引用本文： 潘剑云, 黄贻恩, 洪淑君, 方韶韩, 刘经纬, 陈伟强, 潘高涧, 姜杰, 耿国军. CYFRA21-1、CEA和Ki67在非小细胞肺癌中的表达及预后因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 682-688. doi: 10.7507/1007-4848.202310010 复制
肺癌是常见的恶性肿瘤之一[1]，其发病率和病死率在我国恶性肿瘤中排名第1位[2]，且发病率呈逐年上升趋势。在肺癌分类中，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%。临床上多数NSCLC患者确诊时为进展期，预后不良。目前临床上对NSCLC患者分期多采用由国际肺癌研究协会（the International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第8版肺癌TNM分期系统[3]，对评估患者的预后具有重要意义。但在临床工作中，由于个体差异、治疗情况差异等多种原因，同一分期的患者可能预后不同。因此，对于NSCLC患者，还需要通过联合多项指标，建立不同于TNM分期的预后评估体系，以指导临床工作的开展。癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）是肺癌检测常用的肿瘤标志物。CEA在NSCLC患者的早期诊断、检测病情发展等方面具有重要价值，并可能成为NSCLC评估预后的指标[4]。CYFRA21-1作为细胞角蛋白19的片段，是NSCLC常用的肿瘤标志物，Fu等[5]指出，CYFRA21-1尤其适合肺鳞状细胞癌的早期诊断。联合检测CEA、CYFRA21-1常用于NSCLC的早期诊断、疗效评估。Ki67表达指数（lable index，LI）是NSCLC术后病理指标，其与肿瘤细胞增殖有关，周转等[6]的研究表明，Ki67的表达能较好预测NSCLC患者疗效。对于NSCLC，目前鲜有研究联合术前肿瘤标志物、术后Ki67来分析预后情况，因此本研究将NSCLC患者术前CEA、CYFRA21-1与术后Ki67对预后的影响进行单独或联合比较，以确定术前CEA、CYFRA21-1的表达联合术后Ki67 LI对NSCLC患者评估预后的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2017年于厦门大学附属第一医院胸外科就诊患者的临床资料。
纳入标准：（1）确诊为NSCLC的患者；（2）针对NSCLC，行手术治疗；（3）临床病理资料完整；（4）术前未行放化疗、免疫治疗、靶向治疗等治疗措施；（5）对研究知情同意，并愿意配合研究的患者。排除标准：（1）术前合并肺结核等肺部疾病；（2）合并其他恶性肿瘤。
1.2 资料收集
回顾性收集患者年龄、性别、TNM分期、术后Ki67 LI、术前外周血CEA、CYFRA21-1等临床病理资料。通过电话、门诊等方式收集患者目前的生存情况信息，时间截至2023年2月1日。
1.3 观察指标相关定义、检测方法
患者入院后，于术前采集空腹静脉血3～5 mL，送至检验科检测标本CEA、CYFRA21-1水平。CEA、CYFRA21-1采用直接化学发光法进行检测，CEA正常值范围为0～5 ng/mL，CYFRA21-1正常值范围为0.1～3.39 ng/mL。CEA＞5 ng/mL为阳性，CYFRA21-1＞3.39 ng/mL为阳性。通过免疫组织化学法，检测患者术后肿瘤细胞的Ki67表达水平，Ki67位于肿瘤细胞的细胞核，阳性细胞呈棕黄色颗粒。计算Ki67 LI的截断值，Ki67 LI大于该值为阳性（高表达）。
1.4 统计学分析
使用SPSS 27.0版进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）描述，否则使用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述；计数资料以例数和百分数描述。通过Ki67 LI的受试者工作特征（ROC）曲线，获得Ki67 LI的截断值。采用log-rank法进行组间单因素分析。利用Cox回归多因素分析影响NSCLC患者预后的独立因素。双侧P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准，批件号：[2023]科研伦审字（090）号。
2 结果
2.1 一般情况
共248例NSCLC患者纳入研究，其中0～Ⅱ期227例、Ⅲ期21例，男125例、女123例，患者手术时中位年龄61（30～81）岁，中位生存时间64.3（5.1～72.7）个月。死亡49例，病死率19.8%（49/248）；见表1。Ki67 LI的灵敏度为0.837，特异度为0.789，截断值为0.175，曲线下面积为0.879［95%CI（0.825，0.932）］；见图1。
表1
248例非小细胞肺癌患者生存影响因素的单因素分析
图1
Ki67 表达指数的受试者工作特征曲线
