引用本文： 秦浩凯, 谢恩泽华, 周晓铮, 彭战, 华琨, 杨秀滨. 既往新型冠状病毒感染成人患者心脏外科手术短期临床疗效的单中心分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023, 30(7): 956-961. doi: 10.7507/1007-4848.202301036 复制
随着新型冠状病毒（新冠）感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”[1]，我国对现阶段致病性已大幅减弱的新冠流行毒株——奥密克戎毒株[2]传播的疫情采取了进一步的优化开放措施。2022年12月以来，在全球新冠疫情大流行的背景下，我国正经历新冠感染人数迅速上升的阶段，同时合并严重心脏病的新冠感染患者也随之大量增加。目前，国内针对既往新冠感染成人患者心脏外科手术围术期特征及短期疗效的报道较为有限，尤其缺少对奥密克戎毒株感染后心脏外科手术预后的研究，这可能会引起常规救治策略出现偏差。本研究旨在评估此类患者的短期疗效，为临床救治提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
回顾性收集2022年12月26—31日于北京安贞医院心脏外科接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）或瓣膜手术治疗并术前曾确诊新冠感染的患者。纳入标准：（1）接受手术类型为CABG或瓣膜手术；（2）术前通过核酸检测或抗原检测确诊新冠感染；（3）年龄>18岁。排除标准：（1）接受先天性心脏病手术或大血管手术；（2）术后确诊为新冠感染；（3）新冠感染临床分型为重型及危重型。收集资料包括患者基本临床信息、围术期信息及短期随访结果，所有资料均通过医院电子病历系统及电话或门诊随访获得。
1.2 疾病诊断
依据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[3]对入院患者进行新冠感染的诊断和临床分型。具体标准如下。
诊断标准：（1）具有新冠感染的相关临床表现。（2）具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：① 新冠核酸检测阳性；② 新冠抗原检测阳性；③ 新冠分离、培养阳性；④ 恢复期新冠特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上。
临床分型：（1）轻型：以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。（2）中型：持续高热＞3 d或/和咳嗽、气促等，但呼吸频率（respiratory rate，RR）＜30次/min、静息状态下吸空气时手指血氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠感染肺炎表现。（3）重型：成人符合下列任何一条且不能以新冠感染以外其他原因解释：① 出现气促，RR≥30次/min；② 静息状态下，吸空气时手指血氧饱和度≤93%；③ 动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④ 临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%。（4）危重型：符合以下情况之一者：① 出现呼吸衰竭，且需要呼吸机辅助；② 出现休克；③ 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
心肌损伤诊断标准：超敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）高于健康人群第99百分位参考上限（0.04 μg/L）。
1.3 手术策略
我中心针对当前疫情局面结合现行政策，对新冠感染患者实施个体化手术管理方案：对于临床分型为轻型及中型的患者，由心脏外科、重症医学、呼吸科等科室组成的多学科团队持续关注患者新冠病情变化及心功能情况，结合患者的肺部影像学、血气分析、感染症状和心功能检查等指标进行综合评估，判断患者是否适合接受心脏手术。对于重型和危重型患者，若无急诊手术指标，则近期不予手术治疗。所有患者在满足新冠感染相关症状消失、影像学检查显示肺部渗出性病变显著改善且2次核酸（间隔24 h）检测阴性的前提下，经多学科团队综合评估后制定手术方案。
1.4 统计学分析
使用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料以频数及百分比（%）描述。
1.5 伦理审查
