引用本文： 尹媛媛, 郑娥, 李欢欢, 杨梅, 姚丽, 赵春林. 胸腹腔镜食管癌术后不留置胃管安全性和成本效益的前瞻性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 728-732. doi: 10.7507/1007-4848.202209063 复制
食管癌是最常见的消化道恶性肿瘤，中国是高发地区，2020年中国食管癌新发病例数占全球新发病例数50%以上[1]，男性发病率高于女性[2-3]，手术是主要的治疗方式之一。传统观念中，食管癌术后常规放置胃管可有效减轻术后胸腔胃扩张，预防或减轻肺部感染、吻合口漏等并发症。而近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科领域的推广和应用，术后常规留置胃管的传统观念已经不能满足ERAS理念需求和发展，食管癌术后患者不常规留置胃管被证明并不会增加患者术后并发症[4-6]，逐渐被临床医生采用。而目前，胸腹腔镜食管癌术后患者是否留置胃管的安全性暂未见统一。此外，是否留置胃管相关的成本效益暂不清楚。因此，本研究前瞻性纳入130例胸腹腔镜食管癌术后患者，观察患者术后并发症的发生和患者主观舒适感情况，并分析胃管留置产生的费用、临床护理工作时间，以期为食管癌患者术后无胃管留置的临床价值和意义提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究连续纳入2021年四川大学华西医院胸外科单个医疗组收治的行胸腹腔镜食管癌切除术患者。纳入标准：（1）病理结果为食管癌，依据2009年国际抗癌联盟第7版标准进行食管癌的TNM临床和病理分期；（2）年龄≥18岁；（3）行胸腹腔镜食管癌根治术治疗；（4）术前无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全或损害；（5）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）接受新辅助放化疗；（2）术前低蛋白血症；（3）有严重精神疾病，无法正常交流；（4）有血液系统疾病。根据术后是否放置胃管，将患者分为无胃管留置组和胃管留置组。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
两组患者均进行胸腹腔镜联合食管癌切除，胃食管左颈部吻合。手术方法：全身麻醉，单腔插管，先进行胸腔镜胸内食管游离加胸内系统性淋巴结清扫，采用四孔法，CO2人工气胸。胸部操作完成后，进行腹腔镜游离胃，保留胃网膜右动脉，进行细管胃（约3～4 cm）制作，腹腔操作完成后，经膈肌裂孔、后纵隔将管胃上提至左侧颈部，进行胃食管端侧手动分层吻合。吻合完成后，所有入组患者均不放置鼻饲管。
1.2.2 观察指标
1.2.2.1 并发症
根据食管癌术后常见并发症诊断标准判断。肺部感染：根据《医院感染诊断标准（试行）》[7]中肺部感染相关诊断标准进行诊断。吻合口瘘：胸部X线片提示液气胸征象，经亚甲蓝实验或胃镜、食管造影确诊。乳糜胸：术后围术期内胸腔引流瓶内可见乳糜样液体，经乳糜定性实验确诊。
1.2.2.2 主观舒适感
研究者在患者置管期间每天通过询问患者“安置胃管后对您目前身体上有什么影响？”获得舒适感评价。因目前缺少专门评价放置胃管患者舒适度的量表，本文作者期望全面了解放置胃管患者的舒适感，所以采用开放性问题；同时，本文暂只研究不同舒适感的有无，未探讨其程度。
1.2.2.3 安置胃管所需材料费和护理费
材料费：安置胃管、胃肠减压器、食管固定贴、食管润滑剂费用。护理费：安置胃管、保留胃管护理、拔胃管、更换胃肠减压器费用。
1.2.2.4 护理时间
（1）胃管留置；（2）更换胃肠减压器；（3）更换鼻贴；（4）观察胃管；（5）记录；（6）安置胃管术前宣教；（7）安置胃管术后宣教所需时间。
1.3 统计学分析