2.2 单因素生存分析结果
单因素分析表明，CYFRA21-1阳性、Ki67高表达、CEA阳性、患者手术时年龄≥60岁、有淋巴结转移、肿瘤最大直径＞3 cm、TNM分期Ⅲ期与患者5年生存率相关（P均＜0.05）；见表1。将CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI联合起来，运用log-rank法检验，结果显示，在CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI 3组中，全阴性时患者预后均最好，全阳性时患者预后均最差，单阳性时患者预后居中。在CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI组中，全阴性时患者预后最好，全阳性时患者预后最差，单阳性或双阳性时患者预后居中，单阳性患者预后优于双阳性患者。患者的中位生存期和5年生存率差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表2。
表2
联合检测结果与248例非小细胞肺癌患者生存的单因素分析
2.3 Cox回归多因素分析结果
通过Cox回归多因素分析，得到肿瘤最大直径＞3 cm、有淋巴结转移、CYFRA21-1阳性、CEA阳性+Ki67 LI阳性、CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性、CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阴性、CEA阳性+CYFRA21-1阳性、CEA阳性+CYFRA21-1阴性、CEA阴性+CYFRA21-1阳性、CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性、CEA阳性+CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阴性、CEA阴性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阴性、CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阴性、CEA阳性+CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阳性、CEA阴性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性均是NSCLC患者不良预后的独立危险因素；见表3。
表3
248例非小细胞肺癌患者预后影响因素的Cox回归多因素分析
3 讨论
CEA、CYFRA21-1等肿瘤标志物是肿瘤生长过程中产生的一类物质，是NSCLC常见的肿瘤标志物，两者的表达水平对NSCLC患者的临床诊治、疗效评估具有重要价值。然而，尽管目前存在多种肺癌相关肿瘤标志物，但还没有一种确切的与NSCLC患者临床诊治、预后评估相关的特异性肿瘤标志物。Ki67是NSCLC患者术后病理检测项目之一，也是评估NSCLC患者术后复发风险的重要指标。本文首次将术前肿瘤标志物与术后Ki67表达水平联合起来，讨论了CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI 、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI检测结果对NSCLC患者术后生存情况的影响。结果表明，CEA、Ki67 LI、CYFRA21-1三者的表达水平可以影响对NSCLC患者术后生存情况的评估，尤其是联合术前肿瘤标志物与术后Ki67对判断NSCLC患者的预后可能具有重要意义。此外，对于手术时年龄≥60岁、有淋巴结转移、肿瘤最大直径＞3 cm、TNM分期Ⅲ期的患者，应做到尽早治疗，对后续可能的复发转移提高警惕。
CEA是NSCLC常见的肿瘤标志物，其对NSCLC患者的临床诊治、预后评估具有重要意义。与正常人相比，多种疾病的患者血清CEA浓度增高，包括肺癌、食管癌在内的多种疾病的CEA浓度均高于检测阈值，在肺癌患者中尤其明显，结果显示血清CEA浓度对肺癌的诊断有较高价值[7]。在一项旨在探讨术前、术后血清CEA浓度对肺癌患者预后影响的研究[8]中，术前CEA升高患者3年、5年存活率均低于术前CEA正常的患者，术后CEA升高患者的总生存期也短于无CEA升高的患者，多因素分析显示术前、术后CEA升高是肺癌患者不良预后的独立危险因素。本研究中，术前血清CEA浓度与NSCLC患者5年生存率相关（P＜0.001）。然而，随后的多因素分析结果表明，单独的CEA阳性不是NSCLC患者不良预后的独立危险因素［HR=1.649，95%CI（0.768，3.545），P=0.200］。这表明术前单独应用血清CEA浓度可能并不能准确预测NSCLC患者的术后生存情况，可能需要与其他肿瘤标志物联合起来评估患者的预后。
