引用本文： 费翔, 杨立信, 李鑫, 朱吉, 金海, 陈和忠, 陆超敬. 反穿刺法微创Ivor-Lewis食管癌根治术在食管下段癌中应用的单中心回顾性分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(3): 364-370. doi: 10.7507/1007-4848.202207004 复制
食管癌是我国发病率第三、死亡率第四的恶性肿瘤[1]，手术切除仍是其首选治疗方法。Ivor-Lewis 食管癌切除术自1946年被报道[2]后，一直是治疗中下段食管癌的经典术式。随着腔镜技术的发展，微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）与开放手术相比，创伤小及并发症发生率低[3]，已经被广泛应用。但微创Ivor-Lewis术（minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIILE）中食管胃胸腔内吻合在技术上具有挑战性，如何在胸内行安全可靠的食管胃吻合亟待进一步解决。我们参考日本学者Omori等[4]报道的腹腔镜下空肠食管吻合技术，类似于国内反穿刺技术，经过适当改良后，最早于2014年开始行胸腔镜下Ivor-Lewis手术[5]，经过不断的经验积累和技术改进，手术流程不断得到优化。对比国内关于反穿刺法行全腔镜Ivor-Lewis手术的相关报道[6-8]，仍有可取之处。另外国内关于反穿刺法微创Ivor-Lewis手术的研究样本量较小，且缺乏预后相关的数据。所以我们回顾性分析在我院行全腔镜下Ivor-Lewis手术食管癌患者的资料，总结优化的反穿刺法微创Ivor-Lewis手术中的关键技术，并评价其治疗食管下段癌的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2015年5月—2020年12月期间在海军军医大学附属长海医院行反穿刺法微创Ivor-Lewis食管癌根治术的患者。所有患者术前行胃镜、胸腹部增强CT、颈部及腹部超声检查或全身正电子发射计算机断层显像评估临床分期，肿瘤分期参照国际抗癌联盟第八版分期。入组标准：（1）病灶中心位于食管下段，内镜检查肿瘤距门齿30～40 cm；（2）病理学类型为鳞状细胞癌；（3）临床肿瘤分期0～Ⅲ期；（4）R0切除。排除标准：（1）中转开腹或开胸；（2）食管胃双源癌；（3）其他肿瘤病史。
1.2 手术方法
采用普通圆形吻合器反穿刺吻合技术行胸腹腔镜下Ivor-Lewis手术，患者采取单腔气管插管全身麻醉。
1.2.1 腹部操作
患者取平卧头高脚低位，建立人工气腹，五孔法操作，压力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先超声刀游离胃小弯，清扫腹腔血管旁淋巴结，Hem-o-lock结扎胃左动脉后离断，经小弯侧游离食管裂孔及胃后和胃短血管，适当扩大食管裂孔，然后游离胃大弯侧至胃底，最后游离幽门至十二指肠近端，暴露胃网膜右动脉起始部，充分松解幽门。完成胃游离后，经胃右动脉与胃左动脉末梢交界处先分离出胃右动脉干，结扎离断胃右动脉，用腔镜直线切割闭合器经胃窦部开始制作管状胃，宽约4 cm，保留胃底与管状胃连接。
1.2.2 胸腔操作
