主动脉瘤（aortic aneurysm，AA）是累及主动脉的第二大常见疾病，发病率仅次于主动脉粥样硬化。AA分为胸主动脉瘤及腹主动脉瘤，多见于老年人，以男性居多[1-2]。AA以动脉局部不可逆的全层扩张为特征，多数在没有症状的情况下逐渐进展。易并发主动脉夹层或破裂，增加猝死风险[3]。
由于人口老龄化以及吸烟、高血压和高脂血症等其他重要行为和代谢风险因素的影响，AA在全球，特别是发展中国家的疾病负担可能进一步增加[4]。
过去10年间，随着中国人口老龄化进程的加剧，以及主动脉腔内微创技术的不断发展、新型器械和新型术式的不断涌现，使得主动脉疾病越来越被人重视，其检出率较往年有增高趋势。特别是国家胸痛中心在全国各地建立，让主动脉瘤及其常见并发症主动脉夹层为人们所熟悉。但是青壮年主动脉瘤的状况却被人所忽视。
全球疾病、伤害和风险因素负担研究（Global Burden of Disease，GBD）基于全球公开发布和贡献的数据，对疾病、伤害和风险因素造成的死亡和残疾等指标进行了全面评估[5]。GBD 2019提供了对204个国家和地区从1990—2019年的AA负担的最新评估。此前，已有一些研究[4,6-7]利用此数据从全球和国家层面分析AA的疾病负担和危险因素，但关于中国青壮年AA负担的研究仍缺失。
因此，在本研究中，我们评估了中国青壮年男女1990—2019年以死亡率和寿命损失年数（years of life lost，YLLs）衡量的AA负担，旨在为改善医疗质量和提高国家医疗卫生支出的利用效率提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究中所需的AA死亡负担数据（1990—2019年）来自2019年GBD数据库 （http://ghdx.healthdata.org/gbd-resultstool）。我们通过GBD数据库获得了全球、中国以及按社会人口学指数（socio-demographic index，SDI）分层的AA相关数据。这些数据主要包括15～39岁人群不同性别的AA死亡人数、死亡率、YLLs以及相应95%不确定区间（uncertain interval，UI）。
1.2 定义
在2019年GBD数据库中，AA包括胸主动脉瘤和腹主动脉瘤，两者没有区别。由于AA患者通常无临床症状，需要特殊影像学检查手段才能被发现，多数患者被发现是因为发生了主动脉夹层或破裂等并发症，因此该病的病死率很高。故疾病所致伤残生活年限 （years lived with disability，YLDs）不适用于AA负担的评估[8]。因此，本文和其他评估AA负担的文献一样，使用死亡率和YLLs代替伤残调整寿命年（disability adjusted life years，DALYs）来衡量AA负担。本文将中国与不同SDI数据进行比较。SDI即社会人口学指数，是一个国家/地区发展状况的综合指标，由特定年龄段女性的总体生育率、平均教育水平以及人均收入等数据综合评估得出。分为高、中高、中、中低、低五个层级，中国目前为中SDI国家。文中死亡率定义为该病每100 000人口死亡人数。YLLs率定义为该病每100 000人口早死所致的生命损失年数。
1.3 统计学分析
本文的数据分析和可视化由R语言（版本4.0.2）执行。
为了量化观察到的趋势变化，我们使用Joinpoint（版本4.9.0.0）分析了1990—2019年中国青壮年AA按性别随时间的趋势。连接点的最大数量被设置为5个。计算了年度变化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度变化百分比（average annual percentage change，AAPC）以及其95%可信区间（confidence interval，CI）。显著性检验使用蒙特卡罗置换方法，P≤0.05为差异有统计学意义[9]。
