1785年，Sandifort首次描述了气管支气管，将其定义为源自气管的右上叶支气管[1]，近年来的研究[2-3]将其更广泛的概括为肺上叶区域源自气管或主支气管的支气管变异组合，其发病率为0.1%～2%，右侧高于左侧。气管支气管有4种不同类型，包括退化型（rudimentary type） ，位移型（displaced type） ，多余型（supernumerary type），和异常型（anomalous type，也被称为真型或“猪”型 True type or“Pig”type）（图1）。我们近期在临床工作中遇到1例与气管支气管的“位移型”非常类似的案例，但仔细分析其三维计算机断层扫描支气管血管重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）又有所差别。位移型指的是B1单独由气管发出，而B2和B3共干发自右主支气管[4]（图1b），但这个案例中，B2则下移至右侧中间支气管单独发出，而B1和B3共干自右主支气管发出（图2c）。显然，这不属于以上气管支气管的任何分型。
图2
右上肺B2下移变异图像
a:右上肺B2下移变异冠状面CT图像；b:右上肺B2下移变异支气管3D-CTBA图像；c:右上肺B2下移变异支气管简图；d:正常右上肺支气管简图；T：气管；LMB：左主支气管；BI：中间支气管
这使得我们产生了浓厚的兴趣，我们发现这种类型的气管变异在过去仅有个别的文献[5-6]报道，且没有更详细的联合血管变异的分析[7]。这里我们将右上肺B2下移变异定义为：B2由右上肺支气管分离并下移，由右侧中间支气管（bronchus intermediate，BI）单独发出（图2c）。并总结了一组病例，作以下汇总分析。在手术过程中，仅了解到支气管变异情况远不足以为此类患者进行良好的肺段切除术，还需要充分了解血管的变异情况，进行更仔细的术前评估。因此，我们对这类患者的血管变异情况也一并作了研究。
1 资料与方法
1 临床资料
即使我们发现在胸部CT图像上可以清晰观察到右上肺B2下移变异（图2A），但3D-CTBA技术的应用能够让我们更直观更准确地观察到变异情况（图2b）。因此我们筛选了重庆医科大学附属第一医院2019年1月—2022年1月共5 280例患者，所有患者均行了胸部CT扫描及3D-CTBA。纳入标准：行3D-CTBA的右上肺B2下移变异患者。
通过SOMATOM Definition Flash双源计算机断层扫描对每例患者进行了CT扫描。所有CT扫描均使用64层CT扫描仪（Siemens，Germany）进行。生成了两组图像，分别是连续的1 mm层厚和每10 mm的1 mm层厚，剂量约为3～4 mSv，并分别保存到光盘上。使用Mimics 21.0（soft ware: Mimics Materialize，Belgium）分析3D-CTBA的重建。放射科同事负责完成CT图像扫描，Mimics的2名工程师负责处理所有3D图像，胸外科医生则评估所有重建的准确性，并总结了每例患者的右上肺B2下移的变异。
1.2 支气管血管模型的命名和变异
我们发现相比正常的影像学图像（图3a），B2下移病例的后方斜裂普遍发育较差（图3b① ），RS2与RS6互相连接。在CT图像右侧方观察整个右上肺逆时针旋转（图3b② ）。此外还合并了右中肺上移，斜裂方向相对较为水平，甚至有部分病例出现水平裂方向朝上的现象（图3b④ ）。
图3
右肺影像图
a:正常右肺的右侧视图；b:B2下移型右肺的右侧视图：① 斜裂后方发育不良，RS2与RS6相连；② 整个右上肺逆时针旋转；③ 结节；④ 右中肺向上移动，斜裂方向相对水平，部分出现水平裂方向朝上。
支气管方面，我们发现由于B2的下移，导致B1+3开口位置差别较大。正常的右上肺开口距离隆突通常在2 cm以内[8]，因此我们将B1+3开口点与隆突的距离进行支气管分型，并且将区分普通下移型和过下移型的临界值设置为2cm。为了更加清楚地了解和分析支气管的改变，我们使用Mimics软件重建以气管及支气管为中心的辅助线（图4a），标记了a点为隆突，b点为右上肺B1+3开口点，c点为B2开口点，并测量所有a到b点及b到c点的直线距离。根据ab点之间的距离即B1+3开口点的位置将B2下移变异分成以下3类：普通下移型（Normal type）（图4b）：B1+3开口在隆突下方距隆突≤2 cm；过下移型（over type）（图4c）：B1+3开口在隆突下方距隆突＞2 cm；气管支气管下移型（tracheal-bronchus type）（图4d）：B1+3开口在隆突上方或与隆突同一水平。