本研究经北京安贞医院伦理审查委员会批准，批准号：2023009X。
2 结果
2.1 患者基线资料
纳入108例患者，其中男81例、女27例，平均年龄（60.73±8.66）岁。89例行CABG，19例行瓣膜手术。急诊手术2例（1.9%），择期手术106例（98.1%）。术前有心肌损伤患者25例，无患者出现心肌炎相关表现，无患者肺部影像学检查显示“白肺”发生。术前临床资料见表1。
表1
108例患者的基线资料 ［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 患者新冠感染有关资料
所有患者既往新冠感染时均有不同程度的临床症状，但程度均较轻。80.6%的患者临床分型为轻型，其余患者为中型。最常见的临床表现为发热（68.5%）和咳嗽（55.6%），其次为咽痛、乏力、头痛、腹泻，无气促、呼吸困难、结膜炎等症状。88例（86.1%）患者既往接受了疫苗注射，其中70例（64.8%）完成加强针注射。新冠感染病程5.0（4.0，7.0）d，从确诊新冠至手术的时间为15.0（12.0，17.8）d；见表2。
表2
108例患者新冠感染相关资料 ［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 患者术中情况
CABG组手术时间为4.9（4.5，5.2）h，瓣膜手术组与CABG组的手术时间接近。CABG组以非体外循环CABG为主（92.1%），搭桥根数3（3，4）根；瓣膜手术组以二尖瓣手术和主动脉瓣手术为主，有5例（26.3%）患者同期接受了心房颤动射频消融术，主动脉阻断时间（77.94±29.32）min，体外循环时间（109.79±32.81）min。全组患者术中出血量600.0（600.0，800.0）mL，其中瓣膜手术组术中出血量800.0（600.0，900.0）mL，CABG组600.0（600.0，800.0）mL。共有8例（7.4%）患者术中输血；见表3。
表3
108例患者术中资料［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.4 患者术后资料
全组患者术后呼吸机辅助时间为19.0（16.5，22.0）h，呼吸机延迟拔管（气管插管＞1 d）率为17.6%，重症监护室停留时间21.0（17.3，24.0）h，术后住院时间7.0（6.0，8.0）d。有3例（2.8%）患者术后使用了主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）治疗，其中1例（0.9%）患者术后行再次开胸手术、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），3例（2.8%）患者术后使用临时起搏器治疗。在术后并发症方面：脑血管意外、急性肾功能不全、消化道出血、败血症的发生率均为0.9%，急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的发生率均为1.9%。全组患者均康复出院，未发生院内死亡；见表4。
表4
108例患者术后资料［例（%）/M（P25，P75）］
3 讨论
从2019年首例新冠感染病例被报道至今，新冠疫情已导致全球约6.6亿人感染，超过670万人死亡[4]，对全球医疗系统造成了巨大冲击。随着国内疫情管控措施自2022年12月起逐步优化放开，全国各地的新冠感染开始进入高峰期。我国心血管患者群体超过3.3亿[5]，在当前奥密克戎毒株普遍易感[2]的特点下，经历新冠感染的人数将颇为庞大。然而，我国心脏外科对新冠感染心脏病患者的诊治缺乏经验，这将是当前各级医疗系统面临的一大挑战。
心脏病患者具有合并症多、病情较重等特点，新冠感染引起的急性心肌损伤、心肌纤维化或灌注下降[6-8]等心脏相关不良影响可能使心脏病患者的心功能进一步恶化，影响预后。一项研究[9]分析了5 479例包括CABG在内的大型择期手术患者的结果表明，新冠感染后4周内手术患者术后肺炎、呼吸衰竭和败血症的发生率与未感染患者相比显著升高。另一项纳入了70万例心脏手术患者的研究[10]显示，2020年疫情高峰期间单纯CABG术后30 d死亡率与2019年疫情爆发前相比增加了148%。然而考虑到上述研究所纳入的均为全球新冠流行早期阶段的患者，彼时对于诊断、治疗和预防这种疾病的方法还处于起步阶段，并且随着新冠不断变异后致病力的下降[2,11]，当前奥密克戎毒株对心脏手术短期疗效的影响可能与国外既往报道有所不同。鉴于此，在国内疫情管控政策松绑后，第一批新冠感染后接受心脏手术患者的临床特征、围术期特点以及短期疗效的总结和分析，对今后针对此类患者的手术决策和围术期管理改变具有重要的参考意义。
