二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是临床上最为常见的心脏瓣膜疾病之一[1]，全球范围内MR的人群总患病率约为0.6%～2.7%[2]，在我国>75岁老年人群患病率高达10%[3]。二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）是目前治疗MR的首选治疗手段[4]，随着对心脏瓣膜疾病机制机理研究的深入和微创外科技术的发展，全胸腔镜下二尖瓣成形术已逐渐走向成熟[5]。多项临床研究[6-7]表明，全胸腔镜下二尖瓣成形术与传统正中开胸二尖瓣成形术相比，具有相当的手术疗效且在安全性方面更具有优势。对于由后叶脱垂引起的MR，人工腱索置换（chordal replacement，CR）及瓣叶矩形切除（quadrangular resection，QR）作为现今主流的成形技术，都被证明安全、有效[8-9]。由于缺乏严格设计和前瞻性的研究数据，临床上选择采用何种手术策略仍然主要取决于外科医生的偏好。本研究在全胸腔镜二尖瓣成形术的背景下，采用前瞻性随机对照研究设计，探讨CR与QR两种术式的安全性、有效性及中期疗效的差异，拟为全胸腔镜下二尖瓣成形术瓣叶切除或瓣叶保留治疗MR提供一组客观、高质量的循证证据，从而为指导临床诊疗方式的制定和选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
前瞻性收集2021年1月—2022年3月在乐山市人民医院心脏大血管外科行全胸腔镜下MVP的MR患者，并进行术后12个月的随访。
1.1.1 纳入标准
① 年龄≥18岁，性别不限；② 行心脏彩色超声、心电图（>60岁加行冠状动脉造影）等检查诊断为MR，参照《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》[10]MR超声定量评估的简化评估方法，即以反流束最窄部位宽度（vena contracta width，VCW）、反流面积分数（reflux area fraction，RF）为评价指标，VCW<3 mm为轻度MR，VCW 3～7 mm为中度至重度MR，具体根据RF和有效反流口面积判定其严重程度，VCW>7 mm为重度、极重度MR；③ 有活动后气促、心悸等MR典型临床表现；④ 单纯由二尖瓣后叶病变引起的MR；⑤ 患者知情同意参与本研究并签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
① 非退行性病变导致的MR；② 二尖瓣退行性病变仅累及前叶或累及双叶或累及交界处；③ 计划同时进行主动脉瓣手术；④ 严重的股动静脉、髂血管及主动脉病变；⑤ 中度主动脉瓣关闭不全，严重的二尖瓣瓣环钙化；⑥ 合并有严重的肺部疾病、肝肾功能不全、严重左心室功能不全或心力衰竭等疾病。
1.1.3 退出、终止及脱落标准
① 退出标准：术中心脏停搏和左房切开术后评估二尖瓣，CR及QR策略均不可行；治疗期间患者发生与治疗手段无关的新病情，且不宜再继续干预治疗。② 终止标准：治疗效果太差甚至无效；干预治疗期间发生严重安全性问题；伦理委员会要求终止研究。③ 脱落标准：治疗期间患者自行退出者；因各种原因的失访病例；临床及随访资料不全，影响结果判断的病例。
1.1.4 样本量估算
采用两独立样本定性资料样本量估算公式，检验水准α取0.05，检验功效1−β取0.8，以主要结局指标二尖瓣轻度及以上再反流不良事件发生率为样本率，参考Ma等[9]关于CR组和QR组术后免除二尖瓣轻度以上再反流率100.0%和83.1%，经PASS软件计算N1=N2=42，考虑样本脱落等因素影响，增加10%样本，每组样本量预计为50例，合计100例。
在研究期限内，纳入符合纳入和排除标准的MR患者，采用随机数字表法决定其进入CR组或QR组，并进行术后12个月的随访，此过程中根据退出、终止及脱落标准对最终纳入分析的患者进行筛选。研究对象的筛选流程见图1。
图1
研究对象的筛选流程图
1.2 随机分组
根据纳入排除标准，列出流水号为001～100所对应的治疗分配（随机编码表），且流水号与研究对象编号对应，随机编码表由SPSS 22.0统计软件生成并由指定人员保管。患者入选本研究后，研究者将相应的编号通知随机编码表保管者，由后者根据随机编码表下达该入选研究对象应进入A组还是B组的指令（随机数为奇数进入A组、偶数进入B组），研究者接指令后留有相应的记录，并遵照指令实施相应的分配。A组采用CR术式，B组采用QR术式。
