引用本文： 王璞, 吴巧媚, 郭诗畅, 王明欣, 陈美颖, 木楠, 谭文婷. Stanford A 型主动脉夹层术后谵妄危险因素的系统评价与Meta分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 791-799. doi: 10.7507/1007-4848.202211001 复制
Stanford A 型主动脉夹层是死亡率较高的常见心血管疾病之一[1-2]，由于其手术时间长、手术过程复杂、多种外科技术的使用，可能出现许多潜在术后并发症，对患者预后造成影响。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是主动脉夹层术后常见神经并发症之一，有研究[3-4]表明，Stanford A 型主动脉夹层POD发生率为4%～37.8%，主要表现为在短时间内认知功能的急性变化，伴有思维紊乱和意识水平异常[5]。一旦出现POD，将对患者预后产生显著不良影响[6]，包括院内死亡率增加，术后认知功能障碍等。目前临床关于谵妄的发生机制并未明确，因此研究谵妄危险因素用以早期识别A型主动脉夹层POD高危患者，并针对性进行早期干预，对改善患者结局意义重大。故本研究采用系统评价方法，检索Stanford A型主动脉夹层POD相关文献进行Meta分析，探讨Stanford A 型主动脉夹层POD的相关危险因素，以期为临床医务人员早期识别及管理Stanford A型主动脉夹层POD高危人群提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
已公开发表的病例对照研究、队列研究，语种限定为中文或英文。
1.1.2 研究内容
Stanford A 型主动脉夹层患者POD的危险因素或预测因素。
1.1.3 研究对象
Stanford A 型主动脉夹层术后患者（经CT/磁共振成像、超声、血气分析等结合进行诊断），年龄≥18岁。
1.1.4 暴露因素
2项及以上临床研究报道的暴露因素，且各项暴露因素的定义基本相似。
1.1.5 结局指标
Stanford A 型主动脉夹层患者POD，对POD的评估方法采用意识模糊评估方法（CAM）、ICU使用的CAM（CAM-ICU）、CAM中文修订版（CAM-CR）、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）、谵妄诊断标准（DSM-V）。
1.1.6 排除标准
（1）重复发表或翻译的文献；（2）文献综述、动物实验、会议摘要、个案报告等研究；（3）无法获取全文、数据不完整、数据无法转换、无对照组、计算有误的研究。
1.2 文献检索策略
由2名研究者独立使用计算机全面检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、万方数据库（Wanfang data）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science，搜集有关Stanford A 型主动脉夹层POD的病例对照研究、队列研究，检索时限从建库起至2022年9月。文献检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并追溯已纳入文献的参考文献。中文检索词包括：Stanford A型主动脉夹层、A 型主动脉夹层、主动脉夹层、术后谵妄、术后认知功能障碍、危险因素、影响因素、相关因素等，英文检索词包括：acute type A aortic dissection、aortic dissection、postoperative delirium、risk factors、influence factors、factors、related factors等。当有对同一试验不同时期的文章，则纳入最新的或者资料最全的文章。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如出现分歧，则通过双方讨论或与第3名研究者协商解决。文献筛选首先阅读所得文献题目和摘要，排除不相关的文献后，对其余文献进行通读全文以确定是否符合纳排标准。对数据不完整的文献，如有需要，通过邮件、电话与作者取得联系予以补充。数据提取内容包括：（1）纳入研究的基本信息，包括题目、作者、发表年份、研究类型等；（2）研究对象的基线特征，包括样本量、年龄等；（3）各研究病例组与对照组POD发生率；（4）暴露因素及结果测量数据等；（5）偏倚风险评价要素。
1.4 纳入研究的质量评价
