引用本文： 王毅, 罗雷, 杨彦辉, 姚益, 郑德来, 雷雨, 李晓亮, 李季, 谢晓阳. 两种不同消化道重建吻合方式在胸腹腔镜食管癌切除术中的临床疗效对比分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(12): 1743-1748. doi: 10.7507/1007-4848.202203027 复制
手术根治是食管癌的首要及标准治疗方式[1]，无论是传统开放手术，还是腔镜手术，消化道重建和吻合是关键和核心步骤，将影响手术效果及患者生活质量[2]。食管癌手术中，胃是首选替代器官，传统全胃代食管术后胸胃扩张及胃食管反流发生率较高，随着管状胃的开展，并发症发生率有所下降[3]，但仍未达到满意的临床效果，胸胃扩张、胃食管反流、吻合口瘘发生率等并发症仍较高[4-6]。袁勇教授团队[4-5]首次提出了锥形管状胃概念，本单位自2018年1月1日开展管状胃手术，近期临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2018年1月1日—2021年3月25日内江市第一人民医院胸心外科胸腹腔镜联合食管癌根治术患者。所有患者术前均经胃镜活检明确诊断。所有患者术前完善血常规、凝血常规、生化分析、输血前检查、胸部及上腹部增强CT、头颅磁共振成像/CT、胃镜+活检、全身骨扫描、上消化道造影、心脏彩色超声、肺功能、血气分析等检查，部分患者术前完善冠状动脉CT血管造影或造影检查。纳入标准：（1）行胸腹腔镜联合食管癌根治术（McKeown）；（2）病理确诊为食管癌；（3）锥形管状胃颈部端端分层手工吻合和常规管状胃颈部端端机械侧侧吻合；（4）病历资料完整。排除标准：（1）中转开胸或中转开腹；（2）肿瘤残留或不可切除；（3）小肠代食管或结肠代食管；（4）颈部圆形吻合器吻合；（5）食管胃交接部肿瘤。
根据术中采用的消化道重建吻合方式，将患者分为锥形管状胃手工组（锥形管状胃+端端分层手工吻合）和常规管状胃机械组（常规管状胃+端端机械侧侧吻合）。
1.2 手术方法
新辅助治疗后4～6周手术。化疗方案：白蛋白紫杉醇（260 mg/m2，1次/3周）+卡铂（血药浓度的曲线下面积为5，1次/3周）；免疫方案：卡瑞利珠单抗（200 mg，1次/3周）。
1.2.1 胸部
采用左侧俯卧位，单腔气管插管全身麻醉，建立人工气胸，CO2压力5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。采用四孔操作法：观察孔（腋中线第7肋间）、主操作孔（腋中线第4肋间）、副操作孔（肩胛线第5、9肋间）。胸部食管采用模块化游离，从奇静脉上缘开始，打开纵隔胸膜至胸顶，清扫右侧喉返神经旁淋巴结，游离上段食管。一次性组织闭合夹双重结扎奇静脉后离断，向下游离中下段食管至食管裂孔，同时清扫食管旁及隆突下淋巴结，最后清扫左侧喉返神经旁淋巴结。检查无活动性出血，确认胸导管有无损伤，若怀疑有损伤，予预防性结扎胸导管。安置右侧胸腔及纵隔引流管。
1.2.2 腹部
采用头高脚低仰卧位，建立人工气腹，CO2压力12 mm Hg。采用五孔法游离胃：观察孔（脐下1 cm）、主操作孔（右腋前线肋缘下1 cm，右锁骨中线脐上2 cm）、副操作孔（剑突下1 cm，左锁骨中线脐上2 cm）。从大弯侧开始游离，随后游离小弯侧，然后处理胃左静脉及动脉，同时清扫腹部淋巴结，最后游离食管裂孔。剑突下切口延长至4 cm，将胃拉至体外。锥形管状胃的制作如下：（1）保留胃右动脉第一和第二分支，作为锥形管状胃起点；（2）使用直线型切割缝合器制作成底宽上窄的锥形管状胃；见图1。常规管状胃制作，同样保留胃右动脉第一和第二分支，制作成宽约4 cm管状胃。两种制作方式最后均予浆肌层包埋切缘。
图1
锥形管状胃
1.2.3 颈部吻合