1.3 手术方法
1.3.1 CR组
患者取卧位，行全身麻醉，双腔气管插管，桡动脉穿刺监测动脉有创血压，经房间沟切口进入左心房，置入左心引流管，拉开房壁以暴露二尖瓣，心内探查确认二尖瓣病变情况，注水了解MR情况，选用CV-5-GORE-TEX缝线带垫片缝至相应乳头肌上，再缝至对应瓣叶缘，待加用成形环后根据试水情况确认人工腱索长度，荷包线间断缝合二尖瓣瓣环，选用26～32 mm Edwards 4450或5200成形环，下环后缝线打结，予以3–0 Prolene线连续双层缝合房间沟切口。
1.3.2 QR组
体外循环建立及手术切口路径与CR组一致，按照经典的Carpentier矩形切除技术切除二尖瓣后叶脱垂区域，术中合并瓣环折叠或瓣叶滑行技术等，以减少后叶残端的对合张力，并利用连续缝合恢复后叶连续性。
1.4 资料收集
1.4.1 病史资料
通过电子病历系统收集：① 人口统计学资料，包括性别、年龄、身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）等；② 基础疾病，包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病等；③ 术前心脏情况，包括心房颤动（房颤]史、冠状动脉疾病史、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级等；④ 术前及术后出院前超声心动图特征，包括左心房直径（left atrium diameter，LAD）、左心室舒张末期直径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期直径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、MR程度等。
1.4.2 围手术期资料
手术资料包括：① 手术特征：手术入路、瓣环成形术大小、成形方式、切除类型等；② 手术指标：手术总时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU住院时间、呼吸机辅助时间、并发症等；③ 同期手术：冠脉旁路移植术、三尖瓣成形术、除颤手术等。
1.4.3 随访资料
以患者出院为随访起点，随访终点时间为2023年3月31日，对全部患者进行为期至少12个月的随访，记录随访期间MR程度，采用瓣膜反流四级分类法分为：无/微量（1+）、轻度（2+）、中度（3+）、重度（4+）四个等级。术后或随访期间发生二尖瓣轻度及以上再反流作为不良事件进行临床疗效判定。
本研究的主要结局指标包括临床预后指标（不良事件发生情况）、术后恢复相关指标（心脏超声指标），次要结局指标包括围手术期指标（手术创伤指标）。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0统计分析软件对数据进行统计学处理。缺失变量采用平均值插补法对缺失处进行填补。对经正态性检验符合正态分布的连续性计量资料采用均数±标准差（
±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meir法分析并绘制生存曲线图，组间生存率比较采用log-rank检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
全部研究对象的选择符合《赫尔辛基宣言》的相关原则，所有患者均签署知情同意书，并通过乐山市人民医院伦理委员会批准，伦理审批号：LYLL［2023］KY 009号。
2 结 果
2.1 一般基线资料比较
本研究共纳入100例符合纳入排除标准的MR患者，共有8例（每组各4例）患者失访，术前两组患者的年龄、性别、BMI、既往疾病史、MR程度、病变损伤部位、病变损伤节段数、NYHA心功能分级、超声心动图指标等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者一般基线资料比较［例（%）/
］
2.2 两组围手术期指标比较
