与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相比，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗糖尿病合并冠状动脉病变具有明显优势[1-2]。在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中，冠心病（coronary heart disease，CHD）变得更为复杂，其冠状动脉病变特征常表现为细小弥漫、严重钙化的多支血管病变，心血管疾病导致死亡风险也随之增加[3-4]。但单从CABG手术的角度出发，T2DM患者术后临床结局差于非糖尿病患者。由于左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）的取材使用，T2DM患者的胸部伤口愈合不良发生率较高；此外，T2DM患者缺血性心血管事件、神经系统以及肾脏系统并发症发生率也较高，进而间接增加了死亡率[5-6]。由于CHD合并糖尿病患者自身冠状动脉病变特点，糖尿病患者心肌缺血程度较非糖尿病患者更重，机体对血液循环的波动也更难耐受。
经左胸小切口微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）与传统经胸骨正中切口CABG相比，具有出血量少、恢复快、胸骨感染风险低等优点[7]。有文献[8]报道了MICS CABG的疗效，临床结果良好，移植血管通畅率与常规CABG相当。有文献[9]报道，取双侧乳内动脉行MICS CABG具有更优的早期结局和早期移植血管通畅率。本研究回顾性分析使用LIMA移植血管行MICS CABG和常规CABG的CHD合并糖尿病患者的临床资料，重点关注合并T2DM患者术后的全因死亡率、心肌梗死发生率、脑血管事件发生率、再次血运重建率、伤口愈合不良发生率等，进而评估MICS CABG对于CHD合并糖尿病患者的安全性与疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2019—2021年安贞医院微创心脏外科中心本医疗组施行的CABG手术患者。纳入标准：（1）入院时存在T2DM病史1年以上；（2）经冠状动脉造影明确诊断为冠状动脉疾病；（3）使用LIMA移植血管行CABG手术；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并瓣膜病、室壁瘤或其他需要同期心脏外科手术；（2）合并严重肺部疾病需同期行肺切除手术；（3）合并颈动脉狭窄需同期行颈动脉支架手术[10-11]。根据手术方式，将患者分为MICS CABG组和常规CABG组。
收集患者术前资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、高血压史、心房颤动（房颤）史、脑梗史、慢性阻塞性肺疾病史、肾功能不全史、吸烟史、饮酒史、既往心脏手术史、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、B型钠尿肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（TnI）、术前心脏超声左室射血分数。
1.2 手术及围术期治疗方法
常规CABG组：患者取仰卧位，全身麻醉后正中劈开胸骨，逐渐撑开胸骨并由胸骨正中切口游离LIMA，暂不切开心包。同时取大隐静脉（saphenous vein grafts，SVG）备用。完成移植血管取材后切开心包并悬吊，使用心脏稳定器，充分显露靶血管。行乳内动脉至前降支端-侧吻合，其余靶血管使用SVG序贯吻合。吻合近端时对于升主动脉无钙化或轻度钙化的使用主动脉侧壁钳；对于升主动脉严重钙化的可使用近端吻合器打孔。每支靶血管完成血运重建后采用流量仪检测桥血管流量。
MICS CABG组：患者取仰卧位，左侧肩背部抬高30度，全身麻醉双腔气管插管辅助呼吸，左侧胸壁前外侧做切口，经左侧第4肋间或第5肋间进入胸膜，使用微创乳内牵开器牵开左侧肋骨并单肺通气，游离获取乳内动脉，同时取SVG备用。完成取材后用微创牵开器牵开两侧肋间，切开悬吊心包，应用心表固定器（TS2000 Medtronic Inc）完成LIMA至前降支的吻合。之后暴露升主动脉近端吻合口位点，采用特制的升主动脉侧壁钳进行静脉近端吻合。再应用心尖固定器（29800 Medtronic Inc）和心表固定器完成SVG序贯吻合。完成血运重建后采用流量仪检测桥血管流量。