本研究使用Excel录入数据，采用SPSS 26.0版本对数据进行统计分析。计数资料以频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验，对不符合正态分布的资料采用中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验，检验水准α=0.05。
1.4 伦理审查
本研究已经通过四川大学华西医院医学伦理委员会批准，审批号：2021年审（626）号。
2 结果
2.1 基线资料
最终符合入组条件的有130例食管癌患者，其中胃管留置组66例，男53例、女13例，平均年龄（61.80±9.05）岁，体重指数（22.58±3.40）kg/m2，无胃管留置组64例，男55例、女9例，平均年龄（64.47±8.00）岁，体重指数（22.39±2.95）kg/m2；见表1。
表1
两组食管癌患者一般资料比较［
/例（%）］
2.2 术后并发症比较
全组患者只出现了肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸3种并发症。两组食管癌患者总并发症发生率、肺部感染、吻合口漏、乳糜胸发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组食管癌患者术后并发症发生率和主观舒适感比较［例（%）］
2.3 患者主观舒适度比较
两组食管癌患者主观舒适感、喉咙异物感差异有统计学意义（P＜0.001）。与无胃管留置组比较，胃管留置组总舒适感比例低（21.2%），喉咙异物感发生率高（78.8%）。两组食管癌患者在其他方面的不舒适感，包括呼吸不畅、声音嘶哑、恶心呕吐、容易咳嗽方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
2.4 胃管相关费用
无胃管留置组64例患者中，有6例因病情需要术后1～3 d安置胃管，共6例次。胃管留置组66例患者，共66例次安置胃管，人均材料和护理总费用378.24元；见表3。
表3
胃管留置组围手术期安置胃管人均费用［
/M（P25，P75）］
2.5 胃管相关护理时间
无胃管留置组患者术后中位住院时间为9 d，胃管留置组患者为11 d，因留置胃管导致患者住院时间延长2 d，差异具有统计学意义（P＜0.001）。胃管留置患者术后中位护理时间59.58 min；见表4。
表4
胃管留置组围手术期安置胃管人均护理时间［M（P25，P75）］
3 讨论
3.1 食管癌术后无胃管留置不增加术后并发症
由于食管纵行颈、胸、腹三区域，与其他消化道肿瘤相比，食管癌手术较复杂、创伤大、手术时间长，以及术中可能进行迷走神经切开、消化道重建、食管下括约肌切除，天然的抗反流系统被切除，患者术后容易出现腹胀、反流、肺部感染、吻合口瘘等并发症[8-10]。传统观念认为在食管癌术后常规放置胃管可减轻胃扩张、降低吻合口张力、减少误吸、吻合口瘘发生。随着ERAS理念的不断发展，食管癌EARS要求减少或去除术后常规的鼻胃管、鼻肠管，术后免管免禁可加速康复[11]。本研究结果发现，与胃管留置组比较，无胃管留置组患者术后总并发症、术后肺部感染、吻合口漏、乳糜胸并不会增加。这一结果与以往研究一致。Li等[12]选取87例食管癌切除术患者，术后不留置胃肠管，而是经口营养，另选取92例患者术后留置胃管，两组患者术后严重肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸的发生率差异有统计学意义（P＜0.001），多因素分析结果显示经口营养不是吻合口瘘发生的影响因素。有研究[13-15]结果同样显示，术后不留置胃管的患者发生吻合口漏、术后出血等并发症的比例并不会增加（P＞0.05）；术后不留置胃管反而会降低患者术后肺部感染发生率，更不容易出现咽喉疼痛（P＜0.05）。食管癌术后减少或去除留置胃管，尽早经口营养，可促进肠道蠕动、恢复胃肠功能、避免肠道菌群失调[16]、保护黏膜屏障、避免脂质代谢紊乱[8]，同时可减少肠外营养输注、防止液体过载、减轻心脏负荷、加速康复[17]。因此，本研究结果提示，食管癌患者术后无胃管留置不会增加患者术后并发症，具有一定的安全性、可行性。