CR组的主动脉阻断时间较QR组更长（P<0.05），其余手术指标包括手术总时间、体外循环时间、呼吸机辅助时间、ICU住院时间在两组差异无统计学意义（P>0.05）；两组成形瓣环大小分布相近，无明显差异（P>0.05）；同期伴随手术中，都以三尖瓣成形术、房颤射频消融术等为主，在两组分布相似（P>0.05）；两组围手术期并发症总体发生率较为接近（CR组：15.22% vs. QR组：10.89%），并发症构成之间差异无统计学意义（P>0.05）；围手术期发生1例院内死亡，为CR组术中主动脉开放后出现主动脉夹层，抢救无效死亡，两组院内死亡率差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组围手术期指标比较［例（%）/
］
2.3 两组手术前后心脏超声指标比较
组间比较：术前两组患者的LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF差异均无统计学意义（P>0.05）；术后出院前两组患者的LVEF差异有统计学意义（P<0.05）。组内比较：CR组和QR组术后出院前LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），CR组LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指标改善幅度更为明显；见表3。
表3
两组手术前后心脏超声指标比较（
）
2.4 两组临床疗效分析
CR组MVP术后3个月、12个月分别有2例、5例发生轻度及以上二尖瓣再反流，QR组术后3个月、12个月分别有2例、3例发生轻度及以上二尖瓣再反流，两组临床疗效比较差异无统计学意义（χ2=0.383，P>0.05）。
2.5 两组随访结果分析
截至2023年3月31日，100例MVP术后患者中，共有92例完成随访，随访率为92.0%，随访时间12～27个月。Kaplan-Meier分析显示，CR组和QR组12个月免除轻度及以上二尖瓣再反流总体率分别为：84.8%和89.1%，经log-rank检验，两组生存曲线总体水平差异无统计学意义（χ2=0.356，P=0.551）。见图2。
图2
CR组和QR组患者免除轻度及以上二尖瓣再反流的生存曲线
3 讨论
目前完全胸腔镜下MVP治疗MR）在心外科得到了广泛的应用，与传统正中开胸手术相比，其在手术时间、体外循环时间、手术失血量等方面具有优势，且明显缩短了患者术后ICU停留时间及住院时间，手术安全性及患者满意度更高，在心脏外科获得了一致认可[11]。MVP可以治疗90%以上因退行性病变引起的MR，并且具有较好的远期疗效[12-13]。但是对于由后叶脱垂引起的MR，选择CR或QR何种成形技术的手术策略目前仍然众说纷纭，仍缺乏随机对照试验的相关临床证据。Ma等[14]回顾性收集1 432例MR患者，采用倾向性评分匹配的方法比较CR与QR两种术式的中期疗效，结果发现两种术式均安全有效，CR更常用于微创入路，并发症更少，但随着时间的推移，CR与复发性MR发展有关。而Song等[15]对305例接受MVP手术的MR患者的术后早期及晚期结果进行回顾性分析，发现CR和QR是治疗MR的有效方法且都降低了复发性MR的发生率，CR可以更显著地减少术后早期溶血和LVEDD。因此，本研究采用前瞻性随机对照研究设计，对比了采用CR和QR成形术的MR患者围手术期指标、手术前后心脏超声指标、临床疗效情况，以期为临床MR患者成形术手术策略的选择提供证据参考。
本研究采用随机对照设计，匹配了两组在人口学特征、瓣膜病变程度等基线资料的差异后，围手术期指标比较发现，CR组手术总时间、体外循环时间、呼吸机辅助时间、ICU住院时间与QR组相近；MVP手术对体外循环技术要求较高，术中心肌功能保护对患者术后并发症及预后有直接影响[16]。本研究中CR组的主动脉阻断时间较QR组有所延长，但并未增加CR组患者围手术期及术后并发症的发生风险，并且研究发现两组围手术期并发症总体发生率也比较接近（CR组：15.22% vs. QR组：10.89%），并发症构成差异无统计学意义；围手术期发生1例院内死亡，为CR组术中主动脉开放后出现主动脉夹层，抢救无效死亡，两组院内死亡率差异无统计学意义。相关研究[17-19]表明，在高清的胸腔镜下探查瓣下病变及结构进而行CR术式的难度明显降低，其手术效果和临床预后可达到接近“金标准”的水平。本研究结果的围手术期指标也有类似的发现。