图4
B2下移变异分类
a:右上肺B2下移气道中心线和分叉点，测量气道中心线点a到b以及b到c的距离；b:B2下移普通下移型（4/6，66.7%）；c:B2下移过下移型（1/6，16.7%）；d:B2下移气管支气管下移型（1/6，16.7%）。
动脉方面，肺段和亚段动脉与支气管伴行，并根据其供应的支气管肺段命名。本研究动脉主干的分支参考了Nagashima右上肺动脉的命名法[8]，其被定义为以下4个名称（图5a）：上干（trunk superior，Tr.sup）：Tr.sup是右主肺动脉的第一分支；下干（trunk inferior，Tr.inf）：Tr.inf是右主肺动脉的第二分支，起源于动脉的纵隔部分，位于Tr.sup的远端区域和中叶第一支动脉的近端区域之间；升支（ascending artery，A.asc）：A.asc起源于右肺动脉的叶间部分，通常从中叶第一支动脉的远端区域分支；返支（recurrent artery，A.rec）：A.rec是从Tr.sup分支并穿过右上叶支气管上方到达右上肺后段的动脉。本研究中由于“A.asc”的方向和位置的特殊性，我们使用后支（posterior artery，A.post）替换掉了“A.asc”。本研究中出现了以下2种肺动脉分支组合分型：Tr.sup+A.post（图5b）和Tr.sup+Tr.inf+A.post（图5c）。
图5
Nagashima命名法的简化动脉模型
a:Nagashima命名法的简化动脉模型[9]；b:B2下移动脉Tr.sup+A.post 型（4/6，66.7%）；c:B2下移动脉Tr.sup+Tr.inf+A.post型（2/6，33.3%）
静脉方面，静脉的命名依据Nagashima和Shimizu的命名法[9-10]，RUL静脉的经典分支如下：（1）起源于V1b的前静脉（anterior vein，V.ant），从纵隔侧流入右上肺静脉主干；（2）源自V2a的中心静脉（central vein，V.cent）通过上叶中心（B2与B3之间）下降，然后流入右上肺静脉主干。通常右上肺V1流入V.ant，V2流入V.cent或V2t。当V1流入V.cent，V2流入V.ant时，肺段间或亚段间静脉被命名为VX。肺静脉分支分为以下4种类型，最常见的是前静脉和中心静脉型（anterior with central type），且进一步分将此为两种类型：Ⅰab和Ⅰb。在Ⅰab型中，V.ant来源于V1a和V1b（图6a）；在Ⅰb型中，V.ant仅起源于V1b，而V1a被命名为VX1a，并流入V.cent（图6b）；中心静脉型（central type）为V1和V2流入V.cent（图6c）；前静脉型（Anterior type）为V1和V2引流至V.ant（图6d）。在B2下移的患者中，仍然可以沿用以上的命名。我们的研究中发现中间支气管后的右上叶静脉（right upper lobe vein posterior to the bronchus intermedius，UVPBI）（图8）[11]的发生率较高，因此我们根据有无UVPBI，将静脉模型分为了以下几种类型：Ⅰab+UVPBI型（图7a）；Ⅰb+UVPBI型（图7b） ；Anterior+UVPBI型（图7c）； Central+UVPBI型（图7d） ；Central型（图7e）。A
图8
： Katsuyuki Asai的UVPBI简化模型图[10]
a：肺上静脉（SPV）型；b：肺下静脉（IPV）型；c：V6型； T：气管；BI：中间支气管；BSV：基底段静脉；ULB：上叶支气管；UVPBI：中间支气管后方的右上叶静脉）
图7
B2下移的简化静脉模型
a:Ⅰab+UVPBI型（2/6，33.3%）；b:Ⅰb+UVPBI型（1/6，16.7%）；c:前静脉+UVPBI型（1/6，16.7%）；d:中心静脉+UVPBI型（1/6，16.7%）；e:中心静脉型（1/6 16.7%）
