引用本文： 潘锋, 梁林, 肖巍, 柳佳吉, 马小龙, 耿丹青, 赵广鑫, 迟立群, 孔晴宇. 微创冠状动脉旁路移植术患者239例临床疗效的倾向性评分匹配研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(7): 976-981. doi: 10.7507/1007-4848.202205031 复制
目前心血管疾病是全球导致患者死亡的主要原因，有超过60%的猝死患者与急性心肌梗死和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）有关。因此，预防和治疗冠心病仍然是目前世界上最紧迫的卫生保健行动之一[1]。几十年来，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）一直被认为是治疗冠状动脉疾病的金标准，包括FREEDOM和SYNTAX试验在内的大规模临床研究结果都将CABG列为治疗心肌梗死患者的标准方法，并且CABG可以降低严重复杂冠状动脉病变患者再次血运重建发生率及提高患者生存率[2-4]。
常规CABG需要正中切开胸骨，已有大量的数据显示其手术方式的可重复性、临床疗效的稳定性以及技术的普及性[5]。常规CABG会对患者造成较大创伤，并且术后恢复时间长、瘢痕明显、术后并发症较多。所以如何解决或减少常规手术对患者所带来的创伤及术后并发症的发生一直是心脏外科的重要研究方向。近年来随着微创外科技术的不断发展，避免切开胸骨、以经肋间侧切口方式进行手术成为治疗冠状动脉疾病的研究热点[6-7]。微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）兴起于20世纪末期[8]，使用左侧第4或5肋间切口进行冠状动脉血管重建是目前最常使用的手术入路。然而现如今仍缺少对MICS CABG和常规CABG患者预后的研究，仍需要更多的研究来充分比较这两种手术策略。在此，我们回顾性分析了接受两种不同手术方式的冠心病患者的临床资料及随访数据，以验证MICS CABG的有效性，并总结归纳开展此种新型术式的经验，为此种手术进一步发展提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 患者筛选和分组
本文为回顾性研究，收集2017年1月—2021年10月安贞医院单一医疗中心行非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者。根据手术方式分为微创组（MICS CABG 由单一术者完成）和常规组（正中开胸）。两组患者入组标准需符合单纯冠心病的诊断，即冠状动脉造影显示左主干病变（狭窄程度≥50%）或累及包含前降支的单支或多支血管病变（狭窄≥75%）或冠状动脉支架狭窄无法再通或无法行冠状动脉支架植入术的患者。
排除标准：（1）合并瓣膜病、室壁瘤或其他需要体外循环下手术的患者；（2）射血分数＜40%，术前超声心动图提示左室舒张末期内径>60 mm；（3）胸廓畸形、胸膜严重粘连导致密闭胸；（4）急诊手术患者；（5）严重肝肾功能不全患者；（6）胸部CT提示主动脉严重钙化；（7）冠状动脉弥漫性病变难以搭桥处理患者。
1.2 观察指标
收集患者临床基线资料，围术期资料（术中搭桥数量及桥血管流量、围术期死亡率、围术期心肌梗死发生率、术后24 h引流量、手术时间、术后呼吸机辅助时间、住ICU时间、术后住院时间等），主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率或体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助情况以及各种术后并发症（脑部并发症、肺部并发症、肾功能不全等）的发生情况。
1.3 随访方式
通过电话、门诊对入组患者进行随访，与患者说明随访结果将用于临床研究，并获得患者知情同意。记录患者主要心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs）的发生，包括全因性死亡、心肌梗死、心力衰竭、血运重建或卒中。
1.4 变量定义
