引用本文： 王勇, 孙岩. 腹主动脉瘤腔内修复术后肠系膜下动脉来源Ⅱ型内漏的单中心回顾性分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(10): 1462-1466. doi: 10.7507/1007-4848.202212036 复制
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是腹主动脉发生的局限性、永久性扩张。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）是目前AAA治疗的主要方式[1]。EVAR创伤小、恢复快，但支架变形、移位、感染、内漏等是其常见并发症[2]。Ⅱ型内漏是由血液经腹主动脉侧枝回流到AAA瘤腔导致，是EVAR术后最常见的内漏类型，发生率约10%～44%[3]。Ⅱ型内漏导致的持续血液灌注是EVAR术后AAA破裂的重要因素，尽管部分Ⅱ型内漏在随访期内可自行消失[4]，但仍有1%的Ⅱ型内漏可导致AAA瘤腔破裂[5]。肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）是Ⅱ型内漏最重要的罪犯血管[6]，本中心通过多途径治疗IMA来源的Ⅱ型内漏，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2016年10月—2021年11月山东第一医科大学附属省立医院血管外科EVAR术后发生Ⅱ型内漏患者的临床资料。患者随访期间均经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）明确EVAR术后Ⅱ型内漏，且内漏来源均为IMA；见图1。
图1
CTA检查明确Ⅱ型内漏来源于IMA
IMA：肠系膜下动脉；CTA：计算机断层扫描血管造影；a： CTA确诊Ⅱ型内漏；b：CTA重建明确Ⅱ型内漏来源于IMA
1.2 手术方法
（1）IMA及AAA瘤腔栓塞术：经左侧肱动脉或股动脉入路，将猪尾导管送入主动脉第11胸椎水平，造影明确Ⅱ型内漏来源于IMA。超选肠系膜上动脉，导丝经肠系膜上动脉-中结肠动脉-Riolan弓-左结肠动脉-IMA路径建立轨道，置入微导管，弹簧圈栓塞AAA瘤腔及IMA起始段；见图2。（2） IMA栓塞术：主要手术操作方法同（1） ，经微导管置入弹簧圈，栓塞IMA起始段。（3） 因导丝导管无法进入IMA，行开放手术：取腹部切口，暴露并剖开瘤体，直视下明确内漏来源为IMA，瘤腔内缝扎IMA后，保留支架；见图3。
图2
IMA栓塞术
IMA：肠系膜下动脉；a：超选肠系膜上动脉，造影明确内漏来源于IMA；b：导丝及微导管配合选入IMA，造影明确IMA开口位置；c：弹簧圈栓塞IMA起始段
1.3 统计学分析
计量资料若符合正态分布则采用均数±标准差（
±s）描述，否则采用中位数（上下四分位数）描述。
图3
Ⅱ型内漏开放手术
a：直视下明确内漏来源动脉；b：瘤腔内缝扎肠系膜下动脉，保留支架
1.4 伦理审查
本研究已通过山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会审批，批准号：SWYX：2022-172。
2 结果