患者取左侧半俯卧位，四孔法，观察孔位于腋后线第6肋间，其他操作孔分别位于腋后线第3肋间，肩胛下角前缘第6肋间及肩胛线第9肋间，建立人工气胸，压力8 mm Hg。第一步：完成食管游离及胸腔左右喉返神经旁、食管旁、隆突下及左右支气管旁和膈上淋巴结清扫，操作方法和McKeown手术相同。第二步：经单腔气管插管行右侧支气管封堵，完成左肺单肺通气。第三步：胸内吻合。首先扩大第6肋间切口至5 cm左右，置入70 mm×70 mm切口保护套便于置入圆形吻合器及标本取出，第3肋间置入50 mm×40 mm切口保护套便于多器械进入操作，观察孔移至第9肋间。在隆突水平切开食管外侧壁，根据食管腔粗细选择吻合器型号，并将钉砧头尽可能向口端送入，保证钉砧头圆形端越过气管，刚好卡在胸廓入口处，然后用直线切割闭合器紧贴钉砧头斜向后上方横断食管，可以将钉砧尾端固定于食管残端外侧角。剪除并扩大外侧角，钉砧因食管自身张力自动穿出，然后将钉砧固定到位，形成荷包。将管胃经裂孔牵入胸腔，并通过第6肋间的切口牵出，胸腔外切除食管及贲门小弯侧组织，管胃残端缝线牵拉再次送入胸腔，经第6肋间切口置入圆形吻合器，腔镜观察下置入胃腔，于拟吻合部位穿出，对接完成吻合，直线切割缝合器闭合胃壁切口，最后网膜组织间隔于气管和吻合口及胃之间。手术结束后平卧位盲插空肠营养管。
1.3 观察指标
（1）记录患者的年龄、性别、肿瘤位置、术前评估、新辅助治疗情况、手术时间、淋巴结获取站数及个数、术后并发症、住院时间以及在院死亡率。（2）术后并发症定义采用食管癌国际协作小组统一制定的标准[9]，吻合口漏定义为累及食管、吻合口或胃导管的全层缺损，并根据严重程度进行分级。Ⅰ级吻合口漏涉及局部缺陷的患者，不需要侵入性治疗；Ⅱ级吻合口漏涉及需要介入治疗但不需要手术治疗（即伤口引流、放置内镜支架）；Ⅲ级吻合口漏需要手术治疗。肺部并发症包括胸部X线片、痰培养或CT扫描诊断的肺炎以及术后急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。心血管并发症包括需要治疗的心律失常、梗死或心力衰竭，通过心电图、超声和实验室检查等结果确诊。（3）随访记录：通过电话询问、门诊随访及住院信息等获得患者的生存情况和肿瘤复发转移情况。生存时间为手术日期到死亡日期或最后一次随访日期，并按月计算，随访日期截至 2022年4月1日，在此期间任何原因所致的死亡为完全数据，如果存活或失访按截尾值处理。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。采用 Kaplan-Meier法进行单因素分析并绘制生存曲线。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过上海长海医院医学伦理委员会审批，审批号：CHEC2020-021。患者入院时均签署知情同意书。
2 结果
2.1 基线资料和手术资料
纳入患者248例，其中男206例、女42例，平均年龄（63.3±7.4）岁，体重指数（20.31±2.89）kg/m2。患者临床基线资料见表1。44例患者行术前新辅助治疗，主要为新辅助化疗。术前美国麻醉医师协会评分为Ⅰ级的患者157例，Ⅱ级的患者78例。术前有合并症的患者占比25.8%（64/248）。手术时间（176±35）min，术中出血量（110±70）mL，清扫淋巴结站数（8±2）站，淋巴结个数（24±8）个，淋巴结转移率（淋巴结转移病例数/总数）为43.1%（107/248），淋巴结转移度（淋巴结转移数量/所清扫淋巴结总数）为4.6%（277/5955）。患者平均住院时间（13.9±6.1）d。
表1
248例患者的临床资料［
/例（%）］
2.2 术后并发症
术后最常见的并发症为肺部并发症，其发生率为13.7%（34/248）；见表1。其中ARDS发生6例，2例因ARDS行气管插管呼吸机辅助呼吸，其余4例经高流量通气治疗好转；肺漏气3例，其中1例重度漏气行腔镜探查示肺尖部肺大疱因术中电凝损伤难以愈合导致；肺部感染15例，胸腔积液10例。术后出血5例，2例因胸胃网膜血管断端出血，再次行腔镜探查止血。Ⅲ型乳糜胸1例，行胸腔镜下胸导管结扎；术后出现Ⅱ型吻合口漏3例，其中1例因ARDS死亡。1例患者出院后32 d出现呕血及咯血，急诊手术探查诊断为气管胸胃瘘，行胸胃部分切除，肋间肌瓣修补气管瘘口，二期行结肠代食管术，预后良好。发生术后心房颤动患者28例，经保守治疗后好转。声音嘶哑10例，仅通过改变饮食特点预防并发症，无特殊治疗，术后6个月随访，其中7例完全恢复，因此我们定义为Ⅰ型喉返神经损伤；术后胸胃排空障碍4例。