有研究[20-21]显示，患者术后心脏功能的改善情况与其预后直接相关，MR患者经MVP治疗后，可以保证离心血流的单向流动，使得LVESD减小，LVEF降低，患者的心脏功能得到改善。本研究中，CR组和QR组术后出院前的LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均较术前明显改善，CR组的LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指标改善幅度更为明显。组间比较发现，两组术后LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV无明显差异，但CR组LVEF的改善优于QR组。结果表明二尖瓣成形术CR和QR两组术式都可以有效抑制和逆转房室的重构，改善左心室功能，CR组的维持效果更明显，尤其是LVEF水平。Song等[15]发现，术后3个月，CR组的LVEDD比QR组下降更为显著，CR可以更显著减少术后早期LVEDD水平，更好地避免LVEDD扩张。这与本研究结论较为一致。
在本组随访队列中，随访12～27个月，发现CR组和QR组12个月免除轻度及以上二尖瓣再反流率分别为84.8%和89.1%，QR组较CR组完全修复MR的比例更高，对应的CR组术后残余反流率则更高，两组生存曲线总体水平无统计学差异，但显示术后10个月起，CR组较QR组轻度及以上二尖瓣再反流的发生率更高。分析其原因，可能与左心室的MR经MVP手术纠治后慢慢发生了回缩及重构，此前术中选择相对“合适”的人工腱索长度术后一段时间可能就不再“合适”[22-23]。有研究[24-25]显示，CR技术是患者术后发生二尖瓣再反流的危险因素，以及CR与复发性MR发展相关。
综上所述，CR与QR用于单纯二尖瓣后叶病变MR的治疗均安全有效，CR组再改善左心室功能方面的维持效果更加明显，但是CR较QR术后有更易发生轻度及以上二尖瓣再反流的倾向。提示今后临床MR患者成形技术手术策略的选择还需要结合患者自身特点、手术可行性等信息进行综合判断，人工腱索置换可以作为瓣叶矩形切除的一种替代术式，但CR术后如何延续保持二尖瓣的功能还需要进一步的深入探讨。同时，本研究也存在一些不足之处：对于主要结局指标，总体随访时间较短；次要结局指标心脏超声检查虽均在我中心完成，但是超声测量者并非同一人完成，可能存在一定的主观测量误差。延长随访时间及同一随访周期，固定和标准化心脏超声检查指标的获取及评价，是在进一步的研究中需要改进和完善的地方，以使研究结果科学性、可靠性更高。
利益冲突：无。
作者贡献：周洋主要负责研究设计、手术操作、数据分析、论文撰写与修改等；赵飞负责手术操作、监督研究过程、数据分析等；郑波、何佳林、刘浪、邵剑鹏、龚娟负责数据收集。
二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）是临床上最为常见的心脏瓣膜疾病之一[1]，全球范围内MR的人群总患病率约为0.6%～2.7%[2]，在我国>75岁老年人群患病率高达10%[3]。二尖瓣成形术（mitral valvuloplasty，MVP）是目前治疗MR的首选治疗手段[4]，随着对心脏瓣膜疾病机制机理研究的深入和微创外科技术的发展，全胸腔镜下二尖瓣成形术已逐渐走向成熟[5]。多项临床研究[6-7]表明，全胸腔镜下二尖瓣成形术与传统正中开胸二尖瓣成形术相比，具有相当的手术疗效且在安全性方面更具有优势。对于由后叶脱垂引起的MR，人工腱索置换（chordal replacement，CR）及瓣叶矩形切除（quadrangular resection，QR）作为现今主流的成形技术，都被证明安全、有效[8-9]。由于缺乏严格设计和前瞻性的研究数据，临床上选择采用何种手术策略仍然主要取决于外科医生的偏好。本研究在全胸腔镜二尖瓣成形术的背景下，采用前瞻性随机对照研究设计，探讨CR与QR两种术式的安全性、有效性及中期疗效的差异，拟为全胸腔镜下二尖瓣成形术瓣叶切除或瓣叶保留治疗MR提供一组客观、高质量的循证证据，从而为指导临床诊疗方式的制定和选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 纳入和排除标准
前瞻性收集2021年1月—2022年3月在乐山市人民医院心脏大血管外科行全胸腔镜下MVP的MR患者，并进行术后12个月的随访。
1.1.1 纳入标准
① 年龄≥18岁，性别不限；② 行心脏彩色超声、心电图（>60岁加行冠状动脉造影）等检查诊断为MR，参照《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》[10]MR超声定量评估的简化评估方法，即以反流束最窄部位宽度（vena contracta width，VCW）、反流面积分数（reflux area fraction，RF）为评价指标，VCW<3 mm为轻度MR，VCW 3～7 mm为中度至重度MR，具体根据RF和有效反流口面积判定其严重程度，VCW>7 mm为重度、极重度MR；③ 有活动后气促、心悸等MR典型临床表现；④ 单纯由二尖瓣后叶病变引起的MR；⑤ 患者知情同意参与本研究并签署知情同意书。
