左肺上叶尖后段支气管新分型及其临床意义_《中国胸心血管外科临床杂志》

作者：

刘坚 , 魏立 , 祝李 , 胡帅 , 夏天 ,  魏文学

郑州大学人民医院河南省人民医院胸外科（郑州 450066）;

关键词：

尖后段支气管解剖分型外科手术

DOI：

10.7507/1007-4848.202203017

视频：

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摘要 全文 图表 视频 参考文献 施引文献 补充材料

目的分析对左肺上叶尖后段支气管的一种新分型，并总结其临床意义。方法回顾性分析2021年1—11月河南省人民医院胸外科住院患者的影像资料，运用三维CT支气管血管成像（3D-CTBA）技术观察左肺上叶尖后段支气管（B¹⁺²）的分支规律并对其进行分型。分析其中行胸腔镜下左肺上叶尖后段切除术患者的临床资料，探讨不同支气管分支类型对左肺上叶尖后段切除术精准、安全实施的指导意义。结果纳入患者240例，其中男131例、女109例，中位年龄51.0（19.0～77.0）岁。左肺上叶尖后段支气管可以根据外亚段支气管（B¹⁺²c）的开口位置不同分为4种主要类型：Ⅰ型10%（24例），Ⅱ型54%（130例），Ⅲ型17%（40例），Ⅳ型18%（43例）和其他变异1%（3例）。32例患者顺利行左肺上叶尖后段切除术；Ⅰ型与Ⅱ型患者共23例，全部采用尖后段联合切除术式；Ⅲ型与Ⅳ型患者9例，其中3例采用尖后段联合切除术，4例采用LS¹⁺²c切除术，2例采用LS¹⁺²（a+b）切除术。结论本分型系统、简洁地阐明了左肺上叶尖后段支气管分支特点。不同分支类型对左肺上叶尖后段切除术的实施具有较好的指导意义。

引用本文： 刘坚, 魏立, 祝李, 胡帅, 夏天, 魏文学. 左肺上叶尖后段支气管新分型及其临床意义. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(1): 92-98. doi: 10.7507/1007-4848.202203017 复制

自20世纪以来，国内外学者分别通过各种方法对左肺上叶尖后段支气管的分支类型进行了研究，但都存在方法单一、样本量小等问题，且以往研究所提出的各种分型方法均较为繁杂，不够全面，容易混淆。目前为止，国际上对左肺上叶尖后段支气管分型尚未得出一致结论。近年来越来越多的研究^[1-3]指出对于ⅠA期肿瘤直径≤2 cm 的非小细胞肺癌患者，肺段切除术与肺叶切除术可具有相似的临床预后效果，肺段切除术的应用日益广泛，但肺段解剖结构变异的多样性无疑是肺段切除术的难点之一，术前应用三维 CT 支气管血管成像（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）^[4]建立解剖模型可精确指导肺段切除术，本研究尝试应用3D-CTBA技术探讨左肺上叶尖后段支气管分型和变异特点，并探讨不同支气管分型对左肺上叶尖后段切除术精准、安全实施的指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2021年1—11月河南省人民医院胸外科所有住院患者的胸部CT影像资料。纳入标准：（1）支气管通畅、显示良好；（2）支气管树形态自然且没有呼吸伪影。排除标准：（1）有左肺切除病史；（2）先天性支气管畸形。分析其中行胸腔镜下左肺上叶尖后段切除术患者的临床资料，探讨不同支气管分支类型对左肺上叶尖后段切除术精准、安全实施的指导意义。

1.2 图像后处理方法

全部病例均采用德国西门子SOMATOM Definition 64排螺旋CT进行胸部常规扫描（扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚5 mm，螺距1.0）。使用Deep Insight软件构建图像模型。

