引用本文： 梁林, 马小龙, 孔晴宇, 肖巍, 柳佳吉, 黄宇, 潘峰, 耿丹青, 赵广鑫, 朱俊明, 迟立群. 微创或常规不停跳冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病临床疗效的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2022, 29(11): 1430-1435. doi: 10.7507/1007-4848.202201016 复制
心血管疾病仍然是全球导致患者死亡的主要原因，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最常见的猝死原因，有超过60%的猝死与AMI和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）有关。因此，预防和治疗冠心病仍然是目前世界上最紧迫的卫生保健行动之一[1]。包括FREEDOM和SYNTAX试验在内的大规模临床研究结果都将冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）列为治疗心肌梗死（miocardial infarction，MI）患者的金标准方法，可降低严重复杂冠状动脉病变患者再次血运重建率及提高患者生存率[2-4]。传统的CABG必须切开胸骨才能显露心脏，会对患者造成较大的创伤，并导致术后恢复时间较长，瘢痕明显[5]。随着微创外科手术技术的发展，微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS）治疗冠心病的应用越来越多[6-7]。使用左侧第4或5肋间切口进行冠状动脉血管重建是目前MICS常用手术入路[6,8]，然而至今对于MICS和常规CABG患者预后的中远期对比研究仍相对不足。在此，我们回顾性分析了接受两种不同手术方式的冠心病患者的临床和人口统计学数据，比较两种治疗方法的中远期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究选取了2015—2019年，既往因冠心病在安贞医院微创心脏外科中心接受CABG且随访资料完整的679例患者。对患者的临床特点、冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）结果、手术相关资料和随访结果进行分析总结。纳入标准：（1）接受单纯CABG；（2）临床资料齐全。排除标准：（1）同期接受其它心脏外科手术；（2）合并其它需要干预的心脏疾病、室壁瘤或需要进行体外循环辅助手术的患者；（3）射血分数<40%的患者；（4）升主动脉严重钙化患者；（5）因胸廓畸形或严重胸膜粘连导致胸部封闭的患者；（6）有严重肺部疾病且耐受困难的患者；（7）随访资料不全患者。所有的数据均来自安贞医院在线数据库。所有造影数据均有纸质报告，并且造影的影像资料来自数据库光盘。
1.2 手术方法
常规组：采用传统非体外循环CABG。患者取仰卧位，全身麻醉，术中肝素化，维持激活凝血时间（activated clotting time，ACT）300～400 s。做正中切口劈开胸骨，取左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）及大隐静脉做桥血管。确定吻合位置，用心脏稳定器局部固定，切开冠状动脉，内置冠状动脉内分流器，用缝合线将 LIMA与前降支远端吻合，将升主动脉近端与其余狭窄动脉远端通过大隐静脉缝合连接，完成冠状动脉搭桥。检查无出血后，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，留置引流管，逐层关闭切口。术后送 ICU 病房监护，常规应用血管活性药物防止血管痉挛，拔出气管后 6 h 即可给予流质食物。
MICS组：采用微创小切口非体外循环CABG。患者取仰卧位，左胸垫高30°，全身麻醉，双腔气管插管，术中肝素化。于左后胸壁和右前胸壁贴自动除颤电极，于左前胸第4或第5肋间做6 cm左右切口，进胸后右侧单肺通气。通过悬吊式乳内动脉牵开系统牵开肋骨，抬高胸壁，良好显露操作视野，直视下获取LIMA为桥血管，从第1肋上缘至第5肋，其分支用笔式钛夹钳夹闭，电灼切断，充分分离后用罂粟碱水冲洗防止桥血管痉挛。同时取大隐静脉为桥血管。膈神经前切开心包，充分显露病变血管，确定吻合位置，用心脏稳定器局部固定，切开冠状动脉，内置冠状动脉内分流器，用缝合线将 LIMA 与前降支远端吻合，将升主动脉近端与其余狭窄动脉远端通过大隐静脉缝合连接，完成冠状动脉搭桥。胸腔留置引流管，采用肋间神经阻滞减轻疼痛，其余操作与常规组相同。
