引用本文： 郭世超, 乔志钰, 里程楠, 孙立忠, 朱俊明. 冠状动脉支架植入术后Stanford A型主动脉夹层的外科治疗. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(1): 111-115. doi: 10.7507/1007-4848.202203007 复制
术前合并冠状动脉（冠脉）病变的Stanford A型主动脉夹层对大多数心脏外科医生来说仍然是一项挑战，有研究[1-2]指出合并冠脉低灌注或严重冠脉病变的Stanford A型主动脉夹层患者术后院内死亡率超过50%。手术治疗是Stanford A型主动脉夹层的首选治疗方案[3-5]，影响手术的冠脉相关因素包括冠脉受夹层累及的程度、冠脉狭窄程度、是否植入支架等。对于冠脉支架植入术后的A 型主动脉夹层患者，相关研究并不多见，针对此类患者现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性筛选2016年4月—2019年7月首都医科大学附属北京安贞医院连续收治1 246例Stanford A型主动脉夹层患者。纳入标准：（1） CT血管造影（CT angiography，CTA）确诊为Stanford A型主动脉夹层；（2）术前CTA可见冠脉支架；（3） 接受体外循环手术。排除标准：（1）保守治疗；（2）术前主动脉破裂死亡。所用患者均术前详细记录经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）原因及治疗过程，并经主动脉CTA及超声心动图确诊Stanford A型主动脉夹层。
1.2 手术方式
全部患者经体外循环直视下手术。对于AC 型（DeBakey Ⅰ型）主动脉夹层本中心的处理原则是首选行孙氏手术，但是术前综合根据患者年龄、全身状态、破口位置、出血风险等，选择部分弓置换同样合理。主动脉根部的处理是难点，结合主动脉根部及冠脉受累情况，选择不同的处理方式，包括Bentall、封闭冠脉开口远端搭桥、冠脉开口成形等。
1.3 随访
术后通过门诊、电话进行随访。患者于术前、出院前、术后3个月、6个月、术后每年行主动脉CTA、超声心动图检查。
1.4 统计学分析
计数资料使用例数和百分比表示。服从正态分布的计量资料使用均数±标准差（
±s）表示。使用SPSS 22. 0统计软件（IBM Corp，Armonk，NY）进行数据处理。
1.5 伦理审查
本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院医学伦理委员会批准，伦理编号：KS2019034。
2 结果
2.1 早期结果
最终共纳入19例患者，其中男16例、女3例，平均年龄35～66（54±7）岁。19例患者中急性期11例，亚急性及慢性期8例，行急诊手术14例，择期手术5例。本组患者中在PCI时导致的医源性主动脉夹层6例，其中3例是我院行PCI时发生（图1）；急性主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）并行PCI治疗患者9例，均为外院首诊（图2）；4例为冠脉粥样硬化性心脏病（冠心病）既往PCI患者（图3）。19例患者中AC型主动脉夹层15例，AS型（DeBakey Ⅱ型）4例；支架位于右冠脉者8例，左冠脉者8例，两侧者3例；14例急诊手术患者术前48 h内服用了血小板抑制剂（表1）。AC 型中急诊 11 例，其中 Bentall+孙氏手术 4 例，升主动脉置换+孙氏手术 2 例，Bentall+部分弓置换 1 例，升主动脉置换+部分弓置换 4 例；择期手术 4 例，Bentall+孙氏手术 3 例，升主动脉置换+孙氏手术1例。15例AC型患者均在中低温（25℃）单侧选择性脑灌注下完成手术，平均体外循环时间（205±40）min，主动脉阻断时间（118±38）min，选择性脑灌注时间（19±6）min（表2）。4例AS型患者均在浅低温下常规体外循环完成手术。本组 4 例取出右冠开口的支架；7 例同期行冠脉旁路移植术，1 例同期行二尖瓣置换术。本组30 d住院死亡1例，主因术前合并脏器灌注不良，术后死于多脏器功能衰竭；术后主要并发症包括二次开胸止血1例，有创呼吸机使用超过72 h 7例，神经系统并发症2例，一过性急性肾功能衰竭使用透析治疗2例。18例患者经治疗后痊愈出院。