1.3 统计学分析
所有统计分析均使用SPSS 22.0（SPSS，Chicago，Illinois，USA）进行。类别变量用数字（百分比）表示，连续变量报告为平均值±标准差（SD）。
1.4 伦理审查
该研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会（2022-K53）的批准。由于是回顾性研究，患者同意的必要性被放弃。
2 结果
连续纳入5 280例患者，共有6例患者为B2下移型右上肺支气管变异，发生率为0.11%。6例患者（5例女性和1例男性）的平均年龄为59岁。
在6例患者中，普通下移型有4例（66.7%）；过下移型有1例（16.7%）；气管支气管下移型有1例（16.7%）。在B1+3到B2开口距离的统计中（表1），普通下移型组的数据相接近，为（30.3±1.55）mm；过下移型的距离最近，为8.85 mm，而气管支气管下移型则达到了41.42 mm。
表1
：B2下移变异支气管分型
关于动脉的解剖分析，Tr.sup+A.post型有4例（66.7%）；Tr.sup+Tr.inf+A.post型有2例（33.3%）（表2）。本研究在这一系列患者中并没有发现A.rec。A.post可分为2～3支，大多数A.post为1支。
表2
：B2下移变异6例患者的具体动脉、静脉以及UVPBI分型
关于静脉的解剖分析，Ⅰab+UVPBI型有2例（33.3%）；Ⅰb+UVPBI型有1例（16.7%）；Anterior+UVPBI 型有1例（16.7%）； Central+UVPBI型有1例（16.7%）；Central型有1例（16.7%）。6例患者中有5例（83.3%）出现了UVPBI，本研究的所有UVPBI患者中无SPV型，3例为IPV型（60%），2例为V6型（40%）（表2）。
3 讨论
我们的研究提示B2下移患者B1+3开口点大多数比正常右上肺开口点[8]位置高（表1），与隆突更加接近。并且B1+3开口位置差别巨大，距离最远的气管支气管下移型为41.42 mm，距离最近的过下移型则为8.85 mm，之间相差甚至＞30 mm。这里值得讨论的是气管支气管下移型这种特殊类型的B2下移变异，可能与普通下移型的发生机制不同。我们认为通常的B2下移变异是B2与右上肺支气管分离并下移，而气管支气管下移型是否可能为B1+3与右上肺支气管分离并上移？这也许需要追溯到胚胎发育的过程中去寻找答案。我们在为不同的B2下移支气管分型的患者进行手术时遇到的实际情况可能不同，这都需要术前进行充分仔细的评估。例如，在进行RS2段切除术分离解剖分离B2时，由于B2的分离下移，反而使得在中间支气管上找到B2显得轻松，且不用去担心误断右上肺支气管主干。另外，在进行RS1+3切除术解剖分离B1+3时，如果是气管支气管下移型患者，我们则应该在奇静脉弓周围甚至其头侧去寻找B1+3开口；而如果是过下移型的患者，那么我们应该从后纵隔途径附近向肺内解剖寻找B1+3开口，显然后者操作难度和肺损伤程度都会提高。因此特殊的变异类型有时会增大手术难度，但有时候却会令手术变得更加轻松。
由于两种动脉分型的差别仅仅为是否存在Tr.inf，因此我们认为动脉的两种分型对手术的影响区别并不大。但值得注意的是在B2下移变异患者中，传统意义上的“A.asc”出现在了B2的头侧（通常在B2的腹侧），其方向较为水平且向后下方发出，这与“A.asc”的“Ascending”大相径庭。这里我们建议将这类患者的“A.asc”替换为“A.post”（Posterior artery，后支），并将其定义为起源于右肺动脉的上叶内部分，在B2头侧与其伴行。我们发现本组所有的患者均出现了A.post。如果我们在术中需要处理A.post，不难想象从叶间裂途径向右上肺内解剖由于B2的遮挡，可能需要解剖离断B2后才能使得A.post清晰显露。另外，本组所有患者中均没有发现A.rec，这个可以用B2下移并远离B1+3且段/亚段动脉与支气管伴行关系来解释，A.rec“长途跋涉”从B1+3至B2周围这显然不太自然。