1.3 观察指标
收集患者术前、术中、术后临床资料，记录术后并发症、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率、血制品用量、呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间、在院病死率；随访指标主要记录患者主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs），包括全因死亡、脑卒中、MI、心力衰竭（heart failure，HF）、再血管化等[1]。
1.4 变量定义
全因死亡是指以往病情稳定的患者因各种原因引起的死亡，包括心源性死亡[9]。MI的定义为：（1）心肌酶如心肌肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶达到正常参比范围上限的2倍以上；（2）心电图ST-T段有明显改变[10]。HF是指临床和影像学结果一致的需要住院治疗的进行性HF。血运重建事件指在安贞医院心脏外科出院后进行过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或再次行CABG的任何后续血运重建术。
1.5 随访方式
纳入研究的患者主要通过电话、门诊以及上门随访方式进行随访。
1.6 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差（
±s）描述，非正态分布采用中位数（M）及上下四分位数（P25，P75）描述，组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验；计数资料用频数（率或构成比）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。为尽量减少混杂变量对MACCEs发病率的影响，采用单变量Cox比例风险回归模型来评估患者的人口统计学和其它临床危险因素，进行变量筛选，并建立一个多变量Cox比例风险回归模型。单因素分析中有统计学差异（P≤0.05）或已报道对研究结果有影响的变量，纳入到多变量Cox比例风险回归模型中进行校正[11]。通过乘积极限法构建Kaplan-Meier生存曲线来评估MACCEs发生率，并使用log-rank检验来比较组间数据。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过北京安贞医院伦理委员会审批，批准号：AZ2109。
2 结果
2.1 基线资料
在研究期间，共有922例冠心病患者住院并接受了CABG治疗，最后679例符合研究纳入标准，包括MICS组患者281例，常规组患者398例。患者基线特征见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）/
］
与常规组相比，MICS组男性患者比例较高（P=0.003），有肺功能不全、既往脑血管事件或MI病史的患者比例更低（P<0.05），平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）更高（P<0.001）。CAG结果显示，与常规组相比，MICS组三支血管病变和弥漫性病变患者比例更低（P<0.001）；慢性全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）、冠状动脉开口处病变、左主干病变患者比例较低，但差异无统计学意义（P>0.05）。MICS组患者平均SYNTAX评分低于常规组（P<0.001）。
2.2 围术期结果
与常规组相比，MICS组患者手术时间长（P<0.001），不停跳比例高（P=0.001），桥血管序贯吻合率较低（P<0.001），乳内动脉使用率高（P<0.001），全静脉使用率低（P<0.001），搭桥数量少（P<0.001），术后24 h引流量少（P=0.029），术后血红蛋白浓度高（P=0.013），术后使用心血管活性药物比例低（P<0.05），差异有统计学意义。MICS组患者引流管留置时间和术后住院时间短，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组间围术期并发症包括死亡、二次开胸、MI、脑卒中、IABP使用和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）使用，差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/