心力衰竭的定义为临床和影像学结果一致的需要住院治疗的进行性心力衰竭。血运重建事件指在安贞医院心脏外科出院后行经皮介入治疗或再次CABG的任何后续血运重建术。全因性死亡是指以往病情稳定的患者因各种原因引起的死亡，包括心源性死亡。心源性死亡是指以往病情稳定的患者因心肌梗死、心力衰竭、致死性心律失常导致的死亡[9]。心肌梗死的定义为心肌酶，如心肌肌钙蛋白（cTnT）和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB），达到正常参考范围上限的2倍以上或心电图ST-T段有明显改变[10]。
1.5 手术方法
常规手术方法见文献[11]。微创组手术方法总结如下。患者取仰卧位，左侧肩背部抬高30°，全身麻醉双腔气管插管辅助呼吸，左侧胸壁前外侧做切口，男性为乳头下，女性为乳房下缘。经左侧第4肋间或第5肋间进入胸膜，皮肤切口长度8～10 cm，使用微创乳内牵开器牵开左侧肋骨并单肺通气以暴露手术视野，游离左乳内动脉，同时取大隐静脉，制备静脉移植桥血管。游离获取乳内动脉后，静脉予以肝素1 mg/kg，监测激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT），维持ACT＞300 s。用微创牵开器牵开两侧肋间后切开心包并悬吊，充分暴露手术视野，应用心表固定器完成乳内动脉至前降支的吻合，检测桥血管流量，保证前降支供血。在近端缝合开始前应充分游离主肺动脉间隔，于主动脉右侧垫纱布，稳定血压至120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下后，采用特制的侧壁钳钳夹升主动脉前壁，观察血压、心电图、中心静脉压等指标无明显波动后，于升主动脉打孔，应用特制微创器械完成大隐静脉到升主动脉的端侧吻合。再应用心尖固定器和心表固定器牵拉固定心脏，完成大隐静脉至对角支、回旋支、左室后支、后降支、右冠状动脉主干等靶血管的序贯吻合。在冠状动脉靶血管的吻合过程中需常规使用分流栓以减少吻合过程中对心肌供血的影响。吻合完毕后以鱼精蛋白∶肝素=1∶1中和，使ACT接近基础值。严密止血后，逐层关闭手术切口，留置单左侧单根胸腔引流管。
1.6 统计学分析
使用SPSS 24.0（IBM SPSS Statistics®for Windows）分析数据。连续性数据符合正态分布的以均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用t检验。非正态分布的以中位数描述。分类变量以例数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。本研究采取倾向性评分匹配去除术前混杂因素，将微创组和常规组按照1∶1的比例匹配术前资料，卡钳值选择0.05[12]。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，审批号：LS2018-010。所有患者术前已签署知情同意书。
2 结果
2.1 基线资料
共纳入患者890例，其中微创组239例、常规组651例。倾向性评分匹配前微创组与常规组男性比例（P<0.001）、年龄（P=0.008）、左室舒张末期内径 （P=0.027）、左室射血分数（P<0.001）、慢性肺疾病比例（P=0.018）差异有统计学意义。
以两组患者术前资料为匹配因素，按照1∶1的比例通过倾向性评分匹配后，两组各239例。倾向性评分匹配后两组术前资料差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［
/例（%）］
2.2 围术期结果
两组患者匹配后的围术期资料显示，微创组手术时间长于常规组（P<0.001），但微创组术后引流管留置时间（P=0.006）、术后第 1 d引流量（P<0.001）、术后住院时间（P=0.030）、总住院时间（P=0.001）以及正性肌力药物的使用率（P<0.001）均短于或低于常规组，且差异有统计学意义。而在平均桥血管数量、住ICU时间、呼吸机辅助时间、输血率方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后并发症方面，虽然微创组患者在二次开胸、心律失常、肺部并发症、急性心肌梗死、肾功能不全、脑部并发症发生率以及IABP和ECMO使用率方面均低于常规组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2～3。