共纳入15例患者，其中男12例、女3例，年龄57～89（68.00±7.84）岁，详细资料见表1。EVAR术后随访时间8～26个月，中位随访时间11.00（9.00，18.00）个月。15例患者均成功实施手术，技术成功率100.0%。11 例患者接受 IMA 及 AAA 瘤腔栓塞术，3 例患者接受 IMA 栓塞术，1 例患者因导丝导管无法进入 IMA，行开放手术。手术时间75～245 min，中位手术时间115.00（90.00，130.00）min，6例患者术后腰痛、腹痛、腹胀等症状消失，无围手术期死亡病例，术后患者恢复好，未出现并发症，出院前患者均接受主动脉CTA检查，提示Ⅱ型内漏均消失。出院后随访12～36个月，中位随访时间18.00（12.00，24.00）个月。随访期内2例患者Ⅱ型内漏复发，入院行二次栓塞治疗，术后随访12个月未见复发；见表2。
表1
15例患者一般资料
表2
入组患者治疗结果
3 讨论
Ⅱ型内漏是最常见的内漏类型，多达25%的Ⅱ型内漏在EVAR术中即可出现，多来源于腰动脉或IMA[7]。约有50%的内漏随时间推移可消失[8]。EVAR术后6个月时Ⅱ型内漏的发生率约为10%～15%[9]。约有25%的Ⅱ型内漏可导致AAA瘤腔扩张[10]。指南推荐，如果瘤腔扩张超过10 mm，建议积极干预[11]。也有研究[12]认为，随访6个月内瘤腔扩张超过5 mm，应当积极治疗。
本中心总结EVAR术后的Ⅱ型内漏需积极干预的情况包括以下3种：（1）内漏随访6个月后不能自行消失；（2） 随访 6个月内AAA瘤腔持续扩张>5 mm；（3） 合并与瘤腔扩张相关的腰痛、腹胀、腹痛等不适。
据统计，Ⅱ型内漏需行手术处理的患者约为9.5%，Ⅱ型内漏导致的AAA破裂发生率约为0.5%[13]。部分中心在EVAR术中实施AAA瘤腔侧枝动脉的预防性栓塞，以期降低Ⅱ型内漏的发生率。Meta分析[14]结果表明，预防性栓塞可降低Ⅱ型内漏的发生率、瘤腔扩张程度和再干预比例，但该措施目前仍存在争议。
AAA瘤腔通畅的侧枝动脉是EVAR术后发生Ⅱ型内漏的危险因素[15]。结合既往研究，本中心总结预防性栓塞的条件，包括以下3条：（1）IMA管腔通畅且直径>3 mm；（2）3对及以上的腰动脉通畅；（3）2对腰动脉和1支与瘤腔交通的副肾动脉或直径≤3 mm的IMA通畅[16-18]。
应用弹簧圈、液体栓塞材料、凝血酶等行侧枝动脉栓塞是首选的Ⅱ型内漏干预手段[19]。AAA瘤腔可有多条侧枝动脉，部分侧枝动脉在影像学检查时难以发现，且部分Ⅱ型内漏发生时间较晚，仅栓塞导致Ⅱ型内漏的侧枝动脉可能影响远期效果。本研究中，2例接受了IMA起始段栓塞的患者随访期内Ⅱ型内漏复发，据此，本中心建议处理Ⅱ型内漏时尽可能栓塞AAA瘤腔，增加瘤腔内血栓负荷，降低Ⅱ型内漏发生风险[20]。
临床应用开放手术干预Ⅱ型内漏的报道较少。指南推荐，当腔内治疗失败，且随访期内AAA瘤腔持续扩张时，建议行开放手术干预[21]。国外学者报道5例接受开放手术的Ⅱ型内漏患者，直视下结扎目标动脉并切除多余瘤腔，随访期内未见内漏等并发症[22]。据统计，约60%的Ⅱ型内漏患者需接受再次干预，且接受再次干预的患者仍有内漏复发的可能性[23-24]。开放手术可在直视下探查到目标动脉，行腔内缝扎；必要时可修剪腹主动脉瘤壁，缩小瘤腔，极大降低了内漏复发的可能性。本研究中1例患者因介入失败，转行开腹手术，直视下行IMA瘤腔内缝扎并保留支架，效果较好。但是开放手术创伤大、术后恢复时间长，不推荐作为一线治疗。也有文献[25]报道应用腹腔镜技术结扎导致内漏的动脉，效果良好。尽管腹腔镜手术创伤小，且可避免医师与患者的辐射暴露，但该术式对操作者的技术熟练程度要求较高，目前仅作为可替代方案。
