引用本文： 谢玉芊, 张丽月, 成楠, 董士勇, 申华, 王嵘. 机器人辅助微创冠状动脉血运重建治疗冠心病多支血管病变的单中心回顾性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(5): 724-730. doi: 10.7507/1007-4848.202210041 复制
冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的公共卫生疾患，死亡率长期位于全球首位[1]。正中开胸冠脉旁路移植术（conventional coronary artery byapss grafting，CCABG）是治疗冠心病多支血管病变的有效手段并长期得到指南[2]推荐。然而，CCABG手术需要正中开胸及体外循环，由此带来的生理和心理创伤限制了其在临床的推广应用，在与经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的竞争中长期处于落后地位。机器人手术系统的出现为微创CABG的开展提供了新的机遇。自1999年Loumet等[3]报道首例机器人辅助微创冠脉旁路移植术（robot-assisted coronary artery bypass grafting，RACAB）以来，已历经20余年的发展并逐步由冠心病单支血管病变拓展到多支血管病变的治疗[4]。本中心于2007年率先在国内开展RACAB治疗冠心病单支血管病变，此后逐步开展了与PCI联合的冠脉杂交治疗（hybrid coronary revascularization，HCR-RACAB）以及RACAB多支血管搭桥（multi-vessel RACAB，MV-RACAB）[5-6]。本研究回顾性分析我中心接受RACAB治疗的冠心病多支血管病变患者的临床资料，旨在评价RACAB治疗冠心病多支血管病变患者的近中期疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
回顾性纳入2018年4月—2021年12月解放军总医院收治的行RACAB治疗的冠心病多支血管病变患者。纳入标准：（1）冠心病稳定型心绞痛；（2）术前冠脉造影显示左主干病变（直径狭窄≥50%）或累及前降支的多支冠脉病变（直径狭窄≥70%）；（3）靶血管直径≥1.5 mm，适合微创手术操作；（4）心脏超声提示左室舒张末期内径≤55 mm，左室射血分数≥50%；（5）乳内动脉（internal mammary artery，IMA）及冠脉CT血管造影提示双侧锁骨下动脉近端无狭窄，IMA直径≥2 mm；（6）肺功能较好，能够耐受单肺通气；（7）胸廓无畸形，既往无左侧胸部外伤或手术史，无胸膜炎病史。全组患者根据血运策略的不同又分为HCR-RACAB组以及MV-RACAB组，血运重建策略由内外科医生根据患者冠脉解剖条件共同讨论决定。
1.2 手术方法
所有患者在全身麻醉非体外循环下完成RACAB手术，具体手术步骤见我们既往报道[7]。简言之，患者全身麻醉后插双腔气管插管，左侧胸部垫高30°充分暴露左侧胸壁，下肢垫高暴露双侧腹股沟以及大隐静脉全程。常规消毒铺单，选择左侧腋前线第3、5、7肋间打孔插入机器人视觉臂及左右手机械臂，右侧单肺通气，骨骼化/带蒂游离左/右乳内动脉（left/right internal mammary artery，LIMA/RIMA），切开心包探查左冠系统靶血管位置及质量。严密检查创面及打孔位置无活动性出血，撤除机器人手术系统。延长第5肋间镜头手臂Troca孔形成6～10 cm左前外侧胸壁小切口，根据前述探查情况确定进胸肋间。HCR-RACAB组绝大多数为LIMA与前降支单支吻合，以心表稳定器固定左前降支拟吻合部位，切开后放置分流栓，以7-0/8-0 Prolene线端-侧吻合LIMA与左前降支。MV-RACAB组的冠脉吻合策略根据患者冠脉解剖情况决定，如为左主干或左冠系统病变而右冠正常，可采用原位RIMA与前降支吻合，同时原位LIMA与回旋支系统吻合的方法。也可采用RIMA与LIMA构建“Y”型桥，LIMA与前降支吻合，RIMA与回旋支系统吻合。如为累及右冠系统的三支血管病变，因IMA桥血管长度有限，此时通常需要构建RIMA-大隐静脉“I”型复合桥来端侧/序贯吻合非前降支血管，全部过程不涉及升主动脉操作。吻合完毕后超声血流仪测定桥血管流量满意，止血关胸。HCR-RACAB组患者在RACAB术后5～7 d行PCI治疗处理非前降支病变，PCI的方式根据标准流程执行[8-9]。
