引用本文： 王雅琴, 余鸿凡, 戴维, 魏星, 廖佳, 胡小群, 龚若䶮, 石丘玲, 刘晓琴. 肺癌患者围手术期自我报告疼痛评分与临床记录的一致性分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(11): 1545-1550. doi: 10.7507/1007-4848.202202050 复制
疼痛是肺癌患者围手术期最常见的症状之一[1]。虽然许多国内外疼痛治疗共识与指南相继出台，但疼痛治疗现状却不容乐观[2-5]。据报道，疼痛治疗不足的比例高达27%～79%[6]。做好围手术期疼痛管理，可改善肿瘤患者的免疫功能，有助于患者术后康复，甚至可减少肿瘤扩散[4,7]。疼痛评估是围手术期疼痛管理的基础，评估不足将导致治疗不足，从而直接影响疼痛管理的效果[6,8-10]。患者自我报告是临床疼痛评估的主要方式之一，临床实践中常由护士主导评估和记录。既往研究[11-14]显示患者自我报告的疼痛与他人感知的疼痛相关性差，但这些研究为横断面调查，没有评价自评工具在实践中使用的效果，也没有观察疼痛评估结果随时间的变化情况。因此，本研究通过患者自我报告数据与临床记录数据进行纵向分析，探索疼痛评估工具在临床使用中存在的缺陷，为改善疼痛管理提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究患者来源于2017年11月—2020年1月在四川省开展的一项多中心、前瞻性队列研究（CN-PRO-Lung 1）[15]。考虑到不同医院疼痛评估实际情况、镇痛方式以及其他干扰因素，为减少偏倚，本研究纳入标准为（1）年龄≥18岁；（2）首次手术治疗；（3）术后病理确诊为肺癌；（4）就诊于四川省肿瘤医院胸外科。排除标准为术前接受放化疗等新辅助治疗。
1.2 研究方法和分组
分析患者的一般人口统计学特征和临床资料，包括年龄、性别、体重指数、术后住院时间、教育最高学历、吸烟史、手术史、查尔森合并症指数评分[16]、手术入路、胸腔引流管数量、病理类型、pTNM分期、术前是否使用止痛药、术后是否使用患者自控镇痛泵和止痛药等。根据患者疼痛数据的来源分为自我报告组和临床记录组。数据采集时间点包括术前1次、术后第1 d直至出院当天（每天1次）。
（1）自我报告组：数据来源于患者自我报告量表，量表直接发放给患者填写后回收。量表采用的是MD安德森症状量表-肺癌子表（MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer，MDASI-LC）[17-18]，其包括16个症状条目和6个功能条目，采用0～10分评分法，0分代表无症状或无功能受损，10分代表能想象的最严重症状或功能损伤。中文版MDASI-LC具有良好的信度、效度[19]。
（2）临床记录组：数据来源于临床电子病历系统，以24 h为节点，选择体温单和护理记录中的最高值作为患者当日的疼痛值。疼痛评估工具选择的是数字评分量表（numeric rating scale，NRS）[20]，采用0～10分评分法，0分代表无疼痛，10分代表能想象的最严重疼痛。
1.3 统计学分析
采用SAS 9.4软件进行统计分析。计数资料以频数及百分比（%）描述，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。疼痛按照无痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）对疼痛强度进行等级划分[20]，采用McNemar's配对χ2检验比较两组之间疼痛等级的差异。采用Kappa检验分析两组各时间点疼痛评分的一致性。Kappa值＜0表示不一致，Kappa值＜0.40表示缺乏一致性， Kappa值≥0.75表示一致性较好[21]。重度疼痛评估一致定义为同一天两组都记录为重度疼痛（7～10分），两组的重度疼痛评估是否一致为因变量，术后1～3 d（重度疼痛发生率高）为时间点，自变量为患者一般人口统计学特征和临床资料，先进行单因素二元logistic回归分析，后将P≤0.1的变量进行多因素二元logistic回归分析，寻找重度疼痛不一致的影响因素。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过四川省肿瘤医院伦理委员会审批，伦理号为：SCCHEC-02-2017-042，所有患者均签署了知情同意书。