术前抗血小板方案为入院至术前停用阿司匹林及氯吡格雷。术前曾接受PCI、再次造影提示冠状动脉支架狭窄或术前诊断为左主干病变患者，入院后采用阿司匹林（100 mg/d）单联抗血小板方案至术前2 d。术后患者在ICU拔管，由ICU转回病房后长期CHD二级预防治疗，其中抗凝治疗采用每日口服阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（75 mg）双联抗血小板方案；出院后采用终身服用阿司匹林和持续服用氯吡格雷≥1年的抗血小板标准方案。
术前血糖控制方案为入院后根据既往降糖药服用史，停用噻唑烷二酮类、DPP4抑制剂类降糖药物，继续服用二甲双胍、α糖苷酶抑制剂类降糖药物，增加服用SGLT2类降糖药物。血糖管理目标为空腹三餐血糖值6.0～8.0 mmol/L，并严格注意避免低血糖。对于持续性空腹血糖≥10.0 mmol/L的患者，进行短效胰岛素皮下注射治疗。术后口服降糖药物继续采用术前降糖药物方案，术后至少连续应用3 d短效胰岛素以控制血糖波动，第4 d开始根据空腹血糖值及血糖波动情况决定是否停用短效胰岛素。应用血糖变异系数评估两组患者术后血糖波动情况。
手术当天开始使用抗生素，其中常规使用抗生素为二代或三代头孢抗生素。
1.3 变量定义
CHD诊断标准：经冠状动脉造影明确诊断为冠状动脉疾病。糖尿病的诊断标准为典型糖尿病症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）伴随机血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%。术后血糖变异系数=术后血糖标准差÷血糖平均值×100%。全因死亡是指以往病情稳定的患者因各种原因引起的死亡，包括心源性死亡。心肌梗死的定义为：（1）心肌酶如TnI和/或CK-MB达到正常参比范围上限的2倍以上；（2）心电图 ST段有明显改变。血运重建事件指在安贞医院心脏外科出院后再次行PCI或CABG的任何后续血运重建术。主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCEs）包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、脑卒中。肾功能不全指肌酐清除率<90 mL/min。BNP参考范围为0～100 ng/L，>100 ng/L提示存在心功能不全。
1.4 结局指标
主要结局指标包括：患者术后随访过程中MACCEs发生情况、全因死亡、非致命性心肌梗死、脑血管事件、再次血运重建事件、伤口二次清创缝合事件。同时记录患者术后在院期间围术期并发症发生情况。
1.5 术后随访
所有患者出院时保留联系方式，并嘱托患者及家属术后于我院或外院行相关复查。通过电话随访方式询问并记录患者术后复查资料、存活情况、心肌梗死发生情况、脑血管事件发生情况、有无再次血运重建情况以及手术伤口愈合情况等。
1.6 统计学分析
采用IBM SPSS 26.0分析数据，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验或方差分析；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距［M（IQR）］描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数和构成比描述，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法或Wilcoxon秩和检验。通过乘积极限法构建Kaplan-Meier生存曲线评估MACCEs发生率，并使用log-rank检验进行组间比较。为尽量减少混杂变量对累积MACCEs事件发生率的影响，对差异有统计学意义（P≤0.05）或已报道对研究结果有影响的变量，纳入到多变量Cox比例风险回归模型中进行校正。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已获得首都医科大学附属安贞医院伦理委员会批准，审批号：LS2018-010。所有患者术前已签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者基线资料
共纳入患者140例，其中MICS CABG组66例，常规CABG组74例。两组患者除年龄外，各项基线特征差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）/ 
］
2.2 围术期结果