由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入研究进行文献质量评价，出现分歧，进行讨论解决或与第3方共同协商解决。NOS包括研究对象的选择、组间可比性、暴露因素测量3个维度，共8个条目，总分 9 分，得分≥6分为高质量文献。
1.5 统计学分析
采用Cochrane系统评价软件RevMan 5.4进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，计量资料选择均数差（mean difference，MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。当P≥0.10且I2≤50%时，表示纳入研究间的异质性较小或不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，当P＜0.10和/或 I2＞50%，则采用随机效应模型进行Meta分析，P≤0.05为差异有统计学意义。对研究进行固定效应模型和随机效应模型转换进行敏感性分析，评估Meta分析结果的稳定性。采用Stata 15.0软件进行发表偏倚分析。
1.6 研究注册
本研究在英国国家健康研究所（National Institute for Health and Care Research，NIHR）PROSPERO数据库注册，注册编号：CRD42022359536。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献404篇，包括中文文献280篇、英文文献124篇，查重之后剩余271篇，严格按照文献纳入和排除标准逐层筛选，最终纳入21篇文献[7-27]进行Meta分析，其中中文文献16篇、英文文献5篇，共包括3 385例患者。文献筛选流程见图1。
图1
纳入文献筛选流程图
*所检索数据库的文献数具体如下：CNKI（
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
纳入的21篇文献发表时间为2014—2022年，纳入27项暴露因素。NOS质量评分为7～8分；见表1。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 术前危险因素
在术前因素中，年龄[7-25,27]［MD=2.58，95%CI（1.44，3.72），P＜0.000 01］、男性[7-27]［OR=1.33，95%CI（1.12，1.59），P=0.001］、饮酒史[7-8,10-12,14-15,18,20,22-27]［OR=1.45，95%CI（1.04，2.04），P=0.03］、糖尿病史[7-8,10-12,14-15,18,20,22-27]［OR=1.44，95%CI（1.12，1.85），P=0.005］、术前白细胞[8,14,18,23,25]［MD=1.17，95%CI（0.57，1.77），P=0.000 1]为主动脉夹层患者POD的影响因素；见表2。
表2
Stanford A 型主动脉夹层POD危险因素的Meta分析结果
2.3.2 术中危险因素
在术中因素中，手术时间[8-12,15-16,18,23-24］［MD=21.82，95%CI（5.84，37.80），P=0.007］、深低温停循环时间[7-15]［MD=3.02，95%CI（1.04，5.01），P=0.003］、主动脉阻断时间[7-8,10-13,15-24]［MD=8.94，95%CI（2.91，14.97），P=0.004］、体外循环时间[7-10,12,15-17,19-24]［MD=13.92，95%CI（5.92，21.91），P=0.000 6］为主动脉夹层患者POD的影响因素；见表2。
2.3.3 术后危险因素
在术后危险因素中，ICU时间[7-8,15-16,19,21,23]［MD=2.77，95%CI（1.55，3.99），P＜0.000 01］、住院时间[7-8,16-17,23]［MD=3.46，95%CI（2.03，4.89），P＜0.000 1］、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）[7-8,17,21,24]［MD=2.76，95%CI（1.59，3.93），P＜0.000 01］、机械通气时间[7-9,12,19-21]［MD=6.10，95%CI（3.48，8.72），P＜0.000 01］、低氧血症[10,16,20-22,25]［OR=2.32，95%CI（1.40，3.82），P=0.001］、术后最低氧合指数[7-8,17,26]［MD=−79.52，95%CI（−125.80，−33.24），P=0.000 