我们还发现一个有趣的现象，在B2下移的患者中，V2t往往与V2b共干，且作为UVPBI汇入SPV或V6。后方斜裂发育较差，V2t下移成为S2a及S6a之间的段间静脉。这里提示我们，在完成需要将后方斜裂分开的肺部手术时，需仔细评估作为S2a及S6a段间静脉的V2t是否应该保留。提前有预见性的处理UVPBI也可以有效避免打开斜裂后方隧道时可能引起的出血。此外，6例患者中有5例（83.3%）出现了UVPBI，高于Yaginuma的数据（57.1%）[7]。总的来说，B2下移的患者中出现UVPBI的概率要明显高于之前的统计[11]。对于手术影响较大的正是UVPBI的存在，相反如果静脉的分型是中心静脉型，那么手术中需要打开后方斜裂的时候会更加安全。而如果为前静脉+UVPBI型的时候，V2a则汇入了UVPBI，如果需要将RS1+3与RS2分离时，我们则需要仔细评估作为RS1和RS2之间的段间静脉V2a是否应该保留。其他的静脉分型对手术的影响我们认为与Shimizu提出经典的分型对正常右上肺分段切除的影响一致。根据以上讨论分析，我们发现了右上肺B2下移存在一个变异组合，即右上肺B2下移，存在后支（A.post）以及后方斜裂发育差（RS2与RS6互相连接），我们将这个变异组合命名为“江津三联征”。
本研究地不足之处在于样本量较少，每一种分型的发生率的统计可能存在误差，且我们仅仅关注和分析了B2下移这一种变异的支气管血管变化规律，研究的内容不够丰富全面。并且由于手术相关资料欠缺，无法详尽地分析实际对手术操作的具体影响。但相信随着右上肺B2下移的关注度提高，将来会有更多更详细的病例资料被总结。
随着肺段切除术在临床的广泛开展，我们不难发现肺段的支气管、血管结构并不一定遵循教科书上的经典分类，有不少变异是复杂且有趣的，我们不应该忽视那些较罕见的病例，并且可以在大量病例中发现总结这类罕见变异的变化规律。在术前针对这类患者的3D-CTBA制定详细且周密的计划是非常有必要的。本研究旨在引起大家对B2下移这类患者的关注，相信随着临床上越来越多相关病例的出现，可以总结出更多更严谨的变化规律，最终使得患者在手术治疗过程中获益。
利益冲突：无。
作者贡献：刘治利收集病例资料与总结变异规律，撰写论文，绘制图片；张敏负责筛选收集病例资料和论文修改；刘兴元负责筛选收集病例资料和统计分析；葛明建设计主题，审校文章。
1785年，Sandifort首次描述了气管支气管，将其定义为源自气管的右上叶支气管[1]，近年来的研究[2-3]将其更广泛的概括为肺上叶区域源自气管或主支气管的支气管变异组合，其发病率为0.1%～2%，右侧高于左侧。气管支气管有4种不同类型，包括退化型（rudimentary type） ，位移型（displaced type） ，多余型（supernumerary type），和异常型（anomalous type，也被称为真型或“猪”型 True type or“Pig”type）（图1）。我们近期在临床工作中遇到1例与气管支气管的“位移型”非常类似的案例，但仔细分析其三维计算机断层扫描支气管血管重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）又有所差别。位移型指的是B1单独由气管发出，而B2和B3共干发自右主支气管[4]（图1b），但这个案例中，B2则下移至右侧中间支气管单独发出，而B1和B3共干自右主支气管发出（图2c）。显然，这不属于以上气管支气管的任何分型。
图2
右上肺B2下移变异图像
a:右上肺B2下移变异冠状面CT图像；b:右上肺B2下移变异支气管3D-CTBA图像；c:右上肺B2下移变异支气管简图；d:正常右上肺支气管简图；T：气管；LMB：左主支气管；BI：中间支气管
这使得我们产生了浓厚的兴趣，我们发现这种类型的气管变异在过去仅有个别的文献[5-6]报道，且没有更详细的联合血管变异的分析[7]。这里我们将右上肺B2下移变异定义为：B2由右上肺支气管分离并下移，由右侧中间支气管（bronchus intermediate，BI）单独发出（图2c）。并总结了一组病例，作以下汇总分析。在手术过程中，仅了解到支气管变异情况远不足以为此类患者进行良好的肺段切除术，还需要充分了解血管的变异情况，进行更仔细的术前评估。因此，我们对这类患者的血管变异情况也一并作了研究。
1 资料与方法
1 临床资料