2 结果
2.1 一般资料
纳入354例患者，其中男191例、女163例，平均年龄（55.64±10.34）岁，平均体重指数（22.92±2.78）kg/m2。学历初中以上、无吸烟史、无手术史、术前查尔森合并症指数评分≥1分、单孔胸腔镜手术治疗、术后病理类型为腺癌、TNM分期为Ⅰ期及以下、安置1根胸腔引流管、术后使用了镇痛泵及术后在病房使用了止痛药物的患者占多数；见表1。
表1
354 例患者人口统计学及临床信息［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 两组患者围手术期疼痛评分比较
患者中位术后住院时间为 6 d，因此纳入术前、术后1～6 d及出院当天共8个时间点。自我报告组疼痛评分的完成率为79.94%～99.15%，出院当天完成率最低；见表2。两组疼痛评分一致性比较结果显示：两组疼痛评分一致性差，Kappa值均＜0.40（P＜0.05）；见表2。术后1～3 d自我报告组中重度疼痛患者比例＞50%，而临床记录组轻度疼痛比例＞50%，疼痛强度的等级分布差异在各个时间点均有统计学意义（P均＜0.001）；见图1。
表2
两组患者围手术期疼痛评分一致性比较 ［例/例（%）］
图1
两组患者疼痛强度等级分布对比
A：自我报告组；B：临床记录组；*：
2.3 两组重度疼痛评估的一致性及影响因素
重度疼痛不一致的比例在术前最低（0.28%），术后第1 d最高（35.56%），随着时间推移，出院当天为6.55%；见表3。经单因素分析，纳入多因素分析的变量为：术后第1 d为手术入路（P=0.070），术后第2 d为胸腔引流管数量（P=0.089）和手术入路（P=0.022），术后第3 d为手术入路（P=0.005）。多因素分析结果显示：手术入路是术后第3 d重度疼痛不一致的影响因素，非单孔胸腔镜手术患者发生重度疼痛评估不一致的概率是单孔胸腔镜手术患者的2.571倍［95%CI（1.332，4.965），P=0.005］；见表4。
表3
重度疼痛评估不一致的分布情况（例/%）
表4
重度疼痛评估不一致的多因素分析
3 讨论
疼痛作为第5大生命体征，其评估和记录是常规临床护理工作的任务之一。在本研究中，护理人员对肺癌患者围手术期进行了疼痛评估，与患者自我报告记录的疼痛评分一致性差，可能存在疼痛评估不足、患者无法获得合适治疗的风险[6,9-10]。如何获得可靠、真实的疼痛数据是值得探讨的一个话题。
本研究中临床记录的疼痛强度值偏低，可能与数据不是直接由患者独立汇报有关[22-23]。NRS评估工具的使用方法要求[5]：医务人员询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。但在临床工作中，疼痛的评估和记录受到多方面因素的影响而无法获取患者的真实感受：（1）患者方面：受到文化的影响，患者认为疼痛是手术后无法避免的，使用阿片类药物会成瘾，诉说疼痛容易引起他人担忧，勇敢地忍受疼痛才能为别人树立一个好的榜样。故当医务人员询问时，患者认为自己可以克服疼痛[24]，不想因为报告疼痛干扰其他诊疗措施的实施，只有疼痛严重无法忍受时才会寻求帮助。（2）医护方面：临床疼痛评估值由医护人员记录，可能存在评估时潜意识会根据自己的认知对患者进行评估[11]。20%的医生表示在评估疼痛时没有使用疼痛量表[25]，78.8%的医生指出评估的疼痛水平与患者经历的疼痛不一致[6]，护理人员疼痛评估的正确率也仅有50.8%～77.3%[26-27]。（3）评估目的方面：自我报告组的数据来源于临床研究，研究人员经过培训，往往会投入更多的时间和精力；而临床记录组的数据来源于临床实践，在繁琐的临床工作中，数据的科学性、准确性都会受到影响。