综上所述，IMA来源的Ⅱ型内漏可应用多种措施干预，腔内栓塞是应用较为广泛的措施。腔内干预EVAR术后Ⅱ型内漏，在栓塞侧枝动脉的同时，尽量栓塞AAA瘤腔，以进一步降低Ⅱ型内漏的复发几率。
利益冲突：无。
作者贡献：王勇收集资料、撰写论文；孙岩提出研究设想，修改论文，施行手术。
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是腹主动脉发生的局限性、永久性扩张。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）是目前AAA治疗的主要方式[1]。EVAR创伤小、恢复快，但支架变形、移位、感染、内漏等是其常见并发症[2]。Ⅱ型内漏是由血液经腹主动脉侧枝回流到AAA瘤腔导致，是EVAR术后最常见的内漏类型，发生率约10%～44%[3]。Ⅱ型内漏导致的持续血液灌注是EVAR术后AAA破裂的重要因素，尽管部分Ⅱ型内漏在随访期内可自行消失[4]，但仍有1%的Ⅱ型内漏可导致AAA瘤腔破裂[5]。肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）是Ⅱ型内漏最重要的罪犯血管[6]，本中心通过多途径治疗IMA来源的Ⅱ型内漏，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2016年10月—2021年11月山东第一医科大学附属省立医院血管外科EVAR术后发生Ⅱ型内漏患者的临床资料。患者随访期间均经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）明确EVAR术后Ⅱ型内漏，且内漏来源均为IMA；见图1。
图1
CTA检查明确Ⅱ型内漏来源于IMA
IMA：肠系膜下动脉；CTA：计算机断层扫描血管造影；a： CTA确诊Ⅱ型内漏；b：CTA重建明确Ⅱ型内漏来源于IMA
1.2 手术方法
（1）IMA及AAA瘤腔栓塞术：经左侧肱动脉或股动脉入路，将猪尾导管送入主动脉第11胸椎水平，造影明确Ⅱ型内漏来源于IMA。超选肠系膜上动脉，导丝经肠系膜上动脉-中结肠动脉-Riolan弓-左结肠动脉-IMA路径建立轨道，置入微导管，弹簧圈栓塞AAA瘤腔及IMA起始段；见图2。（2） IMA栓塞术：主要手术操作方法同（1） ，经微导管置入弹簧圈，栓塞IMA起始段。（3） 因导丝导管无法进入IMA，行开放手术：取腹部切口，暴露并剖开瘤体，直视下明确内漏来源为IMA，瘤腔内缝扎IMA后，保留支架；见图3。
图2
IMA栓塞术
IMA：肠系膜下动脉；a：超选肠系膜上动脉，造影明确内漏来源于IMA；b：导丝及微导管配合选入IMA，造影明确IMA开口位置；c：弹簧圈栓塞IMA起始段
1.3 统计学分析
计量资料若符合正态分布则采用均数±标准差（±s）描述，否则采用中位数（上下四分位数）描述。
图3
Ⅱ型内漏开放手术
a：直视下明确内漏来源动脉；b：瘤腔内缝扎肠系膜下动脉，保留支架
1.4 伦理审查
本研究已通过山东第一医科大学附属省立医院伦理委员会审批，批准号：SWYX：2022-172。
2 结果
共纳入15例患者，其中男12例、女3例，年龄57～89（68.00±7.84）岁，详细资料见表1。EVAR术后随访时间8～26个月，中位随访时间11.00（9.00，18.00）个月。15例患者均成功实施手术，技术成功率100.0%。11 例患者接受 IMA 及 AAA 瘤腔栓塞术，3 例患者接受 IMA 栓塞术，1 例患者因导丝导管无法进入 IMA，行开放手术。手术时间75～245 min，中位手术时间115.00（90.00，130.00）min，6例患者术后腰痛、腹痛、腹胀等症状消失，无围手术期死亡病例，术后患者恢复好，未出现并发症，出院前患者均接受主动脉CTA检查，提示Ⅱ型内漏均消失。出院后随访12～36个月，中位随访时间18.00（12.00，24.00）个月。随访期内2例患者Ⅱ型内漏复发，入院行二次栓塞治疗，术后随访12个月未见复发；见表2。