1.3 结局指标
本研究的主要结局指标包括围手术期主要不良事件和随访期间主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac cerebral event，MACCE）。围手术期主要不良事件包括：术后30 d死亡、脑卒中、围手术期心肌梗死、二次开胸止血、主动脉内球囊反搏植入和急性肾功能不全。MACCE包括全因死亡、非致命性心肌梗死、脑卒中和再次血运重建。次要结局指标包括：术中和术后24 h出血量、血制品使用（红细胞使用例数、红细胞输注量）和中转正中开胸。
1.4 统计学分析
采用R Statistical Software（版本4.1.3）完成统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。对于计数资料，采用例数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。考虑到接受HCR手术和微创CABG手术的固有偏差，使用逆概率加权倾向评分匹配解决两组之间的基线不平衡。通过logistic回归模型计算逆概率加权权重，该模型使用的协变量包括患者的年龄、性别、体重指数、既往心肌梗死史、PCI史、脑卒中史、高血压、糖尿病、肝脏疾病、慢性肾功能不全史、吸烟史、饮酒史、高脂血症史、慢性阻塞性肺疾病、心功能分级、心绞痛分级、冠脉病变支数、左室射血分数、左室舒张末期内径。基于这些变量，构建的模型具有较好的可靠性（c-statistic=0.943）。采用标准化差异绝对值（absolute standardized mean difference，ASMD）比较逆概率加权调整前后的患者基线特征，ASMD≤0.20被认为组间平衡良好[10]。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准，批准号：S2020-376-01。
2 结果
2.1 围手术期结果
共纳入102例患者，其中男81例、女21例。经逆概率加权处理后，两组患者除慢性肾功能不全、饮酒史和心功能分级外其余资料平衡良好；见表1。共100例患者成功采用了Da Vinci机器人手术系统进行IMA的获取，共获取LIMA100支，RIMA46支，所有IMA均成功获取，获取成功率100.0%。2例患者分别因机械臂触碰心脏发生心室颤动和胸膜粘连而中转正中开胸手术，总体中转开胸率为2.0%。中转开胸患者中有1例未使用LIMA桥。全组平均干预血管支数（2.5±0.6）支，所有前降支均实现IMA搭桥，其中90例患者行LIMA-前降支搭桥，10例患者行RIMA-前降支搭桥。平均术中出血量为（206.4±86.1）mL，术后24 h出血量为355.0（205.0，557.5）mL。围手术期结局方面，主要不良事件发生率为2.9%。1例患者因心肌梗死导致低心排血量、肺部感染和肾功能衰竭，先后经历主动脉内球囊反搏植入和床旁血液滤过治疗，最终因多脏器功能衰竭死亡，其余患者过程均顺利，痊愈出院。组间比较，HCR-RACAB组与MV-RACAB组经逆概率加权分析后，在围手术期主要结局指标方面差异无统计学意义，次要结局方面两组患者术中出血量（P=0.037）和红细胞输注量（P=0.030）差异有统计学意义；见表2。
表1
患者基线资料［例（%）/
］
表2
患者围手术期结果比较［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 随访结果
所有患者末次随访时间为2022年6月，平均随访时间28.2个月。随访期内1例患者失访，失访率为1.0%。全组患者MACCE发生率为7.0%，包括全因死亡3例（3.0%），其中1例为心源性死亡，另外2例患者的死因分别为消化系统肿瘤和精神疾病。脑卒中2例（2.0%），再次血运重建3例（3.0%），没有患者出现心肌梗死。组间比较显示，HCR-RACAB组与MV-RACAB组经逆概率加权分析后，MACCE发生率差异无统计学意义（P=0.594）；见表3。
表3
患者随访结果比较［例（%）］
3 讨论
本研究发现，对于条件适当的冠心病多支血管病变患者，以RACAB为基础的杂交治疗及微创多支冠脉搭桥手术安全有效，近中期结果良好；RACAB技术可实现高质量的IMA获取以及升主动脉无接触的近端吻合操作，为提升微创CABG手术质量提供了技术保障。