1.1.2 排除标准
① 非退行性病变导致的MR；② 二尖瓣退行性病变仅累及前叶或累及双叶或累及交界处；③ 计划同时进行主动脉瓣手术；④ 严重的股动静脉、髂血管及主动脉病变；⑤ 中度主动脉瓣关闭不全，严重的二尖瓣瓣环钙化；⑥ 合并有严重的肺部疾病、肝肾功能不全、严重左心室功能不全或心力衰竭等疾病。
1.1.3 退出、终止及脱落标准
① 退出标准：术中心脏停搏和左房切开术后评估二尖瓣，CR及QR策略均不可行；治疗期间患者发生与治疗手段无关的新病情，且不宜再继续干预治疗。② 终止标准：治疗效果太差甚至无效；干预治疗期间发生严重安全性问题；伦理委员会要求终止研究。③ 脱落标准：治疗期间患者自行退出者；因各种原因的失访病例；临床及随访资料不全，影响结果判断的病例。
1.1.4 样本量估算
采用两独立样本定性资料样本量估算公式，检验水准α取0.05，检验功效1−β取0.8，以主要结局指标二尖瓣轻度及以上再反流不良事件发生率为样本率，参考Ma等[9]关于CR组和QR组术后免除二尖瓣轻度以上再反流率100.0%和83.1%，经PASS软件计算N1=N2=42，考虑样本脱落等因素影响，增加10%样本，每组样本量预计为50例，合计100例。
在研究期限内，纳入符合纳入和排除标准的MR患者，采用随机数字表法决定其进入CR组或QR组，并进行术后12个月的随访，此过程中根据退出、终止及脱落标准对最终纳入分析的患者进行筛选。研究对象的筛选流程见图1。
图1
研究对象的筛选流程图
1.2 随机分组
根据纳入排除标准，列出流水号为001～100所对应的治疗分配（随机编码表），且流水号与研究对象编号对应，随机编码表由SPSS 22.0统计软件生成并由指定人员保管。患者入选本研究后，研究者将相应的编号通知随机编码表保管者，由后者根据随机编码表下达该入选研究对象应进入A组还是B组的指令（随机数为奇数进入A组、偶数进入B组），研究者接指令后留有相应的记录，并遵照指令实施相应的分配。A组采用CR术式，B组采用QR术式。
1.3 手术方法
1.3.1 CR组
患者取卧位，行全身麻醉，双腔气管插管，桡动脉穿刺监测动脉有创血压，经房间沟切口进入左心房，置入左心引流管，拉开房壁以暴露二尖瓣，心内探查确认二尖瓣病变情况，注水了解MR情况，选用CV-5-GORE-TEX缝线带垫片缝至相应乳头肌上，再缝至对应瓣叶缘，待加用成形环后根据试水情况确认人工腱索长度，荷包线间断缝合二尖瓣瓣环，选用26～32 mm Edwards 4450或5200成形环，下环后缝线打结，予以3–0 Prolene线连续双层缝合房间沟切口。
1.3.2 QR组
体外循环建立及手术切口路径与CR组一致，按照经典的Carpentier矩形切除技术切除二尖瓣后叶脱垂区域，术中合并瓣环折叠或瓣叶滑行技术等，以减少后叶残端的对合张力，并利用连续缝合恢复后叶连续性。
1.4 资料收集
1.4.1 病史资料
通过电子病历系统收集：① 人口统计学资料，包括性别、年龄、身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）等；② 基础疾病，包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病等；③ 术前心脏情况，包括心房颤动（房颤]史、冠状动脉疾病史、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级等；④ 术前及术后出院前超声心动图特征，包括左心房直径（left atrium diameter，LAD）、左心室舒张末期直径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期直径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、MR程度等。
1.4.2 围手术期资料
手术资料包括：① 手术特征：手术入路、瓣环成形术大小、成形方式、切除类型等；② 手术指标：手术总时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、ICU住院时间、呼吸机辅助时间、并发症等；③ 同期手术：冠脉旁路移植术、三尖瓣成形术、除颤手术等。