与常规CABG组相比，MICS CABG组中位手术时间更长（4.50 h vs. 4.00 h，P=0.005），术中出血量更少（600.00 mL vs. 700.00 mL，P=0.020），术中尿量更少（1000.00 mL vs. 1350.00 mL，P=0.032）；见表2。两组患者在术后住ICU时间、术后机械通气时间、术后24 h出血量、术后输血治疗、术后抗生素使用种类、术后血糖变异系数等方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。在手术方面，两组患者均采用不停跳搭桥，中位搭桥数量差异无统计学意义（3.00支 vs. 3.00支，P=0.386）；常规CABG组1例患者术中使用体外循环辅助。在桥血管类型方面，常规CABG组5例患者采用桡动脉移植血管，其中1例进行了全动脉化血管移植，MICS CABG组1例患者采用桡动脉移植血管，差异无统计学意义（P=0.291）。两组患者围术期均未出现严重并发症；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［M（IQR）/例（%）］
2.3 随访结果
共对144例患者进行电话及门诊随访，4例患者失访，剩余140例获得完整随访数据，两组中位随访时间均为2.54年；MICS CABG组患者手术伤口愈合情况更好，因伤口愈合不良进行二次清创缝合的比例更低（4.5% vs. 16.2%，P=0.023）；见表3。根据Kaplan-Meier曲线显示，两组患者间累积MACCEs发生率、全因死亡率、心肌梗死发生率、脑血管事件发生率、再次血运重建发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3、图1。我们应用多因素Cox回归模型再次对两组患者的基线资料进行校正，消除可疑因素对随访结果的影响。结果显示，经校正后两组间累积MACCEs发生率、全因死亡率、心肌梗死发生率、脑血管事件发生率、再次血运重建发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表4。校正因素中，年龄和术前脑梗塞史会对累积MACCEs发生率产生影响，高龄［HR=1.12，95%CI（1.03，1.23），P=0.012］和存在脑梗塞病史患者［HR=3.87，95%CI（1.01，14.85），P=0.049］更有可能发生MACCEs。
表3
患者预后情况［例（%）］
图1
Kaplan-Meier 生存曲线
a：MACCEs发生率；b：脑血管事件发生率；c：心肌梗死发生率；MACCEs：主要不良心脑血管事件；CABG：冠状动脉旁路移植术；MICS CABG：微创冠状动脉旁路移植术
表4
多因素Cox回归分析结果
3 讨论
对于合并糖尿病的CHD患者，已有多项研究[1-2]显示，CABG治疗效果优于PCI。而CABG又分为体外循环下冠状动脉旁路移植术（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）和非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）。无论是传统开胸CABG还是MICS CABG，均可以选择ONCABG或OPCABG两种方式，唯一不同的是，如果选择ONCABG，MICS CABG需要在外周血管建立体外循环。目前研究[12]认为，OPCABG在围手术期可减少出血、卒中、房颤和肾功能衰竭等不良事件的发生。合并糖尿病的CHD患者更易合并糖尿病肾病、外周血管粥样硬化或狭窄等微血管并发症，OPCABG能够减少围术期卒中、肾功能衰竭等并发症的发生。相比传统开胸CABG，MICS CABG也存在相对手术禁忌证，主要包括：严重外周动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病不耐受单侧肺通气、病态肥胖、胸廓畸形、升主动脉严重钙化等[13]，不存在相对手术禁忌证的糖尿病患者均可选择MICS CABG。有相关研究[14]表明，在开展MICS CABG的早期可采用体外循环辅助的策略以更好地暴露血管，缩短整体手术时间，提高手术安全性。
因MICS CABG更为严格的手术禁忌证[13]，本研究对所有MICS CABG组患者都进行了细致的术前评估，但大部分手术禁忌证并不影响两组患者的预后及疗效分析。此外，由于MICS CABG切口小、距离升主动脉远，桥血管于升主动脉处进行近端吻合的操作难度往往较常规CABG大，所以MICS CABG组患者常规使用乳内动脉以减少近端吻合数量，并且对SVG常采用序贯桥吻合技术[7]。LIMA能否取材使用是MICS CABG术前评估的重要因素。所以在本研究中，我们将LIMA的使用作为一项纳入标准。
血管化不完全、桥血管病变往往是CABG术后患者症状复发的常见原因，进而导致MACCEs的发生[15]。此前有研究[10-11]显示，MICS CABG安全可行，患者早期移植物通畅率97.1%，5年累积主要心脑血管不良事件发生率仅为11.3%。在Olson等[16]的研究中，常规CABG术后发生血运重建的时间明显比MICS CABG更晚，但两组时间间隔仅4.4个月，可能并不具有实际临床意义。在本研究中，MICS CABG组患者与常规CABG组患者全因死亡率、急性心肌梗死、脑卒中、再次血运重建等事件发生率差异无统计学意义。这也证实了在T2DM患者中，MICS CABG能够达到与常规CABG等同的血运重建效果。