即使我们发现在胸部CT图像上可以清晰观察到右上肺B2下移变异（图2A），但3D-CTBA技术的应用能够让我们更直观更准确地观察到变异情况（图2b）。因此我们筛选了重庆医科大学附属第一医院2019年1月—2022年1月共5 280例患者，所有患者均行了胸部CT扫描及3D-CTBA。纳入标准：行3D-CTBA的右上肺B2下移变异患者。
通过SOMATOM Definition Flash双源计算机断层扫描对每例患者进行了CT扫描。所有CT扫描均使用64层CT扫描仪（Siemens，Germany）进行。生成了两组图像，分别是连续的1 mm层厚和每10 mm的1 mm层厚，剂量约为3～4 mSv，并分别保存到光盘上。使用Mimics 21.0（soft ware: Mimics Materialize，Belgium）分析3D-CTBA的重建。放射科同事负责完成CT图像扫描，Mimics的2名工程师负责处理所有3D图像，胸外科医生则评估所有重建的准确性，并总结了每例患者的右上肺B2下移的变异。
1.2 支气管血管模型的命名和变异
我们发现相比正常的影像学图像（图3a），B2下移病例的后方斜裂普遍发育较差（图3b① ），RS2与RS6互相连接。在CT图像右侧方观察整个右上肺逆时针旋转（图3b② ）。此外还合并了右中肺上移，斜裂方向相对较为水平，甚至有部分病例出现水平裂方向朝上的现象（图3b④ ）。
图3
右肺影像图
a:正常右肺的右侧视图；b:B2下移型右肺的右侧视图：① 斜裂后方发育不良，RS2与RS6相连；② 整个右上肺逆时针旋转；③ 结节；④ 右中肺向上移动，斜裂方向相对水平，部分出现水平裂方向朝上。
支气管方面，我们发现由于B2的下移，导致B1+3开口位置差别较大。正常的右上肺开口距离隆突通常在2 cm以内[8]，因此我们将B1+3开口点与隆突的距离进行支气管分型，并且将区分普通下移型和过下移型的临界值设置为2cm。为了更加清楚地了解和分析支气管的改变，我们使用Mimics软件重建以气管及支气管为中心的辅助线（图4a），标记了a点为隆突，b点为右上肺B1+3开口点，c点为B2开口点，并测量所有a到b点及b到c点的直线距离。根据ab点之间的距离即B1+3开口点的位置将B2下移变异分成以下3类：普通下移型（Normal type）（图4b）：B1+3开口在隆突下方距隆突≤2 cm；过下移型（over type）（图4c）：B1+3开口在隆突下方距隆突＞2 cm；气管支气管下移型（tracheal-bronchus type）（图4d）：B1+3开口在隆突上方或与隆突同一水平。
图4
B2下移变异分类
a:右上肺B2下移气道中心线和分叉点，测量气道中心线点a到b以及b到c的距离；b:B2下移普通下移型（4/6，66.7%）；c:B2下移过下移型（1/6，16.7%）；d:B2下移气管支气管下移型（1/6，16.7%）。
动脉方面，肺段和亚段动脉与支气管伴行，并根据其供应的支气管肺段命名。本研究动脉主干的分支参考了Nagashima右上肺动脉的命名法[8]，其被定义为以下4个名称（图5a）：上干（trunk superior，Tr.sup）：Tr.sup是右主肺动脉的第一分支；下干（trunk inferior，Tr.inf）：Tr.inf是右主肺动脉的第二分支，起源于动脉的纵隔部分，位于Tr.sup的远端区域和中叶第一支动脉的近端区域之间；升支（ascending artery，A.asc）：A.asc起源于右肺动脉的叶间部分，通常从中叶第一支动脉的远端区域分支；返支（recurrent artery，A.rec）：A.rec是从Tr.sup分支并穿过右上叶支气管上方到达右上肺后段的动脉。本研究中由于“A.asc”的方向和位置的特殊性，我们使用后支（posterior artery，A.post）替换掉了“A.asc”。本研究中出现了以下2种肺动脉分支组合分型：Tr.sup+A.post（图5b）和Tr.sup+Tr.inf+A.post（图5c）。
图5
Nagashima命名法的简化动脉模型
a:Nagashima命名法的简化动脉模型[9]；b:B2下移动脉Tr.sup+A.post 型（4/6，66.7%）；c:B2下移动脉Tr.sup+Tr.inf+A.post型（2/6，33.3%）