端端分层手工吻合：用三叶钳固定锥形胃尖段（距离尖段约2～3 cm处）和食管残段，将胃浆肌层与黏膜层剪开，食管肌层与黏膜层剪开，先用5-0薇乔线间断吻合后壁，然后用4-0抗菌薇乔线连续吻合食管黏膜及胃黏膜，最后用5-0薇乔线间断吻合前壁。端端机械侧侧吻合：使用直线型切割缝合器（6 cm吻合钉仓）先将食管后壁和胃后壁吻合，然后吻合前壁。安置细颈部引流管，缝合颈部切口。
1.2.4 术后处理
术中常规安置胃肠减压管，不放置营养管，术后肠外营养，术后第1～2 d复查胸部CT，第5 d拔除胃管，第6 d开始饮水，随后逐渐过渡到半流质，术后8～10 d出院，术后3周开始正常饮食。
1.3 观察指标
收集患者围术期相关指标，包括吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合费用、胸胃扩张、胃食管反流症状、声音嘶哑、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭、乳糜胸等。
1.4 评价标准
1.4.1 吻合口狭窄[7 ]
术后1个月，常规行上消化道造影检查，测量吻合口宽度，≤8 mm则诊断为吻合口狭窄。
1.4.2 胸胃扩张[4 ]
术后第1～2 d，常规行胸部CT检查，胸部管状胃最大直径>6 cm则诊断为胸胃扩张。
1.4.3 食管反流评估评分标准[8 ]
0分：半仰卧位下无反流；1分：半仰卧位下餐后有反流；2分：半仰卧位下空腹时有反流；3分：端坐位下餐后有反流；4分：端坐位下空腹时有反流。
1.5 随访
术后1、3、6、12个月，采用门诊或电话随访，记录患者胃食管反流症状等情况。
1.6 统计学分析
采用SPSS 20.0 统计软件。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数检验。计数资料以频数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。将重建吻合方式、性别、年龄、吸烟史、术前合并症、术前新辅助治疗、饮酒史、肿瘤位置、吻合时间9个因素纳入logistic回归分析，探讨可能降低食管癌术后胸胃扩张发生率的影响因素。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究经我院医学伦理委员会审批（2020013），患者及家属均签署手术知情同意书。
2 结果
2.1 一般临床资料
本研究共纳入161例胸腹腔镜联合食管癌根治术患者，其中男112例、女49例，年龄40～82岁。患者主要临床症状为吞咽梗阻、反酸、上腹饱胀等。食管上段癌25例，中段90例，下段46例。食管鳞状细胞癌（鳞癌）158例，腺癌3例。61例患者行术前新辅助治疗，其中化疗34例，化疗联合免疫治疗27例。术后TNM分期（美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟，2016年第8版）Ⅰ期11例，Ⅱ期54例，Ⅲ/Ⅳ期96例。锥形管状胃手工组80例，常规管状胃机械组81例。两组患者年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置和病理分期等资料差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者一般资料比较［例/例（%）/
］
2.2 围手术期结果
两组患者术中出血量、淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P>0.05）。锥形管状胃手工组颈部吻合时间长于常规管状胃机械组［（28.35±3.20）min vs.（14.30±1.26）min，P<0.001］，吻合费用明显低于常规管状胃机械组［（948.48±70.55）元 vs.（4 978.76±650.29）元，P<0.001］。