CYFRA21-1是一种血清细胞角蛋白19片段，可与细胞角蛋白19特异反应。一项Meta分析[5]评估了CYFRA21-1对不同病理类型NSCLC的诊断价值，结果提示CYFRA21-1对判断鳞状细胞癌准确性较高，而对肺腺癌的准确性较低。有研究[9]也指出，在Ⅰ期肺腺癌患者中，血清CYFRA21-1浓度与生存期和复发无关，在Ⅰ期肺鳞状细胞癌患者中，CYFRA21-1阳性与不良预后相关，但与肿瘤复发无关。本研究中，单因素分析结果显示，CYFRA21-1与患者5年生存率相关（P＜0.001）。在多因素分析中，CYFRA21-1阳性患者的死亡风险是CYFRA21-1 阴性患者的3.849倍［95%CI（1.406，10.538），P=0.009］。这提示术前血清CYFRA21-1阳性可能会影响NSCLC患者的生存情况。在临床工作中，对于术前血清CYFRA21-1浓度升高的NSCLC患者，术后需要进行密切随访，监测CYFRA21-1的动态变化，以便尽早发现肿瘤的复发与转移，延长患者的生存时间。
Ki67是一种与肿瘤细胞增殖相关的核抗原，用于组装细胞染色体[10]。有研究[11]指出，在CYFRA21-1阳性、野生型表皮生长因子受体（EGFR）的NSCLC患者中，Ki67高表达组的预后明显差于Ki67低表达组，临床医生可以多关注此类患者的Ki67表达情况。对于NSCLC患者，纤维支气管镜活检P53和Ki67免疫染色阴性代表了更好的预后情况[12]。本研究中，Ki67 LI与患者5年生存率相关（P＜0.001）。多因素分析结果中，Ki67高表达不是患者不良预后的独立危险因素［HR=1.896，95%CI（0.684，5.259），P=0.219］。术后Ki67表达情况也可能需要与其他检测指标联合起来，以便更好地预测患者生存情况。
单独应用一种肿瘤标志物预测患者的生存情况，存在敏感性较低、特异性不足等问题，联合多种肿瘤标志物可能是一种解决办法。利用CEA、糖类抗原125（CA125）、CYFRA21-1、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）5种肿瘤标志物组合进行检验，来评估不同组合对肺癌患者诊断及评估预后的价值，结果显示，仅有CEA+CYFRA21-1、CEA+CYFRA21-1+NSE、CEA+CA125+CYFRA21-1+NSE 3种组合有一定价值（AUC>0.7），三者AUC值差异不大[13]。有研究[14]表明，相较于术前血清CEA、CYFRA21-1、糖类抗原199（CA199）、SCC-Ag检测至少一项为阳性的患者，以上指标均为阴性的患者具有最好的预后，其无复发生存期和总生存期均优于阳性组。本研究中，CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI 4组均为全阴性时患者预后最佳，5年生存率分别为97.6%、97.3%、97.4%、98.6%；4组均为全阳性组预后最差，5年生存率分别为22.5%、29.5%、24.5%、19.4%，单阳性或双阳性组预后介于全阳性组、全阴性组之间。多因素分析表明，CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性是NSCLC患者不良预后的独立危险因素，意味着利用术前血清CEA、CYFRA21-1联合术后Ki67检测可以对NSCLC患者的预后作出评估，与三者全阴性相比，三者均为阳性的患者死亡风险大大增加［HR=21.250，95%CI（4.364，103.460），P＜0.001］，提示在临床工作中，对于CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性的患者，需要高度关注其术后的随访与治疗。但在多因素分析中，CEA阳性+Ki67 LI阴性［HR=4.323，95%CI（0.941，19.854），P=0.060］、CEA阴性+Ki67 LI阳性［HR=3.269，95%CI（0.885，12.078），P=0.076］、CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阳性［HR=2.997，95%CI（0.718，12.516），P=0.132］、CEA阴性+CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阳性［HR=3.082，95%CI（0.410，23.158），P=0.274］与全阴性组差异均无统计学意义，表明并不是简单地把肿瘤标志物和Ki67联合起来，就可以对患者的生存情况进行预测，需要通过筛选，找出合适的组合，才能判断NSCLC患者的生存情况，指导临床实践。这4组差异无统计学意义也可能与样本量较小有关，需要后续进一步的研究。此外，还可以研究其他肿瘤标志物联合检测对评估患者预后的影响。对CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、胃泌素释放肽前体（pro-GRP）进行联合检测，其诊断肺癌的敏感性为93.29%，特异性为84.32%，高于4种肿瘤标志物单独用于肺癌的诊断价值[15]。