静脉方面，静脉的命名依据Nagashima和Shimizu的命名法[9-10]，RUL静脉的经典分支如下：（1）起源于V1b的前静脉（anterior vein，V.ant），从纵隔侧流入右上肺静脉主干；（2）源自V2a的中心静脉（central vein，V.cent）通过上叶中心（B2与B3之间）下降，然后流入右上肺静脉主干。通常右上肺V1流入V.ant，V2流入V.cent或V2t。当V1流入V.cent，V2流入V.ant时，肺段间或亚段间静脉被命名为VX。肺静脉分支分为以下4种类型，最常见的是前静脉和中心静脉型（anterior with central type），且进一步分将此为两种类型：Ⅰab和Ⅰb。在Ⅰab型中，V.ant来源于V1a和V1b（图6a）；在Ⅰb型中，V.ant仅起源于V1b，而V1a被命名为VX1a，并流入V.cent（图6b）；中心静脉型（central type）为V1和V2流入V.cent（图6c）；前静脉型（Anterior type）为V1和V2引流至V.ant（图6d）。在B2下移的患者中，仍然可以沿用以上的命名。我们的研究中发现中间支气管后的右上叶静脉（right upper lobe vein posterior to the bronchus intermedius，UVPBI）（图8）[11]的发生率较高，因此我们根据有无UVPBI，将静脉模型分为了以下几种类型：Ⅰab+UVPBI型（图7a）；Ⅰb+UVPBI型（图7b） ；Anterior+UVPBI型（图7c）； Central+UVPBI型（图7d） ；Central型（图7e）。A
图8
： Katsuyuki Asai的UVPBI简化模型图[10]
a：肺上静脉（SPV）型；b：肺下静脉（IPV）型；c：V6型； T：气管；BI：中间支气管；BSV：基底段静脉；ULB：上叶支气管；UVPBI：中间支气管后方的右上叶静脉）
图7
B2下移的简化静脉模型
a:Ⅰab+UVPBI型（2/6，33.3%）；b:Ⅰb+UVPBI型（1/6，16.7%）；c:前静脉+UVPBI型（1/6，16.7%）；d:中心静脉+UVPBI型（1/6，16.7%）；e:中心静脉型（1/6 16.7%）
1.3 统计学分析
所有统计分析均使用SPSS 22.0（SPSS，Chicago，Illinois，USA）进行。类别变量用数字（百分比）表示，连续变量报告为平均值±标准差（SD）。
1.4 伦理审查
该研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会（2022-K53）的批准。由于是回顾性研究，患者同意的必要性被放弃。
2 结果
连续纳入5 280例患者，共有6例患者为B2下移型右上肺支气管变异，发生率为0.11%。6例患者（5例女性和1例男性）的平均年龄为59岁。
在6例患者中，普通下移型有4例（66.7%）；过下移型有1例（16.7%）；气管支气管下移型有1例（16.7%）。在B1+3到B2开口距离的统计中（表1），普通下移型组的数据相接近，为（30.3±1.55）mm；过下移型的距离最近，为8.85 mm，而气管支气管下移型则达到了41.42 mm。
表1
：B2下移变异支气管分型
关于动脉的解剖分析，Tr.sup+A.post型有4例（66.7%）；Tr.sup+Tr.inf+A.post型有2例（33.3%）（表2）。本研究在这一系列患者中并没有发现A.rec。A.post可分为2～3支，大多数A.post为1支。
表2
：B2下移变异6例患者的具体动脉、静脉以及UVPBI分型
关于静脉的解剖分析，Ⅰab+UVPBI型有2例（33.3%）；Ⅰb+UVPBI型有1例（16.7%）；Anterior+UVPBI 型有1例（16.7%）； Central+UVPBI型有1例（16.7%）；Central型有1例（16.7%）。6例患者中有5例（83.3%）出现了UVPBI，本研究的所有UVPBI患者中无SPV型，3例为IPV型（60%），2例为V6型（40%）（表2）。
3 讨论