1.4.3 随访资料
以患者出院为随访起点，随访终点时间为2023年3月31日，对全部患者进行为期至少12个月的随访，记录随访期间MR程度，采用瓣膜反流四级分类法分为：无/微量（1+）、轻度（2+）、中度（3+）、重度（4+）四个等级。术后或随访期间发生二尖瓣轻度及以上再反流作为不良事件进行临床疗效判定。
本研究的主要结局指标包括临床预后指标（不良事件发生情况）、术后恢复相关指标（心脏超声指标），次要结局指标包括围手术期指标（手术创伤指标）。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0统计分析软件对数据进行统计学处理。缺失变量采用平均值插补法对缺失处进行填补。对经正态性检验符合正态分布的连续性计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meir法分析并绘制生存曲线图，组间生存率比较采用log-rank检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
全部研究对象的选择符合《赫尔辛基宣言》的相关原则，所有患者均签署知情同意书，并通过乐山市人民医院伦理委员会批准，伦理审批号：LYLL［2023］KY 009号。
2 结 果
2.1 一般基线资料比较
本研究共纳入100例符合纳入排除标准的MR患者，共有8例（每组各4例）患者失访，术前两组患者的年龄、性别、BMI、既往疾病史、MR程度、病变损伤部位、病变损伤节段数、NYHA心功能分级、超声心动图指标等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者一般基线资料比较［例（%）/］
2.2 两组围手术期指标比较
CR组的主动脉阻断时间较QR组更长（P<0.05），其余手术指标包括手术总时间、体外循环时间、呼吸机辅助时间、ICU住院时间在两组差异无统计学意义（P>0.05）；两组成形瓣环大小分布相近，无明显差异（P>0.05）；同期伴随手术中，都以三尖瓣成形术、房颤射频消融术等为主，在两组分布相似（P>0.05）；两组围手术期并发症总体发生率较为接近（CR组：15.22% vs. QR组：10.89%），并发症构成之间差异无统计学意义（P>0.05）；围手术期发生1例院内死亡，为CR组术中主动脉开放后出现主动脉夹层，抢救无效死亡，两组院内死亡率差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。
表2
两组围手术期指标比较［例（%）/］
2.3 两组手术前后心脏超声指标比较
组间比较：术前两组患者的LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF差异均无统计学意义（P>0.05）；术后出院前两组患者的LVEF差异有统计学意义（P<0.05）。组内比较：CR组和QR组术后出院前LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05），CR组LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指标改善幅度更为明显；见表3。
表3
两组手术前后心脏超声指标比较（）
2.4 两组临床疗效分析
CR组MVP术后3个月、12个月分别有2例、5例发生轻度及以上二尖瓣再反流，QR组术后3个月、12个月分别有2例、3例发生轻度及以上二尖瓣再反流，两组临床疗效比较差异无统计学意义（χ2=0.383，P>0.05）。
2.5 两组随访结果分析
截至2023年3月31日，100例MVP术后患者中，共有92例完成随访，随访率为92.0%，随访时间12～27个月。Kaplan-Meier分析显示，CR组和QR组12个月免除轻度及以上二尖瓣再反流总体率分别为：84.8%和89.1%，经log-rank检验，两组生存曲线总体水平差异无统计学意义（χ2=0.356，P=0.551）。见图2。
图2
CR组和QR组患者免除轻度及以上二尖瓣再反流的生存曲线
3 讨论