1.3 分类原则

观察三维支气管树图像，根据管径粗细、走行方向辨认各个段支气管，再根据肺部分布区域辨认各亚段支气管，分析左肺上叶尖后段支气管的分支规律并统计各分型的构成比例。

1.4 手术方法

双腔气管插管麻醉成功后，常规消毒、铺单；操作孔和观察孔分别置于第3肋间、第7肋间。叶裂发育完全者，先用电凝勾打开叶间裂胸膜，暴露肺动脉干，显露A⁶，电勾切开背侧上肺门胸膜，显露A¹⁺²的各分支并使用切割闭合器离断靶段/亚段动脉；充分游离支气管周围组织并辨认靶段/亚段支气管，清除气管周围淋巴结，使用切割闭合器切断靶段/亚段支气管后，电勾切开腹侧上肺门胸膜，游离左肺上叶静脉各分支，辨认靶段/亚段静脉并使用切割闭合器离断。叶裂发育不完全者，先用电勾切开背侧上肺门胸膜，叶间裂上1/3点处向深面游离叶裂组织，显露肺动脉干表面并用隧道法沿着肺动脉干表面往深处游离，用切割闭合器切开不全的叶裂，暴露肺动脉干，其余步骤同叶裂发育完全者。使用“膨气-萎陷法”确定肺段间交界面后，用切割缝合器切开肺组织。保证切缘距肿瘤≥2 cm或肿瘤直径，常规行N1及N2淋巴结采样活检，与肺肿瘤一同送冰冻病理检查，常规留置胸腔引流管1根。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（M）描述，计数资料以频数或百分比（%）表示。

1.6 伦理审查

本研究经河南省人民医院伦理委员会批准通过（伦理审批号：2016052），研究对象均签署知情同意书。

2 结果

2.1 左上叶尖后段支气管的主要分支类型

纳入240例患者，其中男131例、女109例，中位年龄51.0（19.0～77.0）岁。观察所有患者的三维支气管树模型后发现，左肺上叶尖后段支气管（B¹⁺²）发出尖亚段支气管（B¹⁺²a）、后亚段支气管（B¹⁺²b）、外亚段支气管（B¹⁺²c） 3支亚段支气管；其中B¹⁺²a、B¹⁺²b均往肺尖走行，分别分布于肺尖、肺后上部，B¹⁺²c水平发出，向外侧走行。B¹⁺²a、B¹⁺²b由B¹⁺²a+b发出，开口位置少见变异；而B¹⁺²c的开口位置变异较多，因此，本研究根据B¹⁺²c的开口位置不同，将左肺上叶尖后段支气管分支类型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4型；见图1a。将Ⅰ型定义为B¹⁺²c由B¹⁺²b发出，即B¹⁺²先发出B¹⁺²a及B¹⁺²b，随后B¹⁺²b再发出B¹⁺²c；见图1b。Ⅱ型定义为B¹⁺²c开口于B¹⁺²a+b上，即B¹⁺²先发出B¹⁺²c，再发出B¹⁺²a+b；见图1c。Ⅲ型定义为B¹⁺²c开口于B¹⁺²与B³（前段支气管）的分叉处，即左肺上叶上干支气管同时发出B¹⁺²a+b、B³及B¹⁺²c；见图1d。Ⅳ型定义为B¹⁺²c开口于左肺上叶上干支气管主干上，即左肺上叶上干支气管先发出B¹⁺²c，随后再发出B¹⁺²a+b和B³；见图1e。240例患者中，支气管分型为Ⅰ型的患者占比为10%（24例），Ⅱ型占比54%（130例），Ⅲ型占比17%（40例），Ⅳ型占比18%（43例）；见表1；特殊类型共发现3例，1例B¹⁺²c开口与B³上；见图1f；1例B³、B¹⁺²c、B¹⁺²a与B¹⁺²b 4支同时发出；见图1g；1例B¹⁺²c、B¹⁺²a与B¹⁺²b 3支同时发出；见图1h。