对糖尿病本身而言，有研究[17]显示，T2DM患者行CABG术后机体功能恢复缓慢，恢复后的机体功能也较术前降低，高龄患者表现更明显。糖尿病对自主神经的影响较大，其通过减少前列环素的分泌导致血液黏度增加，造成糖尿病患者发生血栓的风险更大[18]。所以需要特别关注T2DM患者CABG术后的身体功能[19]，包括患者术后早期能否进行有效的康复活动以及术后近中期伤口愈合情况。T2DM患者行CABG术后的不良临床结局/并发症主要包括：胸骨感染、脑卒中、术后急性肾功能衰竭、住ICU时间延长以及输血需求增加。选择使用乳内动脉也可能导致T2DM患者，特别是接受胰岛素治疗的患者，胸骨伤口并发症发生率增加[20]。糖尿病对于CABG术后疗效的影响是多方面的。
相较于常规CABG，T2DM患者在接受MICS CABG时不会切开胸骨，保证了患者胸骨和胸廓的完整性，这不仅有利于手术切口的愈合、减轻患者术后疼痛，而且有助于患者术后更好地咳嗽咳痰以及更早的康复训练，使患者的机体功能得到更好的恢复[21-22]。在本研究中，MICS CABG组患者虽手术时间长，但术中出血量更少，两组患者的术后抗生素使用及术后血糖波动情况无明显差异。且在随访过程中发现，T2DM患者整体伤口愈合均较为缓慢，但MICS CABG组伤口进行二次清创缝合的比例更低，证明相较于常规CABG，MICS CABG能够有效减少各种原因导致的伤口愈合不良以及输血需求增加等不良临床结局/并发症。相关研究[22]表明，MICS CABG术后患者在机械通气时间、住ICU时间、术后引流量及术后使用血制品等方面存在一定优势，而本研究中两组大部分患者均于术后第2 d拔除气管插管并转回普通病房，故住ICU时间、术后机械通气时间未体现出显著差异。本研究中绝大多数患者都是在非体外循环下手术，且术者进行了严密的止血操作，这将两组患者的术后24 h出血量及术后使用血制品率控制在较低范围内，故没有体现出显著差异。本研究中MICS CABG组的术中尿量较常规CABG组少，差异有统计学意义，考虑是常规CABG组在术中对心房壁牵拉及心脏搬动幅度更大，促进了心房钠尿肽的分泌，进而起到了一定的利尿作用。
在T2DM患者进行MICS CABG手术时，冠状动脉病变表现为细小弥漫、严重钙化的多支血管病变[3-4]，加之MICS CABG手术术野小、空间局限，这些因素明显增加了手术整体的风险以及完全再血管化的难度，但可通过其他方法降低手术风险，保证患者围术期安全性。首先，可以选择适当延长手术切口长度，将皮肤切口向外侧延伸2～3 cm，这将有效扩大手术术野与手术空间，从而便于进行各个位置的搭桥手术操作；见图2。其次，术中进行严格质控，通过血管流量仪监测移植血管流量，保证移植血管的绝对通畅性。最后，需对术后患者的血糖进行合理控制。有相关研究[23-24]表明，在CHD患者中，低血糖与不良心血管预后相关，且低血糖是冠状动脉搭桥术后不良综合结局的独立相关因素。在接受心脏手术的糖尿病患者中，适度的术后血糖控制（7.8～10.0 mmol/L）可能会获得更好的临床结果[25-26]。阜外医院You等[27]提出，血糖波动幅度与CABG术后不良事件发生明显相关，且术后严格控制血糖（<7.8 mmol/L）易导致患者血糖波动更加明显，波动幅度增大。所以无论是MICS CABG还是常规CABG，术后应尽可能将患者血糖控制在一个相对合适的范围内（7.0～10.0 mmol/L），以减少术后不良事件的发生。
图2
手术图片
a：远端吻合操作；b：微创手术切口
本研究存在一定的局限性。首先本研究是一项单中心回顾性研究，只能基于已有资料和结果进行分析；其次，MICS CABG组和常规CABG组患者在客观上存在一定的选择偏倚。但本研究选取了糖尿病合并CHD患者作为对象，分析了MICS CABG在糖尿病患者群体中的安全性与疗效。与常规CABG相比，MICS CABG不会增加全因死亡、急性心肌梗死、脑血管事件、再次血运重建等事件的发生率，MICS CABG能达到与常规CABG同等的血运重建效果。接受MICS CABG手术能够有效减少T2DM患者伤口愈合不良、术后机体功能恢复缓慢等不良临床结局/并发症。但MICS CABG 能否达到更好的长远期效果，还需要更大样本量和更长时间的随访结果来验证，我们拟在之后的研究中进一步深入探索。
利益冲突：无。
作者贡献：赵广鑫负责论文设计和撰写；孔晴宇、梁林负责数据库建立，论文选题及课题经费支持；马小龙、柳佳吉负责统计学分析，病例入组和手术统计，参与论文设计；迟立群、梁林为手术主刀并负责论文总体设想和论文修改。