］
2.3 随访资料
所有患者均获得完整的随访数据，中位随访时间为2.68年。Kaplan-Meier曲线显示，常规组2年（6.2% vs. 3.8%）和4年（9.3% vs. 7.6%）累积MACCEs总发生率更高，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组间患者2年或4年的全因死亡率差异无统计学意义（3.5% vs. 2.8%，5.6% vs. 2.8%，P>0.05）。同时，两组间MI、脑卒中、再次血运重建发生率差异也无统计学意义（P>0.05）；见图1、表3。同时我们应用多因素Cox回归模型对两组患者的基础变量进行校正，尽可能消除可疑变量对随访结果的影响。结果显示，两组患者在MACCEs（全因死亡、MI、脑卒中、再次血运重建）发生率方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表4。校正因素中，男性［HR=5.28，95%CI（1.48，18.83），P=0.010］和既往有MI病史者［HR=3.20，95%CI（1.09，9.37），P=0.034］更有可能发生MACCEs。
图1
随访结果
a：MACCEs；b：全因死亡；c：心肌梗死；d：心力衰竭；e：再血管化；f：脑卒中；MACCEs：主要不良心脑血管事件；MICS：微创冠状动脉旁路移植术
表3
两组患者随访结果比较［例（%）］
表4
多因素Cox回归分析结果
3 讨论
本研究是一项单中心回顾性队列研究。对于接受MICS的患者，为了保证围术期安全性，MICS组患者术前都接受了比较细致的评估，按照纳入排除标准入组患者[12-14]。所以对于接受MICS的患者选择存在一定的偏倚。在本研究中，MICS组的患者男性居多，同时合并有肺部疾病、既往脑血管疾病史、MI病史和冠状动脉弥漫性病变等的患者比例较低。
在本研究中，MICS的手术入路常规采用左侧第4或第5肋间切口[8,15]。相对于常规CABG，MICS手术切口小，并无需切开胸骨，从而保持胸骨和胸廓的完整性，同时能减少患者疼痛，术后患者可以更自由地咳嗽和活动[7,14,16-17]。本研究结果显示：相对常规组，MICS组患者表现出术后引流量少、术后心血管药物使用需求减少、血红蛋白水平更高等特点，所有这些都有利于患者康复并缩短术后住院时间。
MICS组患者常规使用乳内动脉以减少近端吻合数量，并采用序贯桥吻合技术[18]。术中悬吊心包，主动脉右侧填塞纱布，解除主动脉及肺动脉间隔，使用专用侧壁钳钳夹升主动脉前壁，用特制的微创器械完成大隐静脉与升主动脉端侧吻合[19]。与常规手术组相比，MICS组患者的术后并发症（主要包括死亡、MI、肺部感染、二次开胸、脑血管事件、IABP和ECMO的使用）更少，但这些差异并不显著。值得注意的是，选择MICS组患者时存在一定程度的偏倚，与常规组相比，MICS组患者可能表现出更好的手术耐受性，合并基础疾病少，冠状动脉条件较好。此研究中MICS组患者围术期并发症发生率较低，这可能是由于MICS组患者基础情况较常规组好，但我们认为还是有些临床指导意义。有研究[6-7]报道，MICS可以降低伤口感染和胸骨裂的风险，尽管本研究中没有收集此类数据。
对患者随访结果的分析表明，MICS组相对于常规组MACCEs（全因死亡、HF、血运重建和脑卒中）的累积发生率均较低，但这些差异并不显著。我们应用多变量Cox比例风险回归模型，通过控制两组患者有显著差异的基线变量来消除两组患者之间选择偏倚，经过校正后，我们认为MICS组和常规组患者之间具有可比性。关于MICS能否实现全血管化重建，以往研究[20]存在争议，但在我们中心，通过左侧第4或第5肋间切口MICS能够实现全血管化重建。术后患者症状复发常见的原因是血管化不完全、桥血管病变和原位冠状动脉病变进展，进而出现一系列的心血管终点性事件。在本研究中MICS组有与常规组相媲美的随访结果，我们考虑还是由于MICS实现全血管化，能减少患者后续的一系列MACCEs发生[21]。
此外，需要说明的是，本研究存在一定的局限，首先这是一项单中心的回顾性研究，只能基于已有的资料进行分析；另外，两组患者在客观上讲存在一定的选择偏倚。但是，这项研究是目前国内比较大样本量的关于MICS和常规CABG中远期疗效的研究，本研究的随访结果提示，与常规CABG手术相比，MICS的中远期效果比预想中好，但是MICS能否达到与常规CABG手术相媲美的远期效果，我们认为需要更大样本量和更长时间的随访结果来验证，我们拟在将来进一步深入研究。
利益冲突：无。