2.3 预后分析
所有患者至少随访16个月，中位随访时间 44个月，失访7例。患者总体3年生存率71.8%，5年生存率57.8%（图1）。对患者进行亚组分析发现，病理分期 Ⅲ～Ⅳa期患者的5年生存率为35.3%，显著低于Ⅰ期及Ⅱ期的73.4%及72.1%（P<0.001，图2）。淋巴结转移组患者5年生存率为37.5%，而阴性组的5年生存率为73.1%，两者差异有统计学意义（P<0.001，图3）。另外根据患者有无神经侵犯及脉管侵犯进行分组分析，结果也提示神经侵犯组（P=0.028，图4）、脉管侵犯组（P<0.001，图5）预后较差。
图1
总体患者生存曲线
图2
不同肿瘤分期患者生存曲线
图3
淋巴结转移阳性和阴性组患者生存曲线
图4
神经侵犯阳性和阴性组患者生存曲线
图5
脉管侵犯阳性和阴性组患者生存曲线
3 讨论
微创食管癌Ivor-Lewis手术常见的食管胃吻合技术包括圆形吻合器端侧吻合，如OrVil技术、手工荷包技术及反穿刺技术等[8-11]；线性吻合器的侧侧吻合技术，如改良Overlap技术、T型吻合技术及半手工吻合等[12-14]；单纯手工吻合技术多见于机器人辅助下Ivor-Lewis手术[15]，每种技术具有各自的优势和缺点。线性吻合器便于操作，吻合通道不受管腔直径限制，但受到食管离断高度限制，吻合口水平低，且术后反流症状明显。圆形吻合仍是最常用的吻合方式，但因腔镜下荷包制作、钉砧置入相对困难，因此也限制了微创Ivor-Lewis的发展。OrVil技术最早用于MIILE，胸内不需要制作荷包，但需要额外助手经口送入，可能损伤口咽部及上段食管，且价格相对昂贵，未能普及推广。国内学者[11, 16]提出的手工荷包及胸内荷包钳法，操作上都需要制作荷包而增加难度，对于初学者不利。反穿刺技术规避了上述劣势，简单易学，国内也相继有文献[12, 17]报道。我们经过不断改进和技术成熟，建立了MIILE模块化步骤，在部分操作上和其他报道也有不同。通过收集临床数据，我们发现反穿刺法MIILE安全有效，远期随访结果满意，因此有必要推广我们的经验。
早期阶段，管状胃制作是经剑突下做6 cm小切口进行，技术熟练后，我们采用直线切割缝合器在腹腔镜下行管状胃制作。对于制作好的管胃先不做创面包埋，待胸内吻合完成后，使用3-0 V-loc倒刺线连续缝合包埋。对于渗血明显处使用4-0可吸收线间断缝合止血。我们发现腹腔镜下管状胃制作安全可靠，未出现管状胃相关并发症，且不附加小切口，减少创伤。
肺部并发症仍是MIE最常见的并发症[18-19]，与患者住院死亡率上升和住院时间延长相关[20]。本组肺部并发症发生率13.7%。双腔气管插管单肺通气可导致肺组织不同程度的损伤[21-22]，为了进一步优化MIE术中通气管理，单腔气管插管联合CO2人工气胸的双肺通气方式逐渐应用于MIE手术中，文献[23-24]证实其安全可行，便于术中管理。同时外科选择单腔气管插管的另一原因是为了更好暴露左侧气管食管沟，便于清扫左侧喉返神经链淋巴结。对于MIILE最后吻合阶段，需开放胸腔，无法建立人工气胸，此时选择联合使用支气管封堵器封堵右侧支气管的方法建立单肺通气。封堵时间选择在食管游离及淋巴结清扫完成后，此时气管和左右支气管完全暴露于视野下，麻醉医生通过观察腔镜显示器中封堵管顶端对气管膜部挤压点方位来指导操作，放入右侧支气管，无需纤维支气管镜引导。单腔气管插管联合术中支气管封堵的方法，操作简单，不仅不影响左侧喉返神经链淋巴结的清扫，且大大缩短单肺通气时间，减少肺损伤[22]。
