患者为71岁男性，食管癌合并主动脉瓣重度反流，目前关于这类患者的治疗策略存在争议。对于不需要进行新辅助治疗的老年食管癌患者，为了避免体外循环的风险以及食管肿瘤转移的潜在风险，我们同期成功实施了经导管主动脉瓣植入术和微创三切口胸腹腔镜联合食管癌根治术（McKeown）。
临床资料 患者，男，71岁，因“排便次数增多”行胃肠镜检查，肠镜结果无特殊，胃镜提示：食管距门齿29～31 cm处可见片状黏膜粗糙，边界清楚。窄带内镜观察时呈茶褐色。病理检查提示食管下段低分化鳞状细胞癌（鳞癌）。胸部增强CT提示食管下段管壁稍增厚，余未见明显异常。术前肺功能检查提示：一秒率（FEV1／FVC，0.70）轻度下降，患者存在轻度阻塞性通气功能障碍，小气道气流轻-中度受限，通气储备功能轻度下降，肺功能轻度受损，最大通气量（MVV）推算为72.15 L，占预计值84.39%。术前心脏彩色超声检查提示：主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）重度，主动脉瓣环径约24 mm，左心室收缩末期内径 57 mm，左心室射血分数 65%。术前临床诊断：食管下段鳞癌（cT2N0M0）；心脏瓣膜病，重度AR；心功能Ⅲ级。经四川大学华西医院胸外科、心脏大血管外科联合麻醉科多学科讨论后决定：患者重度AR及食管癌均具备手术指征，先由心脏外科行经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）处理主动脉瓣，胸外科同期行微创McKeown手术（胸腹腔镜联合食管癌根治术）处理食管问题，同期解决心脏瓣膜与食管病变，可缩短治疗周期、降低围术期心瓣膜相关不良事件的发生风险。
患者应用的J-Valve介入瓣膜，由自膨胀的镍钛合金支架，缝合于支架内的猪主动脉瓣以及支架外可移动的定位键组成。J-Valve是一款经心尖途径植入，已经被国家药品监督管理局批准应用于AR患者的介入人工生物瓣膜。
TAVI手术在杂交手术室全身麻醉下，心脏正常跳动下通经心尖入路完成。在荧光透视成像系统辅助下，同时使用食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）术中评估检测瓣膜释放即时效果。在透视下确定左心室心尖位置，于左前外侧心尖相对应肋间行4 cm切口。暴露心尖裸区，预留双荷包。调整C臂角度，造影下3个瓣窦显影，使窦底显示在同一平面。心尖穿刺，超硬导丝引导下，植入器钝性穿刺心尖进入左心室，输送器将J-valve输送至主动脉瓣环上的升主动脉中释放定位键，然后回拉植入器，透视下调整定位键，使其分别进入主动脉瓣窦内，定位键位于窦内后可作为瓣环定位标志，在定位键的标记下回拉瓣膜至瓣环平面，随后再次造影确认人工瓣膜处于瓣环位置后释放瓣膜，透视和TEE监测瓣膜展开过程，瓣膜完全扩展后，退出植入器，再次造影和TEE评估释放后瓣膜位置和功能（图1）。
图1
经导管主动脉瓣置入术过程
a：主动脉瓣造影显示主动脉瓣大量反流；b：介入瓣膜定位键调整进入主动脉瓣窦；c：再次造影确认介入瓣膜植入瓣环位置；d：开始释放介入瓣膜；e：完全释放介入瓣膜；f：造影显示主动脉瓣反流消失，未见瓣周漏
转换为左侧卧位，同期行食管手术（McKeown）。食管胸部手术：取腋前线第 7 肋间作为观察孔；腋前线第4 肋间作为主操作孔，腋后线第6、9肋间建立副操作孔，建立人工气胸（压力 8 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。探查胸腔发现全胸腔闭锁，游离粘连。探查右侧喉返神经并清扫右侧喉返神经旁淋巴结，向上游离胸上段食管至胸膜顶，结扎并离断奇静脉弓，向下游离中下段食管至食管裂孔。探查左侧喉返神经并清扫左侧喉返神经旁淋巴结，彻底清扫其余纵隔淋巴结。仔细检查后，放置胸腔引流管1根后逐层关闭胸部切口。