术后两组患者声音嘶哑、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭、乳糜胸等临床指标差异无统计学意义（P>0.05）。锥形管状胃手工组胸胃扩张发生率明显低于常规管状胃机械组［3（3.8%）vs. 14（17.3%），P=0.005］。锥形管状胃手工组吻合口瘘、吻合口狭窄发生率低于常规管状胃机械组，但差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者围手术期结果比较［例（%）/
］
2.3 随访结果
术后1、3、6及12个月随访结果显示，锥形管状胃手工组胃食管反流发生率均低于常规管状胃机械组（P<0.05）；见图2。
图2
术后胃食管反流症状
常规组：常规管状胃机械组；锥形组：锥形管状胃手工组；组间比较，差异有统计学意义（
2.4 术后胸胃扩张影响因素的logistic回归分析
将9个潜在可能影响术后胸胃扩张的因素纳入logistic回归分析，结果显示，吻合重建方式是影响术后胸胃扩张的影响因素，锥形管状胃+端端分层手工吻合可以降低术后胸胃扩张发生率；见表3。
表3
食管癌术后胸胃扩张影响因素的多因素logistic回归分析
3 讨论
目前食管癌的治疗仍然是以手术为主的综合治疗，手术的主要目的是切除肿瘤和重建消化道，以提高患者5年生存率及改善患者生活质量[2-3]。食管癌手术风险较高，其并发症一直以来是研究的热点及难点，总体并发症发生率有所下降，但目前吻合口相关并发症发生率仍然较高[9-10]。为此，近年来国内外专家通过不断改进手术方式、探索不同的管状胃制作和吻合方式以降低围手术期并发症发生率和提高患者生活质量[9-12]。四川大学华西医院胡杨教授团队[11]通过采用棒球状管状胃与食管端侧吻合降低食管癌术后吻合口瘘发生率［14.2%（17/120）vs. 7.5%（27/360），P=0.028］。中山大学肿瘤防治中心杨弘教授团队[12]回顾性分析McKeown食管切除术的食管或食管胃交界癌患者227例，术中使用猪纤维蛋白粘合剂（FS组，2.5 mL）86例，对照组141例。FS组术后吻合口瘘发生率（4.7%，4/86）较对照组（19.9%，28/141）低（P<0.01）。多因素logistic回归分析显示，术中应用猪纤维蛋白粘合剂是吻合口漏的独立保护因素（P=0.002）。
管状胃的制作是切除部分胃小弯及贲门组织，主要保留胃右动脉和胃网膜右动脉。保留胃网膜右动脉和胃大弯的管状胃，最长约40 cm，头端3～4 cm血供最差，因为管状胃头端靠胃网膜左血管提供血供，术中制作管状胃时无法保留胃网膜左动脉，管状胃头端20%区域的血供主要依赖由毛细血管和微动脉组成的微循环网络。而头端恰是我们术中选择吻合的区域，不利于吻合口愈合[13]。因此，袁勇教授提出锥形管状胃概念，该方式在制作过程中能够保留 2支胃右动脉，制作成下宽上窄的锥形，切除更多血供差的胃底组织，在保证无张力情况下，让吻合口位置更靠近胃右血管弓，保证吻合口血供，降低瘘发生率，该方式尤其适合“小胃”食管癌患者[4]。与此同时，较单层吻合比较，分层吻合口的内外层处于不同平面，能降低术后吻合口瘘发生率[14]。袁勇教授团队[5]完成122例锥形管状胃联合颈部端端分层吻合胸腹腔镜食管癌根治术，平均吻合时间（27±1）min，仅出现3例（2.46%）吻合口瘘，明显低于文献[6,15-16]报道的7.3%～25.0%，在一定程度上解决了腔镜食管癌术后吻合口瘘这一严重并发症问题。本研究中，锥形管状胃手工组吻合口瘘发生率较常规管状胃机械组低，但差异无统计学意义。分析可能的原因：（1）入组病例较少；（2）此研究包含的病例多为手术开展初期的病例，早期尚未完全渡过学习曲线，锥形管状胃手工组吻合口瘘发生率稍高于文献[5]报道的2.46%。
食管癌术后较容易出现上腹饱胀不适、胃食管反流等症状，严重影响患者生活质量。锥形胃胃小弯切除更多，术后胃酸分泌少；底部大，术后胃储存功能好；胸顶部最细小，受胸腔负压干扰影响小（胸顶负压最大），因此术后胸胃扩张发生率低。将9个潜在可能影响术后胸胃扩张的因素纳入logistic回归分析，结果显示，锥形管状胃+端端分层手工吻合可降低术后胸胃扩张发生率。因此，锥形管状胃患者术后出现反酸、上腹饱胀不适的几率更低[4]。本组术后1、3、6及12个月，锥形管状胃手工组胃食管反流评分均低于常规管状胃机械组（P<0.05），同文献[4]报道结果一致。