作者贡献：梁林、马小龙负责论文撰写和论文设计；孔晴宇、梁林负责论文选题及课题经费支持；肖巍负责统计学分析；朱俊明负责数据库建立及课题经费支持并参与选题和设计；柳佳吉负责病例入组和手术统计并参与课题设计；黄宇、潘峰、耿丹青、赵广鑫负责资料收集并参与课题设计；迟立群为手术主刀并负责论文总体设想和论文撰写修改。
心血管疾病仍然是全球导致患者死亡的主要原因，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是最常见的猝死原因，有超过60%的猝死与AMI和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）有关。因此，预防和治疗冠心病仍然是目前世界上最紧迫的卫生保健行动之一[1]。包括FREEDOM和SYNTAX试验在内的大规模临床研究结果都将冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）列为治疗心肌梗死（miocardial infarction，MI）患者的金标准方法，可降低严重复杂冠状动脉病变患者再次血运重建率及提高患者生存率[2-4]。传统的CABG必须切开胸骨才能显露心脏，会对患者造成较大的创伤，并导致术后恢复时间较长，瘢痕明显[5]。随着微创外科手术技术的发展，微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS）治疗冠心病的应用越来越多[6-7]。使用左侧第4或5肋间切口进行冠状动脉血管重建是目前MICS常用手术入路[6,8]，然而至今对于MICS和常规CABG患者预后的中远期对比研究仍相对不足。在此，我们回顾性分析了接受两种不同手术方式的冠心病患者的临床和人口统计学数据，比较两种治疗方法的中远期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究选取了2015—2019年，既往因冠心病在安贞医院微创心脏外科中心接受CABG且随访资料完整的679例患者。对患者的临床特点、冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）结果、手术相关资料和随访结果进行分析总结。纳入标准：（1）接受单纯CABG；（2）临床资料齐全。排除标准：（1）同期接受其它心脏外科手术；（2）合并其它需要干预的心脏疾病、室壁瘤或需要进行体外循环辅助手术的患者；（3）射血分数<40%的患者；（4）升主动脉严重钙化患者；（5）因胸廓畸形或严重胸膜粘连导致胸部封闭的患者；（6）有严重肺部疾病且耐受困难的患者；（7）随访资料不全患者。所有的数据均来自安贞医院在线数据库。所有造影数据均有纸质报告，并且造影的影像资料来自数据库光盘。
1.2 手术方法
常规组：采用传统非体外循环CABG。患者取仰卧位，全身麻醉，术中肝素化，维持激活凝血时间（activated clotting time，ACT）300～400 s。做正中切口劈开胸骨，取左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）及大隐静脉做桥血管。确定吻合位置，用心脏稳定器局部固定，切开冠状动脉，内置冠状动脉内分流器，用缝合线将 LIMA与前降支远端吻合，将升主动脉近端与其余狭窄动脉远端通过大隐静脉缝合连接，完成冠状动脉搭桥。检查无出血后，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，留置引流管，逐层关闭切口。术后送 ICU 病房监护，常规应用血管活性药物防止血管痉挛，拔出气管后 6 h 即可给予流质食物。
MICS组：采用微创小切口非体外循环CABG。患者取仰卧位，左胸垫高30°，全身麻醉，双腔气管插管，术中肝素化。于左后胸壁和右前胸壁贴自动除颤电极，于左前胸第4或第5肋间做6 cm左右切口，进胸后右侧单肺通气。通过悬吊式乳内动脉牵开系统牵开肋骨，抬高胸壁，良好显露操作视野，直视下获取LIMA为桥血管，从第1肋上缘至第5肋，其分支用笔式钛夹钳夹闭，电灼切断，充分分离后用罂粟碱水冲洗防止桥血管痉挛。同时取大隐静脉为桥血管。膈神经前切开心包，充分显露病变血管，确定吻合位置，用心脏稳定器局部固定，切开冠状动脉，内置冠状动脉内分流器，用缝合线将 LIMA 与前降支远端吻合，将升主动脉近端与其余狭窄动脉远端通过大隐静脉缝合连接，完成冠状动脉搭桥。胸腔留置引流管，采用肋间神经阻滞减轻疼痛，其余操作与常规组相同。
1.3 观察指标