CCABG是冠心病外科治疗的金标准术式，其临床疗效已得到了广泛认可。大量临床研究[11]证实，在当前的技术条件下，CCABG的围手术期死亡率为1.0%～2.0%，围手术期心肌梗死发生率为2.0%～4.0%，脑卒中发生率为1.0%～3.0%。SYNTAX随机对照试验[12]纳入897例CCABG患者，其5年随访结果显示，CCABG组的MACCE发生率为26.9%，其中全因死亡发生率为11.4%，脑卒中发生率为3.7%，心肌梗死发生率为3.8%，再次血运重建发生率为13.7%。本研究中全组患者围手术期死亡率为1.0%，无围手术期心肌梗死及脑卒中事件发生。在平均28.2个月的随访期内，全组患者MACCE发生率为7.0%，其中全因死亡率3.0%，脑卒中发生率2.0%，再次血运重建发生率3.0%，无心肌梗死发生。虽然作为回顾性研究客观上存在患者选择偏倚，但仍可推断，在合适的患者选择基础上，RACAB治疗冠心病多支血管病变安全有效，与CCABG具有相似的围手术期及近中期结果。
本组无二次开胸止血病例，除了远端吻合确切外，与机器人手术系统下清晰放大的3D成像效果以及对分支血管和手术创面的精确止血有极大关系。2例早期接受MV-RACAB手术的患者发生中转开胸，中转开胸率为2.0%，低于国外微创CABG的临床研究[13-14]报道。对此，我们的经验是RACAB手术前常规进行IMA及冠脉CT血管检查，了解双侧IMA的走行和直径，排除锁骨下动脉狭窄，了解前降支走行和目标吻合口位置靶血管质量，排除心肌桥，从而更好地评估微创手术的可行性。
从已发表的大组临床研究[13,15-16]结果分析，微创CABG面临的主要技术挑战集中在3个方面，即IMA获取、近端吻合以及远端吻合。从对CCABG的文献研究[11]结果看，IMA与前降支的吻合是保证CCABG围手术期及长期效果的独立影响因素，也是CCABG技术与PCI技术竞争的最具优势之处。因此，高质量获取IMA是微创CABG手术能否成功开展的首要因素。其次，CCABG过程中对升主动脉的操作是围手术期卒中的主要来源[16]，而围手术期卒中是严重影响CCABG手术近期结果的关键因素。大多数已报道的微创CABG尽管是在非体外循环下完成，但近端吻合仍然采用侧壁钳钳夹升主动脉的方式，不仅增加手术操作难度和风险，而且并未降低围手术期卒中发生率。RACAB从问世以来，其最大的优势之一就是IMA获取。借助清晰放大的手术视野以及机械臂准确灵巧的胸腔内操作，RACAB可实现在胸壁没有牵拉的条件下高质量获取IMA[17]。本研究所采用的基于RACAB技术的微创多支冠脉血运重建策略，充分发挥了机器人手术系统在获取IMA方面的优势，LIMA和RIMA获取成功率达到100.0%，无论对于实现LIMA/RIMA-前降支的高质量吻合，还是LIMA-RIMA复合桥或是RIMA-大隐静脉复合桥的构建，均提供了可靠的材料保障。此外，基于LIMA/RIMA的近端吻合技术完全避免了升主动脉的操作，有效降低了围手术期卒中发生率，本研究结果也证实了这一点。
本组RACAB手术包括HCR-RACAB和MV-RACAB两种血运重建方式。从组间比较结果看，两组围手术期主要不良事件和随访期MACCE差异无统计学意义，主要的差别在于HCR-RACAB手术患者的术中出血量和红细胞输注量均偏少，主要考虑以下两个方面原因：（1）MV-RACAB的冠脉吻合口多于HCR-RACAB，双支IMA血管床的游离以及更广泛的手术操作部位均在客观上增加了术中出血量；（2）HCR-RACAB组绝大多数患者仅涉及LIMA-前降支的单支冠脉操作，手术时间比MV-RACAB更短，从而减少了术中出血量和红细胞输注量。现有的研究[18-19]也一致认为，减少输血需求是HCR-RACAB技术的最主要优势。
本研究局限如下：首先这是一个单中心回顾性临床研究，具有选择偏倚风险。其次，样本量小是本研究的主要局限性，虽然使用了逆概率加权来纠正样本分布不均衡，但是仍需要扩大样本量来提供更加有说服力的临床证据。另外，本研究的随访时间较短，PCI与CABG对非前降支冠脉区域的影响在术后长期随访[20]过程中的比较更有意义。综上所述，RACAB治疗冠心病多支血管病变近中期结果良好。其中，高质量获取IMA和升主动脉无接触技术至关重要。
利益冲突：无。