2 结果
2.1 关于AA引起的青壮年死亡和YLLS的总体研究结果
如表1所示，2019年AA导致全球青壮年4 271例［95%UI（3 907，4 761）］死亡，与1990年相比增长46.36%。2019年死亡率为0.14/10万［95%UI（0.13，0.16）］，增长7.69%。同时，2019年AA导致青壮年243 233［95%UI（222 547，271 427）］YLLs，较1990年增长44.5%，YLLs率为8.2/10万［95%UI（7.5，9.15）］，较1990年增长增长6.91%。
表1
1990—2019年世界和中国青壮年AA的疾病负担
相比之下，在中国，2019年AA导致青壮年657例［95%UI（549，791）］死亡，较1990年增加16.9%，2019年的死亡率为 0.13/10万［95%UI（0.11，0.16）］，较1990年增长增加30%。同时，2019年青壮年AA导致36921［95%UI（30 865，44 445）］YLLs，较1990年增长13.21%，YLLs率为7.42/10万［95%UI：6.2-8.93）］，增长24.92%。2019年中国青壮年AA死亡数占全球15.38%，YLLs占全球15.18%。
2.2 1990—2019年中国与全球青壮年AA男性和女性死亡率及YLLs率的时间趋势
如图1a所示，2019年AA导致全球青壮年男性死亡率为0.21/10万［95%UI（0.19，0.23）］，较1990年增长10.53%；女性死亡率为0.08/10万［95%UI（0.07，0.09）］，增长14.29%。相比之下，在中国，2019年AA导致青壮年男性死亡率为0.21/10万［95%UI（0.16，0.25）］，较1990年增长40%；女性死亡率为0.05/10万［95%UI（0.04，0.07）］，增长0%。
图1
1990—2019中国与全球青壮年AA男性和女性死亡率及YLLs率的时间趋势
a：死亡率的时间趋势；b：YLLs率的时间趋势
如图1b所示，2019年AA导致全球青壮年男性YLLs率为11.97/10万［95%UI（10.85，13.25）］，较1990年增长8.13%；女性YLLs率为4.32/10万［95%UI（3.88，5.15）］，增长2.86%。而中国2019年AA所致青壮年男性YLLs率为11.49/10万［95%UI（9.22，14.28）］，较1990年增长35.18%；女性YLLs率为3.11/10万［95%UI（2.36，3.98）］，较1990年降低3.12%。
2.3 中国青壮年AA的YLLs 率趋势分析
如Joinpoint联结点回归分析（表2）所示，中国青壮年AA，YLLs 率的AAPC为0.78%［95%CI（0.38%，1.17%），P=0.000］，男性为1.04%［95%CI（0.51%，1.56%），P=0.000］，女性为-0.14%［95%CI（–0.77%，–0.49%），P=0.665］。中国青壮年AA的疾病负担总体是增加的，增加以男性为主；女性的疾病负担是降低的。男性的疾病负担明显高于女性，且差距逐年增大（图2）。同时，男性最显著的增加出现在2006—2010年之间[APC=3.18，95%CI（1.53，4.86），P=0.001］和2013—2019年之间[APC=3.78，95%CI（3.21，4.34），P=0.000］。
表2
1990年—2019年中国青壮年AA联接点回归分析
图2
中国青壮年AA的YLLs 率联接点回归分析图
APC：年度变化百分比；*表示
2.4 中国与各SDI青壮年AA的YLLs率对比