收集患者术前、术中、术后临床资料，记录术后并发症、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率、血制品用量、呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间、在院病死率；随访指标主要记录患者主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs），包括全因死亡、脑卒中、MI、心力衰竭（heart failure，HF）、再血管化等[1]。
1.4 变量定义
全因死亡是指以往病情稳定的患者因各种原因引起的死亡，包括心源性死亡[9]。MI的定义为：（1）心肌酶如心肌肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶达到正常参比范围上限的2倍以上；（2）心电图ST-T段有明显改变[10]。HF是指临床和影像学结果一致的需要住院治疗的进行性HF。血运重建事件指在安贞医院心脏外科出院后进行过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或再次行CABG的任何后续血运重建术。
1.5 随访方式
纳入研究的患者主要通过电话、门诊以及上门随访方式进行随访。
1.6 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）描述，非正态分布采用中位数（M）及上下四分位数（P25，P75）描述，组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验；计数资料用频数（率或构成比）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。为尽量减少混杂变量对MACCEs发病率的影响，采用单变量Cox比例风险回归模型来评估患者的人口统计学和其它临床危险因素，进行变量筛选，并建立一个多变量Cox比例风险回归模型。单因素分析中有统计学差异（P≤0.05）或已报道对研究结果有影响的变量，纳入到多变量Cox比例风险回归模型中进行校正[11]。通过乘积极限法构建Kaplan-Meier生存曲线来评估MACCEs发生率，并使用log-rank检验来比较组间数据。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过北京安贞医院伦理委员会审批，批准号：AZ2109。
2 结果
2.1 基线资料
在研究期间，共有922例冠心病患者住院并接受了CABG治疗，最后679例符合研究纳入标准，包括MICS组患者281例，常规组患者398例。患者基线特征见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）/］
与常规组相比，MICS组男性患者比例较高（P=0.003），有肺功能不全、既往脑血管事件或MI病史的患者比例更低（P<0.05），平均左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）更高（P<0.001）。CAG结果显示，与常规组相比，MICS组三支血管病变和弥漫性病变患者比例更低（P<0.001）；慢性全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）、冠状动脉开口处病变、左主干病变患者比例较低，但差异无统计学意义（P>0.05）。MICS组患者平均SYNTAX评分低于常规组（P<0.001）。
2.2 围术期结果
与常规组相比，MICS组患者手术时间长（P<0.001），不停跳比例高（P=0.001），桥血管序贯吻合率较低（P<0.001），乳内动脉使用率高（P<0.001），全静脉使用率低（P<0.001），搭桥数量少（P<0.001），术后24 h引流量少（P=0.029），术后血红蛋白浓度高（P=0.013），术后使用心血管活性药物比例低（P<0.05），差异有统计学意义。MICS组患者引流管留置时间和术后住院时间短，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组间围术期并发症包括死亡、二次开胸、MI、脑卒中、IABP使用和体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）使用，差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［例（%）/］
2.3 随访资料