作者贡献：谢玉芊负责实施研究，数据采集及文章撰写；张丽月负责数据整理及统计分析；成楠、申华、董士勇、王嵘负责实施手术及审阅手术方法；王嵘负责文章研究设计，指导审校文章。
冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的公共卫生疾患，死亡率长期位于全球首位[1]。正中开胸冠脉旁路移植术（conventional coronary artery byapss grafting，CCABG）是治疗冠心病多支血管病变的有效手段并长期得到指南[2]推荐。然而，CCABG手术需要正中开胸及体外循环，由此带来的生理和心理创伤限制了其在临床的推广应用，在与经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的竞争中长期处于落后地位。机器人手术系统的出现为微创CABG的开展提供了新的机遇。自1999年Loumet等[3]报道首例机器人辅助微创冠脉旁路移植术（robot-assisted coronary artery bypass grafting，RACAB）以来，已历经20余年的发展并逐步由冠心病单支血管病变拓展到多支血管病变的治疗[4]。本中心于2007年率先在国内开展RACAB治疗冠心病单支血管病变，此后逐步开展了与PCI联合的冠脉杂交治疗（hybrid coronary revascularization，HCR-RACAB）以及RACAB多支血管搭桥（multi-vessel RACAB，MV-RACAB）[5-6]。本研究回顾性分析我中心接受RACAB治疗的冠心病多支血管病变患者的临床资料，旨在评价RACAB治疗冠心病多支血管病变患者的近中期疗效。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
回顾性纳入2018年4月—2021年12月解放军总医院收治的行RACAB治疗的冠心病多支血管病变患者。纳入标准：（1）冠心病稳定型心绞痛；（2）术前冠脉造影显示左主干病变（直径狭窄≥50%）或累及前降支的多支冠脉病变（直径狭窄≥70%）；（3）靶血管直径≥1.5 mm，适合微创手术操作；（4）心脏超声提示左室舒张末期内径≤55 mm，左室射血分数≥50%；（5）乳内动脉（internal mammary artery，IMA）及冠脉CT血管造影提示双侧锁骨下动脉近端无狭窄，IMA直径≥2 mm；（6）肺功能较好，能够耐受单肺通气；（7）胸廓无畸形，既往无左侧胸部外伤或手术史，无胸膜炎病史。全组患者根据血运策略的不同又分为HCR-RACAB组以及MV-RACAB组，血运重建策略由内外科医生根据患者冠脉解剖条件共同讨论决定。
1.2 手术方法
所有患者在全身麻醉非体外循环下完成RACAB手术，具体手术步骤见我们既往报道[7]。简言之，患者全身麻醉后插双腔气管插管，左侧胸部垫高30°充分暴露左侧胸壁，下肢垫高暴露双侧腹股沟以及大隐静脉全程。常规消毒铺单，选择左侧腋前线第3、5、7肋间打孔插入机器人视觉臂及左右手机械臂，右侧单肺通气，骨骼化/带蒂游离左/右乳内动脉（left/right internal mammary artery，LIMA/RIMA），切开心包探查左冠系统靶血管位置及质量。严密检查创面及打孔位置无活动性出血，撤除机器人手术系统。延长第5肋间镜头手臂Troca孔形成6～10 cm左前外侧胸壁小切口，根据前述探查情况确定进胸肋间。HCR-RACAB组绝大多数为LIMA与前降支单支吻合，以心表稳定器固定左前降支拟吻合部位，切开后放置分流栓，以7-0/8-0 Prolene线端-侧吻合LIMA与左前降支。MV-RACAB组的冠脉吻合策略根据患者冠脉解剖情况决定，如为左主干或左冠系统病变而右冠正常，可采用原位RIMA与前降支吻合，同时原位LIMA与回旋支系统吻合的方法。也可采用RIMA与LIMA构建“Y”型桥，LIMA与前降支吻合，RIMA与回旋支系统吻合。如为累及右冠系统的三支血管病变，因IMA桥血管长度有限，此时通常需要构建RIMA-大隐静脉“I”型复合桥来端侧/序贯吻合非前降支血管，全部过程不涉及升主动脉操作。吻合完毕后超声血流仪测定桥血管流量满意，止血关胸。HCR-RACAB组患者在RACAB术后5～7 d行PCI治疗处理非前降支病变，PCI的方式根据标准流程执行[8-9]。
1.3 结局指标