如表1所示，2019年高SDI及中高SDI青壮年男性AA的YLLs率分别为14.58/10万［95%UI（13.51，15.69）］ 和18.07/10万［95%UI（16.21，20.57）］，明显高于其余3个SDI。高SDI近10余年有下降趋势，较1990年下降12.69%。2019年中SDI青壮年男性AA的YLLs率为10.5/10万［95%UI（9.24，12.05）］，较1990年增长23.97%。属于中SDI的中国男性青壮年AA的YLLs率时间趋势与中SDI相似，近年略高；见图3a。
图3
中国与各SDI青壮年AA的YLLs率对比
a：中国与各SDI青壮年男性AA的YLLs率对比；b：中国与各SDI青壮年女性AA的YLLs率对比
2019年高SDI及中高SDI青壮年女性AA的YLLs率分别为4.77/10万［95%UI（4.5，5.15）］ 和 5.49每10万人年［95%UI（4.87，6.15）］，明显高于其余3个SDI。高SDI近十余年有下降趋势，较1990年下降14.36%。2019年中SDI青壮年女性AA的YLLs率为4.15每10万人年［95%UI（3.62，4.85）］，较1990年增长9.79%。而中国女性青壮年AA的YLLs 率时间趋势却与SDI相关性不强，且明显低于各SDI水平；见图3b。
2.5 1990—2019年青壮年AA疾病负担的归因风险因素
GBD 2019总结了AA的4种可归因风险，包括吸烟、高收缩压、高钠饮食和铅暴露。在各SDI分层中，无论男女，吸烟和高收缩压都是主要的风险因素，其中在高和中高SDI女性以及除低SDI外的男性中，吸烟都是最重要的可归因风险因素。而高钠饮食和铅暴露的构成比例相对较低。同时，与高SDI中观察到的近10余年YLLs 率下降趋势一致的是，近十余年吸烟风险因素所致的YLLs 率亦下降。中国男性青壮年AA的风险因素亦主要为吸烟和高收缩压。而与其他不同的是，中国女性青壮年AA的主要风险因素为高收缩压和高钠饮食，吸烟的构成比例相对较低；但近30年来归因于吸烟的YLLs率正在逐年升高。见图4～5。
图4
中国及各SDI青壮年男性AA疾病负担的归因风险因素
a：高SDI国家/地区；b：中高SDI国家/地区；c：中SDI国家/地区；d：中低SDI国家/地区；e：低SDI国家/地区；f：中国
图5
中国及各SDI青壮年女性AA疾病负担的归因风险因素
a：高SDI国家/地区；b：中高SDI国家/地区；c：中SDI国家/地区；d：中低SDI国家/地区；e：低SDI国家/地区；f：中国
3 讨论
本研究发现，与1990年相比，2019年中国青壮年男性因AA导致的死亡率和YLLs率大幅增加，分别增长40%和35.18%；而女性死亡率无变化，YLLs率则下降3.12%。但在全球及各SDI中男性和女性的死亡率及YLLs率变化趋势是一致的，并不存在这种性别差异。
尽管近年来主动脉诊断技术、腔内修复技术和术后护理方面取得巨大进步，但急性主动脉夹层和破裂即使提供了紧急医疗干预，死亡率仍然很高[10]。一旦发生破裂，其最初24小时的死亡率可高达60%～80%，甚至有超过一半的AA破裂患者在到达医院之前死亡[11-12]。因此AA是一个严重的不容忽视的公共卫生问题。
既往研究[13]表明，AA疾病负担与社会经济发展水平呈正相关。这一趋势被归因于发达国家严重的人口老龄化，毕竟AA的发展与年龄有关[14]。但本研究在青壮年中也观察到了这种不同，从SDI分层可以看出，青壮年AA在高SDI和中高SDI的YLLs率明显高于其他3种SDI。这可能与以下因素有关。首先是检查技术的进步[7,15]，其对AA疾病负担的影响可能是双面的。一方面，先进的检查手段可以更早期发现更多的AA患者，从而提前干预及治疗，降低死亡率和疾病负担；另一方面，先进的检查技术识别出更多因急性主动脉夹层或破裂而死亡的患者，这可能增加检测到的AA死亡率[4,16]。其次，大多数AA在并发主动脉夹层或破裂之前都是无症状的，发病隐匿，而针对AA的筛查多在65岁以上人群中进行[17]，故很难确定青壮年AA疾病的发病率。因此大多数流行病学结论不是基于诊断AA的患者的证据，而是从手术结局等数据中推断得出的[1]。由于欠发达地区医疗条件不足，AA的诊断和治疗均受到限制[18]，因而可能低估了这些地区青壮年AA的死亡负担。