据文献[17]报道，机械侧侧吻合方式术后1个月和3个月吻合口直径明显较圆形端侧吻合的更宽［（17.6±3.6）mm vs.（9.3±1.9）mm，（17.3±3.6）mm vs. （8.9±2.1）mm］，能明显降低术后吻合口狭窄发生率（9.5% vs. 33.3%）。尽管侧侧吻合能降低吻合口狭窄风险[18]，但其狭窄率（9.5%）仍高于袁勇教授手工颈部分层吻合的4.91%（6/122）[4]。本研究中，锥形管状胃手工组出现吻合口狭窄4例（5.0%），少于常规管状胃机械组11例（13.6%）。机械侧侧吻合方式吻合口面积（吻合时）大于手工分层吻合，理论上不易发生吻合口狭窄，但研究结果发现术后常规管状胃机械组吻合口狭窄发生率均不同程度升高，可能与两组患者愈合方式不同有关。手工分层吻合，黏膜层具有柔软、弹性好等优点，同时使用可吸收涤纶线连续缝合，愈合后瘢痕小；侧侧吻合操作虽简单易掌握，能一定程度较圆形吻合器吻合方式降低术后吻合口狭窄发生率，但机械吻合为全层内翻吻合，黏膜距离钉仓有一定距离，最终主要靠瘢痕完成愈合，因此侧侧吻合术后吻合口狭窄发生率仍高于手工分层吻合[19]。
全组共17例患者术后出现吻合口瘘，其中14例（82.4%）未行新辅助治疗。有文献[20]报道，放疗是吻合口瘘的危险因素，而化疗是其保护因素。本研究术前新辅助治疗采用化疗或化疗联合免疫治疗，本研究结果间接证实化疗可能是吻合口瘘的保护因素。文献[21-22]报道，新辅助免疫治疗联合化疗治疗局部晚期食管癌安全可行。关于免疫治疗是否是吻合口瘘的保护因素，需进一步多中心研究证实。
综上所述，锥形管状胃+端端分层手工吻合能明显降低胸腹腔镜食管癌切除术后胸胃扩张的发生率，节约住院费用，且胃食管反流症状轻，在降低术后吻合口瘘和吻合口狭窄发生率方面仍有一定优势，值得临床推广。
利益冲突：无。
作者贡献：王毅、罗雷负责论文撰写与总体设计；杨彦辉、姚益、郑德来负责数据分析；雷雨、李晓亮负责数据收集；李季、谢晓阳负责论文设计、修改与审阅。
手术根治是食管癌的首要及标准治疗方式[1]，无论是传统开放手术，还是腔镜手术，消化道重建和吻合是关键和核心步骤，将影响手术效果及患者生活质量[2]。食管癌手术中，胃是首选替代器官，传统全胃代食管术后胸胃扩张及胃食管反流发生率较高，随着管状胃的开展，并发症发生率有所下降[3]，但仍未达到满意的临床效果，胸胃扩张、胃食管反流、吻合口瘘发生率等并发症仍较高[4-6]。袁勇教授团队[4-5]首次提出了锥形管状胃概念，本单位自2018年1月1日开展管状胃手术，近期临床疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性纳入2018年1月1日—2021年3月25日内江市第一人民医院胸心外科胸腹腔镜联合食管癌根治术患者。所有患者术前均经胃镜活检明确诊断。所有患者术前完善血常规、凝血常规、生化分析、输血前检查、胸部及上腹部增强CT、头颅磁共振成像/CT、胃镜+活检、全身骨扫描、上消化道造影、心脏彩色超声、肺功能、血气分析等检查，部分患者术前完善冠状动脉CT血管造影或造影检查。纳入标准：（1）行胸腹腔镜联合食管癌根治术（McKeown）；（2）病理确诊为食管癌；（3）锥形管状胃颈部端端分层手工吻合和常规管状胃颈部端端机械侧侧吻合；（4）病历资料完整。排除标准：（1）中转开胸或中转开腹；（2）肿瘤残留或不可切除；（3）小肠代食管或结肠代食管；（4）颈部圆形吻合器吻合；（5）食管胃交接部肿瘤。
根据术中采用的消化道重建吻合方式，将患者分为锥形管状胃手工组（锥形管状胃+端端分层手工吻合）和常规管状胃机械组（常规管状胃+端端机械侧侧吻合）。
1.2 手术方法
新辅助治疗后4～6周手术。化疗方案：白蛋白紫杉醇（260 mg/m2，1次/3周）+卡铂（血药浓度的曲线下面积为5，1次/3周）；免疫方案：卡瑞利珠单抗（200 mg，1次/3周）。