MIILE手术吻合口漏发生率较McKeown手术明显降低[25-26]，但仍不能避免。作为术者自身擅长的术式，在汲取经验后仍不断地改进细节，最终目的是减少吻合口漏的发生。首先充分游离胃至幽门处完全松解，保证上提后管胃、幽门及十二指肠近端相对在直线上，不仅可以延长管胃长度，还方便于术后放置空肠营养管。管胃要足够长，保证胸内吻合无张力的情况下，尽量能够吻合在血供丰富的区域，如网膜右血管终末支附近。然后放置钉砧头时不要损伤食管黏膜或肌层撕裂。放置时将气管向腹侧牵拉，充分暴露后纵隔间隙；对于食管腔直径偏小的患者，可选择23 mm钉砧头。斜行横断食管，食管残端呈锥形，剪开锥形顶端，牵出钉砧尾端，形成荷包，吻合时仅有一侧存在“钉切钉”现象，降低成钉失败的几率。经第6肋间放置吻合器与钉砧对接，吻合器中心杆与钉砧成一直线，角度合适，吻合圈一周张力均匀，吻合圈相对完整，不会出现外侧组织少现象。最后管胃创面连续缝合加固，减少术后管胃瘘的可能。本组患者中1例患者术后40 d出现气管胸胃瘘，手术探查中发现吻合口完整，隆突分叉上方的气管膜部可见组织新鲜裂口，纵隔无脓性分泌物，考虑吻合口下方管胃闭合后成钉不整齐，长期的金属钉刺激戳破导致。吸取教训后常规对气管及支气管附近的胃切缘包埋缝合，浆膜化胃创面，同时分离大网膜时尽量保留网膜右远端脂肪组织，完成吻合后，将网膜间隔于气管和吻合口及胃之间。吻合口常规不加固缝合，避免额外的操作牵扯吻合口，对于吻合有瑕疵者，建议间断全层缝合加固。术后常规第1 d、3 d、5 d行胸腔引流液淀粉酶检测，第3 d行胸部CT检查，根据淀粉酶有无升高（＞150 UI/L），CT影像有无纵隔积液、积气，胸腔有无包裹积液等指标判断是否有渗漏可能，对于高度怀疑者行食道碘水造影检查，明确吻合口漏或不排除者，延长拔除纵隔引流管及经口进食时间；对于症状明显者，除全身支持治疗外，保证纵隔引流通畅或再次置管（胃管及胸管）引流。
本组患者淋巴结清扫执行包括上纵隔左右喉返神经旁淋巴结的完全二野标准，清扫淋巴结个数（24±8）个。本组患者中位随访时间44个月，3年总生存率为71.8%，5年总生存率为57.8%，与陈海泉团队[27]报道的结果相似，均取得较好的生存结果，主要得益于上纵隔淋巴结清扫。分层分析后显示Ⅲ～Ⅳa期患者5年总生存率仅为35.3%，远远低于Ⅰ～Ⅱ期患者。根据有无淋巴结转移进行分组，显示有、无淋巴结转移患者的5年总生存率分别为 37.5%及73.1%，淋巴结转移是降低总生存率的主要危险因素之一。既往文献[28-29]提示淋巴管浸润患者更容易发生淋巴转移，脉管侵犯是食管鳞状细胞癌（鳞癌）预后的独立不良因素。我们分析了34例脉管阳性患者的中位生存时间为36个月，5年总生存率为29.6%，明显低于无脉管侵犯组（61.4%），验证了脉管侵犯是除TNM分期外一个重要的预后指标，可以用来指导术后辅助治疗。NEOCRTEC5010研究[30-31]结果证明新辅助放化疗+手术可以将局部晚期食管鳞癌患者5年生存率提高至59.9%，高于本组数据中Ⅲ～Ⅳa期（35.3%）或伴有淋巴结转移组（37.5%）的5年总生存率，虽然采用的分期方式不同，但总体生存率仍优于本组数据，主要原因是本组患者中采用新辅助治疗的例数较少，仅44例，大多患者临床分期为Ⅲ期，且以新辅助化疗为主，化疗方案也不统一，因此也无法进一步行分层分析比较，将来我们需要提高新辅助治疗在局部晚期患者中的地位，以期改善预后。
综上所述，采用技术成熟的反穿刺微创Ivor-Lewis手术治疗食管下段鳞癌安全可行，长期生存结果令人满意，可以作为胸腔食管胃吻合的较好选择，尤其适合初学者使用。本研究是单中心回顾性研究，存在一定的选择偏倚。另外由于研究病例数的限制，本研究没有与其他吻合方式进行对比，相关研究仍有待后续病例数的收集。