属于中SDI的中国青壮年男性AA负担增长趋势与中SDI接近并稍高。随着中国经济的发展，可以预计中国青壮年男性未来AA负担将迅速增加。根据GBD 2019的数据，我们通过joinpoint分析发现中国男性青壮年YLLs率正处于逐渐增长过程，平均每年增长约1.04%。尤其是2006—2010年和2013—2019年之间增长最明显。我们分析这与中国新型农村合作医疗制度和中国胸痛中心及血管外科专业的发展所带来的医疗条件改善和医疗技术进步相关。新型农村合作医疗制度从2003年起在我国部分县市试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民，减轻了患者的医疗负担，促进了医疗技术的飞跃发展[19]。从2011年起中国胸痛中心建立并逐步完善自主认证体系，提高了我国胸痛包括主动脉夹层的诊断与治疗水平[20]。而近年来血管外科作为独立学科，得到了飞速的发展，进一步提高了血管疾病的诊治水平。
在青壮年AA患者中，我们观察到中国女性YLLs率时间趋势与男性差异明显。而这种性别差异在全球和各SDI分层中并不存在。在关于中国全年龄段AA的负担分析中[6]也不存在这种性别差异。因此，这种差异是中国女性青壮年特有的。通过对青壮年AA疾病负担的归因危险因素分析，我们发现了这种差异的可能原因。分析显示，在全球和各SDI分层中，无论男女，吸烟和高收缩压都是最主要的危险因素。这与冠心病[21]、下肢动脉疾病[22]等其他心血管疾病的危险因素一致。而中国青壮年女性AA的主要风险因素为高收缩压和高盐饮食，吸烟的构成比例相对较低。这也是中国青壮年女性独有的特点。据报道[23]，2019年中国女性吸烟率约为3.54%，明显低于全球女性6.62%的平均水平，远低于高收入国家17.6%的水平。低吸烟率可能是其在AA疾病负担中获益的原因。
但同时我们也发现，在女性YLLs率下降的情况下，归因于吸烟的疾病负担却在逐年上升。因此有必要针对这些危险因素的变化采取措施，给予控制，以减轻疾病负担。本研究发现高SDI地区AA负担更大，但下降趋势最快；相反，其他地区呈上升趋势。这种差异表明，AA负担是可以得到控制的。研究发现[7]，除了AA治疗技术的进步，发达地区65岁以上AA患者疾病负担下降主要归功于戒烟，且其降低的趋势与烟草消费的减少是平行的。我们的研究结果也表明，在高SDI区域，归因危险因素中吸烟的下降趋势最为明显，这与该区域青壮年AA负担的下降趋势相一致。因此，临床医生应敦促AA患者戒烟，此外还应在政策层面进一步加强烟草控制措施，以限制社会层面疾病负担的增加。
由于AA破裂的预后不良，针对破裂高风险人群的干预被认为是降低AA死亡率和疾病负担的可能方法[4]。因此可以采取有效措施，将卫生系统资源投资于危险因素的控制，特别是戒烟和高血压管理，同时提高诊断和治疗水平，以减轻青壮年AA的疾病负担。
因为GBD数据库的局限性，无法获取关于AA患病率的数据，也无法具体分析造成死亡的原因，这些原因可能是院外破裂、是否进行了手术或在随访期病情进展等。并且有些因AA死亡的患者未被诊断，可能低估AA的死亡率。
1990—2019年中国青壮年AA疾病负担显著增加，以男性增加为主。中国青壮年AA负担男性和女性的时间趋势明显不一致。中国男性青壮年AA负担与经济发展和医疗技术水平进展呈正相关，每年增长约1.04%。中国女性青壮年AA负担远低于平均水平，这与中国女性吸烟率低密切相关。
利益冲突：无。
作者贡献：刘林波、施森负责论文总体设计、审阅，刘林波、余皓进行资料分析、解释数据并负责文献查阅，柳文韬、唐琦参与制图、整理和起草论文，施森进行论文修改和审校工作。所有作者都阅读并批准了手稿的最终版本。