表2
两组患者匹配后围术期资料对比［
/例（%）］
表3
两组患者匹配后预后比较［例（%）］
2.3 随访资料
患者中位随访时间为2.25年。微创组1例患者于术后18个月死于脑卒中，1例全因性死亡。常规组有12例患者出现MACCEs，其中8例全因性死亡、5例脑卒中、3例行再血管化治疗、2例出现心力衰竭症状。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
MICS CABG因手术创伤小、出血量少、术后恢复快的优势得以逐渐推广，在开展早期多为经胸侧切口单前降支病变的处理，本课题组突破了MICS CABG中近端吻合的难点，于2017年开展微创多支冠状动脉移植术。本研究选取单一术者完成的MICS CABG手术患者数据，与常规正中开胸CABG患者数据在围术期资料及中期随访结果方面进行比较。
微创组在引流管留置时间、术后第 1 d引流量、正性肌力药物使用率、术后住院时间方面均优于常规组，而两组围术期并发症发生率并无显著差异。微创组有2例患者行二次开胸手术，其中1例患者于术后第3 d行二次开胸再血管化治疗。该患者首次MICS CABG术中探查右冠状动脉细小，未行全血管化血运重建，术后反复出现循环波动及室性心律失常，行IABP辅助治疗效果不佳，遂于微创术后第3 d正中开胸于右冠状动脉再行搭桥处理。患者二次开胸术后病情稳定，顺利出院。所以对于微创组患者的选择应首先考虑能否通过微创手术方式进行全血管化血运重建，不能为了追求微创而降低治疗标准，微创手术的优势不能以牺牲安全性为条件，因此在手术设计上要以手术安全为第一要素，需要有明确的质量控制措施及充分的应急方案。
随访数据显示微创组MACCEs（包括全因性死亡、心力衰竭、再血管化以及脑卒中）发生率低于常规组，微创组有2例发生MACCEs，其中1例于术后18个月因脑卒中导致死亡。这可能是MICS CABG在患者选择上更倾向于靶血管条件良好、冠状动脉病变并不严重、且不同时合并严重的肺部疾病，或既往无脑血管疾病史、心肌梗死病史的患者，即患者的一般情况优于常规组，但两组患者随访数据差异并无统计学意义。回顾文献可知，对MICS CABG中远期疗效报道较少。Snegirev 等[13]报道的204例MICS CABG术后患者中期随访［随访时间（31.1±7.8）个月］数据显示，全因性死亡9例，3例脑卒中，5例行再次血运重建。与同一时期国外进行的MICS CABG数据比较，我们同样获得较为满意的围术期安全性和中期疗效。
在开展MICS CABG的过程中也有着不同于常规CABG的学习曲线。文献[14-15]报道MICS CABG由体外循环辅助过渡至非体外循环不停跳，由单支病变处理过渡为多支全血管化血运重建，其学习曲线拐点为60例单支不停跳病变的微创手术，然后再经过16例体外循环下多支血管处理，完成40例非体外循环下多支血管处理后可跨越MICS CABG的学习曲线。本中心相关研究[16]显示微创单支学习曲线拐点为 27 例，多支学习曲线为 59 例。不同医疗团队学习曲线的报道虽受医疗团队配合程度及主刀医师等主观因素的影响，但也可总结其他团队客观可复制的经验，为本团队提供实用的临床流程和技术参考，并进一步缩短学习曲线、降低手术难度、减少不必要的学习成本。
为了提高 MICS CABG的安全性及疗效性、缩短学习曲线，本课题组总结了临床策略及质量控制措施，对于准备开展MICS CABG的外科医生来说，应首先熟练掌握OPCABG的手术技巧，虽然微创手术的具体吻合方式除近端吻合口外，其他冠状动脉吻合操作与常规手术并无区别，但微创手术独特的手术视野及狭窄的手术操作空间会大大增加手术难度。对于微创手术患者的选择应着重考虑患者术前胸部CT平扫及外周血管超声的检查。胸部CT需明确患者是否有肺部炎症、胸部占位、胸部组织粘连密闭胸以及升主动脉有无明显钙化及瘤样扩张，以避免对术中视野暴露和近端吻合产生影响。由于微创手术方式难以经常规路径建立体外循环，手术过程中遇到循环情况不稳定时应首先选择经股动、静脉建立体外循环，所以需排除因股动、静脉狭窄而无法及时建立体外循环的患者。