3.2 食管癌术后无胃管留置可提升患者舒适感
留置胃管作为一种侵入性操作，置管时对鼻腔、咽喉、食管及胃部造成较大刺激，给患者带来身心痛苦；部分患者对置管非常敏感，耐受性低，出现恶心、强烈咳嗽，胃管容易发生异位；部分患者虽能耐受，但患者容易忘记自己已留置胃管，尤其夜间睡觉时，觉得鼻咽部有异物，不经意随手拔出胃管[18-19]。随着置管时间的延长，导管周围病原菌繁殖增多，以及长时间压迫，损伤鼻腔、咽喉、食管等部位的黏膜，病原菌侵袭或定植菌移位，引起胃-咽-下呼吸道逆行感染，使患者发生肺部感染，严重影响患者预后[20-21]。同时，导管数量增加导致食管癌术后患者活动不方便，不愿下床进行功能锻炼；有些患者感觉活动或咳嗽时胃管会刺激消化道，出现疼痛，也不愿意活动与咳嗽，痰液不能及时排出，影响肺康复；此外，留置胃管期间患者还会出现口干不适，与置管禁食患者比较，进食患者的恶心呕吐、口舌干燥的不适减少，患者总体舒适度提高[22]。长时间留置胃管，以及胃管引起的不舒适，非常容易导致患者出现烦躁、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪[19]，增加不良事件发生的可能性，影响患者预后。本研究发现食管癌术后患者留置胃管可出现喉咙异物感，容易出现咳嗽、呼吸不畅、恶心呕吐、声音嘶哑等情况，与胃管留置组比较，术后无胃管留置组患者的总舒适感较高，不容易出现喉咙异物感。以往研究[15]结果同样显示，手术后不留置胃管会降低患者咽喉疼痛发生率、提高患者舒适度。2019年中国医院协会发布《患者安全目标》中明确强调要提升患者食管安全性、舒适性，食管的安全管理和舒适管理受到日益重视[23]。近年来，人文关怀也备受关注，改善患者的舒适感，让患者体验最舒适的住院过程，是体现人文关怀的一个方面。因此，针对合适的患者，术后不常规留置胃管可有效降低喉咙异物感，提升患者舒适感，符合《患者安全目标》的要求和人文关怀发展需要。
3.3 食管癌术后无胃管留置可节约经济、时间成本
食管癌EARS要求术后免管免禁，以促进患者加速康复。本研究发现无胃管留置患者术后中位住院时间为9 d，胃管留置患者为11 d，无胃管留置患者术后住院时间人均缩短2 d，无胃管留置患者胃管相关总费用减少23 650.72元，人均总费用减少378.24元。缩短平均住院时间，能降低患者负担，还可加快科室病床周转，以100张床位病房计算，食管癌术后无胃管留置可缩短200 d，食管癌患者平均住院时间为10 d[24]，可节约20张床位，使科室床位周转率提高20%［（出院人数+转往他科人数）×100%/平均开放病床数］，总费用可节约7 195.8元。有研究[12]也显示，食管癌患者术后无胃管留置或24 h内口服营养可缩短患者术后住院时间（16.3 dvs. 22.5 d，P＜0.001）、减少住院费用（8.61 万元vs. 10.72万元，P＜0.001）。此外，本研究中无胃管留置组护理总时间缩短64.69 h，每例患者平均护理时间比胃管留置组患者约少59.58 min，50例食管癌患者术后无胃管留置可节约49.65 h，相当于节约6～7个护士人力。目前，我国护理人力资源明显不足，缺口大，食管癌术后无留置胃管可有效节约护士人力，降低科室经济成本和人力成本；同时，可降低临床护士工作量并减压、提高护士工作效率、提供充足时间满足护士自身多元化发展、提升护士的创新能力和职业价值感、促进护理事业的发展。
综上所述，胸腔镜食管癌手术患者术后无胃管留置不会增加术后并发症发生，患者整体舒适感得到提高，甚至可节约经济、人力成本。食管癌术后不常规放置胃管具有一定的安全性、可行性、经济性。但本研究样本量较少，单中心收集，需要在以后的研究中扩大样本量，开展多中心研究，进一步验证本研究结果。
利益冲突：无。