主动脉瘤（aortic aneurysm，AA）是累及主动脉的第二大常见疾病，发病率仅次于主动脉粥样硬化。AA分为胸主动脉瘤及腹主动脉瘤，多见于老年人，以男性居多[1-2]。AA以动脉局部不可逆的全层扩张为特征，多数在没有症状的情况下逐渐进展。易并发主动脉夹层或破裂，增加猝死风险[3]。
由于人口老龄化以及吸烟、高血压和高脂血症等其他重要行为和代谢风险因素的影响，AA在全球，特别是发展中国家的疾病负担可能进一步增加[4]。
过去10年间，随着中国人口老龄化进程的加剧，以及主动脉腔内微创技术的不断发展、新型器械和新型术式的不断涌现，使得主动脉疾病越来越被人重视，其检出率较往年有增高趋势。特别是国家胸痛中心在全国各地建立，让主动脉瘤及其常见并发症主动脉夹层为人们所熟悉。但是青壮年主动脉瘤的状况却被人所忽视。
全球疾病、伤害和风险因素负担研究（Global Burden of Disease，GBD）基于全球公开发布和贡献的数据，对疾病、伤害和风险因素造成的死亡和残疾等指标进行了全面评估[5]。GBD 2019提供了对204个国家和地区从1990—2019年的AA负担的最新评估。此前，已有一些研究[4,6-7]利用此数据从全球和国家层面分析AA的疾病负担和危险因素，但关于中国青壮年AA负担的研究仍缺失。
因此，在本研究中，我们评估了中国青壮年男女1990—2019年以死亡率和寿命损失年数（years of life lost，YLLs）衡量的AA负担，旨在为改善医疗质量和提高国家医疗卫生支出的利用效率提供参考。
1 资料与方法
1.1 数据来源
本研究中所需的AA死亡负担数据（1990—2019年）来自2019年GBD数据库 （http://ghdx.healthdata.org/gbd-resultstool）。我们通过GBD数据库获得了全球、中国以及按社会人口学指数（socio-demographic index，SDI）分层的AA相关数据。这些数据主要包括15～39岁人群不同性别的AA死亡人数、死亡率、YLLs以及相应95%不确定区间（uncertain interval，UI）。
1.2 定义
在2019年GBD数据库中，AA包括胸主动脉瘤和腹主动脉瘤，两者没有区别。由于AA患者通常无临床症状，需要特殊影像学检查手段才能被发现，多数患者被发现是因为发生了主动脉夹层或破裂等并发症，因此该病的病死率很高。故疾病所致伤残生活年限 （years lived with disability，YLDs）不适用于AA负担的评估[8]。因此，本文和其他评估AA负担的文献一样，使用死亡率和YLLs代替伤残调整寿命年（disability adjusted life years，DALYs）来衡量AA负担。本文将中国与不同SDI数据进行比较。SDI即社会人口学指数，是一个国家/地区发展状况的综合指标，由特定年龄段女性的总体生育率、平均教育水平以及人均收入等数据综合评估得出。分为高、中高、中、中低、低五个层级，中国目前为中SDI国家。文中死亡率定义为该病每100 000人口死亡人数。YLLs率定义为该病每100 000人口早死所致的生命损失年数。
1.3 统计学分析
本文的数据分析和可视化由R语言（版本4.0.2）执行。
为了量化观察到的趋势变化，我们使用Joinpoint（版本4.9.0.0）分析了1990—2019年中国青壮年AA按性别随时间的趋势。连接点的最大数量被设置为5个。计算了年度变化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度变化百分比（average annual percentage change，AAPC）以及其95%可信区间（confidence interval，CI）。显著性检验使用蒙特卡罗置换方法，P≤0.05为差异有统计学意义[9]。