利益冲突：无。
作者贡献：陆超敬负责选题，收集数据，修改论文；费翔分析数据，撰写论文；杨立信、陈和忠负责对文章进行审阅、修改；李鑫、朱吉、金海负责数据收集及整理。
食管癌是我国发病率第三、死亡率第四的恶性肿瘤[1]，手术切除仍是其首选治疗方法。Ivor-Lewis 食管癌切除术自1946年被报道[2]后，一直是治疗中下段食管癌的经典术式。随着腔镜技术的发展，微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）与开放手术相比，创伤小及并发症发生率低[3]，已经被广泛应用。但微创Ivor-Lewis术（minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIILE）中食管胃胸腔内吻合在技术上具有挑战性，如何在胸内行安全可靠的食管胃吻合亟待进一步解决。我们参考日本学者Omori等[4]报道的腹腔镜下空肠食管吻合技术，类似于国内反穿刺技术，经过适当改良后，最早于2014年开始行胸腔镜下Ivor-Lewis手术[5]，经过不断的经验积累和技术改进，手术流程不断得到优化。对比国内关于反穿刺法行全腔镜Ivor-Lewis手术的相关报道[6-8]，仍有可取之处。另外国内关于反穿刺法微创Ivor-Lewis手术的研究样本量较小，且缺乏预后相关的数据。所以我们回顾性分析在我院行全腔镜下Ivor-Lewis手术食管癌患者的资料，总结优化的反穿刺法微创Ivor-Lewis手术中的关键技术，并评价其治疗食管下段癌的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性纳入2015年5月—2020年12月期间在海军军医大学附属长海医院行反穿刺法微创Ivor-Lewis食管癌根治术的患者。所有患者术前行胃镜、胸腹部增强CT、颈部及腹部超声检查或全身正电子发射计算机断层显像评估临床分期，肿瘤分期参照国际抗癌联盟第八版分期。入组标准：（1）病灶中心位于食管下段，内镜检查肿瘤距门齿30～40 cm；（2）病理学类型为鳞状细胞癌；（3）临床肿瘤分期0～Ⅲ期；（4）R0切除。排除标准：（1）中转开腹或开胸；（2）食管胃双源癌；（3）其他肿瘤病史。
1.2 手术方法
采用普通圆形吻合器反穿刺吻合技术行胸腹腔镜下Ivor-Lewis手术，患者采取单腔气管插管全身麻醉。
1.2.1 腹部操作
患者取平卧头高脚低位，建立人工气腹，五孔法操作，压力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。首先超声刀游离胃小弯，清扫腹腔血管旁淋巴结，Hem-o-lock结扎胃左动脉后离断，经小弯侧游离食管裂孔及胃后和胃短血管，适当扩大食管裂孔，然后游离胃大弯侧至胃底，最后游离幽门至十二指肠近端，暴露胃网膜右动脉起始部，充分松解幽门。完成胃游离后，经胃右动脉与胃左动脉末梢交界处先分离出胃右动脉干，结扎离断胃右动脉，用腔镜直线切割闭合器经胃窦部开始制作管状胃，宽约4 cm，保留胃底与管状胃连接。
1.2.2 胸腔操作
患者取左侧半俯卧位，四孔法，观察孔位于腋后线第6肋间，其他操作孔分别位于腋后线第3肋间，肩胛下角前缘第6肋间及肩胛线第9肋间，建立人工气胸，压力8 mm Hg。第一步：完成食管游离及胸腔左右喉返神经旁、食管旁、隆突下及左右支气管旁和膈上淋巴结清扫，操作方法和McKeown手术相同。第二步：经单腔气管插管行右侧支气管封堵，完成左肺单肺通气。第三步：胸内吻合。首先扩大第6肋间切口至5 cm左右，置入70 mm×70 mm切口保护套便于置入圆形吻合器及标本取出，第3肋间置入50 mm×40 mm切口保护套便于多器械进入操作，观察孔移至第9肋间。