1.2.1 胸部
采用左侧俯卧位，单腔气管插管全身麻醉，建立人工气胸，CO2压力5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。采用四孔操作法：观察孔（腋中线第7肋间）、主操作孔（腋中线第4肋间）、副操作孔（肩胛线第5、9肋间）。胸部食管采用模块化游离，从奇静脉上缘开始，打开纵隔胸膜至胸顶，清扫右侧喉返神经旁淋巴结，游离上段食管。一次性组织闭合夹双重结扎奇静脉后离断，向下游离中下段食管至食管裂孔，同时清扫食管旁及隆突下淋巴结，最后清扫左侧喉返神经旁淋巴结。检查无活动性出血，确认胸导管有无损伤，若怀疑有损伤，予预防性结扎胸导管。安置右侧胸腔及纵隔引流管。
1.2.2 腹部
采用头高脚低仰卧位，建立人工气腹，CO2压力12 mm Hg。采用五孔法游离胃：观察孔（脐下1 cm）、主操作孔（右腋前线肋缘下1 cm，右锁骨中线脐上2 cm）、副操作孔（剑突下1 cm，左锁骨中线脐上2 cm）。从大弯侧开始游离，随后游离小弯侧，然后处理胃左静脉及动脉，同时清扫腹部淋巴结，最后游离食管裂孔。剑突下切口延长至4 cm，将胃拉至体外。锥形管状胃的制作如下：（1）保留胃右动脉第一和第二分支，作为锥形管状胃起点；（2）使用直线型切割缝合器制作成底宽上窄的锥形管状胃；见图1。常规管状胃制作，同样保留胃右动脉第一和第二分支，制作成宽约4 cm管状胃。两种制作方式最后均予浆肌层包埋切缘。
图1
锥形管状胃
1.2.3 颈部吻合
端端分层手工吻合：用三叶钳固定锥形胃尖段（距离尖段约2～3 cm处）和食管残段，将胃浆肌层与黏膜层剪开，食管肌层与黏膜层剪开，先用5-0薇乔线间断吻合后壁，然后用4-0抗菌薇乔线连续吻合食管黏膜及胃黏膜，最后用5-0薇乔线间断吻合前壁。端端机械侧侧吻合：使用直线型切割缝合器（6 cm吻合钉仓）先将食管后壁和胃后壁吻合，然后吻合前壁。安置细颈部引流管，缝合颈部切口。
1.2.4 术后处理
术中常规安置胃肠减压管，不放置营养管，术后肠外营养，术后第1～2 d复查胸部CT，第5 d拔除胃管，第6 d开始饮水，随后逐渐过渡到半流质，术后8～10 d出院，术后3周开始正常饮食。
1.3 观察指标
收集患者围术期相关指标，包括吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合费用、胸胃扩张、胃食管反流症状、声音嘶哑、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭、乳糜胸等。
1.4 评价标准
1.4.1 吻合口狭窄[7 ]
术后1个月，常规行上消化道造影检查，测量吻合口宽度，≤8 mm则诊断为吻合口狭窄。
1.4.2 胸胃扩张[4 ]
术后第1～2 d，常规行胸部CT检查，胸部管状胃最大直径>6 cm则诊断为胸胃扩张。
1.4.3 食管反流评估评分标准[8 ]
0分：半仰卧位下无反流；1分：半仰卧位下餐后有反流；2分：半仰卧位下空腹时有反流；3分：端坐位下餐后有反流；4分：端坐位下空腹时有反流。
1.5 随访
术后1、3、6、12个月，采用门诊或电话随访，记录患者胃食管反流症状等情况。
1.6 统计学分析
采用SPSS 20.0 统计软件。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用非参数检验。计数资料以频数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。将重建吻合方式、性别、年龄、吸烟史、术前合并症、术前新辅助治疗、饮酒史、肿瘤位置、吻合时间9个因素纳入logistic回归分析，探讨可能降低食管癌术后胸胃扩张发生率的影响因素。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究经我院医学伦理委员会审批（2020013），患者及家属均签署手术知情同意书。