与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相比，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗糖尿病合并冠状动脉病变具有明显优势[1-2]。在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中，冠心病（coronary heart disease，CHD）变得更为复杂，其冠状动脉病变特征常表现为细小弥漫、严重钙化的多支血管病变，心血管疾病导致死亡风险也随之增加[3-4]。但单从CABG手术的角度出发，T2DM患者术后临床结局差于非糖尿病患者。由于左乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA）的取材使用，T2DM患者的胸部伤口愈合不良发生率较高；此外，T2DM患者缺血性心血管事件、神经系统以及肾脏系统并发症发生率也较高，进而间接增加了死亡率[5-6]。由于CHD合并糖尿病患者自身冠状动脉病变特点，糖尿病患者心肌缺血程度较非糖尿病患者更重，机体对血液循环的波动也更难耐受。
经左胸小切口微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）与传统经胸骨正中切口CABG相比，具有出血量少、恢复快、胸骨感染风险低等优点[7]。有文献[8]报道了MICS CABG的疗效，临床结果良好，移植血管通畅率与常规CABG相当。有文献[9]报道，取双侧乳内动脉行MICS CABG具有更优的早期结局和早期移植血管通畅率。本研究回顾性分析使用LIMA移植血管行MICS CABG和常规CABG的CHD合并糖尿病患者的临床资料，重点关注合并T2DM患者术后的全因死亡率、心肌梗死发生率、脑血管事件发生率、再次血运重建率、伤口愈合不良发生率等，进而评估MICS CABG对于CHD合并糖尿病患者的安全性与疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2019—2021年安贞医院微创心脏外科中心本医疗组施行的CABG手术患者。纳入标准：（1）入院时存在T2DM病史1年以上；（2）经冠状动脉造影明确诊断为冠状动脉疾病；（3）使用LIMA移植血管行CABG手术；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并瓣膜病、室壁瘤或其他需要同期心脏外科手术；（2）合并严重肺部疾病需同期行肺切除手术；（3）合并颈动脉狭窄需同期行颈动脉支架手术[10-11]。根据手术方式，将患者分为MICS CABG组和常规CABG组。
收集患者术前资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、高血压史、心房颤动（房颤）史、脑梗史、慢性阻塞性肺疾病史、肾功能不全史、吸烟史、饮酒史、既往心脏手术史、纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、B型钠尿肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（TnI）、术前心脏超声左室射血分数。
1.2 手术及围术期治疗方法
常规CABG组：患者取仰卧位，全身麻醉后正中劈开胸骨，逐渐撑开胸骨并由胸骨正中切口游离LIMA，暂不切开心包。同时取大隐静脉（saphenous vein grafts，SVG）备用。完成移植血管取材后切开心包并悬吊，使用心脏稳定器，充分显露靶血管。行乳内动脉至前降支端-侧吻合，其余靶血管使用SVG序贯吻合。吻合近端时对于升主动脉无钙化或轻度钙化的使用主动脉侧壁钳；对于升主动脉严重钙化的可使用近端吻合器打孔。每支靶血管完成血运重建后采用流量仪检测桥血管流量。
MICS CABG组：患者取仰卧位，左侧肩背部抬高30度，全身麻醉双腔气管插管辅助呼吸，左侧胸壁前外侧做切口，经左侧第4肋间或第5肋间进入胸膜，使用微创乳内牵开器牵开左侧肋骨并单肺通气，游离获取乳内动脉，同时取SVG备用。完成取材后用微创牵开器牵开两侧肋间，切开悬吊心包，应用心表固定器（TS2000 Medtronic Inc）完成LIMA至前降支的吻合。之后暴露升主动脉近端吻合口位点，采用特制的升主动脉侧壁钳进行静脉近端吻合。再应用心尖固定器（29800 Medtronic Inc）和心表固定器完成SVG序贯吻合。完成血运重建后采用流量仪检测桥血管流量。