在隆突水平切开食管外侧壁，根据食管腔粗细选择吻合器型号，并将钉砧头尽可能向口端送入，保证钉砧头圆形端越过气管，刚好卡在胸廓入口处，然后用直线切割闭合器紧贴钉砧头斜向后上方横断食管，可以将钉砧尾端固定于食管残端外侧角。剪除并扩大外侧角，钉砧因食管自身张力自动穿出，然后将钉砧固定到位，形成荷包。将管胃经裂孔牵入胸腔，并通过第6肋间的切口牵出，胸腔外切除食管及贲门小弯侧组织，管胃残端缝线牵拉再次送入胸腔，经第6肋间切口置入圆形吻合器，腔镜观察下置入胃腔，于拟吻合部位穿出，对接完成吻合，直线切割缝合器闭合胃壁切口，最后网膜组织间隔于气管和吻合口及胃之间。手术结束后平卧位盲插空肠营养管。
1.3 观察指标
（1）记录患者的年龄、性别、肿瘤位置、术前评估、新辅助治疗情况、手术时间、淋巴结获取站数及个数、术后并发症、住院时间以及在院死亡率。（2）术后并发症定义采用食管癌国际协作小组统一制定的标准[9]，吻合口漏定义为累及食管、吻合口或胃导管的全层缺损，并根据严重程度进行分级。Ⅰ级吻合口漏涉及局部缺陷的患者，不需要侵入性治疗；Ⅱ级吻合口漏涉及需要介入治疗但不需要手术治疗（即伤口引流、放置内镜支架）；Ⅲ级吻合口漏需要手术治疗。肺部并发症包括胸部X线片、痰培养或CT扫描诊断的肺炎以及术后急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。心血管并发症包括需要治疗的心律失常、梗死或心力衰竭，通过心电图、超声和实验室检查等结果确诊。（3）随访记录：通过电话询问、门诊随访及住院信息等获得患者的生存情况和肿瘤复发转移情况。生存时间为手术日期到死亡日期或最后一次随访日期，并按月计算，随访日期截至 2022年4月1日，在此期间任何原因所致的死亡为完全数据，如果存活或失访按截尾值处理。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。采用 Kaplan-Meier法进行单因素分析并绘制生存曲线。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过上海长海医院医学伦理委员会审批，审批号：CHEC2020-021。患者入院时均签署知情同意书。
2 结果
2.1 基线资料和手术资料
纳入患者248例，其中男206例、女42例，平均年龄（63.3±7.4）岁，体重指数（20.31±2.89）kg/m2。患者临床基线资料见表1。44例患者行术前新辅助治疗，主要为新辅助化疗。术前美国麻醉医师协会评分为Ⅰ级的患者157例，Ⅱ级的患者78例。术前有合并症的患者占比25.8%（64/248）。手术时间（176±35）min，术中出血量（110±70）mL，清扫淋巴结站数（8±2）站，淋巴结个数（24±8）个，淋巴结转移率（淋巴结转移病例数/总数）为43.1%（107/248），淋巴结转移度（淋巴结转移数量/所清扫淋巴结总数）为4.6%（277/5955）。患者平均住院时间（13.9±6.1）d。
表1
248例患者的临床资料［/例（%）］
2.2 术后并发症
术后最常见的并发症为肺部并发症，其发生率为13.7%（34/248）；见表1。其中ARDS发生6例，2例因ARDS行气管插管呼吸机辅助呼吸，其余4例经高流量通气治疗好转；肺漏气3例，其中1例重度漏气行腔镜探查示肺尖部肺大疱因术中电凝损伤难以愈合导致；肺部感染15例，胸腔积液10例。术后出血5例，2例因胸胃网膜血管断端出血，再次行腔镜探查止血。Ⅲ型乳糜胸1例，行胸腔镜下胸导管结扎；术后出现Ⅱ型吻合口漏3例，其中1例因ARDS死亡。1例患者出院后32 d出现呕血及咯血，急诊手术探查诊断为气管胸胃瘘，行胸胃部分切除，肋间肌瓣修补气管瘘口，二期行结肠代食管术，预后良好。发生术后心房颤动患者28例，经保守治疗后好转。声音嘶哑10例，仅通过改变饮食特点预防并发症，无特殊治疗，术后6个月随访，其中7例完全恢复，因此我们定义为Ⅰ型喉返神经损伤；术后胸胃排空障碍4例。