作者贡献：尹媛媛负责研究设计、数据收集和论文撰写；郑娥、李欢欢负责研究设计与论文内容调整、修改；杨梅负责研究设计指导、对文章知识性内容作批评性审阅；姚丽、赵春林负责数据的收集与整理分析。
食管癌是最常见的消化道恶性肿瘤，中国是高发地区，2020年中国食管癌新发病例数占全球新发病例数50%以上[1]，男性发病率高于女性[2-3]，手术是主要的治疗方式之一。传统观念中，食管癌术后常规放置胃管可有效减轻术后胸腔胃扩张，预防或减轻肺部感染、吻合口漏等并发症。而近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在胸外科领域的推广和应用，术后常规留置胃管的传统观念已经不能满足ERAS理念需求和发展，食管癌术后患者不常规留置胃管被证明并不会增加患者术后并发症[4-6]，逐渐被临床医生采用。而目前，胸腹腔镜食管癌术后患者是否留置胃管的安全性暂未见统一。此外，是否留置胃管相关的成本效益暂不清楚。因此，本研究前瞻性纳入130例胸腹腔镜食管癌术后患者，观察患者术后并发症的发生和患者主观舒适感情况，并分析胃管留置产生的费用、临床护理工作时间，以期为食管癌患者术后无胃管留置的临床价值和意义提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本研究连续纳入2021年四川大学华西医院胸外科单个医疗组收治的行胸腹腔镜食管癌切除术患者。纳入标准：（1）病理结果为食管癌，依据2009年国际抗癌联盟第7版标准进行食管癌的TNM临床和病理分期；（2）年龄≥18岁；（3）行胸腹腔镜食管癌根治术治疗；（4）术前无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全或损害；（5）自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）接受新辅助放化疗；（2）术前低蛋白血症；（3）有严重精神疾病，无法正常交流；（4）有血液系统疾病。根据术后是否放置胃管，将患者分为无胃管留置组和胃管留置组。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
两组患者均进行胸腹腔镜联合食管癌切除，胃食管左颈部吻合。手术方法：全身麻醉，单腔插管，先进行胸腔镜胸内食管游离加胸内系统性淋巴结清扫，采用四孔法，CO2人工气胸。胸部操作完成后，进行腹腔镜游离胃，保留胃网膜右动脉，进行细管胃（约3～4 cm）制作，腹腔操作完成后，经膈肌裂孔、后纵隔将管胃上提至左侧颈部，进行胃食管端侧手动分层吻合。吻合完成后，所有入组患者均不放置鼻饲管。
1.2.2 观察指标
1.2.2.1 并发症
根据食管癌术后常见并发症诊断标准判断。肺部感染：根据《医院感染诊断标准（试行）》[7]中肺部感染相关诊断标准进行诊断。吻合口瘘：胸部X线片提示液气胸征象，经亚甲蓝实验或胃镜、食管造影确诊。乳糜胸：术后围术期内胸腔引流瓶内可见乳糜样液体，经乳糜定性实验确诊。
1.2.2.2 主观舒适感
研究者在患者置管期间每天通过询问患者“安置胃管后对您目前身体上有什么影响？”获得舒适感评价。因目前缺少专门评价放置胃管患者舒适度的量表，本文作者期望全面了解放置胃管患者的舒适感，所以采用开放性问题；同时，本文暂只研究不同舒适感的有无，未探讨其程度。
1.2.2.3 安置胃管所需材料费和护理费
材料费：安置胃管、胃肠减压器、食管固定贴、食管润滑剂费用。护理费：安置胃管、保留胃管护理、拔胃管、更换胃肠减压器费用。
1.2.2.4 护理时间
（1）胃管留置；（2）更换胃肠减压器；（3）更换鼻贴；（4）观察胃管；（5）记录；（6）安置胃管术前宣教；（7）安置胃管术后宣教所需时间。
1.3 统计学分析