图1 左肺上叶尖后段支气管分支类型

a：4种分支类型；b：Ⅰ型（B¹⁺²c开口于B¹⁺²b上）；c：Ⅱ型（B¹⁺²c开口于B¹⁺²b上）；d：Ⅲ型（B¹⁺²c、B¹⁺²a+b、B³同时发出）；e：Ⅳ型（B¹⁺²c开口于上干支气管主干上）；f：特殊分型（B¹⁺²c开口于B³上）；g：特殊分型（4支同时发出）；h：特殊分型（3支同时发出）

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表1 左肺上叶尖后段支气管分支情况［例（%）］

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分型	分支情况	数据
Ⅰ型	B¹⁺²a，B¹⁺²b+B¹⁺²c	24（10）
Ⅱ型	B¹⁺²a+b，B¹⁺²c	130（54）
Ⅲ型	B¹⁺²c，B³，B¹⁺²a+b	40（17）
Ⅳ型	B¹⁺²c，B¹⁺²a+b+B³	43（18）
其他		3（1）

2.2 手术患者临床资料

从中筛选出接受左肺上叶尖后段肺段切除术的患者共32例，其中男20例、女12例，中位年龄53.0（34.0～79.0）岁。32例胸腔镜下左肺上叶尖后段切除术均顺利完成，无中转为开胸手术或更大范围肺组织切除，其中支气管分型为Ⅰ型和Ⅱ型的患者共23例，全部采用尖后段联合切除术；分型为Ⅲ型与Ⅳ型患者共9例，其中3例采用尖后段联合切除术式、3例采用亚段切除术式。26例尖后段联合切除术中位手术时间137.0 min，中位出血量32.0 mL，术后中位引流时间3.0 d；6例亚段切除术中位手术时间116.0 min，中位出血量24.0 mL，术后中位引流时间3.0 d。术后肺漏气1例（术后3 d内消失并拔除引流管），心房颤动1例（使用胺碘酮、吸氧控制）。

术后病理：良性结节3例，包括纤维组织结节样增生1例、炎性增生2例；恶性结节29例，包括不典型腺瘤样增生3例、原位癌2例、微浸润癌21例、腺癌3例，均无淋巴结转移；见表2。

表2 32例患者手术资料［例/M（范围）］

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资料	LS¹⁺²切除术（n=26）	LS¹⁺²（a+b）切除术（n=2）	LS¹⁺²c切除术（n=4）
性别
男	16	1	3
女	10	1	1
年龄（岁）	57.0（34.0～79.0）	64.0（59.0～69.0）	61.5（50.0～73.0）
支气管分型
Ⅰ型（n=23）	4
Ⅱ型（n=23）	19
Ⅲ型（n=9）	3	1	1
Ⅳ型（n=9）		1	3
结节发现时间（月）	5.5（1.0～12.0）	5.0（4.0～6.0）	4.5（3.0～7.0）
CT结节最大径（cm）	1.3	1.1	1.4
病理类型
良性
纤维组织结节样增生	1
炎性增生	2
恶性
不典型腺瘤样增生	2		1
原位癌	1	1
微浸润癌	19	1	1
腺癌	1		2
切除淋巴结数量（枚）	6.0（5.0～8.0）	5.5（5.0～6.0）	6.0（5.0～7.0）
手术时间（min）	137.0（115.0～163.0）	112.5（110.0～115.0）	121.0（110.0～130.0）
术中出血量（mL）	32.0（20.0～45.0）	24.0（22.0～26.0）	25.5（20.0～32.0）
术后引流时间（d）	3.0（2.0～5.0）	3.0（3.0～3.0）	3.0（2.0～4.0）
总胸腔引流量（mL）	475.0（350.0～640.0）	427.5（410.0～435.0）	452.5（380.0～515.0）
术后并发症
肺漏气	1
心房颤动	1