8］、血氧饱和度[9,12,19]［MD=−3.50，95%CI（−4.49，−2.51），P＜0.000 01］、术后血红蛋白[8,12,15]［MD=−6.35，95%CI（−9.21，−3.50），P<0.000 1］、术后血乳酸[8,20]［MD=0.45，95%CI（−0.15，0.75），P=0.004］、术后电解质紊乱[10,15,22]［OR=5.94，95%CI（3.50，10.09），P<0.000 01］、急性肾损伤[7,17,20]［OR=1.92，95%CI（1.34，2.75），P=0.000 4］、术后体温[9,12,15,26]［MD=0.79，95%CI（0.69，0.88），P＜0.000 01]为主动脉夹层患者POD的影响因素；见表2。
2.4 敏感性分析
通过固定效应模型和随机效应模型转换进行敏感性分析，分别在固定效应模型和随机效应模型下计算21项危险因素的合并OR/MD值及其95%CI，结果未见明显改变，表明合并结果稳定性较好且可信度高；见表3。
表3
危险因素的敏感性分析结果
2.5 发表偏倚
采用Stata 15.0软件的Eeggr's检验进行发表偏倚分析，共分析6项危险因素，年龄（t=1.15，P=0.266）、男性（t=0.98，P=0.338）、饮酒史（t=1.33，P=0.208）、糖尿病史（t=−0.40，P=0.695）、手术时间（t=1.55，P=0.161）、主动脉阻断时间（t=1.90，P=0.078）、体外循环时间（t=1.18，P=0.259），结果显示均无明显发表偏倚存在，以年龄这项危险因素为例绘制Eeggr图和漏斗图；见图2～3。
图2
年龄作为危险因素的Eeggr图
图3
年龄作为危险因素的漏斗图
3 讨论
Stanford A 型主动脉夹层是严重威胁患者生命的主动脉病变，其病变范围广，累及的重要脏器多，病情危重且死亡率极高[28]。随着外科手术技术的进步，Stanford A型主动脉夹层的死亡率已经较前下降，然而术后伴随的并发症在临床上仍然常见，Liu等[15]发现A型主动脉夹层POD的发生率约为34%，POD的发生与患者术后死亡风险增加及预后情况息息相关，本研究旨在通过Meta分析方法系统性探讨Stanford A型主动脉夹层POD发生的危险因素，为降低POD发生率、改善患者临床预后提供依据。本项研究共纳入21篇文献，均报告了Stanford A型主动脉夹层与POD的诊断标准，并说明外科手术类型；由于Stanford A 型主动脉夹层POD危险因素众多，涉及术前、术中、术后等一系列影响因素，纳入研究中考虑的危险因素较为全面，NOS得分为7～8分，提示纳入文献质量较高。
3.1 术前危险因素
本Meta分析结果显示，在一般因素中，年龄、男性、饮酒史、糖尿病史、术前白细胞值是Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素。高龄是目前公认的POD的危险因素，多项研究[15]表明，高龄为Stanford A 型主动脉夹层POD的独立危险因素，与本研究结果一致。研究[29]结果表明老年患者POD总发生率为18.8%，年龄的增加可使中枢乙酰胆碱合成逐渐降低，而中枢神经系统内胆碱能神经递质储备减少、多巴胺能神经递质相对过量从而引起谵妄的发生[30]。因此，临床医护人员应在术前使用有效的谵妄筛查工具对高龄Stanford A型主动脉夹层患者进行全面评估和动态筛查，以早期识别高危人群，及早启动谵妄相关预防措施，从而降低POD发生率。本研究结果表明男性患者发生POD的风险是女性的1.33倍，与李雪苹等[27]的研究结果一致，建议Stanford A型主动脉夹层患者，特别是男性患者，在术前至术后进行戒烟戒酒，控制饮食的摄入，以降低POD的发生风险。此外，本研究结果表明饮酒史可使Stanford A 型主动脉夹层POD的风险增加1.45倍，糖尿病史也为Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素之一，与He等[31]的研究结果一致。糖尿病患者发生谵妄可能与体内的高血糖水平导致大脑中内皮细胞的损伤，继而引发脑微血管基底膜的增厚、脑血管狭窄与灌注改变，导致患者注意力、记忆力、额叶功能的损伤有关[32]。因此，建议Stanford A型主动脉夹层患者在术前评估血糖情况，口服降糖药与皮下注射胰岛素，并将糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术进行，缩短术前禁食时间。