进一步分析发现，自我报告组有更高比例的中重度疼痛，但数据完成率低（77.68%～99.15%），可能与数据直接来源于患者有关[28]。自我报告基于患者知情同意，患者在填写前已经阅读并理解填表说明，可以根据自己的感知选择数字，整个环节不经过医护人员的解释和干预，因而获得了更高比例的中重度疼痛。但是，部分患者会因为身体不舒服、忘记填写、家属干预、认为已康复不再需要填写、研究人员无法多次提醒患者等因素没有填写，导致数据的缺失。反之，临床记录的数据完整性高于自我报告组，可能与医院质量管理标准要求每日至少记录1次有关[29]。因此，我们建议考虑将自我报告落实临床实践时，质量管理措施的制定是一个重要环节。
重度疼痛是临床干预的重点，早期识别、及时干预可降低术后持续性疼痛的发生率[30]。本研究结果显示，临床中有35.56%的重度疼痛患者在术后第1 d被遗漏。多因素分析结果显示手术入路是术后第3 d重度疼痛评估不一致的影响因素，这可能与单孔胸腔镜手术患者疼痛强度低于非单孔（多孔胸腔镜手术与开放手术）有关[31-33]。但本研究在其他两个时间点没有得到相似的结果，这可能是重度疼痛评估的一致性受到患者一般人口学资料和临床资料的影响甚微，而与临床评估实践的关系密切。
本研究在设计与分析方面存在以下几个问题：首先，本研究患者报告数据来源于一项多中心症状研究数据库，患者偏年轻、配合度高，可能存在一定的选择偏倚。其次，在数据采集方面，自我报告组评估的是24 h内疼痛最严重的强度，临床记录组虽然选择的是24 h内电子病历系统记录的最高值，但是每个数据评估的是当时的疼痛强度，这可能影响两组数据的可比性。最后，疼痛评估是一个全面的过程，因为临床研究开展过程中人力、精力的限制，本研究仅从疼痛强度出发，没有对比两组患者疼痛性质、部位、诱发因素及功能影响，这些也是下一步研究中可以考虑的问题。
综上所述，本研究发现临床记录的疼痛强度数值与患者自我报告数值的一致性差，两组的重度疼痛评估一致的比例低，这可能与临床评估实践环节关系密切。因此，疼痛评估方式的选择、有效质量控制措施的制定、卫生专业人员和患者的疼痛教育是优化疼痛管理中需要深入考虑的。最后，本研究的结果有待在大样本的前瞻性研究中进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：王雅琴负责研究设计、数据收集、论文的撰写与修改；戴维、魏星参与研究设计、数据采集及论文修改；余鸿凡、龚若䶮负责数据的统计分析，参与论文撰写；胡小群、廖佳参与数据收集及论文的修改；石丘玲、刘晓琴对研究设计、论文的相关内容进行指导和修订。
疼痛是肺癌患者围手术期最常见的症状之一[1]。虽然许多国内外疼痛治疗共识与指南相继出台，但疼痛治疗现状却不容乐观[2-5]。据报道，疼痛治疗不足的比例高达27%～79%[6]。做好围手术期疼痛管理，可改善肿瘤患者的免疫功能，有助于患者术后康复，甚至可减少肿瘤扩散[4,7]。疼痛评估是围手术期疼痛管理的基础，评估不足将导致治疗不足，从而直接影响疼痛管理的效果[6,8-10]。患者自我报告是临床疼痛评估的主要方式之一，临床实践中常由护士主导评估和记录。既往研究[11-14]显示患者自我报告的疼痛与他人感知的疼痛相关性差，但这些研究为横断面调查，没有评价自评工具在实践中使用的效果，也没有观察疼痛评估结果随时间的变化情况。因此，本研究通过患者自我报告数据与临床记录数据进行纵向分析，探索疼痛评估工具在临床使用中存在的缺陷，为改善疼痛管理提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究患者来源于2017年11月—2020年1月在四川省开展的一项多中心、前瞻性队列研究（CN-PRO-Lung 1）[15]。考虑到不同医院疼痛评估实际情况、镇痛方式以及其他干扰因素，为减少偏倚，本研究纳入标准为（1）年龄≥18岁；（2）首次手术治疗；（3）术后病理确诊为肺癌；（4）就诊于四川省肿瘤医院胸外科。排除标准为术前接受放化疗等新辅助治疗。
1.2 研究方法和分组
分析患者的一般人口统计学特征和临床资料，包括年龄、性别、体重指数、术后住院时间、教育最高学历、吸烟史、手术史、查尔森合并症指数评分[16]、手术入路、胸腔引流管数量、病理类型、pTNM分期、术前是否使用止痛药、术后是否使用患者自控镇痛泵和止痛药等。根据患者疼痛数据的来源分为自我报告组和临床记录组。数据采集时间点包括术前1次、术后第1 d直至出院当天（每天1次）。