食管腹部手术：改变患者体位为仰卧位，取肚脐下为腔镜孔，腹上区剑突下、右侧肋弓下与锁骨中线交叉处及右侧肋弓下切口与镜孔处连线中点处为操作孔（5孔法），建立人工气腹（压力 13 mm Hg）；游离胃大小弯，清扫胃周淋巴结。腹上区剑突下操作孔延长至3 cm，将胃拖出腹腔制作锥形管状胃。行全胃减容、幽门成形及锥形管胃成形，管胃直径3 cm。
食管颈部手术：将锥形管胃经食管裂孔由食管床径路上提至左颈部，借助三叶钳钳夹固定锥形管胃和食管残端，行端端（食管与胃）手工双层吻合。胃黏膜与食管黏膜层对应，胃浆肌层与食管的肌层对应，分层吻合完毕。逐层关闭颈部切口，术后留置胃管1根。食管手术术中情况：胸膜腔闭锁，肿瘤位于食管胸中下段，黏膜皱缩改变。
TAVI联合McKeown手术共计6 h，患者术中及术后情况稳定，术后第1 d排除出血后给予华法林2.5 mg管喂（INR 1.5～2.0）；第1 d及第5 d复查胸部X线片；第6 d开始饮水；第7 d拔除胃管，开始流质饮食并复查心脏彩色超声，结果显示心脏人工瓣膜功能、瓣膜结构及位置正常；第9 d复查胸部CT未见异常，拔除胸腔引流管；第10 d出院。患者恢复顺利，无手术并发症（图2）。术后病检结果：肿瘤侵及黏膜下层（pT1b）；送检淋巴结情况： 2R区1枚，2L区1枚，4L区1枚，7组3枚，8u区2枚，8M区1枚，8Lo区2枚，10组3枚，15组2枚，16组3枚，17组1枚，均未见癌转移，术后病理分期为pT1bN0M0。
图2
经导管主动脉瓣置入术联合McKeown术后结果
a：术后CT端端吻合口平面未见异常；b：术后胸部X线片瓣膜位置良好
讨论 2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲胸心外科协会（European Society of Thoracic Surgeons，EACTS）心脏瓣膜病管理指南对AR的有创干预时机做出了较为明确的建议：对于左心室显著扩大（左心室收缩末期内径>50 mm）的无症状重度AR且左心室射血分数>55%的患者，进行外科手术干预是合理的[1]。本例患者食管癌合并重度AR且左心室收缩末期内径 57 mm，具备行心脏瓣膜置换的手术指征。2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南[2]建议：重度AR的患者需行高风险的非心脏疾病手术，建议先进行瓣膜手术。但本例患者其面临如下的问题：（1）患者高龄，传统的体外循环下开胸瓣膜置换，手术风险高，术后康复周期长，且治疗后需要进行较长时间抗凝治疗，短时间内无法行食管癌手术，肿瘤可能会进展；（2）先行心脏手术，再择期行食管手术，患者需要面临两次麻醉及手术，增加患者身体和经济负担。
AR由于瓣环及瓣叶没有钙化缺乏锚定、瓣环较大且解剖变异性大、通常合并有升主动脉扩张等，既往针对其的首选治疗方式是外科开胸瓣膜置换手术。然而欧洲瓣膜病流行病调查发现，＞70岁的AR患者仅20%接受外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）手术治疗[3]。Chaliki等[4]报道伴有严重心功能不全的AR患者SAVR术后的死亡率高达14%，术后随访期间心力衰竭发生率也较高。但随着TAVI技术的发展及新一代瓣膜器械的应用，例如J-Valve、Jenavalve两款瓣膜支架外均包含有3个锚定键，其作用是在术中协助定位，以及夹合自体瓣叶组织增加纵向支撑力，提高了TAVR应用于AR患者的可行性和安全性。我们TAVI治疗单纯AR拥有最大患者数据量，术后的早中期也表现出很好的临床效果和血流动力学表现[5-6]。