目前完全胸腔镜下MVP治疗MR）在心外科得到了广泛的应用，与传统正中开胸手术相比，其在手术时间、体外循环时间、手术失血量等方面具有优势，且明显缩短了患者术后ICU停留时间及住院时间，手术安全性及患者满意度更高，在心脏外科获得了一致认可[11]。MVP可以治疗90%以上因退行性病变引起的MR，并且具有较好的远期疗效[12-13]。但是对于由后叶脱垂引起的MR，选择CR或QR何种成形技术的手术策略目前仍然众说纷纭，仍缺乏随机对照试验的相关临床证据。Ma等[14]回顾性收集1 432例MR患者，采用倾向性评分匹配的方法比较CR与QR两种术式的中期疗效，结果发现两种术式均安全有效，CR更常用于微创入路，并发症更少，但随着时间的推移，CR与复发性MR发展有关。而Song等[15]对305例接受MVP手术的MR患者的术后早期及晚期结果进行回顾性分析，发现CR和QR是治疗MR的有效方法且都降低了复发性MR的发生率，CR可以更显著地减少术后早期溶血和LVEDD。因此，本研究采用前瞻性随机对照研究设计，对比了采用CR和QR成形术的MR患者围手术期指标、手术前后心脏超声指标、临床疗效情况，以期为临床MR患者成形术手术策略的选择提供证据参考。
本研究采用随机对照设计，匹配了两组在人口学特征、瓣膜病变程度等基线资料的差异后，围手术期指标比较发现，CR组手术总时间、体外循环时间、呼吸机辅助时间、ICU住院时间与QR组相近；MVP手术对体外循环技术要求较高，术中心肌功能保护对患者术后并发症及预后有直接影响[16]。本研究中CR组的主动脉阻断时间较QR组有所延长，但并未增加CR组患者围手术期及术后并发症的发生风险，并且研究发现两组围手术期并发症总体发生率也比较接近（CR组：15.22% vs. QR组：10.89%），并发症构成差异无统计学意义；围手术期发生1例院内死亡，为CR组术中主动脉开放后出现主动脉夹层，抢救无效死亡，两组院内死亡率差异无统计学意义。相关研究[17-19]表明，在高清的胸腔镜下探查瓣下病变及结构进而行CR术式的难度明显降低，其手术效果和临床预后可达到接近“金标准”的水平。本研究结果的围手术期指标也有类似的发现。
有研究[20-21]显示，患者术后心脏功能的改善情况与其预后直接相关，MR患者经MVP治疗后，可以保证离心血流的单向流动，使得LVESD减小，LVEF降低，患者的心脏功能得到改善。本研究中，CR组和QR组术后出院前的LAD、LVEDD、LVEDV、LVESV、LVEF均较术前明显改善，CR组的LAD、LVEDD、LVESV、LVEF指标改善幅度更为明显。组间比较发现，两组术后LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV无明显差异，但CR组LVEF的改善优于QR组。结果表明二尖瓣成形术CR和QR两组术式都可以有效抑制和逆转房室的重构，改善左心室功能，CR组的维持效果更明显，尤其是LVEF水平。Song等[15]发现，术后3个月，CR组的LVEDD比QR组下降更为显著，CR可以更显著减少术后早期LVEDD水平，更好地避免LVEDD扩张。这与本研究结论较为一致。
在本组随访队列中，随访12～27个月，发现CR组和QR组12个月免除轻度及以上二尖瓣再反流率分别为84.8%和89.1%，QR组较CR组完全修复MR的比例更高，对应的CR组术后残余反流率则更高，两组生存曲线总体水平无统计学差异，但显示术后10个月起，CR组较QR组轻度及以上二尖瓣再反流的发生率更高。分析其原因，可能与左心室的MR经MVP手术纠治后慢慢发生了回缩及重构，此前术中选择相对“合适”的人工腱索长度术后一段时间可能就不再“合适”[22-23]。有研究[24-25]显示，CR技术是患者术后发生二尖瓣再反流的危险因素，以及CR与复发性MR发展相关。
综上所述，CR与QR用于单纯二尖瓣后叶病变MR的治疗均安全有效，CR组再改善左心室功能方面的维持效果更加明显，但是CR较QR术后有更易发生轻度及以上二尖瓣再反流的倾向。提示今后临床MR患者成形技术手术策略的选择还需要结合患者自身特点、手术可行性等信息进行综合判断，人工腱索置换可以作为瓣叶矩形切除的一种替代术式，但CR术后如何延续保持二尖瓣的功能还需要进一步的深入探讨。同时，本研究也存在一些不足之处：对于主要结局指标，总体随访时间较短；次要结局指标心脏超声检查虽均在我中心完成，但是超声测量者并非同一人完成，可能存在一定的主观测量误差。延长随访时间及同一随访周期，固定和标准化心脏超声检查指标的获取及评价，是在进一步的研究中需要改进和完善的地方，以使研究结果科学性、可靠性更高。
利益冲突：无。
作者贡献：周洋主要负责研究设计、手术操作、数据分析、论文撰写与修改等；赵飞负责手术操作、监督研究过程、数据分析等；郑波、何佳林、刘浪、邵剑鹏、龚娟负责数据收集。