2 结果
2.1 一般临床资料
本研究共纳入161例胸腹腔镜联合食管癌根治术患者，其中男112例、女49例，年龄40～82岁。患者主要临床症状为吞咽梗阻、反酸、上腹饱胀等。食管上段癌25例，中段90例，下段46例。食管鳞状细胞癌（鳞癌）158例，腺癌3例。61例患者行术前新辅助治疗，其中化疗34例，化疗联合免疫治疗27例。术后TNM分期（美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟，2016年第8版）Ⅰ期11例，Ⅱ期54例，Ⅲ/Ⅳ期96例。锥形管状胃手工组80例，常规管状胃机械组81例。两组患者年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、肿瘤位置和病理分期等资料差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者一般资料比较［例/例（%）/］
2.2 围手术期结果
两组患者术中出血量、淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P>0.05）。锥形管状胃手工组颈部吻合时间长于常规管状胃机械组［（28.35±3.20）min vs.（14.30±1.26）min，P<0.001］，吻合费用明显低于常规管状胃机械组［（948.48±70.55）元 vs.（4 978.76±650.29）元，P<0.001］。
术后两组患者声音嘶哑、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭、乳糜胸等临床指标差异无统计学意义（P>0.05）。锥形管状胃手工组胸胃扩张发生率明显低于常规管状胃机械组［3（3.8%）vs. 14（17.3%），P=0.005］。锥形管状胃手工组吻合口瘘、吻合口狭窄发生率低于常规管状胃机械组，但差异均无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组患者围手术期结果比较［例（%）/］
2.3 随访结果
术后1、3、6及12个月随访结果显示，锥形管状胃手工组胃食管反流发生率均低于常规管状胃机械组（P<0.05）；见图2。
图2
术后胃食管反流症状
常规组：常规管状胃机械组；锥形组：锥形管状胃手工组；组间比较，差异有统计学意义（
2.4 术后胸胃扩张影响因素的logistic回归分析
将9个潜在可能影响术后胸胃扩张的因素纳入logistic回归分析，结果显示，吻合重建方式是影响术后胸胃扩张的影响因素，锥形管状胃+端端分层手工吻合可以降低术后胸胃扩张发生率；见表3。
表3
食管癌术后胸胃扩张影响因素的多因素logistic回归分析
3 讨论
目前食管癌的治疗仍然是以手术为主的综合治疗，手术的主要目的是切除肿瘤和重建消化道，以提高患者5年生存率及改善患者生活质量[2-3]。食管癌手术风险较高，其并发症一直以来是研究的热点及难点，总体并发症发生率有所下降，但目前吻合口相关并发症发生率仍然较高[9-10]。为此，近年来国内外专家通过不断改进手术方式、探索不同的管状胃制作和吻合方式以降低围手术期并发症发生率和提高患者生活质量[9-12]。四川大学华西医院胡杨教授团队[11]通过采用棒球状管状胃与食管端侧吻合降低食管癌术后吻合口瘘发生率［14.2%（17/120）vs. 7.5%（27/360），P=0.028］。中山大学肿瘤防治中心杨弘教授团队[12]回顾性分析McKeown食管切除术的食管或食管胃交界癌患者227例，术中使用猪纤维蛋白粘合剂（FS组，2.5 mL）86例，对照组141例。FS组术后吻合口瘘发生率（4.7%，4/86）较对照组（19.9%，28/141）低（P<0.01）。多因素logistic回归分析显示，术中应用猪纤维蛋白粘合剂是吻合口漏的独立保护因素（P=0.002）。