在手术操作方面需要把握以下6个原则。（1）MICS CABG的吻合顺序为左乳内动脉到前降支，静脉到近端，序贯远端靶血管。开通前降支血管可以更早地恢复心肌重要部分的血供，为近端吻合操作提供了安全保障，在充分暴露升主动脉视野的前提下，前降支血管的吻合与否对近端吻合口操作并无影响。（2）在靶血管吻合过程中应充分利用分流栓减少对冠状动脉血供的影响[17]。在每支靶血管吻合后都应使用流量仪检测桥血管流量，良好的桥血管流量是临床获益的基础[18]。（3）手术进行过程中可采取间断单肺通气策略，即仅在获取乳内动脉和吻合主动脉近端操作时单肺通气，其余时间均双肺通气，最大程度保证机体氧供。（4）手术切口位置的选择也会对手术视野的暴露产生一定影响，如经第4肋间进入胸腔可以使术者更靠近主动脉近端切口，但可能无法获得足够长度的乳内动脉，所以在手术开始前应充分评估患者胸部CT及前降支病变情况，最大程度降低近端吻合口操作难度。（5）手术过程中要严格止血，微创手术创面较常规手术小，但术野较深，视野更为狭窄，会有不同于常规术式的止血部位，尤其要注意近端吻合口处是否止血完全。（6）在手术过程中如果手术视野暴露困难，可相对延长手术切口。微创手术不同于常规手术的重要区别为胸骨完整性，在视野充分暴露的前提下不应过度关注手术切口大小。
通过合适的病例指征把控，MICS CABG可达到不差于常规CABG的围术期及中期手术效果，并在术后住院时间、术后引流量、术后正性肌力药物使用率方面优于常规CABG。
本研究存在一定的局限，这是一项单中心的回顾性研究，只能基于已有的资料进行分析，虽然已严格按照纳入、排除标准筛选患者，但行微创手术患者仍可能出现一定的人为偏倚，微创组手术患者由单一术者完成，常规组手术由同一医疗中心术者完成。此研究仅对MICS CABG术后患者中期疗效进行了研究，但MICS CABG能否达到与常规CABG相媲美的远期效果，我们认为需要更大样本量和更长时间的随访结果来验证，我们拟在将来进一步深入研究。
利益冲突：无。
作者贡献：潘锋负责论文设计、撰写；孔晴宇负责论文总体设计；柳佳吉负责论文撰写和数据分析；梁林、肖巍负责病例入组和手术统计；马小龙、耿丹青、赵广鑫负责资料收集和数据库建立；迟立群负责论文总体设想和撰写修改。
目前心血管疾病是全球导致患者死亡的主要原因，有超过60%的猝死患者与急性心肌梗死和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）有关。因此，预防和治疗冠心病仍然是目前世界上最紧迫的卫生保健行动之一[1]。几十年来，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）一直被认为是治疗冠状动脉疾病的金标准，包括FREEDOM和SYNTAX试验在内的大规模临床研究结果都将CABG列为治疗心肌梗死患者的标准方法，并且CABG可以降低严重复杂冠状动脉病变患者再次血运重建发生率及提高患者生存率[2-4]。
常规CABG需要正中切开胸骨，已有大量的数据显示其手术方式的可重复性、临床疗效的稳定性以及技术的普及性[5]。常规CABG会对患者造成较大创伤，并且术后恢复时间长、瘢痕明显、术后并发症较多。所以如何解决或减少常规手术对患者所带来的创伤及术后并发症的发生一直是心脏外科的重要研究方向。近年来随着微创外科技术的不断发展，避免切开胸骨、以经肋间侧切口方式进行手术成为治疗冠状动脉疾病的研究热点[6-7]。微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）兴起于20世纪末期[8]，使用左侧第4或5肋间切口进行冠状动脉血管重建是目前最常使用的手术入路。然而现如今仍缺少对MICS CABG和常规CABG患者预后的研究，仍需要更多的研究来充分比较这两种手术策略。在此，我们回顾性分析了接受两种不同手术方式的冠心病患者的临床资料及随访数据，以验证MICS CABG的有效性，并总结归纳开展此种新型术式的经验，为此种手术进一步发展提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 患者筛选和分组