2021年ESC/EACT指南同样提到：在经验丰富的中心，开胸换瓣手术不适宜的、解剖结构适合的、单纯重度AR，可以采用TAVI手术[1]。中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局编撰的食管癌诊疗指南（2022年版）[7]建议：胸段食管癌，没有出现淋巴结转移，推荐经右胸入路手术，可选择传统开放式或腔镜辅助或机器人辅助下的McKeown食管癌切除术。
患者高龄且重度AR，具备接受TAVI手术指征；患者食管胸下段鳞癌（cT2N0M0），无需进行新辅助治疗，具备直接接受McKeown食管癌切除术指征。但本例食管癌患者合并重度AR，目前没有现成的临床证据指导应该如何治疗。结合目前已有的临床证据及患者的具体情况，我们同期进行了微创的TAVI联合McKeown手术。同期处理心脏及食管病变风险，既降低了围术期心脏意外事件风险，也避免了再次手术和肿瘤进展。
有零星文献报道了重度主动脉瓣膜疾病合并胸部恶性肿瘤的治疗情况。Takashi等[8]报道了2例肺癌合并主动脉瓣重度狭窄的患者，患者年龄均＞75岁，先行TAVI手术1个月后，再行胸腔镜肺叶/段切除术。Hiroaki等[9]介绍了1例82岁肺癌合并主动脉瓣重度狭窄的女性患者，接受TAVI手术3周后，再接受胸腔镜肺叶切除术。患者均未出现围术期并发症。上述研究均为非同期手术。Xu等[10]报道了1例72岁肺癌合并重度AR的男性，接受TAVI手术并同期接受了胸腔镜肺叶切除术，术后恢复良好，证实同期的TAVI和胸腔镜下肺叶切除术安全可行。相比肺手术，食管癌手术涉及手术范围更大，时间更长。食管癌合并心瓣膜病的治疗，国内外均未见报道。本例患者食管癌合并主动脉疾病，经由多学科讨论评估后，我们成功实施了国际首例同期双微创手术（TAVI+McKeown）。患者术后恢复良好，无围术期并发症出现。本病例为复杂食管癌的多学科治疗策略提供了很好的参考：对高龄食管癌合并主动脉瓣膜疾病的患者，可以考虑同期进行微创TAVI及食管癌手术。
利益冲突：无。
作者贡献：程良，刘路路负责临床操作与实施、论文撰写；肖鑫，林琳，杨梅，范景秀，余海，陈龙奇负责临床操作与实施、稿件的核对与审查；郭应强，袁勇负责临床指导、操作与实施、论文修改、稿件的核对与审查。
临床资料 患者，男，71岁，因“排便次数增多”行胃肠镜检查，肠镜结果无特殊，胃镜提示：食管距门齿29～31 cm处可见片状黏膜粗糙，边界清楚。窄带内镜观察时呈茶褐色。病理检查提示食管下段低分化鳞状细胞癌（鳞癌）。胸部增强CT提示食管下段管壁稍增厚，余未见明显异常。术前肺功能检查提示：一秒率（FEV1／FVC，0.70）轻度下降，患者存在轻度阻塞性通气功能障碍，小气道气流轻-中度受限，通气储备功能轻度下降，肺功能轻度受损，最大通气量（MVV）推算为72.15 L，占预计值84.39%。术前心脏彩色超声检查提示：主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）重度，主动脉瓣环径约24 mm，左心室收缩末期内径 57 mm，左心室射血分数 65%。术前临床诊断：食管下段鳞癌（cT2N0M0）；心脏瓣膜病，重度AR；心功能Ⅲ级。经四川大学华西医院胸外科、心脏大血管外科联合麻醉科多学科讨论后决定：患者重度AR及食管癌均具备手术指征，先由心脏外科行经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）处理主动脉瓣，胸外科同期行微创McKeown手术（胸腹腔镜联合食管癌根治术）处理食管问题，同期解决心脏瓣膜与食管病变，可缩短治疗周期、降低围术期心瓣膜相关不良事件的发生风险。
患者应用的J-Valve介入瓣膜，由自膨胀的镍钛合金支架，缝合于支架内的猪主动脉瓣以及支架外可移动的定位键组成。J-Valve是一款经心尖途径植入，已经被国家药品监督管理局批准应用于AR患者的介入人工生物瓣膜。