本研究使用Excel录入数据，采用SPSS 26.0版本对数据进行统计分析。计数资料以频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验，对不符合正态分布的资料采用中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验，检验水准α=0.05。
1.4 伦理审查
本研究已经通过四川大学华西医院医学伦理委员会批准，审批号：2021年审（626）号。
2 结果
2.1 基线资料
最终符合入组条件的有130例食管癌患者，其中胃管留置组66例，男53例、女13例，平均年龄（61.80±9.05）岁，体重指数（22.58±3.40）kg/m2，无胃管留置组64例，男55例、女9例，平均年龄（64.47±8.00）岁，体重指数（22.39±2.95）kg/m2；见表1。
表1
两组食管癌患者一般资料比较［/例（%）］
2.2 术后并发症比较
全组患者只出现了肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸3种并发症。两组食管癌患者总并发症发生率、肺部感染、吻合口漏、乳糜胸发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组食管癌患者术后并发症发生率和主观舒适感比较［例（%）］
2.3 患者主观舒适度比较
两组食管癌患者主观舒适感、喉咙异物感差异有统计学意义（P＜0.001）。与无胃管留置组比较，胃管留置组总舒适感比例低（21.2%），喉咙异物感发生率高（78.8%）。两组食管癌患者在其他方面的不舒适感，包括呼吸不畅、声音嘶哑、恶心呕吐、容易咳嗽方面差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
2.4 胃管相关费用
无胃管留置组64例患者中，有6例因病情需要术后1～3 d安置胃管，共6例次。胃管留置组66例患者，共66例次安置胃管，人均材料和护理总费用378.24元；见表3。
表3
胃管留置组围手术期安置胃管人均费用［/M（P25，P75）］
2.5 胃管相关护理时间
无胃管留置组患者术后中位住院时间为9 d，胃管留置组患者为11 d，因留置胃管导致患者住院时间延长2 d，差异具有统计学意义（P＜0.001）。胃管留置患者术后中位护理时间59.58 min；见表4。
表4
胃管留置组围手术期安置胃管人均护理时间［M（P25，P75）］
3 讨论
3.1 食管癌术后无胃管留置不增加术后并发症
由于食管纵行颈、胸、腹三区域，与其他消化道肿瘤相比，食管癌手术较复杂、创伤大、手术时间长，以及术中可能进行迷走神经切开、消化道重建、食管下括约肌切除，天然的抗反流系统被切除，患者术后容易出现腹胀、反流、肺部感染、吻合口瘘等并发症[8-10]。传统观念认为在食管癌术后常规放置胃管可减轻胃扩张、降低吻合口张力、减少误吸、吻合口瘘发生。随着ERAS理念的不断发展，食管癌EARS要求减少或去除术后常规的鼻胃管、鼻肠管，术后免管免禁可加速康复[11]。本研究结果发现，与胃管留置组比较，无胃管留置组患者术后总并发症、术后肺部感染、吻合口漏、乳糜胸并不会增加。这一结果与以往研究一致。Li等[12]选取87例食管癌切除术患者，术后不留置胃肠管，而是经口营养，另选取92例患者术后留置胃管，两组患者术后严重肺部感染、吻合口瘘、乳糜胸的发生率差异有统计学意义（P＜0.001），多因素分析结果显示经口营养不是吻合口瘘发生的影响因素。有研究[13-15]结果同样显示，术后不留置胃管的患者发生吻合口漏、术后出血等并发症的比例并不会增加（P＞0.05）；术后不留置胃管反而会降低患者术后肺部感染发生率，更不容易出现咽喉疼痛（P＜0.05）。食管癌术后减少或去除留置胃管，尽早经口营养，可促进肠道蠕动、恢复胃肠功能、避免肠道菌群失调[16]、保护黏膜屏障、避免脂质代谢紊乱[8]，同时可减少肠外营养输注、防止液体过载、减轻心脏负荷、加速康复[17]。因此，本研究结果提示，食管癌患者术后无胃管留置不会增加患者术后并发症，具有一定的安全性、可行性。