本文为回顾性研究，收集2017年1月—2021年10月安贞医院单一医疗中心行非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者。根据手术方式分为微创组（MICS CABG 由单一术者完成）和常规组（正中开胸）。两组患者入组标准需符合单纯冠心病的诊断，即冠状动脉造影显示左主干病变（狭窄程度≥50%）或累及包含前降支的单支或多支血管病变（狭窄≥75%）或冠状动脉支架狭窄无法再通或无法行冠状动脉支架植入术的患者。
排除标准：（1）合并瓣膜病、室壁瘤或其他需要体外循环下手术的患者；（2）射血分数＜40%，术前超声心动图提示左室舒张末期内径>60 mm；（3）胸廓畸形、胸膜严重粘连导致密闭胸；（4）急诊手术患者；（5）严重肝肾功能不全患者；（6）胸部CT提示主动脉严重钙化；（7）冠状动脉弥漫性病变难以搭桥处理患者。
1.2 观察指标
收集患者临床基线资料，围术期资料（术中搭桥数量及桥血管流量、围术期死亡率、围术期心肌梗死发生率、术后24 h引流量、手术时间、术后呼吸机辅助时间、住ICU时间、术后住院时间等），主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用率或体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助情况以及各种术后并发症（脑部并发症、肺部并发症、肾功能不全等）的发生情况。
1.3 随访方式
通过电话、门诊对入组患者进行随访，与患者说明随访结果将用于临床研究，并获得患者知情同意。记录患者主要心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs）的发生，包括全因性死亡、心肌梗死、心力衰竭、血运重建或卒中。
1.4 变量定义
心力衰竭的定义为临床和影像学结果一致的需要住院治疗的进行性心力衰竭。血运重建事件指在安贞医院心脏外科出院后行经皮介入治疗或再次CABG的任何后续血运重建术。全因性死亡是指以往病情稳定的患者因各种原因引起的死亡，包括心源性死亡。心源性死亡是指以往病情稳定的患者因心肌梗死、心力衰竭、致死性心律失常导致的死亡[9]。心肌梗死的定义为心肌酶，如心肌肌钙蛋白（cTnT）和肌酸激酶同工酶MB（CK-MB），达到正常参考范围上限的2倍以上或心电图ST-T段有明显改变[10]。
1.5 手术方法
常规手术方法见文献[11]。微创组手术方法总结如下。患者取仰卧位，左侧肩背部抬高30°，全身麻醉双腔气管插管辅助呼吸，左侧胸壁前外侧做切口，男性为乳头下，女性为乳房下缘。经左侧第4肋间或第5肋间进入胸膜，皮肤切口长度8～10 cm，使用微创乳内牵开器牵开左侧肋骨并单肺通气以暴露手术视野，游离左乳内动脉，同时取大隐静脉，制备静脉移植桥血管。游离获取乳内动脉后，静脉予以肝素1 mg/kg，监测激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood，ACT），维持ACT＞300 s。用微创牵开器牵开两侧肋间后切开心包并悬吊，充分暴露手术视野，应用心表固定器完成乳内动脉至前降支的吻合，检测桥血管流量，保证前降支供血。在近端缝合开始前应充分游离主肺动脉间隔，于主动脉右侧垫纱布，稳定血压至120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下后，采用特制的侧壁钳钳夹升主动脉前壁，观察血压、心电图、中心静脉压等指标无明显波动后，于升主动脉打孔，应用特制微创器械完成大隐静脉到升主动脉的端侧吻合。再应用心尖固定器和心表固定器牵拉固定心脏，完成大隐静脉至对角支、回旋支、左室后支、后降支、右冠状动脉主干等靶血管的序贯吻合。在冠状动脉靶血管的吻合过程中需常规使用分流栓以减少吻合过程中对心肌供血的影响。吻合完毕后以鱼精蛋白∶肝素=1∶1中和，使ACT接近基础值。严密止血后，逐层关闭手术切口，留置单左侧单根胸腔引流管。
1.6 统计学分析