TAVI手术在杂交手术室全身麻醉下，心脏正常跳动下通经心尖入路完成。在荧光透视成像系统辅助下，同时使用食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）术中评估检测瓣膜释放即时效果。在透视下确定左心室心尖位置，于左前外侧心尖相对应肋间行4 cm切口。暴露心尖裸区，预留双荷包。调整C臂角度，造影下3个瓣窦显影，使窦底显示在同一平面。心尖穿刺，超硬导丝引导下，植入器钝性穿刺心尖进入左心室，输送器将J-valve输送至主动脉瓣环上的升主动脉中释放定位键，然后回拉植入器，透视下调整定位键，使其分别进入主动脉瓣窦内，定位键位于窦内后可作为瓣环定位标志，在定位键的标记下回拉瓣膜至瓣环平面，随后再次造影确认人工瓣膜处于瓣环位置后释放瓣膜，透视和TEE监测瓣膜展开过程，瓣膜完全扩展后，退出植入器，再次造影和TEE评估释放后瓣膜位置和功能（图1）。
图1
经导管主动脉瓣置入术过程
a：主动脉瓣造影显示主动脉瓣大量反流；b：介入瓣膜定位键调整进入主动脉瓣窦；c：再次造影确认介入瓣膜植入瓣环位置；d：开始释放介入瓣膜；e：完全释放介入瓣膜；f：造影显示主动脉瓣反流消失，未见瓣周漏
转换为左侧卧位，同期行食管手术（McKeown）。食管胸部手术：取腋前线第 7 肋间作为观察孔；腋前线第4 肋间作为主操作孔，腋后线第6、9肋间建立副操作孔，建立人工气胸（压力 8 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。探查胸腔发现全胸腔闭锁，游离粘连。探查右侧喉返神经并清扫右侧喉返神经旁淋巴结，向上游离胸上段食管至胸膜顶，结扎并离断奇静脉弓，向下游离中下段食管至食管裂孔。探查左侧喉返神经并清扫左侧喉返神经旁淋巴结，彻底清扫其余纵隔淋巴结。仔细检查后，放置胸腔引流管1根后逐层关闭胸部切口。
食管腹部手术：改变患者体位为仰卧位，取肚脐下为腔镜孔，腹上区剑突下、右侧肋弓下与锁骨中线交叉处及右侧肋弓下切口与镜孔处连线中点处为操作孔（5孔法），建立人工气腹（压力 13 mm Hg）；游离胃大小弯，清扫胃周淋巴结。腹上区剑突下操作孔延长至3 cm，将胃拖出腹腔制作锥形管状胃。行全胃减容、幽门成形及锥形管胃成形，管胃直径3 cm。
食管颈部手术：将锥形管胃经食管裂孔由食管床径路上提至左颈部，借助三叶钳钳夹固定锥形管胃和食管残端，行端端（食管与胃）手工双层吻合。胃黏膜与食管黏膜层对应，胃浆肌层与食管的肌层对应，分层吻合完毕。逐层关闭颈部切口，术后留置胃管1根。食管手术术中情况：胸膜腔闭锁，肿瘤位于食管胸中下段，黏膜皱缩改变。
TAVI联合McKeown手术共计6 h，患者术中及术后情况稳定，术后第1 d排除出血后给予华法林2.5 mg管喂（INR 1.5～2.0）；第1 d及第5 d复查胸部X线片；第6 d开始饮水；第7 d拔除胃管，开始流质饮食并复查心脏彩色超声，结果显示心脏人工瓣膜功能、瓣膜结构及位置正常；第9 d复查胸部CT未见异常，拔除胸腔引流管；第10 d出院。患者恢复顺利，无手术并发症（图2）。术后病检结果：肿瘤侵及黏膜下层（pT1b）；送检淋巴结情况： 2R区1枚，2L区1枚，4L区1枚，7组3枚，8u区2枚，8M区1枚，8Lo区2枚，10组3枚，15组2枚，16组3枚，17组1枚，均未见癌转移，术后病理分期为pT1bN0M0。
图2
经导管主动脉瓣置入术联合McKeown术后结果
a：术后CT端端吻合口平面未见异常；b：术后胸部X线片瓣膜位置良好