所有患者均获得完整的随访数据，中位随访时间为2.68年。Kaplan-Meier曲线显示，常规组2年（6.2% vs. 3.8%）和4年（9.3% vs. 7.6%）累积MACCEs总发生率更高，但差异无统计学意义（P>0.05）。两组间患者2年或4年的全因死亡率差异无统计学意义（3.5% vs. 2.8%，5.6% vs. 2.8%，P>0.05）。同时，两组间MI、脑卒中、再次血运重建发生率差异也无统计学意义（P>0.05）；见图1、表3。同时我们应用多因素Cox回归模型对两组患者的基础变量进行校正，尽可能消除可疑变量对随访结果的影响。结果显示，两组患者在MACCEs（全因死亡、MI、脑卒中、再次血运重建）发生率方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表4。校正因素中，男性［HR=5.28，95%CI（1.48，18.83），P=0.010］和既往有MI病史者［HR=3.20，95%CI（1.09，9.37），P=0.034］更有可能发生MACCEs。
图1
随访结果
a：MACCEs；b：全因死亡；c：心肌梗死；d：心力衰竭；e：再血管化；f：脑卒中；MACCEs：主要不良心脑血管事件；MICS：微创冠状动脉旁路移植术
表3
两组患者随访结果比较［例（%）］
表4
多因素Cox回归分析结果
3 讨论
本研究是一项单中心回顾性队列研究。对于接受MICS的患者，为了保证围术期安全性，MICS组患者术前都接受了比较细致的评估，按照纳入排除标准入组患者[12-14]。所以对于接受MICS的患者选择存在一定的偏倚。在本研究中，MICS组的患者男性居多，同时合并有肺部疾病、既往脑血管疾病史、MI病史和冠状动脉弥漫性病变等的患者比例较低。
在本研究中，MICS的手术入路常规采用左侧第4或第5肋间切口[8,15]。相对于常规CABG，MICS手术切口小，并无需切开胸骨，从而保持胸骨和胸廓的完整性，同时能减少患者疼痛，术后患者可以更自由地咳嗽和活动[7,14,16-17]。本研究结果显示：相对常规组，MICS组患者表现出术后引流量少、术后心血管药物使用需求减少、血红蛋白水平更高等特点，所有这些都有利于患者康复并缩短术后住院时间。
MICS组患者常规使用乳内动脉以减少近端吻合数量，并采用序贯桥吻合技术[18]。术中悬吊心包，主动脉右侧填塞纱布，解除主动脉及肺动脉间隔，使用专用侧壁钳钳夹升主动脉前壁，用特制的微创器械完成大隐静脉与升主动脉端侧吻合[19]。与常规手术组相比，MICS组患者的术后并发症（主要包括死亡、MI、肺部感染、二次开胸、脑血管事件、IABP和ECMO的使用）更少，但这些差异并不显著。值得注意的是，选择MICS组患者时存在一定程度的偏倚，与常规组相比，MICS组患者可能表现出更好的手术耐受性，合并基础疾病少，冠状动脉条件较好。此研究中MICS组患者围术期并发症发生率较低，这可能是由于MICS组患者基础情况较常规组好，但我们认为还是有些临床指导意义。有研究[6-7]报道，MICS可以降低伤口感染和胸骨裂的风险，尽管本研究中没有收集此类数据。
对患者随访结果的分析表明，MICS组相对于常规组MACCEs（全因死亡、HF、血运重建和脑卒中）的累积发生率均较低，但这些差异并不显著。我们应用多变量Cox比例风险回归模型，通过控制两组患者有显著差异的基线变量来消除两组患者之间选择偏倚，经过校正后，我们认为MICS组和常规组患者之间具有可比性。关于MICS能否实现全血管化重建，以往研究[20]存在争议，但在我们中心，通过左侧第4或第5肋间切口MICS能够实现全血管化重建。术后患者症状复发常见的原因是血管化不完全、桥血管病变和原位冠状动脉病变进展，进而出现一系列的心血管终点性事件。在本研究中MICS组有与常规组相媲美的随访结果，我们考虑还是由于MICS实现全血管化，能减少患者后续的一系列MACCEs发生[21]。
此外，需要说明的是，本研究存在一定的局限，首先这是一项单中心的回顾性研究，只能基于已有的资料进行分析；另外，两组患者在客观上讲存在一定的选择偏倚。但是，这项研究是目前国内比较大样本量的关于MICS和常规CABG中远期疗效的研究，本研究的随访结果提示，与常规CABG手术相比，MICS的中远期效果比预想中好，但是MICS能否达到与常规CABG手术相媲美的远期效果，我们认为需要更大样本量和更长时间的随访结果来验证，我们拟在将来进一步深入研究。
利益冲突：无。
作者贡献：梁林、马小龙负责论文撰写和论文设计；孔晴宇、梁林负责论文选题及课题经费支持；肖巍负责统计学分析；朱俊明负责数据库建立及课题经费支持并参与选题和设计；柳佳吉负责病例入组和手术统计并参与课题设计；黄宇、潘峰、耿丹青、赵广鑫负责资料收集并参与课题设计；迟立群为手术主刀并负责论文总体设想和论文撰写修改。