本研究的主要结局指标包括围手术期主要不良事件和随访期间主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac cerebral event，MACCE）。围手术期主要不良事件包括：术后30 d死亡、脑卒中、围手术期心肌梗死、二次开胸止血、主动脉内球囊反搏植入和急性肾功能不全。MACCE包括全因死亡、非致命性心肌梗死、脑卒中和再次血运重建。次要结局指标包括：术中和术后24 h出血量、血制品使用（红细胞使用例数、红细胞输注量）和中转正中开胸。
1.4 统计学分析
采用R Statistical Software（版本4.1.3）完成统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。对于计数资料，采用例数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。考虑到接受HCR手术和微创CABG手术的固有偏差，使用逆概率加权倾向评分匹配解决两组之间的基线不平衡。通过logistic回归模型计算逆概率加权权重，该模型使用的协变量包括患者的年龄、性别、体重指数、既往心肌梗死史、PCI史、脑卒中史、高血压、糖尿病、肝脏疾病、慢性肾功能不全史、吸烟史、饮酒史、高脂血症史、慢性阻塞性肺疾病、心功能分级、心绞痛分级、冠脉病变支数、左室射血分数、左室舒张末期内径。基于这些变量，构建的模型具有较好的可靠性（c-statistic=0.943）。采用标准化差异绝对值（absolute standardized mean difference，ASMD）比较逆概率加权调整前后的患者基线特征，ASMD≤0.20被认为组间平衡良好[10]。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准，批准号：S2020-376-01。
2 结果
2.1 围手术期结果
共纳入102例患者，其中男81例、女21例。经逆概率加权处理后，两组患者除慢性肾功能不全、饮酒史和心功能分级外其余资料平衡良好；见表1。共100例患者成功采用了Da Vinci机器人手术系统进行IMA的获取，共获取LIMA100支，RIMA46支，所有IMA均成功获取，获取成功率100.0%。2例患者分别因机械臂触碰心脏发生心室颤动和胸膜粘连而中转正中开胸手术，总体中转开胸率为2.0%。中转开胸患者中有1例未使用LIMA桥。全组平均干预血管支数（2.5±0.6）支，所有前降支均实现IMA搭桥，其中90例患者行LIMA-前降支搭桥，10例患者行RIMA-前降支搭桥。平均术中出血量为（206.4±86.1）mL，术后24 h出血量为355.0（205.0，557.5）mL。围手术期结局方面，主要不良事件发生率为2.9%。1例患者因心肌梗死导致低心排血量、肺部感染和肾功能衰竭，先后经历主动脉内球囊反搏植入和床旁血液滤过治疗，最终因多脏器功能衰竭死亡，其余患者过程均顺利，痊愈出院。组间比较，HCR-RACAB组与MV-RACAB组经逆概率加权分析后，在围手术期主要结局指标方面差异无统计学意义，次要结局方面两组患者术中出血量（P=0.037）和红细胞输注量（P=0.030）差异有统计学意义；见表2。
表1
患者基线资料［例（%）/］
表2
患者围手术期结果比较［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 随访结果
所有患者末次随访时间为2022年6月，平均随访时间28.2个月。随访期内1例患者失访，失访率为1.0%。全组患者MACCE发生率为7.0%，包括全因死亡3例（3.0%），其中1例为心源性死亡，另外2例患者的死因分别为消化系统肿瘤和精神疾病。脑卒中2例（2.0%），再次血运重建3例（3.0%），没有患者出现心肌梗死。组间比较显示，HCR-RACAB组与MV-RACAB组经逆概率加权分析后，MACCE发生率差异无统计学意义（P=0.594）；见表3。
表3
患者随访结果比较［例（%）］
3 讨论
本研究发现，对于条件适当的冠心病多支血管病变患者，以RACAB为基础的杂交治疗及微创多支冠脉搭桥手术安全有效，近中期结果良好；RACAB技术可实现高质量的IMA获取以及升主动脉无接触的近端吻合操作，为提升微创CABG手术质量提供了技术保障。