图1
1 例患者在接受经皮冠状动脉介入治疗时发生 A 型主动脉夹层术前及术后图像
表1
19例患者基线资料（
/例）
表2
15例AC型患者手术结果（
/例）
图2
1例A型主动脉夹层的患者误诊为急性冠状动脉综合征，右冠植入支架，经手术治疗，术中取出位于右冠的支架
图3
1例既往前降支植入支架的患者突发A型主动脉夹层，术中复跳顺利，未同期行旁路移植手术
2.2 随访结果
平均随访30（18～56）个月，随访率100.0%。其中因肺部感染死亡1例；17例生存患者中1例因冠脉吻合口漏行二次漏修补，1例因远端夹层新发破口行胸主动脉腔内修复术，1例因左主干支架闭塞急诊行PCI，1例髂动脉闭塞行股股转流。
3 讨论
体外循环下的直视手术依然是治疗急性Stanford A型主动脉夹层的主要方法，临床中发现合并冠脉支架植入的主动脉夹层患者逐渐增多，但是相关研究并不多见，手术时机和手术方式的选择是许多心脏外科医生面临的问题。本文总结了近年来在我中心治疗的合并冠脉支架植入的Stanford A型主动脉夹层患者，对其病因、手术时机、手术技术等进行讨论。
根据本组19例患者的资料分析，合并冠脉支架植入的Stanford A型主动脉夹层的患者大致分为3类。第1类是冠心病患者在PCI的过程中突发主动脉夹层，这类多归为医源性主动脉夹层；第2类是急性主动脉夹层被误诊为ACS进行急诊PCI；第3类是冠心病患者既往有PCI病史，突发的主动脉夹层。3类患者中第1类与第3类患者都是合并冠心病的患者，术前冠脉造影对指导是否需要同期行旁路移植手术有重要意义，但是往往第3类患者术前缺少冠脉造影资料。而第2类患者一种是冠脉基本正常，但冠脉开口被夹层累及，被误以为开口狭窄而行冠脉支架植入术；另一种是冠脉有狭窄而植入支架，但延误了主动脉夹层的诊断。针对不同类型的患者，相应的手术时机和手术方式亦不相同，下面对此进行讨论。
导管相关的医源性主动脉夹层发生率不高，国外报道发生率为0.039%[6]，我中心报道的一组病例发生率为0.03%[7]，与国外文献基本一致。针对冠脉介入操作所造成的主动脉病变，不同中心处理的方式有所不同。Dunning等[8]总结了9例冠脉介入相关性主动脉夹层，将其简化分为3型。Ⅰ型是夹层仅局限于主动脉窦；Ⅱ型是累及升主动脉但不超过4 cm；Ⅲ型也是最严重的一种类型，累及范围超过4 cm。针对不同类型，作者提出了不同的治疗方案。Ⅰ型与Ⅱ型保守治疗效果理想，但Ⅲ型保守治疗效果不佳。本组6例医源性主动脉夹层均属于Ⅲ型。术前均应用了2种血小板抑制剂，经手术治疗后均顺利康复出院。PCI相关医源性主动脉夹层的患者术前应用血小板抑制剂再加上急性心肌缺血的风险，如果进行体外循环手术可能带来灾难性的后果；但是对于Ⅲ型患者，手术治疗仍有必要。结合我中心的经验，我们建议局限的主动脉夹层或主动脉壁内血肿先采取保守治疗措施，如果观察期间出现明显胸痛等症状或灌注不良等情况应该及时手术治疗；对于广泛受累的Stanford A型主动脉夹层要积极手术治疗。