3 讨论

3.1 与以往研究方法的不同

既往研究^[5-7]采用了解剖标本、支气管造影、薄层 CT^[8]、纤维支气管镜^[9]等各种方法，但都存在样本量小、价格昂贵或图像难以分辨、不够直观等问题。3D-CTBA技术将传统的平面影像学图片整合构建出三维立体模型，可以全方位多层次无死角地观察支气管树的解剖结构，且成本低廉，因此数据来源较先前研究更加广泛，实现了对支气管的活体解剖资料的大样本统计。

3.2 支气管分型的命名与分布

自20世纪以来，人们对支气管解剖分支类型的研究从未停止；较为经典是1946年Boyden和Hartmann^[6-7]的研究，他们运用解剖法分析50例标本，将左肺上叶尖后段支气管命名为B¹⁺³，将其分为尖亚段（B¹）和后亚段（B³）两支，又将B¹分为尖支（B¹a）和前支（B¹b），将B³分为尖支（B³a）和后支（B³b），得出尖后段支气管主要分为（B³⁺¹a，B¹b）、（B¹⁺³a，B³b）和（B¹，B³）3种类型，这3种类型分别与本研究中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型相对应。但这种命名方法中，外亚段支气管包括有一支分布至肺尖的尖支（B³a），而多数标本中外亚段支气管为一单独的干，且其所谓的B³a大多数情况下都与B¹⁺²b合干，因此将外亚段支气管单独作为一个亚段命名较为合适，此外，其命名法中的B¹⁺³a代表B¹与B³a共干，B³⁺¹a代表B³与B¹a共干，二者的涵义并不相同，容易引发歧义，显然Boyden的命名方法过于繁杂，且对于分支类型为Ⅳ型的情况并未进行描述。

类似的还有1963年钟世镇等^[5]的研究，同样运用解剖法分析50例标本，将尖后段支气管命名为（B¹⁺³），但其采用的命名法与Boyden不同，将B¹⁺³分为尖亚段支气管（B¹⁺³a）和后亚段支气管（B¹⁺³b）两支，又将B¹⁺³a分为前尖支（B¹⁺³a1）和后尖支（B¹⁺³a2），将尖后段支气管分支分为3种主要类型，其中B¹⁺³a1和B¹⁺³a2+B¹⁺³b型相当于本研究中的Ⅰ型，B¹⁺³a和B¹⁺³b型相当于本研究中的Ⅱ型，但其研究中B¹⁺³a，B¹⁺³b与其他合干类型并未对B¹⁺³b开口的具体位置进行描述，因此，无法确定这一类型是否对应本研究中Ⅲ及Ⅳ型。此外还发现有后亚段支气管与外亚段支气管共干，且后亚段支气管不与尖亚段支气管共干的特殊类型，本研究及其他研究中并未发现此类分型的相关描述。

1991年Lee等^[8]运用薄层CT技术分析50例患者的影像资料，采用国际通用命名法，按开口位置的先后顺序将尖后段支气管分为（B³，B¹⁺²c，B¹⁺²a+b）、（B³-B¹⁺²c，B¹⁺²a+b）、（B¹⁺²c，B³，B¹⁺²a+b）3种主要类型，分别相当于本研究中的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，但对于分支为Ⅰ型的情况未进行描述。

2008年，Zhao等^[9]运用仿真内镜技术，以观察支气管分叉处“隆嵴”的形态作为判断分支先后的最终标准，将外亚段支气管B¹⁺²c视为后段支气管B²，将左肺上叶上干支气管分为Ⅰ型：B¹⁺²，B³，Ⅱ型：B¹、B²、B³同时开口发出，Ⅲ型：B¹⁺³，B² 3种分支类型；其研究中Ⅱ型、Ⅲ型分别相当于本研究中Ⅲ型、Ⅳ型，其Ⅰ型包括了本研究中Ⅰ型及Ⅱ型，但并未对这两种分支情况进行区分。