我们的研究提示B2下移患者B1+3开口点大多数比正常右上肺开口点[8]位置高（表1），与隆突更加接近。并且B1+3开口位置差别巨大，距离最远的气管支气管下移型为41.42 mm，距离最近的过下移型则为8.85 mm，之间相差甚至＞30 mm。这里值得讨论的是气管支气管下移型这种特殊类型的B2下移变异，可能与普通下移型的发生机制不同。我们认为通常的B2下移变异是B2与右上肺支气管分离并下移，而气管支气管下移型是否可能为B1+3与右上肺支气管分离并上移？这也许需要追溯到胚胎发育的过程中去寻找答案。我们在为不同的B2下移支气管分型的患者进行手术时遇到的实际情况可能不同，这都需要术前进行充分仔细的评估。例如，在进行RS2段切除术分离解剖分离B2时，由于B2的分离下移，反而使得在中间支气管上找到B2显得轻松，且不用去担心误断右上肺支气管主干。另外，在进行RS1+3切除术解剖分离B1+3时，如果是气管支气管下移型患者，我们则应该在奇静脉弓周围甚至其头侧去寻找B1+3开口；而如果是过下移型的患者，那么我们应该从后纵隔途径附近向肺内解剖寻找B1+3开口，显然后者操作难度和肺损伤程度都会提高。因此特殊的变异类型有时会增大手术难度，但有时候却会令手术变得更加轻松。
由于两种动脉分型的差别仅仅为是否存在Tr.inf，因此我们认为动脉的两种分型对手术的影响区别并不大。但值得注意的是在B2下移变异患者中，传统意义上的“A.asc”出现在了B2的头侧（通常在B2的腹侧），其方向较为水平且向后下方发出，这与“A.asc”的“Ascending”大相径庭。这里我们建议将这类患者的“A.asc”替换为“A.post”（Posterior artery，后支），并将其定义为起源于右肺动脉的上叶内部分，在B2头侧与其伴行。我们发现本组所有的患者均出现了A.post。如果我们在术中需要处理A.post，不难想象从叶间裂途径向右上肺内解剖由于B2的遮挡，可能需要解剖离断B2后才能使得A.post清晰显露。另外，本组所有患者中均没有发现A.rec，这个可以用B2下移并远离B1+3且段/亚段动脉与支气管伴行关系来解释，A.rec“长途跋涉”从B1+3至B2周围这显然不太自然。
我们还发现一个有趣的现象，在B2下移的患者中，V2t往往与V2b共干，且作为UVPBI汇入SPV或V6。后方斜裂发育较差，V2t下移成为S2a及S6a之间的段间静脉。这里提示我们，在完成需要将后方斜裂分开的肺部手术时，需仔细评估作为S2a及S6a段间静脉的V2t是否应该保留。提前有预见性的处理UVPBI也可以有效避免打开斜裂后方隧道时可能引起的出血。此外，6例患者中有5例（83.3%）出现了UVPBI，高于Yaginuma的数据（57.1%）[7]。总的来说，B2下移的患者中出现UVPBI的概率要明显高于之前的统计[11]。对于手术影响较大的正是UVPBI的存在，相反如果静脉的分型是中心静脉型，那么手术中需要打开后方斜裂的时候会更加安全。而如果为前静脉+UVPBI型的时候，V2a则汇入了UVPBI，如果需要将RS1+3与RS2分离时，我们则需要仔细评估作为RS1和RS2之间的段间静脉V2a是否应该保留。其他的静脉分型对手术的影响我们认为与Shimizu提出经典的分型对正常右上肺分段切除的影响一致。根据以上讨论分析，我们发现了右上肺B2下移存在一个变异组合，即右上肺B2下移，存在后支（A.post）以及后方斜裂发育差（RS2与RS6互相连接），我们将这个变异组合命名为“江津三联征”。
本研究地不足之处在于样本量较少，每一种分型的发生率的统计可能存在误差，且我们仅仅关注和分析了B2下移这一种变异的支气管血管变化规律，研究的内容不够丰富全面。并且由于手术相关资料欠缺，无法详尽地分析实际对手术操作的具体影响。但相信随着右上肺B2下移的关注度提高，将来会有更多更详细的病例资料被总结。
随着肺段切除术在临床的广泛开展，我们不难发现肺段的支气管、血管结构并不一定遵循教科书上的经典分类，有不少变异是复杂且有趣的，我们不应该忽视那些较罕见的病例，并且可以在大量病例中发现总结这类罕见变异的变化规律。在术前针对这类患者的3D-CTBA制定详细且周密的计划是非常有必要的。本研究旨在引起大家对B2下移这类患者的关注，相信随着临床上越来越多相关病例的出现，可以总结出更多更严谨的变化规律，最终使得患者在手术治疗过程中获益。
利益冲突：无。
作者贡献：刘治利收集病例资料与总结变异规律，撰写论文，绘制图片；张敏负责筛选收集病例资料和论文修改；刘兴元负责筛选收集病例资料和统计分析；葛明建设计主题，审校文章。