随着诊疗手段的提高主动脉夹层误诊率也在不断降低，仍有部分主动脉夹层患者得不到及时准确的诊断，目前主动脉夹层主要误诊为ACS[9]。因为误诊为ACS而予以负荷剂量的血小板抑制剂或者溶栓甚至急诊PCI都给后期治疗到来了更大的挑战[10]。术前应用血小板抑制剂必然导致手术出血的风险增加，因此手术时机的选择目前还存在争议，本中心的一项回顾性研究[11]表示术前血小板抑制剂并没有增加术后出血及并发症发生率，因此术前抗血小板治疗的急性Stanford A型主动脉夹层也应该尽早手术。在术中或术后使用鱼精蛋白是否安全同样是很多专家关心的问题，本组19例患者均没有观察到因鱼精蛋白导致的急性冠脉缺血事件的发生，因此鱼精蛋白的使用相对安全 ，术中应当尽量止血彻底，术后出血不多的情况下常规抗血小板治疗，避免支架内血栓形成[12]。
冠脉支架植入术后Stanford A型主动脉夹层手术中冠脉的处理仍然是一大难题，根据我们的经验，前面提到的3类患者中第3类冠心病合并既往PCI病史患者多数术前没有相关的冠脉检查，手术中需要通过心脏复跳情况来判断是否需要搭桥。第1和第2类患者因为术前冠脉造影检查能够准确了解冠脉病变情况，对术中冠脉处理有积极的指导意义。根据我们的经验，第1类患者是术中同期行旁路移植术最多的，这与患者本身合并冠脉病变有关，同时往往因夹层累及导致冠脉病变更加严重。而第2类患者往往不合并冠心病，多为主动脉夹层累及冠脉开口所致，文献[13-14]报道Stanford A型主动脉夹层累及冠脉的发生率约为6%～19%，Neri等[15]将其分为3型：A型：局限于冠脉开口的内膜剥离；B型：内膜剥离至冠脉内，冠脉假腔形成（假腔多位于冠脉上方）；C型：冠脉内膜套筒样剥离并离断。B型与C型更容易被误诊为ACS而行PCI，虽然支架在一定程度上可能缓解了心肌灌注不良，但给手术造成了一定难度，本组有4例患者术中取出了位于右冠开口的支架。我们的经验是可根据支架释放的位置和时间长短选择是否取出支架，结合主动脉根部受累情况选择升主动脉置换或者Bentall手术。无法重建冠脉开口的则选择缝闭冠脉开口后行旁路移植术。
合并PCI的Stanford A型主动脉夹层患者手术风险大，术后并发症发生率高，医源性主动脉夹层同期行冠脉旁路移植的概率大，对于广泛受累的 Stanford A型主动脉夹层应当积极手术治疗。
利益冲突：无。
作者贡献：郭世超负责数据收集、分析，论文撰写；孙立忠、朱俊明负责研究设计、手术实施、论文审核；乔志钰、里程楠负责数据分析。
术前合并冠状动脉（冠脉）病变的Stanford A型主动脉夹层对大多数心脏外科医生来说仍然是一项挑战，有研究[1-2]指出合并冠脉低灌注或严重冠脉病变的Stanford A型主动脉夹层患者术后院内死亡率超过50%。手术治疗是Stanford A型主动脉夹层的首选治疗方案[3-5]，影响手术的冠脉相关因素包括冠脉受夹层累及的程度、冠脉狭窄程度、是否植入支架等。对于冠脉支架植入术后的A 型主动脉夹层患者，相关研究并不多见，针对此类患者现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性筛选2016年4月—2019年7月首都医科大学附属北京安贞医院连续收治1 246例Stanford A型主动脉夹层患者。纳入标准：（1） CT血管造影（CT angiography，CTA）确诊为Stanford A型主动脉夹层；（2）术前CTA可见冠脉支架；（3） 接受体外循环手术。排除标准：（1）保守治疗；（2）术前主动脉破裂死亡。所用患者均术前详细记录经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）原因及治疗过程，并经主动脉CTA及超声心动图确诊Stanford A型主动脉夹层。
1.2 手术方式
全部患者经体外循环直视下手术。对于AC 型（DeBakey Ⅰ型）主动脉夹层本中心的处理原则是首选行孙氏手术，但是术前综合根据患者年龄、全身状态、破口位置、出血风险等，选择部分弓置换同样合理。主动脉根部的处理是难点，结合主动脉根部及冠脉受累情况，选择不同的处理方式，包括Bentall、封闭冠脉开口远端搭桥、冠脉开口成形等。
1.3 随访