讨论 2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲胸心外科协会（European Society of Thoracic Surgeons，EACTS）心脏瓣膜病管理指南对AR的有创干预时机做出了较为明确的建议：对于左心室显著扩大（左心室收缩末期内径>50 mm）的无症状重度AR且左心室射血分数>55%的患者，进行外科手术干预是合理的[1]。本例患者食管癌合并重度AR且左心室收缩末期内径 57 mm，具备行心脏瓣膜置换的手术指征。2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南[2]建议：重度AR的患者需行高风险的非心脏疾病手术，建议先进行瓣膜手术。但本例患者其面临如下的问题：（1）患者高龄，传统的体外循环下开胸瓣膜置换，手术风险高，术后康复周期长，且治疗后需要进行较长时间抗凝治疗，短时间内无法行食管癌手术，肿瘤可能会进展；（2）先行心脏手术，再择期行食管手术，患者需要面临两次麻醉及手术，增加患者身体和经济负担。
AR由于瓣环及瓣叶没有钙化缺乏锚定、瓣环较大且解剖变异性大、通常合并有升主动脉扩张等，既往针对其的首选治疗方式是外科开胸瓣膜置换手术。然而欧洲瓣膜病流行病调查发现，＞70岁的AR患者仅20%接受外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）手术治疗[3]。Chaliki等[4]报道伴有严重心功能不全的AR患者SAVR术后的死亡率高达14%，术后随访期间心力衰竭发生率也较高。但随着TAVI技术的发展及新一代瓣膜器械的应用，例如J-Valve、Jenavalve两款瓣膜支架外均包含有3个锚定键，其作用是在术中协助定位，以及夹合自体瓣叶组织增加纵向支撑力，提高了TAVR应用于AR患者的可行性和安全性。我们TAVI治疗单纯AR拥有最大患者数据量，术后的早中期也表现出很好的临床效果和血流动力学表现[5-6]。
2021年ESC/EACT指南同样提到：在经验丰富的中心，开胸换瓣手术不适宜的、解剖结构适合的、单纯重度AR，可以采用TAVI手术[1]。中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局编撰的食管癌诊疗指南（2022年版）[7]建议：胸段食管癌，没有出现淋巴结转移，推荐经右胸入路手术，可选择传统开放式或腔镜辅助或机器人辅助下的McKeown食管癌切除术。
患者高龄且重度AR，具备接受TAVI手术指征；患者食管胸下段鳞癌（cT2N0M0），无需进行新辅助治疗，具备直接接受McKeown食管癌切除术指征。但本例食管癌患者合并重度AR，目前没有现成的临床证据指导应该如何治疗。结合目前已有的临床证据及患者的具体情况，我们同期进行了微创的TAVI联合McKeown手术。同期处理心脏及食管病变风险，既降低了围术期心脏意外事件风险，也避免了再次手术和肿瘤进展。
有零星文献报道了重度主动脉瓣膜疾病合并胸部恶性肿瘤的治疗情况。Takashi等[8]报道了2例肺癌合并主动脉瓣重度狭窄的患者，患者年龄均＞75岁，先行TAVI手术1个月后，再行胸腔镜肺叶/段切除术。Hiroaki等[9]介绍了1例82岁肺癌合并主动脉瓣重度狭窄的女性患者，接受TAVI手术3周后，再接受胸腔镜肺叶切除术。患者均未出现围术期并发症。上述研究均为非同期手术。Xu等[10]报道了1例72岁肺癌合并重度AR的男性，接受TAVI手术并同期接受了胸腔镜肺叶切除术，术后恢复良好，证实同期的TAVI和胸腔镜下肺叶切除术安全可行。相比肺手术，食管癌手术涉及手术范围更大，时间更长。食管癌合并心瓣膜病的治疗，国内外均未见报道。本例患者食管癌合并主动脉疾病，经由多学科讨论评估后，我们成功实施了国际首例同期双微创手术（TAVI+McKeown）。患者术后恢复良好，无围术期并发症出现。本病例为复杂食管癌的多学科治疗策略提供了很好的参考：对高龄食管癌合并主动脉瓣膜疾病的患者，可以考虑同期进行微创TAVI及食管癌手术。
利益冲突：无。
作者贡献：程良，刘路路负责临床操作与实施、论文撰写；肖鑫，林琳，杨梅，范景秀，余海，陈龙奇负责临床操作与实施、稿件的核对与审查；郭应强，袁勇负责临床指导、操作与实施、论文修改、稿件的核对与审查。