使用SPSS 24.0（IBM SPSS Statistics®for Windows）分析数据。连续性数据符合正态分布的以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验。非正态分布的以中位数描述。分类变量以例数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。本研究采取倾向性评分匹配去除术前混杂因素，将微创组和常规组按照1∶1的比例匹配术前资料，卡钳值选择0.05[12]。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，审批号：LS2018-010。所有患者术前已签署知情同意书。
2 结果
2.1 基线资料
共纳入患者890例，其中微创组239例、常规组651例。倾向性评分匹配前微创组与常规组男性比例（P<0.001）、年龄（P=0.008）、左室舒张末期内径 （P=0.027）、左室射血分数（P<0.001）、慢性肺疾病比例（P=0.018）差异有统计学意义。
以两组患者术前资料为匹配因素，按照1∶1的比例通过倾向性评分匹配后，两组各239例。倾向性评分匹配后两组术前资料差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［/例（%）］
2.2 围术期结果
两组患者匹配后的围术期资料显示，微创组手术时间长于常规组（P<0.001），但微创组术后引流管留置时间（P=0.006）、术后第 1 d引流量（P<0.001）、术后住院时间（P=0.030）、总住院时间（P=0.001）以及正性肌力药物的使用率（P<0.001）均短于或低于常规组，且差异有统计学意义。而在平均桥血管数量、住ICU时间、呼吸机辅助时间、输血率方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后并发症方面，虽然微创组患者在二次开胸、心律失常、肺部并发症、急性心肌梗死、肾功能不全、脑部并发症发生率以及IABP和ECMO使用率方面均低于常规组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）；见表2～3。
表2
两组患者匹配后围术期资料对比［/例（%）］
表3
两组患者匹配后预后比较［例（%）］
2.3 随访资料
患者中位随访时间为2.25年。微创组1例患者于术后18个月死于脑卒中，1例全因性死亡。常规组有12例患者出现MACCEs，其中8例全因性死亡、5例脑卒中、3例行再血管化治疗、2例出现心力衰竭症状。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
MICS CABG因手术创伤小、出血量少、术后恢复快的优势得以逐渐推广，在开展早期多为经胸侧切口单前降支病变的处理，本课题组突破了MICS CABG中近端吻合的难点，于2017年开展微创多支冠状动脉移植术。本研究选取单一术者完成的MICS CABG手术患者数据，与常规正中开胸CABG患者数据在围术期资料及中期随访结果方面进行比较。
微创组在引流管留置时间、术后第 1 d引流量、正性肌力药物使用率、术后住院时间方面均优于常规组，而两组围术期并发症发生率并无显著差异。微创组有2例患者行二次开胸手术，其中1例患者于术后第3 d行二次开胸再血管化治疗。该患者首次MICS CABG术中探查右冠状动脉细小，未行全血管化血运重建，术后反复出现循环波动及室性心律失常，行IABP辅助治疗效果不佳，遂于微创术后第3 d正中开胸于右冠状动脉再行搭桥处理。患者二次开胸术后病情稳定，顺利出院。所以对于微创组患者的选择应首先考虑能否通过微创手术方式进行全血管化血运重建，不能为了追求微创而降低治疗标准，微创手术的优势不能以牺牲安全性为条件，因此在手术设计上要以手术安全为第一要素，需要有明确的质量控制措施及充分的应急方案。
随访数据显示微创组MACCEs（包括全因性死亡、心力衰竭、再血管化以及脑卒中）发生率低于常规组，微创组有2例发生MACCEs，其中1例于术后18个月因脑卒中导致死亡。这可能是MICS CABG在患者选择上更倾向于靶血管条件良好、冠状动脉病变并不严重、且不同时合并严重的肺部疾病，或既往无脑血管疾病史、心肌梗死病史的患者，即患者的一般情况优于常规组，但两组患者随访数据差异并无统计学意义。回顾文献可知，对MICS CABG中远期疗效报道较少。Snegirev 等[13]报道的204例MICS CABG术后患者中期随访［随访时间（31.1±7.8）个月］数据显示，全因性死亡9例，3例脑卒中，5例行再次血运重建。与同一时期国外进行的MICS CABG数据比较，我们同样获得较为满意的围术期安全性和中期疗效。