术前抗血小板方案为入院至术前停用阿司匹林及氯吡格雷。术前曾接受PCI、再次造影提示冠状动脉支架狭窄或术前诊断为左主干病变患者，入院后采用阿司匹林（100 mg/d）单联抗血小板方案至术前2 d。术后患者在ICU拔管，由ICU转回病房后长期CHD二级预防治疗，其中抗凝治疗采用每日口服阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（75 mg）双联抗血小板方案；出院后采用终身服用阿司匹林和持续服用氯吡格雷≥1年的抗血小板标准方案。
术前血糖控制方案为入院后根据既往降糖药服用史，停用噻唑烷二酮类、DPP4抑制剂类降糖药物，继续服用二甲双胍、α糖苷酶抑制剂类降糖药物，增加服用SGLT2类降糖药物。血糖管理目标为空腹三餐血糖值6.0～8.0 mmol/L，并严格注意避免低血糖。对于持续性空腹血糖≥10.0 mmol/L的患者，进行短效胰岛素皮下注射治疗。术后口服降糖药物继续采用术前降糖药物方案，术后至少连续应用3 d短效胰岛素以控制血糖波动，第4 d开始根据空腹血糖值及血糖波动情况决定是否停用短效胰岛素。应用血糖变异系数评估两组患者术后血糖波动情况。
手术当天开始使用抗生素，其中常规使用抗生素为二代或三代头孢抗生素。
1.3 变量定义
CHD诊断标准：经冠状动脉造影明确诊断为冠状动脉疾病。糖尿病的诊断标准为典型糖尿病症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）伴随机血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%。术后血糖变异系数=术后血糖标准差÷血糖平均值×100%。全因死亡是指以往病情稳定的患者因各种原因引起的死亡，包括心源性死亡。心肌梗死的定义为：（1）心肌酶如TnI和/或CK-MB达到正常参比范围上限的2倍以上；（2）心电图 ST段有明显改变。血运重建事件指在安贞医院心脏外科出院后再次行PCI或CABG的任何后续血运重建术。主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCEs）包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血运重建、脑卒中。肾功能不全指肌酐清除率<90 mL/min。BNP参考范围为0～100 ng/L，>100 ng/L提示存在心功能不全。
1.4 结局指标
主要结局指标包括：患者术后随访过程中MACCEs发生情况、全因死亡、非致命性心肌梗死、脑血管事件、再次血运重建事件、伤口二次清创缝合事件。同时记录患者术后在院期间围术期并发症发生情况。
1.5 术后随访
所有患者出院时保留联系方式，并嘱托患者及家属术后于我院或外院行相关复查。通过电话随访方式询问并记录患者术后复查资料、存活情况、心肌梗死发生情况、脑血管事件发生情况、有无再次血运重建情况以及手术伤口愈合情况等。
1.6 统计学分析
采用IBM SPSS 26.0分析数据，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验或方差分析；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距［M（IQR）］描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以频数和构成比描述，组间比较采用χ2检验、Fisher确切概率法或Wilcoxon秩和检验。通过乘积极限法构建Kaplan-Meier生存曲线评估MACCEs发生率，并使用log-rank检验进行组间比较。为尽量减少混杂变量对累积MACCEs事件发生率的影响，对差异有统计学意义（P≤0.05）或已报道对研究结果有影响的变量，纳入到多变量Cox比例风险回归模型中进行校正。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.7 伦理审查
本研究已获得首都医科大学附属安贞医院伦理委员会批准，审批号：LS2018-010。所有患者术前已签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者基线资料
共纳入患者140例，其中MICS CABG组66例，常规CABG组74例。两组患者除年龄外，各项基线特征差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）/ ］
2.2 围术期结果