2022年，Maki等^[10]运用3D-CT技术分析了539例患者的影像资料，采用国际通用命名法，将左肺上叶上干支气管分为二分支型（75.7%）和三分支型（23.9%），三分支型中还包括B¹⁺²c开口于B³b上的特殊类型；其二分支型即（B¹⁺²，B³）型，三分支型中（B¹⁺²a+b，B¹⁺²c，B³）型占20.2%，这种分型方法同样对本研究中Ⅰ型和Ⅱ型两种分支情况未进行区分，且对于Ⅳ型分支情况也未进行描述。

本研究采用国际通用支气管命名法，对以往研究中的各种分型方法进行了总结和改良，创新性地根据B¹⁺²c的开口位置进行分型，对于B¹⁺²c开口于B¹⁺²b上的分支类型进行了补充，很好地概括了左肺上叶尖后段支气管的所有常见分支形式，系统、简洁地阐明了左肺上叶尖后段支气管的解剖特点。但由于样本量有限，其余研究中提及的某些特殊分支类型，本研究并未发现。本文与钟世镇等^[5]、Boyden等^[6-7]、Lee等^[8]、Zhao等^[9]、Maki等^[10]的对比观察结果见表3，可以发现Zhao和Maki等的研究结果与本文最为相符，其余研究结果与本文结果相比均略有差异，推测原因可能与样本量太小，且观察方法与判定方法不完全统一有关。但可以发现，包括本研究在内的所有研究中，支气管分型Ⅱ型最为常见。

表3 左肺上叶尖后段支气管主要分支形式的比较

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作者	样本量（例）	主要分型	对应本研究分型	所占比例（%）
Boyden^[7]	50	B³⁺¹a，B¹b	Ⅰ型	2
	B¹⁺³a，B³b	Ⅱ型	48
	B¹，B³，B²	Ⅲ型	44
钟世镇^[5]	50	B¹⁺³a1，B¹⁺³a2+B¹⁺³b	Ⅰ型	10
		B¹⁺³a，B¹⁺³b	Ⅱ型	68
		B¹⁺³a，B¹⁺³b与其他合干	Ⅲ型及Ⅳ型^*	16
Lee^[8]	50	B³，B¹⁺²c，B¹⁺²a+b	Ⅱ型	44
		B³-B¹⁺²c，B¹⁺²a+b	Ⅲ型	30
		B¹⁺²c，B³，B¹⁺²a+b	Ⅳ型	10
Zhao^[9]	216	B¹⁺²，B³	Ⅰ型及Ⅱ型	64
		B¹，B²，B³	Ⅲ型	23
		B¹⁺³，B²	Ⅳ型	10
Maki^[10]	539	B¹⁺²，B³	Ⅰ型及Ⅱ型	75.7
	B¹⁺²a+b，B¹⁺²c，B³	Ⅲ型	20.2
*：B¹⁺³a，B¹⁺³b与其他合干类型中并未对B¹⁺³b开口的具体位置进行描述，因此该类型包含本研究中Ⅲ型及Ⅳ型情况，但不排除 B¹⁺³b可能开口于其他分支上

3.3 支气管分型对手术实施的指导意义

亚肺叶切除的目的在于充分切除病灶部位，保证安全切缘的同时，最大限度地保留患者的健康肺组织，以达到减少手术创伤、促进肺功能恢复、缩短患者康复周期的目的^[11]。其中解剖性肺段切除术主要适用于不能耐受肺叶切除、周围型结节≤2 cm、病灶边缘距离段间平面≥2 cm且影像学表现高度怀疑为恶性的患者^[12]。影响肺段切除术手术策略的因素主要有病灶的位置及大小、肺段支气管、血管的解剖结构、患者的年龄、性别及功能状态等。由于肺段动、静脉变异较多，而肺段支气管变异相对较少^[13-14]，因此支气管是肺段切除术中较为可靠的参照依据，熟悉常见支气管分支类型及变异是手术安全实施的前提。