2 结果
2.1 关于AA引起的青壮年死亡和YLLS的总体研究结果
如表1所示，2019年AA导致全球青壮年4 271例［95%UI（3 907，4 761）］死亡，与1990年相比增长46.36%。2019年死亡率为0.14/10万［95%UI（0.13，0.16）］，增长7.69%。同时，2019年AA导致青壮年243 233［95%UI（222 547，271 427）］YLLs，较1990年增长44.5%，YLLs率为8.2/10万［95%UI（7.5，9.15）］，较1990年增长增长6.91%。
表1
1990—2019年世界和中国青壮年AA的疾病负担
相比之下，在中国，2019年AA导致青壮年657例［95%UI（549，791）］死亡，较1990年增加16.9%，2019年的死亡率为 0.13/10万［95%UI（0.11，0.16）］，较1990年增长增加30%。同时，2019年青壮年AA导致36921［95%UI（30 865，44 445）］YLLs，较1990年增长13.21%，YLLs率为7.42/10万［95%UI：6.2-8.93）］，增长24.92%。2019年中国青壮年AA死亡数占全球15.38%，YLLs占全球15.18%。
2.2 1990—2019年中国与全球青壮年AA男性和女性死亡率及YLLs率的时间趋势
如图1a所示，2019年AA导致全球青壮年男性死亡率为0.21/10万［95%UI（0.19，0.23）］，较1990年增长10.53%；女性死亡率为0.08/10万［95%UI（0.07，0.09）］，增长14.29%。相比之下，在中国，2019年AA导致青壮年男性死亡率为0.21/10万［95%UI（0.16，0.25）］，较1990年增长40%；女性死亡率为0.05/10万［95%UI（0.04，0.07）］，增长0%。
图1
1990—2019中国与全球青壮年AA男性和女性死亡率及YLLs率的时间趋势
a：死亡率的时间趋势；b：YLLs率的时间趋势
如图1b所示，2019年AA导致全球青壮年男性YLLs率为11.97/10万［95%UI（10.85，13.25）］，较1990年增长8.13%；女性YLLs率为4.32/10万［95%UI（3.88，5.15）］，增长2.86%。而中国2019年AA所致青壮年男性YLLs率为11.49/10万［95%UI（9.22，14.28）］，较1990年增长35.18%；女性YLLs率为3.11/10万［95%UI（2.36，3.98）］，较1990年降低3.12%。
2.3 中国青壮年AA的YLLs 率趋势分析
如Joinpoint联结点回归分析（表2）所示，中国青壮年AA，YLLs 率的AAPC为0.78%［95%CI（0.38%，1.17%），P=0.000］，男性为1.04%［95%CI（0.51%，1.56%），P=0.000］，女性为-0.14%［95%CI（–0.77%，–0.49%），P=0.665］。中国青壮年AA的疾病负担总体是增加的，增加以男性为主；女性的疾病负担是降低的。男性的疾病负担明显高于女性，且差距逐年增大（图2）。同时，男性最显著的增加出现在2006—2010年之间[APC=3.18，95%CI（1.53，4.86），P=0.001］和2013—2019年之间[APC=3.78，95%CI（3.21，4.34），P=0.000］。
表2
1990年—2019年中国青壮年AA联接点回归分析
图2
中国青壮年AA的YLLs 率联接点回归分析图
APC：年度变化百分比；*表示
2.4 中国与各SDI青壮年AA的YLLs率对比