（1）自我报告组：数据来源于患者自我报告量表，量表直接发放给患者填写后回收。量表采用的是MD安德森症状量表-肺癌子表（MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer，MDASI-LC）[17-18]，其包括16个症状条目和6个功能条目，采用0～10分评分法，0分代表无症状或无功能受损，10分代表能想象的最严重症状或功能损伤。中文版MDASI-LC具有良好的信度、效度[19]。
（2）临床记录组：数据来源于临床电子病历系统，以24 h为节点，选择体温单和护理记录中的最高值作为患者当日的疼痛值。疼痛评估工具选择的是数字评分量表（numeric rating scale，NRS）[20]，采用0～10分评分法，0分代表无疼痛，10分代表能想象的最严重疼痛。
1.3 统计学分析
采用SAS 9.4软件进行统计分析。计数资料以频数及百分比（%）描述，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。疼痛按照无痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）对疼痛强度进行等级划分[20]，采用McNemar's配对χ2检验比较两组之间疼痛等级的差异。采用Kappa检验分析两组各时间点疼痛评分的一致性。Kappa值＜0表示不一致，Kappa值＜0.40表示缺乏一致性， Kappa值≥0.75表示一致性较好[21]。重度疼痛评估一致定义为同一天两组都记录为重度疼痛（7～10分），两组的重度疼痛评估是否一致为因变量，术后1～3 d（重度疼痛发生率高）为时间点，自变量为患者一般人口统计学特征和临床资料，先进行单因素二元logistic回归分析，后将P≤0.1的变量进行多因素二元logistic回归分析，寻找重度疼痛不一致的影响因素。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过四川省肿瘤医院伦理委员会审批，伦理号为：SCCHEC-02-2017-042，所有患者均签署了知情同意书。
2 结果
2.1 一般资料
纳入354例患者，其中男191例、女163例，平均年龄（55.64±10.34）岁，平均体重指数（22.92±2.78）kg/m2。学历初中以上、无吸烟史、无手术史、术前查尔森合并症指数评分≥1分、单孔胸腔镜手术治疗、术后病理类型为腺癌、TNM分期为Ⅰ期及以下、安置1根胸腔引流管、术后使用了镇痛泵及术后在病房使用了止痛药物的患者占多数；见表1。
表1
354 例患者人口统计学及临床信息［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 两组患者围手术期疼痛评分比较
患者中位术后住院时间为 6 d，因此纳入术前、术后1～6 d及出院当天共8个时间点。自我报告组疼痛评分的完成率为79.94%～99.15%，出院当天完成率最低；见表2。两组疼痛评分一致性比较结果显示：两组疼痛评分一致性差，Kappa值均＜0.40（P＜0.05）；见表2。术后1～3 d自我报告组中重度疼痛患者比例＞50%，而临床记录组轻度疼痛比例＞50%，疼痛强度的等级分布差异在各个时间点均有统计学意义（P均＜0.001）；见图1。
表2
两组患者围手术期疼痛评分一致性比较 ［例/例（%）］
图1
两组患者疼痛强度等级分布对比
A：自我报告组；B：临床记录组；*：
2.3 两组重度疼痛评估的一致性及影响因素
重度疼痛不一致的比例在术前最低（0.28%），术后第1 d最高（35.56%），随着时间推移，出院当天为6.55%；见表3。经单因素分析，纳入多因素分析的变量为：术后第1 d为手术入路（P=0.070），术后第2 d为胸腔引流管数量（P=0.089）和手术入路（P=0.022），术后第3 d为手术入路（P=0.005）。多因素分析结果显示：手术入路是术后第3 d重度疼痛不一致的影响因素，非单孔胸腔镜手术患者发生重度疼痛评估不一致的概率是单孔胸腔镜手术患者的2.571倍［95%CI（1.332，4.965），P=0.005］；见表4。
表3