我中心基于当前新冠感染患者高位增长的局面和现行政策要求，组织多学科团队依据新冠感染临床分型和心脏疾病病情程度对患者进行综合评估后制定个体化手术方案。除需急诊手术外，对重型或危重型患者近期不予手术；对轻型或中型患者，在满足新冠感染相关症状消失、影像学检查显示肺部渗出性病变已显著改善且2次核酸（间隔24 h）检测阴性的前提下考虑实施手术。考虑到新冠可能致心肌损伤、呼吸功能损伤等，术后严密观察患者心功能恢复及肺部并发症情况，采取尽快脱离呼吸机、尽早下地活动、尽早出院的快速康复策略。
本研究中纳入的108例患者均满足临床分型轻型或中型且术前新冠感染已康复的条件，对其术后资料分析显示，患者重症监护室停留时间为21.0（17.3，24.0）h，术后住院时间为7.0（6.0，8.0）d；IABP使用率为2.8%，ECMO使用率为0.9%，再次开胸手术发生率为0.9%，因并发急性肾衰竭CRRT使用率为0.9%（未高出既往相关报道中心脏外科术后4.32%的IABP使用率[12]、1.84%的ECMO使用率[13]及2%～6%的CRRT使用率[14]）。术后并发症方面，脑血管意外、急性肾功能不全、消化道出血、败血症的发生率均为0.9%；急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的发生率均为1.9%（未明显高出既往研究所报道的心脏外科术后围术期0.98%脑血管意外[15]、5%急性肾衰竭[16]、1.2%败血症[17]、2%急性心力衰竭[18]、1.63%消化道出血[19]、10.1%肝功能不全发生率[20]）。所有患者均康复出院，无院内死亡。
综上，在经多学科团队术前综合评估及术后严密观察的个体化手术方案下，我中心既往轻型及中型新冠感染成人患者行心脏外科手术的短期临床疗效良好，术后IABP、ECMO、CRRT及临时起搏器等使用率、严重并发症发生率及院内死亡率均在正常水平范围内。上述结果提示奥密克戎毒株对心脏手术患者短期疗效的影响与既往毒株有所不同，继续参考国外新冠流行早期阶段手术预后的研究结果可能会引起高估问题，在当前奥密克戎毒株流行背景下，心脏手术时机、患者选择及手术方案等决策应该重新评估。本研究是一个单中心的回顾性研究，有研究样本量较少、缺乏长期随访结果、纳入患者病情较轻、手术类型少等局限性。纳入不同病情分层、不同手术种类及长期预后结果的大型队列研究有待推进，以更全面地评估奥密克戎毒株对心脏外科手术的影响。
利益冲突：无。
作者贡献：秦浩凯负责数据收集、统计学分析和文章撰写；谢恩泽华、彭战协助数据分析，提供修改建议；周晓铮协助数据的收集、整理；华琨对文章的选题和实施给予指导；杨秀滨对文章的细节进行把关，提供修改建议。
随着新型冠状病毒（新冠）感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”[1]，我国对现阶段致病性已大幅减弱的新冠流行毒株——奥密克戎毒株[2]传播的疫情采取了进一步的优化开放措施。2022年12月以来，在全球新冠疫情大流行的背景下，我国正经历新冠感染人数迅速上升的阶段，同时合并严重心脏病的新冠感染患者也随之大量增加。目前，国内针对既往新冠感染成人患者心脏外科手术围术期特征及短期疗效的报道较为有限，尤其缺少对奥密克戎毒株感染后心脏外科手术预后的研究，这可能会引起常规救治策略出现偏差。本研究旨在评估此类患者的短期疗效，为临床救治提供参考。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
回顾性收集2022年12月26—31日于北京安贞医院心脏外科接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）或瓣膜手术治疗并术前曾确诊新冠感染的患者。纳入标准：（1）接受手术类型为CABG或瓣膜手术；（2）术前通过核酸检测或抗原检测确诊新冠感染；（3）年龄>18岁。排除标准：（1）接受先天性心脏病手术或大血管手术；（2）术后确诊为新冠感染；（3）新冠感染临床分型为重型及危重型。收集资料包括患者基本临床信息、围术期信息及短期随访结果，所有资料均通过医院电子病历系统及电话或门诊随访获得。
1.2 疾病诊断
依据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[3]对入院患者进行新冠感染的诊断和临床分型。具体标准如下。
诊断标准：（1）具有新冠感染的相关临床表现。（2）具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：① 新冠核酸检测阳性；② 新冠抗原检测阳性；③ 新冠分离、培养阳性；④ 恢复期新冠特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上。