3.2 术中危险因素
本Meta分析结果显示，手术时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、体外循环时间均为主动脉夹层患者POD影响因素之一。Zhang等[33]的研究也发现手术时间延长是Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素。手术持续时间长，手术过程中对包括脑在内的各重要器官以及内环境影响的时间延长，易引发脑损伤和功能紊乱[12]。有研究[34]认为，随着手术时间的延长，手术难度与心脏和血管操作的增加，术中释放的炎性因子与空气栓塞、脂肪栓塞的形成，均会对大脑造成一定的影响，不仅增加手术额外风险，也导致POD的风险增加。本研究分析结果还表明体外循环时间和深低温停循环时间长与Stanford A 型主动脉夹层POD显著相关。主动脉阻断时间延长可增加Stanford A型主动脉夹层患者发生POD的风险，Stransky等[35]的研究表明主动脉阻断时间每延长1 min，POD发生率增加10%，体外循环的建立，在过程中易引起术中低血压，导致组织与脑灌注不足[36]，从而增加POD的风险。本Meta分析显示，术中出血量、术中最低平均动脉压与Stanford A 型主动脉夹层POD存在一定关联性，但由于数据较少，仍需要更多的研究对此结论进行佐证。因此，术中尽量缩短体外循环时间、深低温停循环时间和主动脉阻断时间。明确降温目标，采用准确、快速和易于操作的温度监测方法准确测量患者体温并加强完善术中相关护理，维持良好的组织灌注情况，有利于减少Stanford A型主动脉夹层POD的发生；随着外科手术技术的进步与不断完善，各项手术操作风险逐渐降低，手术操作时间也随之缩短，这有利于患者临床预后的改善。
3.3 术后危险因素
术后危险因素分析提示，术后体温、APACHEⅡ评分、电解质紊乱、急性肾损伤、住ICU时间、住院时间均为Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素。术后病房应加强对主动脉夹层患者综合评估，关注患者体温波动情况，高热患者及时给予物理或药物干预进行降温处理，关注患者各项生理生化指标，及时补充水电解质维持机体内环境稳定，发现指标异常及时报告医生，以便早期识别与监测POD的发生，进行早期干预与护理。待患者符合转出指标，及时进行转出，以免POD与ICU综合征的发生，缩短患者住院时间与减少费用。
本Meta分析还发现术后机械通气时间、低氧血症、术后血乳酸均是Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素之一。研究[37]表明术后氧合指数、血氧饱和度与血红蛋白则为术后POD的保护性因素，这也证实谵妄的发生与患者的呼吸、缺氧等情况息息相关。术后机械通气时间的延长则间接反映了患者肺损伤的严重程度；此外，长时间机械通气可引起全身血流动力学改变，加剧炎症反应和细胞凋亡过程，进而影响POD的发生[38]，由于低氧血症对中枢神经的损害通常不随着机械通气的建立而消失，往往只会导致机械通气时间进一步延长，不仅增加POD的发生风险，还增加患者治疗费用。因此建议术前指导患者进行呼吸功能锻炼，加强呼吸道管理；术后做好肺功能的风险评估与气道护理，并及时监测Stanford A型主动脉夹层术后早期氧合指数、血氧饱和度与血红蛋白等指标，及时发现患者缺氧情况并早期进行干预，改善患者氧合情况，将有助于降低POD发生风险。
本研究仍存在一定的局限性：（1）本研究仅纳入公开发表的中英文研究，且纳入的21篇文献研究地区均为中国，可能会存在发表偏倚[39]；（2）部分影响因素指标的文献数量较少，无法明确其与术后POD发生的关联性。
本Meta分析结果发现，患者自身因素（男性、年龄、饮酒史、糖尿病史、术前白细胞），术中因素（手术时间、深低温停循环时间、体外循环时间、主动脉阻断时间），术后因素（ICU时间、住院时间、APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、低氧血症、最低氧合指数、血氧饱和度、血红蛋白、血乳酸、电解质紊乱、急性肾损伤与体温）均是Stanford A 型主动脉夹层POD的相关影响因素。未来临床医护人员可针对以上因素，加强对此类患者围手术期的综合评估与管理，在术后进行相关指标的监测与干预，以期尽可能地减少Stanford A 型主动脉夹层患者POD的发生，改善患者的临床预后与生存率。鉴于本研究的局限性，部分因素仍需开展更多大样本、多中心的流行病学研究与临床研究进一步明确与Stanford A 型主动脉夹层患者POD的关联性。