术后通过门诊、电话进行随访。患者于术前、出院前、术后3个月、6个月、术后每年行主动脉CTA、超声心动图检查。
1.4 统计学分析
计数资料使用例数和百分比表示。服从正态分布的计量资料使用均数±标准差（±s）表示。使用SPSS 22. 0统计软件（IBM Corp，Armonk，NY）进行数据处理。
1.5 伦理审查
本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院医学伦理委员会批准，伦理编号：KS2019034。
2 结果
2.1 早期结果
最终共纳入19例患者，其中男16例、女3例，平均年龄35～66（54±7）岁。19例患者中急性期11例，亚急性及慢性期8例，行急诊手术14例，择期手术5例。本组患者中在PCI时导致的医源性主动脉夹层6例，其中3例是我院行PCI时发生（图1）；急性主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）并行PCI治疗患者9例，均为外院首诊（图2）；4例为冠脉粥样硬化性心脏病（冠心病）既往PCI患者（图3）。19例患者中AC型主动脉夹层15例，AS型（DeBakey Ⅱ型）4例；支架位于右冠脉者8例，左冠脉者8例，两侧者3例；14例急诊手术患者术前48 h内服用了血小板抑制剂（表1）。AC 型中急诊 11 例，其中 Bentall+孙氏手术 4 例，升主动脉置换+孙氏手术 2 例，Bentall+部分弓置换 1 例，升主动脉置换+部分弓置换 4 例；择期手术 4 例，Bentall+孙氏手术 3 例，升主动脉置换+孙氏手术1例。15例AC型患者均在中低温（25℃）单侧选择性脑灌注下完成手术，平均体外循环时间（205±40）min，主动脉阻断时间（118±38）min，选择性脑灌注时间（19±6）min（表2）。4例AS型患者均在浅低温下常规体外循环完成手术。本组 4 例取出右冠开口的支架；7 例同期行冠脉旁路移植术，1 例同期行二尖瓣置换术。本组30 d住院死亡1例，主因术前合并脏器灌注不良，术后死于多脏器功能衰竭；术后主要并发症包括二次开胸止血1例，有创呼吸机使用超过72 h 7例，神经系统并发症2例，一过性急性肾功能衰竭使用透析治疗2例。18例患者经治疗后痊愈出院。
图1
1 例患者在接受经皮冠状动脉介入治疗时发生 A 型主动脉夹层术前及术后图像
表1
19例患者基线资料（/例）
表2
15例AC型患者手术结果（/例）
图2
1例A型主动脉夹层的患者误诊为急性冠状动脉综合征，右冠植入支架，经手术治疗，术中取出位于右冠的支架
图3
1例既往前降支植入支架的患者突发A型主动脉夹层，术中复跳顺利，未同期行旁路移植手术
2.2 随访结果
平均随访30（18～56）个月，随访率100.0%。其中因肺部感染死亡1例；17例生存患者中1例因冠脉吻合口漏行二次漏修补，1例因远端夹层新发破口行胸主动脉腔内修复术，1例因左主干支架闭塞急诊行PCI，1例髂动脉闭塞行股股转流。
3 讨论
体外循环下的直视手术依然是治疗急性Stanford A型主动脉夹层的主要方法，临床中发现合并冠脉支架植入的主动脉夹层患者逐渐增多，但是相关研究并不多见，手术时机和手术方式的选择是许多心脏外科医生面临的问题。本文总结了近年来在我中心治疗的合并冠脉支架植入的Stanford A型主动脉夹层患者，对其病因、手术时机、手术技术等进行讨论。
根据本组19例患者的资料分析，合并冠脉支架植入的Stanford A型主动脉夹层的患者大致分为3类。第1类是冠心病患者在PCI的过程中突发主动脉夹层，这类多归为医源性主动脉夹层；第2类是急性主动脉夹层被误诊为ACS进行急诊PCI；第3类是冠心病患者既往有PCI病史，突发的主动脉夹层。3类患者中第1类与第3类患者都是合并冠心病的患者，术前冠脉造影对指导是否需要同期行旁路移植手术有重要意义，但是往往第3类患者术前缺少冠脉造影资料。而第2类患者一种是冠脉基本正常，但冠脉开口被夹层累及，被误以为开口狭窄而行冠脉支架植入术；另一种是冠脉有狭窄而植入支架，但延误了主动脉夹层的诊断。针对不同类型的患者，相应的手术时机和手术方式亦不相同，下面对此进行讨论。