临床分型：（1）轻型：以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。（2）中型：持续高热＞3 d或/和咳嗽、气促等，但呼吸频率（respiratory rate，RR）＜30次/min、静息状态下吸空气时手指血氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠感染肺炎表现。（3）重型：成人符合下列任何一条且不能以新冠感染以外其他原因解释：① 出现气促，RR≥30次/min；② 静息状态下，吸空气时手指血氧饱和度≤93%；③ 动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④ 临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展＞50%。（4）危重型：符合以下情况之一者：① 出现呼吸衰竭，且需要呼吸机辅助；② 出现休克；③ 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
心肌损伤诊断标准：超敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）高于健康人群第99百分位参考上限（0.04 μg/L）。
1.3 手术策略
我中心针对当前疫情局面结合现行政策，对新冠感染患者实施个体化手术管理方案：对于临床分型为轻型及中型的患者，由心脏外科、重症医学、呼吸科等科室组成的多学科团队持续关注患者新冠病情变化及心功能情况，结合患者的肺部影像学、血气分析、感染症状和心功能检查等指标进行综合评估，判断患者是否适合接受心脏手术。对于重型和危重型患者，若无急诊手术指标，则近期不予手术治疗。所有患者在满足新冠感染相关症状消失、影像学检查显示肺部渗出性病变显著改善且2次核酸（间隔24 h）检测阴性的前提下，经多学科团队综合评估后制定手术方案。
1.4 统计学分析
使用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述。计数资料以频数及百分比（%）描述。
1.5 伦理审查
本研究经北京安贞医院伦理审查委员会批准，批准号：2023009X。
2 结果
2.1 患者基线资料
纳入108例患者，其中男81例、女27例，平均年龄（60.73±8.66）岁。89例行CABG，19例行瓣膜手术。急诊手术2例（1.9%），择期手术106例（98.1%）。术前有心肌损伤患者25例，无患者出现心肌炎相关表现，无患者肺部影像学检查显示“白肺”发生。术前临床资料见表1。
表1
108例患者的基线资料 ［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 患者新冠感染有关资料
所有患者既往新冠感染时均有不同程度的临床症状，但程度均较轻。80.6%的患者临床分型为轻型，其余患者为中型。最常见的临床表现为发热（68.5%）和咳嗽（55.6%），其次为咽痛、乏力、头痛、腹泻，无气促、呼吸困难、结膜炎等症状。88例（86.1%）患者既往接受了疫苗注射，其中70例（64.8%）完成加强针注射。新冠感染病程5.0（4.0，7.0）d，从确诊新冠至手术的时间为15.0（12.0，17.8）d；见表2。
表2
108例患者新冠感染相关资料 ［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 患者术中情况
CABG组手术时间为4.9（4.5，5.2）h，瓣膜手术组与CABG组的手术时间接近。CABG组以非体外循环CABG为主（92.1%），搭桥根数3（3，4）根；瓣膜手术组以二尖瓣手术和主动脉瓣手术为主，有5例（26.3%）患者同期接受了心房颤动射频消融术，主动脉阻断时间（77.94±29.32）min，体外循环时间（109.79±32.81）min。全组患者术中出血量600.0（600.0，800.0）mL，其中瓣膜手术组术中出血量800.0（600.0，900.0）mL，CABG组600.0（600.0，800.0）mL。共有8例（7.4%）患者术中输血；见表3。
表3
108例患者术中资料［/例（%）/M（P25，P75）］
2.4 患者术后资料