利益冲突：无。
作者贡献：王璞负责研究设计、注册、实施，数据整理与分析，论文撰写；郭诗畅、陈美颖、木楠、谭文婷负责研究实施、数据提取与整理；吴巧媚、王明欣负责研究设计，论文审阅与修改。
Stanford A 型主动脉夹层是死亡率较高的常见心血管疾病之一[1-2]，由于其手术时间长、手术过程复杂、多种外科技术的使用，可能出现许多潜在术后并发症，对患者预后造成影响。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是主动脉夹层术后常见神经并发症之一，有研究[3-4]表明，Stanford A 型主动脉夹层POD发生率为4%～37.8%，主要表现为在短时间内认知功能的急性变化，伴有思维紊乱和意识水平异常[5]。一旦出现POD，将对患者预后产生显著不良影响[6]，包括院内死亡率增加，术后认知功能障碍等。目前临床关于谵妄的发生机制并未明确，因此研究谵妄危险因素用以早期识别A型主动脉夹层POD高危患者，并针对性进行早期干预，对改善患者结局意义重大。故本研究采用系统评价方法，检索Stanford A型主动脉夹层POD相关文献进行Meta分析，探讨Stanford A 型主动脉夹层POD的相关危险因素，以期为临床医务人员早期识别及管理Stanford A型主动脉夹层POD高危人群提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
已公开发表的病例对照研究、队列研究，语种限定为中文或英文。
1.1.2 研究内容
Stanford A 型主动脉夹层患者POD的危险因素或预测因素。
1.1.3 研究对象
Stanford A 型主动脉夹层术后患者（经CT/磁共振成像、超声、血气分析等结合进行诊断），年龄≥18岁。
1.1.4 暴露因素
2项及以上临床研究报道的暴露因素，且各项暴露因素的定义基本相似。
1.1.5 结局指标
Stanford A 型主动脉夹层患者POD，对POD的评估方法采用意识模糊评估方法（CAM）、ICU使用的CAM（CAM-ICU）、CAM中文修订版（CAM-CR）、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）、谵妄诊断标准（DSM-V）。
1.1.6 排除标准
（1）重复发表或翻译的文献；（2）文献综述、动物实验、会议摘要、个案报告等研究；（3）无法获取全文、数据不完整、数据无法转换、无对照组、计算有误的研究。
1.2 文献检索策略
由2名研究者独立使用计算机全面检索中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、万方数据库（Wanfang data）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science，搜集有关Stanford A 型主动脉夹层POD的病例对照研究、队列研究，检索时限从建库起至2022年9月。文献检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并追溯已纳入文献的参考文献。中文检索词包括：Stanford A型主动脉夹层、A 型主动脉夹层、主动脉夹层、术后谵妄、术后认知功能障碍、危险因素、影响因素、相关因素等，英文检索词包括：acute type A aortic dissection、aortic dissection、postoperative delirium、risk factors、influence factors、factors、related factors等。当有对同一试验不同时期的文章，则纳入最新的或者资料最全的文章。
1.3 文献筛选和资料提取
由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如出现分歧，则通过双方讨论或与第3名研究者协商解决。文献筛选首先阅读所得文献题目和摘要，排除不相关的文献后，对其余文献进行通读全文以确定是否符合纳排标准。对数据不完整的文献，如有需要，通过邮件、电话与作者取得联系予以补充。数据提取内容包括：（1）纳入研究的基本信息，包括题目、作者、发表年份、研究类型等；（2）研究对象的基线特征，包括样本量、年龄等；（3）各研究病例组与对照组POD发生率；（4）暴露因素及结果测量数据等；（5）偏倚风险评价要素。
1.4 纳入研究的质量评价