与常规CABG组相比，MICS CABG组中位手术时间更长（4.50 h vs. 4.00 h，P=0.005），术中出血量更少（600.00 mL vs. 700.00 mL，P=0.020），术中尿量更少（1000.00 mL vs. 1350.00 mL，P=0.032）；见表2。两组患者在术后住ICU时间、术后机械通气时间、术后24 h出血量、术后输血治疗、术后抗生素使用种类、术后血糖变异系数等方面差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。在手术方面，两组患者均采用不停跳搭桥，中位搭桥数量差异无统计学意义（3.00支 vs. 3.00支，P=0.386）；常规CABG组1例患者术中使用体外循环辅助。在桥血管类型方面，常规CABG组5例患者采用桡动脉移植血管，其中1例进行了全动脉化血管移植，MICS CABG组1例患者采用桡动脉移植血管，差异无统计学意义（P=0.291）。两组患者围术期均未出现严重并发症；见表2。
表2
两组患者围术期资料比较［M（IQR）/例（%）］
2.3 随访结果
共对144例患者进行电话及门诊随访，4例患者失访，剩余140例获得完整随访数据，两组中位随访时间均为2.54年；MICS CABG组患者手术伤口愈合情况更好，因伤口愈合不良进行二次清创缝合的比例更低（4.5% vs. 16.2%，P=0.023）；见表3。根据Kaplan-Meier曲线显示，两组患者间累积MACCEs发生率、全因死亡率、心肌梗死发生率、脑血管事件发生率、再次血运重建发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3、图1。我们应用多因素Cox回归模型再次对两组患者的基线资料进行校正，消除可疑因素对随访结果的影响。结果显示，经校正后两组间累积MACCEs发生率、全因死亡率、心肌梗死发生率、脑血管事件发生率、再次血运重建发生率差异无统计学意义（P>0.05）；见表4。校正因素中，年龄和术前脑梗塞史会对累积MACCEs发生率产生影响，高龄［HR=1.12，95%CI（1.03，1.23），P=0.012］和存在脑梗塞病史患者［HR=3.87，95%CI（1.01，14.85），P=0.049］更有可能发生MACCEs。
表3
患者预后情况［例（%）］
图1
Kaplan-Meier 生存曲线
a：MACCEs发生率；b：脑血管事件发生率；c：心肌梗死发生率；MACCEs：主要不良心脑血管事件；CABG：冠状动脉旁路移植术；MICS CABG：微创冠状动脉旁路移植术
表4
多因素Cox回归分析结果
3 讨论
对于合并糖尿病的CHD患者，已有多项研究[1-2]显示，CABG治疗效果优于PCI。而CABG又分为体外循环下冠状动脉旁路移植术（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCABG）和非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）。无论是传统开胸CABG还是MICS CABG，均可以选择ONCABG或OPCABG两种方式，唯一不同的是，如果选择ONCABG，MICS CABG需要在外周血管建立体外循环。目前研究[12]认为，OPCABG在围手术期可减少出血、卒中、房颤和肾功能衰竭等不良事件的发生。合并糖尿病的CHD患者更易合并糖尿病肾病、外周血管粥样硬化或狭窄等微血管并发症，OPCABG能够减少围术期卒中、肾功能衰竭等并发症的发生。相比传统开胸CABG，MICS CABG也存在相对手术禁忌证，主要包括：严重外周动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病不耐受单侧肺通气、病态肥胖、胸廓畸形、升主动脉严重钙化等[13]，不存在相对手术禁忌证的糖尿病患者均可选择MICS CABG。有相关研究[14]表明，在开展MICS CABG的早期可采用体外循环辅助的策略以更好地暴露血管，缩短整体手术时间，提高手术安全性。
因MICS CABG更为严格的手术禁忌证[13]，本研究对所有MICS CABG组患者都进行了细致的术前评估，但大部分手术禁忌证并不影响两组患者的预后及疗效分析。此外，由于MICS CABG切口小、距离升主动脉远，桥血管于升主动脉处进行近端吻合的操作难度往往较常规CABG大，所以MICS CABG组患者常规使用乳内动脉以减少近端吻合数量，并且对SVG常采用序贯桥吻合技术[7]。LIMA能否取材使用是MICS CABG术前评估的重要因素。所以在本研究中，我们将LIMA的使用作为一项纳入标准。
血管化不完全、桥血管病变往往是CABG术后患者症状复发的常见原因，进而导致MACCEs的发生[15]。此前有研究[10-11]显示，MICS CABG安全可行，患者早期移植物通畅率97.1%，5年累积主要心脑血管不良事件发生率仅为11.3%。在Olson等[16]的研究中，常规CABG术后发生血运重建的时间明显比MICS CABG更晚，但两组时间间隔仅4.4个月，可能并不具有实际临床意义。在本研究中，MICS CABG组患者与常规CABG组患者全因死亡率、急性心肌梗死、脑卒中、再次血运重建等事件发生率差异无统计学意义。这也证实了在T2DM患者中，MICS CABG能够达到与常规CABG等同的血运重建效果。