全组患者术后呼吸机辅助时间为19.0（16.5，22.0）h，呼吸机延迟拔管（气管插管＞1 d）率为17.6%，重症监护室停留时间21.0（17.3，24.0）h，术后住院时间7.0（6.0，8.0）d。有3例（2.8%）患者术后使用了主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）治疗，其中1例（0.9%）患者术后行再次开胸手术、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），3例（2.8%）患者术后使用临时起搏器治疗。在术后并发症方面：脑血管意外、急性肾功能不全、消化道出血、败血症的发生率均为0.9%，急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的发生率均为1.9%。全组患者均康复出院，未发生院内死亡；见表4。
表4
108例患者术后资料［例（%）/M（P25，P75）］
3 讨论
从2019年首例新冠感染病例被报道至今，新冠疫情已导致全球约6.6亿人感染，超过670万人死亡[4]，对全球医疗系统造成了巨大冲击。随着国内疫情管控措施自2022年12月起逐步优化放开，全国各地的新冠感染开始进入高峰期。我国心血管患者群体超过3.3亿[5]，在当前奥密克戎毒株普遍易感[2]的特点下，经历新冠感染的人数将颇为庞大。然而，我国心脏外科对新冠感染心脏病患者的诊治缺乏经验，这将是当前各级医疗系统面临的一大挑战。
心脏病患者具有合并症多、病情较重等特点，新冠感染引起的急性心肌损伤、心肌纤维化或灌注下降[6-8]等心脏相关不良影响可能使心脏病患者的心功能进一步恶化，影响预后。一项研究[9]分析了5 479例包括CABG在内的大型择期手术患者的结果表明，新冠感染后4周内手术患者术后肺炎、呼吸衰竭和败血症的发生率与未感染患者相比显著升高。另一项纳入了70万例心脏手术患者的研究[10]显示，2020年疫情高峰期间单纯CABG术后30 d死亡率与2019年疫情爆发前相比增加了148%。然而考虑到上述研究所纳入的均为全球新冠流行早期阶段的患者，彼时对于诊断、治疗和预防这种疾病的方法还处于起步阶段，并且随着新冠不断变异后致病力的下降[2,11]，当前奥密克戎毒株对心脏手术短期疗效的影响可能与国外既往报道有所不同。鉴于此，在国内疫情管控政策松绑后，第一批新冠感染后接受心脏手术患者的临床特征、围术期特点以及短期疗效的总结和分析，对今后针对此类患者的手术决策和围术期管理改变具有重要的参考意义。
我中心基于当前新冠感染患者高位增长的局面和现行政策要求，组织多学科团队依据新冠感染临床分型和心脏疾病病情程度对患者进行综合评估后制定个体化手术方案。除需急诊手术外，对重型或危重型患者近期不予手术；对轻型或中型患者，在满足新冠感染相关症状消失、影像学检查显示肺部渗出性病变已显著改善且2次核酸（间隔24 h）检测阴性的前提下考虑实施手术。考虑到新冠可能致心肌损伤、呼吸功能损伤等，术后严密观察患者心功能恢复及肺部并发症情况，采取尽快脱离呼吸机、尽早下地活动、尽早出院的快速康复策略。
本研究中纳入的108例患者均满足临床分型轻型或中型且术前新冠感染已康复的条件，对其术后资料分析显示，患者重症监护室停留时间为21.0（17.3，24.0）h，术后住院时间为7.0（6.0，8.0）d；IABP使用率为2.8%，ECMO使用率为0.9%，再次开胸手术发生率为0.9%，因并发急性肾衰竭CRRT使用率为0.9%（未高出既往相关报道中心脏外科术后4.32%的IABP使用率[12]、1.84%的ECMO使用率[13]及2%～6%的CRRT使用率[14]）。术后并发症方面，脑血管意外、急性肾功能不全、消化道出血、败血症的发生率均为0.9%；急性心力衰竭、肺部感染、肝功能不全的发生率均为1.9%（未明显高出既往研究所报道的心脏外科术后围术期0.98%脑血管意外[15]、5%急性肾衰竭[16]、1.2%败血症[17]、2%急性心力衰竭[18]、1.63%消化道出血[19]、10.1%肝功能不全发生率[20]）。所有患者均康复出院，无院内死亡。
综上，在经多学科团队术前综合评估及术后严密观察的个体化手术方案下，我中心既往轻型及中型新冠感染成人患者行心脏外科手术的短期临床疗效良好，术后IABP、ECMO、CRRT及临时起搏器等使用率、严重并发症发生率及院内死亡率均在正常水平范围内。上述结果提示奥密克戎毒株对心脏手术患者短期疗效的影响与既往毒株有所不同，继续参考国外新冠流行早期阶段手术预后的研究结果可能会引起高估问题，在当前奥密克戎毒株流行背景下，心脏手术时机、患者选择及手术方案等决策应该重新评估。本研究是一个单中心的回顾性研究，有研究样本量较少、缺乏长期随访结果、纳入患者病情较轻、手术类型少等局限性。纳入不同病情分层、不同手术种类及长期预后结果的大型队列研究有待推进，以更全面地评估奥密克戎毒株对心脏外科手术的影响。
利益冲突：无。
作者贡献：秦浩凯负责数据收集、统计学分析和文章撰写；谢恩泽华、彭战协助数据分析，提供修改建议；周晓铮协助数据的收集、整理；华琨对文章的选题和实施给予指导；杨秀滨对文章的细节进行把关，提供修改建议。