由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对纳入研究进行文献质量评价，出现分歧，进行讨论解决或与第3方共同协商解决。NOS包括研究对象的选择、组间可比性、暴露因素测量3个维度，共8个条目，总分 9 分，得分≥6分为高质量文献。
1.5 统计学分析
采用Cochrane系统评价软件RevMan 5.4进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，计量资料选择均数差（mean difference，MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。当P≥0.10且I2≤50%时，表示纳入研究间的异质性较小或不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，当P＜0.10和/或 I2＞50%，则采用随机效应模型进行Meta分析，P≤0.05为差异有统计学意义。对研究进行固定效应模型和随机效应模型转换进行敏感性分析，评估Meta分析结果的稳定性。采用Stata 15.0软件进行发表偏倚分析。
1.6 研究注册
本研究在英国国家健康研究所（National Institute for Health and Care Research，NIHR）PROSPERO数据库注册，注册编号：CRD42022359536。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献404篇，包括中文文献280篇、英文文献124篇，查重之后剩余271篇，严格按照文献纳入和排除标准逐层筛选，最终纳入21篇文献[7-27]进行Meta分析，其中中文文献16篇、英文文献5篇，共包括3 385例患者。文献筛选流程见图1。
图1
纳入文献筛选流程图
*所检索数据库的文献数具体如下：CNKI（
2.2 纳入文献基本特征及质量评价
纳入的21篇文献发表时间为2014—2022年，纳入27项暴露因素。NOS质量评分为7～8分；见表1。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 术前危险因素
在术前因素中，年龄[7-25,27]［MD=2.58，95%CI（1.44，3.72），P＜0.000 01］、男性[7-27]［OR=1.33，95%CI（1.12，1.59），P=0.001］、饮酒史[7-8,10-12,14-15,18,20,22-27]［OR=1.45，95%CI（1.04，2.04），P=0.03］、糖尿病史[7-8,10-12,14-15,18,20,22-27]［OR=1.44，95%CI（1.12，1.85），P=0.005］、术前白细胞[8,14,18,23,25]［MD=1.17，95%CI（0.57，1.77），P=0.000 1]为主动脉夹层患者POD的影响因素；见表2。
表2
Stanford A 型主动脉夹层POD危险因素的Meta分析结果
2.3.2 术中危险因素
在术中因素中，手术时间[8-12,15-16,18,23-24］［MD=21.82，95%CI（5.84，37.80），P=0.007］、深低温停循环时间[7-15]［MD=3.02，95%CI（1.04，5.01），P=0.003］、主动脉阻断时间[7-8,10-13,15-24]［MD=8.94，95%CI（2.91，14.97），P=0.004］、体外循环时间[7-10,12,15-17,19-24]［MD=13.92，95%CI（5.92，21.91），P=0.000 6］为主动脉夹层患者POD的影响因素；见表2。
2.3.3 术后危险因素
在术后危险因素中，ICU时间[7-8,15-16,19,21,23]［MD=2.77，95%CI（1.55，3.99），P＜0.000 01］、住院时间[7-8,16-17,23]［MD=3.46，95%CI（2.03，4.89），P＜0.000 1］、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）[7-8,17,21,24]［MD=2.76，95%CI（1.59，3.93），P＜0.000 01］、机械通气时间[7-9,12,19-21]［MD=6.10，95%CI（3.48，8.72），P＜0.000 01］、低氧血症[10,16,20-22,25]［OR=2.32，95%CI（1.40，3.82），P=0.001］、术后最低氧合指数[7-8,17,26]［MD=−79.52，95%CI（−125.80，−33.24），P=0.000 8］、血氧饱和度[9,12,19]［MD=−3.50，95%CI（−4.49，−2.51），P＜0.000 