在开展MICS CABG的过程中也有着不同于常规CABG的学习曲线。文献[14-15]报道MICS CABG由体外循环辅助过渡至非体外循环不停跳，由单支病变处理过渡为多支全血管化血运重建，其学习曲线拐点为60例单支不停跳病变的微创手术，然后再经过16例体外循环下多支血管处理，完成40例非体外循环下多支血管处理后可跨越MICS CABG的学习曲线。本中心相关研究[16]显示微创单支学习曲线拐点为 27 例，多支学习曲线为 59 例。不同医疗团队学习曲线的报道虽受医疗团队配合程度及主刀医师等主观因素的影响，但也可总结其他团队客观可复制的经验，为本团队提供实用的临床流程和技术参考，并进一步缩短学习曲线、降低手术难度、减少不必要的学习成本。
为了提高 MICS CABG的安全性及疗效性、缩短学习曲线，本课题组总结了临床策略及质量控制措施，对于准备开展MICS CABG的外科医生来说，应首先熟练掌握OPCABG的手术技巧，虽然微创手术的具体吻合方式除近端吻合口外，其他冠状动脉吻合操作与常规手术并无区别，但微创手术独特的手术视野及狭窄的手术操作空间会大大增加手术难度。对于微创手术患者的选择应着重考虑患者术前胸部CT平扫及外周血管超声的检查。胸部CT需明确患者是否有肺部炎症、胸部占位、胸部组织粘连密闭胸以及升主动脉有无明显钙化及瘤样扩张，以避免对术中视野暴露和近端吻合产生影响。由于微创手术方式难以经常规路径建立体外循环，手术过程中遇到循环情况不稳定时应首先选择经股动、静脉建立体外循环，所以需排除因股动、静脉狭窄而无法及时建立体外循环的患者。
在手术操作方面需要把握以下6个原则。（1）MICS CABG的吻合顺序为左乳内动脉到前降支，静脉到近端，序贯远端靶血管。开通前降支血管可以更早地恢复心肌重要部分的血供，为近端吻合操作提供了安全保障，在充分暴露升主动脉视野的前提下，前降支血管的吻合与否对近端吻合口操作并无影响。（2）在靶血管吻合过程中应充分利用分流栓减少对冠状动脉血供的影响[17]。在每支靶血管吻合后都应使用流量仪检测桥血管流量，良好的桥血管流量是临床获益的基础[18]。（3）手术进行过程中可采取间断单肺通气策略，即仅在获取乳内动脉和吻合主动脉近端操作时单肺通气，其余时间均双肺通气，最大程度保证机体氧供。（4）手术切口位置的选择也会对手术视野的暴露产生一定影响，如经第4肋间进入胸腔可以使术者更靠近主动脉近端切口，但可能无法获得足够长度的乳内动脉，所以在手术开始前应充分评估患者胸部CT及前降支病变情况，最大程度降低近端吻合口操作难度。（5）手术过程中要严格止血，微创手术创面较常规手术小，但术野较深，视野更为狭窄，会有不同于常规术式的止血部位，尤其要注意近端吻合口处是否止血完全。（6）在手术过程中如果手术视野暴露困难，可相对延长手术切口。微创手术不同于常规手术的重要区别为胸骨完整性，在视野充分暴露的前提下不应过度关注手术切口大小。
通过合适的病例指征把控，MICS CABG可达到不差于常规CABG的围术期及中期手术效果，并在术后住院时间、术后引流量、术后正性肌力药物使用率方面优于常规CABG。
本研究存在一定的局限，这是一项单中心的回顾性研究，只能基于已有的资料进行分析，虽然已严格按照纳入、排除标准筛选患者，但行微创手术患者仍可能出现一定的人为偏倚，微创组手术患者由单一术者完成，常规组手术由同一医疗中心术者完成。此研究仅对MICS CABG术后患者中期疗效进行了研究，但MICS CABG能否达到与常规CABG相媲美的远期效果，我们认为需要更大样本量和更长时间的随访结果来验证，我们拟在将来进一步深入研究。
利益冲突：无。
作者贡献：潘锋负责论文设计、撰写；孔晴宇负责论文总体设计；柳佳吉负责论文撰写和数据分析；梁林、肖巍负责病例入组和手术统计；马小龙、耿丹青、赵广鑫负责资料收集和数据库建立；迟立群负责论文总体设想和撰写修改。