2.3 预后分析
所有患者至少随访16个月，中位随访时间 44个月，失访7例。患者总体3年生存率71.8%，5年生存率57.8%（图1）。对患者进行亚组分析发现，病理分期 Ⅲ～Ⅳa期患者的5年生存率为35.3%，显著低于Ⅰ期及Ⅱ期的73.4%及72.1%（P<0.001，图2）。淋巴结转移组患者5年生存率为37.5%，而阴性组的5年生存率为73.1%，两者差异有统计学意义（P<0.001，图3）。另外根据患者有无神经侵犯及脉管侵犯进行分组分析，结果也提示神经侵犯组（P=0.028，图4）、脉管侵犯组（P<0.001，图5）预后较差。
图1
总体患者生存曲线
图2
不同肿瘤分期患者生存曲线
图3
淋巴结转移阳性和阴性组患者生存曲线
图4
神经侵犯阳性和阴性组患者生存曲线
图5
脉管侵犯阳性和阴性组患者生存曲线
3 讨论
微创食管癌Ivor-Lewis手术常见的食管胃吻合技术包括圆形吻合器端侧吻合，如OrVil技术、手工荷包技术及反穿刺技术等[8-11]；线性吻合器的侧侧吻合技术，如改良Overlap技术、T型吻合技术及半手工吻合等[12-14]；单纯手工吻合技术多见于机器人辅助下Ivor-Lewis手术[15]，每种技术具有各自的优势和缺点。线性吻合器便于操作，吻合通道不受管腔直径限制，但受到食管离断高度限制，吻合口水平低，且术后反流症状明显。圆形吻合仍是最常用的吻合方式，但因腔镜下荷包制作、钉砧置入相对困难，因此也限制了微创Ivor-Lewis的发展。OrVil技术最早用于MIILE，胸内不需要制作荷包，但需要额外助手经口送入，可能损伤口咽部及上段食管，且价格相对昂贵，未能普及推广。国内学者[11, 16]提出的手工荷包及胸内荷包钳法，操作上都需要制作荷包而增加难度，对于初学者不利。反穿刺技术规避了上述劣势，简单易学，国内也相继有文献[12, 17]报道。我们经过不断改进和技术成熟，建立了MIILE模块化步骤，在部分操作上和其他报道也有不同。通过收集临床数据，我们发现反穿刺法MIILE安全有效，远期随访结果满意，因此有必要推广我们的经验。
早期阶段，管状胃制作是经剑突下做6 cm小切口进行，技术熟练后，我们采用直线切割缝合器在腹腔镜下行管状胃制作。对于制作好的管胃先不做创面包埋，待胸内吻合完成后，使用3-0 V-loc倒刺线连续缝合包埋。对于渗血明显处使用4-0可吸收线间断缝合止血。我们发现腹腔镜下管状胃制作安全可靠，未出现管状胃相关并发症，且不附加小切口，减少创伤。
肺部并发症仍是MIE最常见的并发症[18-19]，与患者住院死亡率上升和住院时间延长相关[20]。本组肺部并发症发生率13.7%。双腔气管插管单肺通气可导致肺组织不同程度的损伤[21-22]，为了进一步优化MIE术中通气管理，单腔气管插管联合CO2人工气胸的双肺通气方式逐渐应用于MIE手术中，文献[23-24]证实其安全可行，便于术中管理。同时外科选择单腔气管插管的另一原因是为了更好暴露左侧气管食管沟，便于清扫左侧喉返神经链淋巴结。对于MIILE最后吻合阶段，需开放胸腔，无法建立人工气胸，此时选择联合使用支气管封堵器封堵右侧支气管的方法建立单肺通气。封堵时间选择在食管游离及淋巴结清扫完成后，此时气管和左右支气管完全暴露于视野下，麻醉医生通过观察腔镜显示器中封堵管顶端对气管膜部挤压点方位来指导操作，放入右侧支气管，无需纤维支气管镜引导。单腔气管插管联合术中支气管封堵的方法，操作简单，不仅不影响左侧喉返神经链淋巴结的清扫，且大大缩短单肺通气时间，减少肺损伤[22]。