01］、术后血红蛋白[8,12,15]［MD=−6.35，95%CI（−9.21，−3.50），P<0.000 1］、术后血乳酸[8,20]［MD=0.45，95%CI（−0.15，0.75），P=0.004］、术后电解质紊乱[10,15,22]［OR=5.94，95%CI（3.50，10.09），P<0.000 01］、急性肾损伤[7,17,20]［OR=1.92，95%CI（1.34，2.75），P=0.000 4］、术后体温[9,12,15,26]［MD=0.79，95%CI（0.69，0.88），P＜0.000 01]为主动脉夹层患者POD的影响因素；见表2。
2.4 敏感性分析
通过固定效应模型和随机效应模型转换进行敏感性分析，分别在固定效应模型和随机效应模型下计算21项危险因素的合并OR/MD值及其95%CI，结果未见明显改变，表明合并结果稳定性较好且可信度高；见表3。
表3
危险因素的敏感性分析结果
2.5 发表偏倚
采用Stata 15.0软件的Eeggr's检验进行发表偏倚分析，共分析6项危险因素，年龄（t=1.15，P=0.266）、男性（t=0.98，P=0.338）、饮酒史（t=1.33，P=0.208）、糖尿病史（t=−0.40，P=0.695）、手术时间（t=1.55，P=0.161）、主动脉阻断时间（t=1.90，P=0.078）、体外循环时间（t=1.18，P=0.259），结果显示均无明显发表偏倚存在，以年龄这项危险因素为例绘制Eeggr图和漏斗图；见图2～3。
图2
年龄作为危险因素的Eeggr图
图3
年龄作为危险因素的漏斗图
3 讨论
Stanford A 型主动脉夹层是严重威胁患者生命的主动脉病变，其病变范围广，累及的重要脏器多，病情危重且死亡率极高[28]。随着外科手术技术的进步，Stanford A型主动脉夹层的死亡率已经较前下降，然而术后伴随的并发症在临床上仍然常见，Liu等[15]发现A型主动脉夹层POD的发生率约为34%，POD的发生与患者术后死亡风险增加及预后情况息息相关，本研究旨在通过Meta分析方法系统性探讨Stanford A型主动脉夹层POD发生的危险因素，为降低POD发生率、改善患者临床预后提供依据。本项研究共纳入21篇文献，均报告了Stanford A型主动脉夹层与POD的诊断标准，并说明外科手术类型；由于Stanford A 型主动脉夹层POD危险因素众多，涉及术前、术中、术后等一系列影响因素，纳入研究中考虑的危险因素较为全面，NOS得分为7～8分，提示纳入文献质量较高。
3.1 术前危险因素
本Meta分析结果显示，在一般因素中，年龄、男性、饮酒史、糖尿病史、术前白细胞值是Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素。高龄是目前公认的POD的危险因素，多项研究[15]表明，高龄为Stanford A 型主动脉夹层POD的独立危险因素，与本研究结果一致。研究[29]结果表明老年患者POD总发生率为18.8%，年龄的增加可使中枢乙酰胆碱合成逐渐降低，而中枢神经系统内胆碱能神经递质储备减少、多巴胺能神经递质相对过量从而引起谵妄的发生[30]。因此，临床医护人员应在术前使用有效的谵妄筛查工具对高龄Stanford A型主动脉夹层患者进行全面评估和动态筛查，以早期识别高危人群，及早启动谵妄相关预防措施，从而降低POD发生率。本研究结果表明男性患者发生POD的风险是女性的1.33倍，与李雪苹等[27]的研究结果一致，建议Stanford A型主动脉夹层患者，特别是男性患者，在术前至术后进行戒烟戒酒，控制饮食的摄入，以降低POD的发生风险。此外，本研究结果表明饮酒史可使Stanford A 型主动脉夹层POD的风险增加1.45倍，糖尿病史也为Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素之一，与He等[31]的研究结果一致。糖尿病患者发生谵妄可能与体内的高血糖水平导致大脑中内皮细胞的损伤，继而引发脑微血管基底膜的增厚、脑血管狭窄与灌注改变，导致患者注意力、记忆力、额叶功能的损伤有关[32]。因此，建议Stanford A型主动脉夹层患者在术前评估血糖情况，口服降糖药与皮下注射胰岛素，并将糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术进行，缩短术前禁食时间。
3.2 术中危险因素