表1
15例患者一般资料
表2
入组患者治疗结果
3 讨论
Ⅱ型内漏是最常见的内漏类型，多达25%的Ⅱ型内漏在EVAR术中即可出现，多来源于腰动脉或IMA[7]。约有50%的内漏随时间推移可消失[8]。EVAR术后6个月时Ⅱ型内漏的发生率约为10%～15%[9]。约有25%的Ⅱ型内漏可导致AAA瘤腔扩张[10]。指南推荐，如果瘤腔扩张超过10 mm，建议积极干预[11]。也有研究[12]认为，随访6个月内瘤腔扩张超过5 mm，应当积极治疗。
本中心总结EVAR术后的Ⅱ型内漏需积极干预的情况包括以下3种：（1）内漏随访6个月后不能自行消失；（2） 随访 6个月内AAA瘤腔持续扩张>5 mm；（3） 合并与瘤腔扩张相关的腰痛、腹胀、腹痛等不适。
据统计，Ⅱ型内漏需行手术处理的患者约为9.5%，Ⅱ型内漏导致的AAA破裂发生率约为0.5%[13]。部分中心在EVAR术中实施AAA瘤腔侧枝动脉的预防性栓塞，以期降低Ⅱ型内漏的发生率。Meta分析[14]结果表明，预防性栓塞可降低Ⅱ型内漏的发生率、瘤腔扩张程度和再干预比例，但该措施目前仍存在争议。
AAA瘤腔通畅的侧枝动脉是EVAR术后发生Ⅱ型内漏的危险因素[15]。结合既往研究，本中心总结预防性栓塞的条件，包括以下3条：（1）IMA管腔通畅且直径>3 mm；（2）3对及以上的腰动脉通畅；（3）2对腰动脉和1支与瘤腔交通的副肾动脉或直径≤3 mm的IMA通畅[16-18]。
应用弹簧圈、液体栓塞材料、凝血酶等行侧枝动脉栓塞是首选的Ⅱ型内漏干预手段[19]。AAA瘤腔可有多条侧枝动脉，部分侧枝动脉在影像学检查时难以发现，且部分Ⅱ型内漏发生时间较晚，仅栓塞导致Ⅱ型内漏的侧枝动脉可能影响远期效果。本研究中，2例接受了IMA起始段栓塞的患者随访期内Ⅱ型内漏复发，据此，本中心建议处理Ⅱ型内漏时尽可能栓塞AAA瘤腔，增加瘤腔内血栓负荷，降低Ⅱ型内漏发生风险[20]。
临床应用开放手术干预Ⅱ型内漏的报道较少。指南推荐，当腔内治疗失败，且随访期内AAA瘤腔持续扩张时，建议行开放手术干预[21]。国外学者报道5例接受开放手术的Ⅱ型内漏患者，直视下结扎目标动脉并切除多余瘤腔，随访期内未见内漏等并发症[22]。据统计，约60%的Ⅱ型内漏患者需接受再次干预，且接受再次干预的患者仍有内漏复发的可能性[23-24]。开放手术可在直视下探查到目标动脉，行腔内缝扎；必要时可修剪腹主动脉瘤壁，缩小瘤腔，极大降低了内漏复发的可能性。本研究中1例患者因介入失败，转行开腹手术，直视下行IMA瘤腔内缝扎并保留支架，效果较好。但是开放手术创伤大、术后恢复时间长，不推荐作为一线治疗。也有文献[25]报道应用腹腔镜技术结扎导致内漏的动脉，效果良好。尽管腹腔镜手术创伤小，且可避免医师与患者的辐射暴露，但该术式对操作者的技术熟练程度要求较高，目前仅作为可替代方案。
综上所述，IMA来源的Ⅱ型内漏可应用多种措施干预，腔内栓塞是应用较为广泛的措施。腔内干预EVAR术后Ⅱ型内漏，在栓塞侧枝动脉的同时，尽量栓塞AAA瘤腔，以进一步降低Ⅱ型内漏的复发几率。
利益冲突：无。
作者贡献：王勇收集资料、撰写论文；孙岩提出研究设想，修改论文，施行手术。