如表1所示，2019年高SDI及中高SDI青壮年男性AA的YLLs率分别为14.58/10万［95%UI（13.51，15.69）］ 和18.07/10万［95%UI（16.21，20.57）］，明显高于其余3个SDI。高SDI近10余年有下降趋势，较1990年下降12.69%。2019年中SDI青壮年男性AA的YLLs率为10.5/10万［95%UI（9.24，12.05）］，较1990年增长23.97%。属于中SDI的中国男性青壮年AA的YLLs率时间趋势与中SDI相似，近年略高；见图3a。
图3
中国与各SDI青壮年AA的YLLs率对比
a：中国与各SDI青壮年男性AA的YLLs率对比；b：中国与各SDI青壮年女性AA的YLLs率对比
2019年高SDI及中高SDI青壮年女性AA的YLLs率分别为4.77/10万［95%UI（4.5，5.15）］ 和 5.49每10万人年［95%UI（4.87，6.15）］，明显高于其余3个SDI。高SDI近十余年有下降趋势，较1990年下降14.36%。2019年中SDI青壮年女性AA的YLLs率为4.15每10万人年［95%UI（3.62，4.85）］，较1990年增长9.79%。而中国女性青壮年AA的YLLs 率时间趋势却与SDI相关性不强，且明显低于各SDI水平；见图3b。
2.5 1990—2019年青壮年AA疾病负担的归因风险因素
GBD 2019总结了AA的4种可归因风险，包括吸烟、高收缩压、高钠饮食和铅暴露。在各SDI分层中，无论男女，吸烟和高收缩压都是主要的风险因素，其中在高和中高SDI女性以及除低SDI外的男性中，吸烟都是最重要的可归因风险因素。而高钠饮食和铅暴露的构成比例相对较低。同时，与高SDI中观察到的近10余年YLLs 率下降趋势一致的是，近十余年吸烟风险因素所致的YLLs 率亦下降。中国男性青壮年AA的风险因素亦主要为吸烟和高收缩压。而与其他不同的是，中国女性青壮年AA的主要风险因素为高收缩压和高钠饮食，吸烟的构成比例相对较低；但近30年来归因于吸烟的YLLs率正在逐年升高。见图4～5。
图4
中国及各SDI青壮年男性AA疾病负担的归因风险因素
a：高SDI国家/地区；b：中高SDI国家/地区；c：中SDI国家/地区；d：中低SDI国家/地区；e：低SDI国家/地区；f：中国
图5
中国及各SDI青壮年女性AA疾病负担的归因风险因素
a：高SDI国家/地区；b：中高SDI国家/地区；c：中SDI国家/地区；d：中低SDI国家/地区；e：低SDI国家/地区；f：中国
3 讨论
本研究发现，与1990年相比，2019年中国青壮年男性因AA导致的死亡率和YLLs率大幅增加，分别增长40%和35.18%；而女性死亡率无变化，YLLs率则下降3.12%。但在全球及各SDI中男性和女性的死亡率及YLLs率变化趋势是一致的，并不存在这种性别差异。
尽管近年来主动脉诊断技术、腔内修复技术和术后护理方面取得巨大进步，但急性主动脉夹层和破裂即使提供了紧急医疗干预，死亡率仍然很高[10]。一旦发生破裂，其最初24小时的死亡率可高达60%～80%，甚至有超过一半的AA破裂患者在到达医院之前死亡[11-12]。因此AA是一个严重的不容忽视的公共卫生问题。
既往研究[13]表明，AA疾病负担与社会经济发展水平呈正相关。这一趋势被归因于发达国家严重的人口老龄化，毕竟AA的发展与年龄有关[14]。但本研究在青壮年中也观察到了这种不同，从SDI分层可以看出，青壮年AA在高SDI和中高SDI的YLLs率明显高于其他3种SDI。这可能与以下因素有关。首先是检查技术的进步[7,15]，其对AA疾病负担的影响可能是双面的。一方面，先进的检查手段可以更早期发现更多的AA患者，从而提前干预及治疗，降低死亡率和疾病负担；另一方面，先进的检查技术识别出更多因急性主动脉夹层或破裂而死亡的患者，这可能增加检测到的AA死亡率[4,16]。其次，大多数AA在并发主动脉夹层或破裂之前都是无症状的，发病隐匿，而针对AA的筛查多在65岁以上人群中进行[17]，故很难确定青壮年AA疾病的发病率。因此大多数流行病学结论不是基于诊断AA的患者的证据，而是从手术结局等数据中推断得出的[1]。由于欠发达地区医疗条件不足，AA的诊断和治疗均受到限制[18]，因而可能低估了这些地区青壮年AA的死亡负担。