对糖尿病本身而言，有研究[17]显示，T2DM患者行CABG术后机体功能恢复缓慢，恢复后的机体功能也较术前降低，高龄患者表现更明显。糖尿病对自主神经的影响较大，其通过减少前列环素的分泌导致血液黏度增加，造成糖尿病患者发生血栓的风险更大[18]。所以需要特别关注T2DM患者CABG术后的身体功能[19]，包括患者术后早期能否进行有效的康复活动以及术后近中期伤口愈合情况。T2DM患者行CABG术后的不良临床结局/并发症主要包括：胸骨感染、脑卒中、术后急性肾功能衰竭、住ICU时间延长以及输血需求增加。选择使用乳内动脉也可能导致T2DM患者，特别是接受胰岛素治疗的患者，胸骨伤口并发症发生率增加[20]。糖尿病对于CABG术后疗效的影响是多方面的。
相较于常规CABG，T2DM患者在接受MICS CABG时不会切开胸骨，保证了患者胸骨和胸廓的完整性，这不仅有利于手术切口的愈合、减轻患者术后疼痛，而且有助于患者术后更好地咳嗽咳痰以及更早的康复训练，使患者的机体功能得到更好的恢复[21-22]。在本研究中，MICS CABG组患者虽手术时间长，但术中出血量更少，两组患者的术后抗生素使用及术后血糖波动情况无明显差异。且在随访过程中发现，T2DM患者整体伤口愈合均较为缓慢，但MICS CABG组伤口进行二次清创缝合的比例更低，证明相较于常规CABG，MICS CABG能够有效减少各种原因导致的伤口愈合不良以及输血需求增加等不良临床结局/并发症。相关研究[22]表明，MICS CABG术后患者在机械通气时间、住ICU时间、术后引流量及术后使用血制品等方面存在一定优势，而本研究中两组大部分患者均于术后第2 d拔除气管插管并转回普通病房，故住ICU时间、术后机械通气时间未体现出显著差异。本研究中绝大多数患者都是在非体外循环下手术，且术者进行了严密的止血操作，这将两组患者的术后24 h出血量及术后使用血制品率控制在较低范围内，故没有体现出显著差异。本研究中MICS CABG组的术中尿量较常规CABG组少，差异有统计学意义，考虑是常规CABG组在术中对心房壁牵拉及心脏搬动幅度更大，促进了心房钠尿肽的分泌，进而起到了一定的利尿作用。
在T2DM患者进行MICS CABG手术时，冠状动脉病变表现为细小弥漫、严重钙化的多支血管病变[3-4]，加之MICS CABG手术术野小、空间局限，这些因素明显增加了手术整体的风险以及完全再血管化的难度，但可通过其他方法降低手术风险，保证患者围术期安全性。首先，可以选择适当延长手术切口长度，将皮肤切口向外侧延伸2～3 cm，这将有效扩大手术术野与手术空间，从而便于进行各个位置的搭桥手术操作；见图2。其次，术中进行严格质控，通过血管流量仪监测移植血管流量，保证移植血管的绝对通畅性。最后，需对术后患者的血糖进行合理控制。有相关研究[23-24]表明，在CHD患者中，低血糖与不良心血管预后相关，且低血糖是冠状动脉搭桥术后不良综合结局的独立相关因素。在接受心脏手术的糖尿病患者中，适度的术后血糖控制（7.8～10.0 mmol/L）可能会获得更好的临床结果[25-26]。阜外医院You等[27]提出，血糖波动幅度与CABG术后不良事件发生明显相关，且术后严格控制血糖（<7.8 mmol/L）易导致患者血糖波动更加明显，波动幅度增大。所以无论是MICS CABG还是常规CABG，术后应尽可能将患者血糖控制在一个相对合适的范围内（7.0～10.0 mmol/L），以减少术后不良事件的发生。
图2
手术图片
a：远端吻合操作；b：微创手术切口
本研究存在一定的局限性。首先本研究是一项单中心回顾性研究，只能基于已有资料和结果进行分析；其次，MICS CABG组和常规CABG组患者在客观上存在一定的选择偏倚。但本研究选取了糖尿病合并CHD患者作为对象，分析了MICS CABG在糖尿病患者群体中的安全性与疗效。与常规CABG相比，MICS CABG不会增加全因死亡、急性心肌梗死、脑血管事件、再次血运重建等事件的发生率，MICS CABG能达到与常规CABG同等的血运重建效果。接受MICS CABG手术能够有效减少T2DM患者伤口愈合不良、术后机体功能恢复缓慢等不良临床结局/并发症。但MICS CABG 能否达到更好的长远期效果，还需要更大样本量和更长时间的随访结果来验证，我们拟在之后的研究中进一步深入探索。
利益冲突：无。
作者贡献：赵广鑫负责论文设计和撰写；孔晴宇、梁林负责数据库建立，论文选题及课题经费支持；马小龙、柳佳吉负责统计学分析，病例入组和手术统计，参与论文设计；迟立群、梁林为手术主刀并负责论文总体设想和论文修改。