3.2 食管癌术后无胃管留置可提升患者舒适感
留置胃管作为一种侵入性操作，置管时对鼻腔、咽喉、食管及胃部造成较大刺激，给患者带来身心痛苦；部分患者对置管非常敏感，耐受性低，出现恶心、强烈咳嗽，胃管容易发生异位；部分患者虽能耐受，但患者容易忘记自己已留置胃管，尤其夜间睡觉时，觉得鼻咽部有异物，不经意随手拔出胃管[18-19]。随着置管时间的延长，导管周围病原菌繁殖增多，以及长时间压迫，损伤鼻腔、咽喉、食管等部位的黏膜，病原菌侵袭或定植菌移位，引起胃-咽-下呼吸道逆行感染，使患者发生肺部感染，严重影响患者预后[20-21]。同时，导管数量增加导致食管癌术后患者活动不方便，不愿下床进行功能锻炼；有些患者感觉活动或咳嗽时胃管会刺激消化道，出现疼痛，也不愿意活动与咳嗽，痰液不能及时排出，影响肺康复；此外，留置胃管期间患者还会出现口干不适，与置管禁食患者比较，进食患者的恶心呕吐、口舌干燥的不适减少，患者总体舒适度提高[22]。长时间留置胃管，以及胃管引起的不舒适，非常容易导致患者出现烦躁、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪[19]，增加不良事件发生的可能性，影响患者预后。本研究发现食管癌术后患者留置胃管可出现喉咙异物感，容易出现咳嗽、呼吸不畅、恶心呕吐、声音嘶哑等情况，与胃管留置组比较，术后无胃管留置组患者的总舒适感较高，不容易出现喉咙异物感。以往研究[15]结果同样显示，手术后不留置胃管会降低患者咽喉疼痛发生率、提高患者舒适度。2019年中国医院协会发布《患者安全目标》中明确强调要提升患者食管安全性、舒适性，食管的安全管理和舒适管理受到日益重视[23]。近年来，人文关怀也备受关注，改善患者的舒适感，让患者体验最舒适的住院过程，是体现人文关怀的一个方面。因此，针对合适的患者，术后不常规留置胃管可有效降低喉咙异物感，提升患者舒适感，符合《患者安全目标》的要求和人文关怀发展需要。
3.3 食管癌术后无胃管留置可节约经济、时间成本
食管癌EARS要求术后免管免禁，以促进患者加速康复。本研究发现无胃管留置患者术后中位住院时间为9 d，胃管留置患者为11 d，无胃管留置患者术后住院时间人均缩短2 d，无胃管留置患者胃管相关总费用减少23 650.72元，人均总费用减少378.24元。缩短平均住院时间，能降低患者负担，还可加快科室病床周转，以100张床位病房计算，食管癌术后无胃管留置可缩短200 d，食管癌患者平均住院时间为10 d[24]，可节约20张床位，使科室床位周转率提高20%［（出院人数+转往他科人数）×100%/平均开放病床数］，总费用可节约7 195.8元。有研究[12]也显示，食管癌患者术后无胃管留置或24 h内口服营养可缩短患者术后住院时间（16.3 dvs. 22.5 d，P＜0.001）、减少住院费用（8.61 万元vs. 10.72万元，P＜0.001）。此外，本研究中无胃管留置组护理总时间缩短64.69 h，每例患者平均护理时间比胃管留置组患者约少59.58 min，50例食管癌患者术后无胃管留置可节约49.65 h，相当于节约6～7个护士人力。目前，我国护理人力资源明显不足，缺口大，食管癌术后无留置胃管可有效节约护士人力，降低科室经济成本和人力成本；同时，可降低临床护士工作量并减压、提高护士工作效率、提供充足时间满足护士自身多元化发展、提升护士的创新能力和职业价值感、促进护理事业的发展。
综上所述，胸腔镜食管癌手术患者术后无胃管留置不会增加术后并发症发生，患者整体舒适感得到提高，甚至可节约经济、人力成本。食管癌术后不常规放置胃管具有一定的安全性、可行性、经济性。但本研究样本量较少，单中心收集，需要在以后的研究中扩大样本量，开展多中心研究，进一步验证本研究结果。
利益冲突：无。
作者贡献：尹媛媛负责研究设计、数据收集和论文撰写；郑娥、李欢欢负责研究设计与论文内容调整、修改；杨梅负责研究设计指导、对文章知识性内容作批评性审阅；姚丽、赵春林负责数据的收集与整理分析。