管状胃的制作是切除部分胃小弯及贲门组织，主要保留胃右动脉和胃网膜右动脉。保留胃网膜右动脉和胃大弯的管状胃，最长约40 cm，头端3～4 cm血供最差，因为管状胃头端靠胃网膜左血管提供血供，术中制作管状胃时无法保留胃网膜左动脉，管状胃头端20%区域的血供主要依赖由毛细血管和微动脉组成的微循环网络。而头端恰是我们术中选择吻合的区域，不利于吻合口愈合[13]。因此，袁勇教授提出锥形管状胃概念，该方式在制作过程中能够保留 2支胃右动脉，制作成下宽上窄的锥形，切除更多血供差的胃底组织，在保证无张力情况下，让吻合口位置更靠近胃右血管弓，保证吻合口血供，降低瘘发生率，该方式尤其适合“小胃”食管癌患者[4]。与此同时，较单层吻合比较，分层吻合口的内外层处于不同平面，能降低术后吻合口瘘发生率[14]。袁勇教授团队[5]完成122例锥形管状胃联合颈部端端分层吻合胸腹腔镜食管癌根治术，平均吻合时间（27±1）min，仅出现3例（2.46%）吻合口瘘，明显低于文献[6,15-16]报道的7.3%～25.0%，在一定程度上解决了腔镜食管癌术后吻合口瘘这一严重并发症问题。本研究中，锥形管状胃手工组吻合口瘘发生率较常规管状胃机械组低，但差异无统计学意义。分析可能的原因：（1）入组病例较少；（2）此研究包含的病例多为手术开展初期的病例，早期尚未完全渡过学习曲线，锥形管状胃手工组吻合口瘘发生率稍高于文献[5]报道的2.46%。
食管癌术后较容易出现上腹饱胀不适、胃食管反流等症状，严重影响患者生活质量。锥形胃胃小弯切除更多，术后胃酸分泌少；底部大，术后胃储存功能好；胸顶部最细小，受胸腔负压干扰影响小（胸顶负压最大），因此术后胸胃扩张发生率低。将9个潜在可能影响术后胸胃扩张的因素纳入logistic回归分析，结果显示，锥形管状胃+端端分层手工吻合可降低术后胸胃扩张发生率。因此，锥形管状胃患者术后出现反酸、上腹饱胀不适的几率更低[4]。本组术后1、3、6及12个月，锥形管状胃手工组胃食管反流评分均低于常规管状胃机械组（P<0.05），同文献[4]报道结果一致。
据文献[17]报道，机械侧侧吻合方式术后1个月和3个月吻合口直径明显较圆形端侧吻合的更宽［（17.6±3.6）mm vs.（9.3±1.9）mm，（17.3±3.6）mm vs. （8.9±2.1）mm］，能明显降低术后吻合口狭窄发生率（9.5% vs. 33.3%）。尽管侧侧吻合能降低吻合口狭窄风险[18]，但其狭窄率（9.5%）仍高于袁勇教授手工颈部分层吻合的4.91%（6/122）[4]。本研究中，锥形管状胃手工组出现吻合口狭窄4例（5.0%），少于常规管状胃机械组11例（13.6%）。机械侧侧吻合方式吻合口面积（吻合时）大于手工分层吻合，理论上不易发生吻合口狭窄，但研究结果发现术后常规管状胃机械组吻合口狭窄发生率均不同程度升高，可能与两组患者愈合方式不同有关。手工分层吻合，黏膜层具有柔软、弹性好等优点，同时使用可吸收涤纶线连续缝合，愈合后瘢痕小；侧侧吻合操作虽简单易掌握，能一定程度较圆形吻合器吻合方式降低术后吻合口狭窄发生率，但机械吻合为全层内翻吻合，黏膜距离钉仓有一定距离，最终主要靠瘢痕完成愈合，因此侧侧吻合术后吻合口狭窄发生率仍高于手工分层吻合[19]。
全组共17例患者术后出现吻合口瘘，其中14例（82.4%）未行新辅助治疗。有文献[20]报道，放疗是吻合口瘘的危险因素，而化疗是其保护因素。本研究术前新辅助治疗采用化疗或化疗联合免疫治疗，本研究结果间接证实化疗可能是吻合口瘘的保护因素。文献[21-22]报道，新辅助免疫治疗联合化疗治疗局部晚期食管癌安全可行。关于免疫治疗是否是吻合口瘘的保护因素，需进一步多中心研究证实。
综上所述，锥形管状胃+端端分层手工吻合能明显降低胸腹腔镜食管癌切除术后胸胃扩张的发生率，节约住院费用，且胃食管反流症状轻，在降低术后吻合口瘘和吻合口狭窄发生率方面仍有一定优势，值得临床推广。
利益冲突：无。
作者贡献：王毅、罗雷负责论文撰写与总体设计；杨彦辉、姚益、郑德来负责数据分析；雷雨、李晓亮负责数据收集；李季、谢晓阳负责论文设计、修改与审阅。