重度疼痛评估不一致的分布情况（例/%）
表4
重度疼痛评估不一致的多因素分析
3 讨论
疼痛作为第5大生命体征，其评估和记录是常规临床护理工作的任务之一。在本研究中，护理人员对肺癌患者围手术期进行了疼痛评估，与患者自我报告记录的疼痛评分一致性差，可能存在疼痛评估不足、患者无法获得合适治疗的风险[6,9-10]。如何获得可靠、真实的疼痛数据是值得探讨的一个话题。
本研究中临床记录的疼痛强度值偏低，可能与数据不是直接由患者独立汇报有关[22-23]。NRS评估工具的使用方法要求[5]：医务人员询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。但在临床工作中，疼痛的评估和记录受到多方面因素的影响而无法获取患者的真实感受：（1）患者方面：受到文化的影响，患者认为疼痛是手术后无法避免的，使用阿片类药物会成瘾，诉说疼痛容易引起他人担忧，勇敢地忍受疼痛才能为别人树立一个好的榜样。故当医务人员询问时，患者认为自己可以克服疼痛[24]，不想因为报告疼痛干扰其他诊疗措施的实施，只有疼痛严重无法忍受时才会寻求帮助。（2）医护方面：临床疼痛评估值由医护人员记录，可能存在评估时潜意识会根据自己的认知对患者进行评估[11]。20%的医生表示在评估疼痛时没有使用疼痛量表[25]，78.8%的医生指出评估的疼痛水平与患者经历的疼痛不一致[6]，护理人员疼痛评估的正确率也仅有50.8%～77.3%[26-27]。（3）评估目的方面：自我报告组的数据来源于临床研究，研究人员经过培训，往往会投入更多的时间和精力；而临床记录组的数据来源于临床实践，在繁琐的临床工作中，数据的科学性、准确性都会受到影响。
进一步分析发现，自我报告组有更高比例的中重度疼痛，但数据完成率低（77.68%～99.15%），可能与数据直接来源于患者有关[28]。自我报告基于患者知情同意，患者在填写前已经阅读并理解填表说明，可以根据自己的感知选择数字，整个环节不经过医护人员的解释和干预，因而获得了更高比例的中重度疼痛。但是，部分患者会因为身体不舒服、忘记填写、家属干预、认为已康复不再需要填写、研究人员无法多次提醒患者等因素没有填写，导致数据的缺失。反之，临床记录的数据完整性高于自我报告组，可能与医院质量管理标准要求每日至少记录1次有关[29]。因此，我们建议考虑将自我报告落实临床实践时，质量管理措施的制定是一个重要环节。
重度疼痛是临床干预的重点，早期识别、及时干预可降低术后持续性疼痛的发生率[30]。本研究结果显示，临床中有35.56%的重度疼痛患者在术后第1 d被遗漏。多因素分析结果显示手术入路是术后第3 d重度疼痛评估不一致的影响因素，这可能与单孔胸腔镜手术患者疼痛强度低于非单孔（多孔胸腔镜手术与开放手术）有关[31-33]。但本研究在其他两个时间点没有得到相似的结果，这可能是重度疼痛评估的一致性受到患者一般人口学资料和临床资料的影响甚微，而与临床评估实践的关系密切。
本研究在设计与分析方面存在以下几个问题：首先，本研究患者报告数据来源于一项多中心症状研究数据库，患者偏年轻、配合度高，可能存在一定的选择偏倚。其次，在数据采集方面，自我报告组评估的是24 h内疼痛最严重的强度，临床记录组虽然选择的是24 h内电子病历系统记录的最高值，但是每个数据评估的是当时的疼痛强度，这可能影响两组数据的可比性。最后，疼痛评估是一个全面的过程，因为临床研究开展过程中人力、精力的限制，本研究仅从疼痛强度出发，没有对比两组患者疼痛性质、部位、诱发因素及功能影响，这些也是下一步研究中可以考虑的问题。
综上所述，本研究发现临床记录的疼痛强度数值与患者自我报告数值的一致性差，两组的重度疼痛评估一致的比例低，这可能与临床评估实践环节关系密切。因此，疼痛评估方式的选择、有效质量控制措施的制定、卫生专业人员和患者的疼痛教育是优化疼痛管理中需要深入考虑的。最后，本研究的结果有待在大样本的前瞻性研究中进一步验证。
利益冲突：无。
作者贡献：王雅琴负责研究设计、数据收集、论文的撰写与修改；戴维、魏星参与研究设计、数据采集及论文修改；余鸿凡、龚若䶮负责数据的统计分析，参与论文撰写；胡小群、廖佳参与数据收集及论文的修改；石丘玲、刘晓琴对研究设计、论文的相关内容进行指导和修订。