本Meta分析结果显示，手术时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、体外循环时间均为主动脉夹层患者POD影响因素之一。Zhang等[33]的研究也发现手术时间延长是Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素。手术持续时间长，手术过程中对包括脑在内的各重要器官以及内环境影响的时间延长，易引发脑损伤和功能紊乱[12]。有研究[34]认为，随着手术时间的延长，手术难度与心脏和血管操作的增加，术中释放的炎性因子与空气栓塞、脂肪栓塞的形成，均会对大脑造成一定的影响，不仅增加手术额外风险，也导致POD的风险增加。本研究分析结果还表明体外循环时间和深低温停循环时间长与Stanford A 型主动脉夹层POD显著相关。主动脉阻断时间延长可增加Stanford A型主动脉夹层患者发生POD的风险，Stransky等[35]的研究表明主动脉阻断时间每延长1 min，POD发生率增加10%，体外循环的建立，在过程中易引起术中低血压，导致组织与脑灌注不足[36]，从而增加POD的风险。本Meta分析显示，术中出血量、术中最低平均动脉压与Stanford A 型主动脉夹层POD存在一定关联性，但由于数据较少，仍需要更多的研究对此结论进行佐证。因此，术中尽量缩短体外循环时间、深低温停循环时间和主动脉阻断时间。明确降温目标，采用准确、快速和易于操作的温度监测方法准确测量患者体温并加强完善术中相关护理，维持良好的组织灌注情况，有利于减少Stanford A型主动脉夹层POD的发生；随着外科手术技术的进步与不断完善，各项手术操作风险逐渐降低，手术操作时间也随之缩短，这有利于患者临床预后的改善。
3.3 术后危险因素
术后危险因素分析提示，术后体温、APACHEⅡ评分、电解质紊乱、急性肾损伤、住ICU时间、住院时间均为Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素。术后病房应加强对主动脉夹层患者综合评估，关注患者体温波动情况，高热患者及时给予物理或药物干预进行降温处理，关注患者各项生理生化指标，及时补充水电解质维持机体内环境稳定，发现指标异常及时报告医生，以便早期识别与监测POD的发生，进行早期干预与护理。待患者符合转出指标，及时进行转出，以免POD与ICU综合征的发生，缩短患者住院时间与减少费用。
本Meta分析还发现术后机械通气时间、低氧血症、术后血乳酸均是Stanford A 型主动脉夹层POD的危险因素之一。研究[37]表明术后氧合指数、血氧饱和度与血红蛋白则为术后POD的保护性因素，这也证实谵妄的发生与患者的呼吸、缺氧等情况息息相关。术后机械通气时间的延长则间接反映了患者肺损伤的严重程度；此外，长时间机械通气可引起全身血流动力学改变，加剧炎症反应和细胞凋亡过程，进而影响POD的发生[38]，由于低氧血症对中枢神经的损害通常不随着机械通气的建立而消失，往往只会导致机械通气时间进一步延长，不仅增加POD的发生风险，还增加患者治疗费用。因此建议术前指导患者进行呼吸功能锻炼，加强呼吸道管理；术后做好肺功能的风险评估与气道护理，并及时监测Stanford A型主动脉夹层术后早期氧合指数、血氧饱和度与血红蛋白等指标，及时发现患者缺氧情况并早期进行干预，改善患者氧合情况，将有助于降低POD发生风险。
本研究仍存在一定的局限性：（1）本研究仅纳入公开发表的中英文研究，且纳入的21篇文献研究地区均为中国，可能会存在发表偏倚[39]；（2）部分影响因素指标的文献数量较少，无法明确其与术后POD发生的关联性。
本Meta分析结果发现，患者自身因素（男性、年龄、饮酒史、糖尿病史、术前白细胞），术中因素（手术时间、深低温停循环时间、体外循环时间、主动脉阻断时间），术后因素（ICU时间、住院时间、APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、低氧血症、最低氧合指数、血氧饱和度、血红蛋白、血乳酸、电解质紊乱、急性肾损伤与体温）均是Stanford A 型主动脉夹层POD的相关影响因素。未来临床医护人员可针对以上因素，加强对此类患者围手术期的综合评估与管理，在术后进行相关指标的监测与干预，以期尽可能地减少Stanford A 型主动脉夹层患者POD的发生，改善患者的临床预后与生存率。鉴于本研究的局限性，部分因素仍需开展更多大样本、多中心的流行病学研究与临床研究进一步明确与Stanford A 型主动脉夹层患者POD的关联性。
利益冲突：无。
作者贡献：王璞负责研究设计、注册、实施，数据整理与分析，论文撰写；郭诗畅、陈美颖、木楠、谭文婷负责研究实施、数据提取与整理；吴巧媚、王明欣负责研究设计，论文审阅与修改。