CCABG是冠心病外科治疗的金标准术式，其临床疗效已得到了广泛认可。大量临床研究[11]证实，在当前的技术条件下，CCABG的围手术期死亡率为1.0%～2.0%，围手术期心肌梗死发生率为2.0%～4.0%，脑卒中发生率为1.0%～3.0%。SYNTAX随机对照试验[12]纳入897例CCABG患者，其5年随访结果显示，CCABG组的MACCE发生率为26.9%，其中全因死亡发生率为11.4%，脑卒中发生率为3.7%，心肌梗死发生率为3.8%，再次血运重建发生率为13.7%。本研究中全组患者围手术期死亡率为1.0%，无围手术期心肌梗死及脑卒中事件发生。在平均28.2个月的随访期内，全组患者MACCE发生率为7.0%，其中全因死亡率3.0%，脑卒中发生率2.0%，再次血运重建发生率3.0%，无心肌梗死发生。虽然作为回顾性研究客观上存在患者选择偏倚，但仍可推断，在合适的患者选择基础上，RACAB治疗冠心病多支血管病变安全有效，与CCABG具有相似的围手术期及近中期结果。
本组无二次开胸止血病例，除了远端吻合确切外，与机器人手术系统下清晰放大的3D成像效果以及对分支血管和手术创面的精确止血有极大关系。2例早期接受MV-RACAB手术的患者发生中转开胸，中转开胸率为2.0%，低于国外微创CABG的临床研究[13-14]报道。对此，我们的经验是RACAB手术前常规进行IMA及冠脉CT血管检查，了解双侧IMA的走行和直径，排除锁骨下动脉狭窄，了解前降支走行和目标吻合口位置靶血管质量，排除心肌桥，从而更好地评估微创手术的可行性。
从已发表的大组临床研究[13,15-16]结果分析，微创CABG面临的主要技术挑战集中在3个方面，即IMA获取、近端吻合以及远端吻合。从对CCABG的文献研究[11]结果看，IMA与前降支的吻合是保证CCABG围手术期及长期效果的独立影响因素，也是CCABG技术与PCI技术竞争的最具优势之处。因此，高质量获取IMA是微创CABG手术能否成功开展的首要因素。其次，CCABG过程中对升主动脉的操作是围手术期卒中的主要来源[16]，而围手术期卒中是严重影响CCABG手术近期结果的关键因素。大多数已报道的微创CABG尽管是在非体外循环下完成，但近端吻合仍然采用侧壁钳钳夹升主动脉的方式，不仅增加手术操作难度和风险，而且并未降低围手术期卒中发生率。RACAB从问世以来，其最大的优势之一就是IMA获取。借助清晰放大的手术视野以及机械臂准确灵巧的胸腔内操作，RACAB可实现在胸壁没有牵拉的条件下高质量获取IMA[17]。本研究所采用的基于RACAB技术的微创多支冠脉血运重建策略，充分发挥了机器人手术系统在获取IMA方面的优势，LIMA和RIMA获取成功率达到100.0%，无论对于实现LIMA/RIMA-前降支的高质量吻合，还是LIMA-RIMA复合桥或是RIMA-大隐静脉复合桥的构建，均提供了可靠的材料保障。此外，基于LIMA/RIMA的近端吻合技术完全避免了升主动脉的操作，有效降低了围手术期卒中发生率，本研究结果也证实了这一点。
本组RACAB手术包括HCR-RACAB和MV-RACAB两种血运重建方式。从组间比较结果看，两组围手术期主要不良事件和随访期MACCE差异无统计学意义，主要的差别在于HCR-RACAB手术患者的术中出血量和红细胞输注量均偏少，主要考虑以下两个方面原因：（1）MV-RACAB的冠脉吻合口多于HCR-RACAB，双支IMA血管床的游离以及更广泛的手术操作部位均在客观上增加了术中出血量；（2）HCR-RACAB组绝大多数患者仅涉及LIMA-前降支的单支冠脉操作，手术时间比MV-RACAB更短，从而减少了术中出血量和红细胞输注量。现有的研究[18-19]也一致认为，减少输血需求是HCR-RACAB技术的最主要优势。
本研究局限如下：首先这是一个单中心回顾性临床研究，具有选择偏倚风险。其次，样本量小是本研究的主要局限性，虽然使用了逆概率加权来纠正样本分布不均衡，但是仍需要扩大样本量来提供更加有说服力的临床证据。另外，本研究的随访时间较短，PCI与CABG对非前降支冠脉区域的影响在术后长期随访[20]过程中的比较更有意义。综上所述，RACAB治疗冠心病多支血管病变近中期结果良好。其中，高质量获取IMA和升主动脉无接触技术至关重要。
利益冲突：无。
作者贡献：谢玉芊负责实施研究，数据采集及文章撰写；张丽月负责数据整理及统计分析；成楠、申华、董士勇、王嵘负责实施手术及审阅手术方法；王嵘负责文章研究设计，指导审校文章。