属于中SDI的中国青壮年男性AA负担增长趋势与中SDI接近并稍高。随着中国经济的发展，可以预计中国青壮年男性未来AA负担将迅速增加。根据GBD 2019的数据，我们通过joinpoint分析发现中国男性青壮年YLLs率正处于逐渐增长过程，平均每年增长约1.04%。尤其是2006—2010年和2013—2019年之间增长最明显。我们分析这与中国新型农村合作医疗制度和中国胸痛中心及血管外科专业的发展所带来的医疗条件改善和医疗技术进步相关。新型农村合作医疗制度从2003年起在我国部分县市试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民，减轻了患者的医疗负担，促进了医疗技术的飞跃发展[19]。从2011年起中国胸痛中心建立并逐步完善自主认证体系，提高了我国胸痛包括主动脉夹层的诊断与治疗水平[20]。而近年来血管外科作为独立学科，得到了飞速的发展，进一步提高了血管疾病的诊治水平。
在青壮年AA患者中，我们观察到中国女性YLLs率时间趋势与男性差异明显。而这种性别差异在全球和各SDI分层中并不存在。在关于中国全年龄段AA的负担分析中[6]也不存在这种性别差异。因此，这种差异是中国女性青壮年特有的。通过对青壮年AA疾病负担的归因危险因素分析，我们发现了这种差异的可能原因。分析显示，在全球和各SDI分层中，无论男女，吸烟和高收缩压都是最主要的危险因素。这与冠心病[21]、下肢动脉疾病[22]等其他心血管疾病的危险因素一致。而中国青壮年女性AA的主要风险因素为高收缩压和高盐饮食，吸烟的构成比例相对较低。这也是中国青壮年女性独有的特点。据报道[23]，2019年中国女性吸烟率约为3.54%，明显低于全球女性6.62%的平均水平，远低于高收入国家17.6%的水平。低吸烟率可能是其在AA疾病负担中获益的原因。
但同时我们也发现，在女性YLLs率下降的情况下，归因于吸烟的疾病负担却在逐年上升。因此有必要针对这些危险因素的变化采取措施，给予控制，以减轻疾病负担。本研究发现高SDI地区AA负担更大，但下降趋势最快；相反，其他地区呈上升趋势。这种差异表明，AA负担是可以得到控制的。研究发现[7]，除了AA治疗技术的进步，发达地区65岁以上AA患者疾病负担下降主要归功于戒烟，且其降低的趋势与烟草消费的减少是平行的。我们的研究结果也表明，在高SDI区域，归因危险因素中吸烟的下降趋势最为明显，这与该区域青壮年AA负担的下降趋势相一致。因此，临床医生应敦促AA患者戒烟，此外还应在政策层面进一步加强烟草控制措施，以限制社会层面疾病负担的增加。
由于AA破裂的预后不良，针对破裂高风险人群的干预被认为是降低AA死亡率和疾病负担的可能方法[4]。因此可以采取有效措施，将卫生系统资源投资于危险因素的控制，特别是戒烟和高血压管理，同时提高诊断和治疗水平，以减轻青壮年AA的疾病负担。
因为GBD数据库的局限性，无法获取关于AA患病率的数据，也无法具体分析造成死亡的原因，这些原因可能是院外破裂、是否进行了手术或在随访期病情进展等。并且有些因AA死亡的患者未被诊断，可能低估AA的死亡率。
1990—2019年中国青壮年AA疾病负担显著增加，以男性增加为主。中国青壮年AA负担男性和女性的时间趋势明显不一致。中国男性青壮年AA负担与经济发展和医疗技术水平进展呈正相关，每年增长约1.04%。中国女性青壮年AA负担远低于平均水平，这与中国女性吸烟率低密切相关。
利益冲突：无。
作者贡献：刘林波、施森负责论文总体设计、审阅，刘林波、余皓进行资料分析、解释数据并负责文献查阅，柳文韬、唐琦参与制图、整理和起草论文，施森进行论文修改和审校工作。所有作者都阅读并批准了手稿的最终版本。