左肺上叶尖后段切除术一般适用于病灶位于左肺上叶尖后段且病灶大小及位置满足上述解剖性肺段切除术的患者，当病灶位于尖后段的某一亚段时，若病灶属于周围型结节≤2 cm且满足边缘距离亚段间平面≥2 cm，也可以采用单亚段切除术或联合亚段切除术以保留更多健康肺组织。然而左肺上叶尖后段支气管、血管变异较多，属于困难肺段，因此对尖后段的解剖结构及变异的处理积累充分的经验，以及术前通过三维重建了解患者的肺段解剖结构，对手术的精准、安全实施十分必要。一些术者习惯按照“静脉-动脉-支气管”的思路，先从肺门腹侧入手，尽管通常情况下，V¹⁺²的腹侧和背侧分别是A³和A¹⁺²，但A¹⁺²及A³的位置关系受肺牵拉方向的影响而并不完全固定，有时A¹⁺²看似位于V¹⁺²的腹侧而A³位于V¹⁺²的背侧，术者通常难以分辨A¹⁺²，因此我们建议秉承“动脉-支气管-静脉”的处理思路，先从叶裂入手，沿背侧肺门游离并切断A¹⁺²的背侧分支，显露并切断B¹⁺²，因为A¹⁺²朝向B¹⁺²的远端残端，便于术者确定A¹⁺²。此外，在处理支气管时，有时术中暴露出的支气管并不是B¹⁺²，而是B¹⁺²c、B¹⁺²a+b或上干支气管主干，此时应对支气管进行充分游离暴露，结合三维重建图像仔细辨认支气管与邻近动脉之间的位置关系，也可在术前通过纤维支气管镜确定B¹⁺²的分支情况，以免误断支气管；处理静脉时，有时会有1根细小的V¹⁺²上静脉跨过A¹⁺²向背侧走行，术者应当对其进行仔细分辨并轻柔操作将其离断，避免出血，另外对于段间静脉V¹⁺²a应该尽量予以保留。支气管的分支类型对手术策略选择也有一定的指导意义。本研究中，支气管分型为Ⅰ型及Ⅱ型的患者，由于B¹⁺²c开口于B¹⁺²b上，开口位置过远，术中常常无法显露出B¹⁺²c，只能将B¹⁺²游离并切断；此时无论病灶的大小及位置是否满足肺亚段切除的条件，均只能采用尖后段联合切除术；见图2。支气管分型为Ⅲ型及Ⅳ型的患者，由于B¹⁺²a+b、B¹⁺²c、B³同时开口发出，此时B¹⁺²c开口位置离肺门较近，术中可以单独将其游离并切断，因此可以根据病灶的大小及具体位置选择手术方式，当病灶位于外亚段且其大小及位置满足亚段切除的条件时，可以选择外亚段切除术；当病灶位于尖亚段或后亚段时，由于B¹⁺²a+b分叉位置过深，因此无论病灶的大小及位置是否满足单亚段切除条件，均只能选择尖、后亚段联合切除术；见图3。

图2 分支类型Ⅱ型

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图3 分支类型Ⅲ型

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综上所述，根据外亚段支气管（B¹⁺²c）的开口位置将左肺上叶尖后段支气管分支类型分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型，可涵盖绝大部分分支情况，系统、简洁地阐述左肺上叶尖后段支气管的分支特点；术前通过三维重建^[15]结合本研究提出的左肺上叶尖后段支气管分型，对于左肺上叶尖后段切除术精准、安全实施有重要指导意义，且对病灶位于左肺上叶尖后段的ⅠA期直径≤2 cm的非小细胞肺癌患者手术策略选择也有一定的参考价值；然而，本研究样本量较小，对于某些特殊分支类型缺乏针对性研究，日后待增加样本量进一步探讨。

利益冲突：无。

作者贡献：刘坚负责实施研究、数据整理与分析、论文初稿撰写；魏立、祝李、胡帅、夏天负责校对论文并参与数据分析；魏文学参与指导研究过程及数据分析，并对论文知识性内容作批评性审阅。