导管相关的医源性主动脉夹层发生率不高，国外报道发生率为0.039%[6]，我中心报道的一组病例发生率为0.03%[7]，与国外文献基本一致。针对冠脉介入操作所造成的主动脉病变，不同中心处理的方式有所不同。Dunning等[8]总结了9例冠脉介入相关性主动脉夹层，将其简化分为3型。Ⅰ型是夹层仅局限于主动脉窦；Ⅱ型是累及升主动脉但不超过4 cm；Ⅲ型也是最严重的一种类型，累及范围超过4 cm。针对不同类型，作者提出了不同的治疗方案。Ⅰ型与Ⅱ型保守治疗效果理想，但Ⅲ型保守治疗效果不佳。本组6例医源性主动脉夹层均属于Ⅲ型。术前均应用了2种血小板抑制剂，经手术治疗后均顺利康复出院。PCI相关医源性主动脉夹层的患者术前应用血小板抑制剂再加上急性心肌缺血的风险，如果进行体外循环手术可能带来灾难性的后果；但是对于Ⅲ型患者，手术治疗仍有必要。结合我中心的经验，我们建议局限的主动脉夹层或主动脉壁内血肿先采取保守治疗措施，如果观察期间出现明显胸痛等症状或灌注不良等情况应该及时手术治疗；对于广泛受累的Stanford A型主动脉夹层要积极手术治疗。
随着诊疗手段的提高主动脉夹层误诊率也在不断降低，仍有部分主动脉夹层患者得不到及时准确的诊断，目前主动脉夹层主要误诊为ACS[9]。因为误诊为ACS而予以负荷剂量的血小板抑制剂或者溶栓甚至急诊PCI都给后期治疗到来了更大的挑战[10]。术前应用血小板抑制剂必然导致手术出血的风险增加，因此手术时机的选择目前还存在争议，本中心的一项回顾性研究[11]表示术前血小板抑制剂并没有增加术后出血及并发症发生率，因此术前抗血小板治疗的急性Stanford A型主动脉夹层也应该尽早手术。在术中或术后使用鱼精蛋白是否安全同样是很多专家关心的问题，本组19例患者均没有观察到因鱼精蛋白导致的急性冠脉缺血事件的发生，因此鱼精蛋白的使用相对安全 ，术中应当尽量止血彻底，术后出血不多的情况下常规抗血小板治疗，避免支架内血栓形成[12]。
冠脉支架植入术后Stanford A型主动脉夹层手术中冠脉的处理仍然是一大难题，根据我们的经验，前面提到的3类患者中第3类冠心病合并既往PCI病史患者多数术前没有相关的冠脉检查，手术中需要通过心脏复跳情况来判断是否需要搭桥。第1和第2类患者因为术前冠脉造影检查能够准确了解冠脉病变情况，对术中冠脉处理有积极的指导意义。根据我们的经验，第1类患者是术中同期行旁路移植术最多的，这与患者本身合并冠脉病变有关，同时往往因夹层累及导致冠脉病变更加严重。而第2类患者往往不合并冠心病，多为主动脉夹层累及冠脉开口所致，文献[13-14]报道Stanford A型主动脉夹层累及冠脉的发生率约为6%～19%，Neri等[15]将其分为3型：A型：局限于冠脉开口的内膜剥离；B型：内膜剥离至冠脉内，冠脉假腔形成（假腔多位于冠脉上方）；C型：冠脉内膜套筒样剥离并离断。B型与C型更容易被误诊为ACS而行PCI，虽然支架在一定程度上可能缓解了心肌灌注不良，但给手术造成了一定难度，本组有4例患者术中取出了位于右冠开口的支架。我们的经验是可根据支架释放的位置和时间长短选择是否取出支架，结合主动脉根部受累情况选择升主动脉置换或者Bentall手术。无法重建冠脉开口的则选择缝闭冠脉开口后行旁路移植术。
合并PCI的Stanford A型主动脉夹层患者手术风险大，术后并发症发生率高，医源性主动脉夹层同期行冠脉旁路移植的概率大，对于广泛受累的 Stanford A型主动脉夹层应当积极手术治疗。
利益冲突：无。
作者贡献：郭世超负责数据收集、分析，论文撰写；孙立忠、朱俊明负责研究设计、手术实施、论文审核；乔志钰、里程楠负责数据分析。