MIILE手术吻合口漏发生率较McKeown手术明显降低[25-26]，但仍不能避免。作为术者自身擅长的术式，在汲取经验后仍不断地改进细节，最终目的是减少吻合口漏的发生。首先充分游离胃至幽门处完全松解，保证上提后管胃、幽门及十二指肠近端相对在直线上，不仅可以延长管胃长度，还方便于术后放置空肠营养管。管胃要足够长，保证胸内吻合无张力的情况下，尽量能够吻合在血供丰富的区域，如网膜右血管终末支附近。然后放置钉砧头时不要损伤食管黏膜或肌层撕裂。放置时将气管向腹侧牵拉，充分暴露后纵隔间隙；对于食管腔直径偏小的患者，可选择23 mm钉砧头。斜行横断食管，食管残端呈锥形，剪开锥形顶端，牵出钉砧尾端，形成荷包，吻合时仅有一侧存在“钉切钉”现象，降低成钉失败的几率。经第6肋间放置吻合器与钉砧对接，吻合器中心杆与钉砧成一直线，角度合适，吻合圈一周张力均匀，吻合圈相对完整，不会出现外侧组织少现象。最后管胃创面连续缝合加固，减少术后管胃瘘的可能。本组患者中1例患者术后40 d出现气管胸胃瘘，手术探查中发现吻合口完整，隆突分叉上方的气管膜部可见组织新鲜裂口，纵隔无脓性分泌物，考虑吻合口下方管胃闭合后成钉不整齐，长期的金属钉刺激戳破导致。吸取教训后常规对气管及支气管附近的胃切缘包埋缝合，浆膜化胃创面，同时分离大网膜时尽量保留网膜右远端脂肪组织，完成吻合后，将网膜间隔于气管和吻合口及胃之间。吻合口常规不加固缝合，避免额外的操作牵扯吻合口，对于吻合有瑕疵者，建议间断全层缝合加固。术后常规第1 d、3 d、5 d行胸腔引流液淀粉酶检测，第3 d行胸部CT检查，根据淀粉酶有无升高（＞150 UI/L），CT影像有无纵隔积液、积气，胸腔有无包裹积液等指标判断是否有渗漏可能，对于高度怀疑者行食道碘水造影检查，明确吻合口漏或不排除者，延长拔除纵隔引流管及经口进食时间；对于症状明显者，除全身支持治疗外，保证纵隔引流通畅或再次置管（胃管及胸管）引流。
本组患者淋巴结清扫执行包括上纵隔左右喉返神经旁淋巴结的完全二野标准，清扫淋巴结个数（24±8）个。本组患者中位随访时间44个月，3年总生存率为71.8%，5年总生存率为57.8%，与陈海泉团队[27]报道的结果相似，均取得较好的生存结果，主要得益于上纵隔淋巴结清扫。分层分析后显示Ⅲ～Ⅳa期患者5年总生存率仅为35.3%，远远低于Ⅰ～Ⅱ期患者。根据有无淋巴结转移进行分组，显示有、无淋巴结转移患者的5年总生存率分别为 37.5%及73.1%，淋巴结转移是降低总生存率的主要危险因素之一。既往文献[28-29]提示淋巴管浸润患者更容易发生淋巴转移，脉管侵犯是食管鳞状细胞癌（鳞癌）预后的独立不良因素。我们分析了34例脉管阳性患者的中位生存时间为36个月，5年总生存率为29.6%，明显低于无脉管侵犯组（61.4%），验证了脉管侵犯是除TNM分期外一个重要的预后指标，可以用来指导术后辅助治疗。NEOCRTEC5010研究[30-31]结果证明新辅助放化疗+手术可以将局部晚期食管鳞癌患者5年生存率提高至59.9%，高于本组数据中Ⅲ～Ⅳa期（35.3%）或伴有淋巴结转移组（37.5%）的5年总生存率，虽然采用的分期方式不同，但总体生存率仍优于本组数据，主要原因是本组患者中采用新辅助治疗的例数较少，仅44例，大多患者临床分期为Ⅲ期，且以新辅助化疗为主，化疗方案也不统一，因此也无法进一步行分层分析比较，将来我们需要提高新辅助治疗在局部晚期患者中的地位，以期改善预后。
综上所述，采用技术成熟的反穿刺微创Ivor-Lewis手术治疗食管下段鳞癌安全可行，长期生存结果令人满意，可以作为胸腔食管胃吻合的较好选择，尤其适合初学者使用。本研究是单中心回顾性研究，存在一定的选择偏倚。另外由于研究病例数的限制，本研究没有与其他吻合方式进行对比，相关研究仍有待后续病例数的收集。
利益冲突：无。
作者贡献：陆超敬负责选题，收集数据，修改论文；费翔分析数据，撰写论文；杨立信、陈和忠负责对文章进行审阅、修改；李鑫、朱吉、金海负责数据收集及整理。