有研究[16]指出，联合检测幽门螺旋杆菌（Hp）、CEA、NSE和CYFRA21-1可显著提高肺癌诊断的敏感性和特异性，联合检测阳性率为85.0%，明显高于单项检测结果。针对老年NSCLC患者，血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、CA125、CA199的升高与肿瘤的恶性程度呈正相关[17]。有学者[18]评估了748例血清CEA阳性的NSCLC患者后指出，与CEA下降水平较低的患者相比，患者CEA水平较基线下降程度越多，预后越好，CEA预测生存率的敏感性和特异性分别为79.8%、59.8%。本研究中，术前血清CEA+CYFRA21-1+术后Ki67 LI作为一种联合检测手段，用来预测NSCLC患者术后的生存情况，其敏感度为80.56%，特异度为90.57%。与联合其他肿瘤标志物的检测手段相比，术前血清CEA+CYFRA21-1+术后Ki67 LI具有较好的敏感度和特异度，是一种值得用于临床诊疗的手段，用于识别出预后较差的NSCLC患者，以便尽早采取干预措施，使患者获益。此外，CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI联合其他肿瘤标志物或许能够更好评估患者的预后情况，指导临床医生采取更细致的诊疗方案。
本研究提示了对于NSCLC患者，术前血清CEA、CYFRA21-1联合术后Ki67的检测可能对改善患者预后有重要价值，临床医生可以通过检测结果为患者制定个性化的后续治疗方案，使NSCLC患者获益。但由于本研究是单中心研究，可能有较大偏倚，且入组患者数量较少，结论还需后续设计更完善的临床研究检验。
利益冲突：无。
作者贡献：潘剑云、黄贻恩负责选题与研究设计、撰写论文；陈伟强、潘高涧、洪淑君负责文献筛选和统计分析；刘经纬、方韶韩负责论文撰写和修改；耿国军、姜杰负责设计主题，审校文章。
肺癌是常见的恶性肿瘤之一[1]，其发病率和病死率在我国恶性肿瘤中排名第1位[2]，且发病率呈逐年上升趋势。在肺癌分类中，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%。临床上多数NSCLC患者确诊时为进展期，预后不良。目前临床上对NSCLC患者分期多采用由国际肺癌研究协会（the International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第8版肺癌TNM分期系统[3]，对评估患者的预后具有重要意义。但在临床工作中，由于个体差异、治疗情况差异等多种原因，同一分期的患者可能预后不同。因此，对于NSCLC患者，还需要通过联合多项指标，建立不同于TNM分期的预后评估体系，以指导临床工作的开展。癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19的可溶性片段（CYFRA21-1）是肺癌检测常用的肿瘤标志物。CEA在NSCLC患者的早期诊断、检测病情发展等方面具有重要价值，并可能成为NSCLC评估预后的指标[4]。CYFRA21-1作为细胞角蛋白19的片段，是NSCLC常用的肿瘤标志物，Fu等[5]指出，CYFRA21-1尤其适合肺鳞状细胞癌的早期诊断。联合检测CEA、CYFRA21-1常用于NSCLC的早期诊断、疗效评估。Ki67表达指数（lable index，LI）是NSCLC术后病理指标，其与肿瘤细胞增殖有关，周转等[6]的研究表明，Ki67的表达能较好预测NSCLC患者疗效。对于NSCLC，目前鲜有研究联合术前肿瘤标志物、术后Ki67来分析预后情况，因此本研究将NSCLC患者术前CEA、CYFRA21-1与术后Ki67对预后的影响进行单独或联合比较，以确定术前CEA、CYFRA21-1的表达联合术后Ki67 LI对NSCLC患者评估预后的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2017年于厦门大学附属第一医院胸外科就诊患者的临床资料。
纳入标准：（1）确诊为NSCLC的患者；（2）针对NSCLC，行手术治疗；（3）临床病理资料完整；（4）术前未行放化疗、免疫治疗、靶向治疗等治疗措施；（5）对研究知情同意，并愿意配合研究的患者。排除标准：（1）术前合并肺结核等肺部疾病；（2）合并其他恶性肿瘤。
1.2 资料收集
回顾性收集患者年龄、性别、TNM分期、术后Ki67 LI、术前外周血CEA、CYFRA21-1等临床病理资料。通过电话、门诊等方式收集患者目前的生存情况信息，时间截至2023年2月1日。
1.3 观察指标相关定义、检测方法
患者入院后，于术前采集空腹静脉血3～5 mL，送至检验科检测标本CEA、CYFRA21-1水平。CEA、CYFRA21-1采用直接化学发光法进行检测，CEA正常值范围为0～5 ng/mL，CYFRA21-1正常值范围为0.1～3.39 ng/mL。CEA＞5 ng/mL为阳性，CYFRA21-1＞3.39 ng/mL为阳性。通过免疫组织化学法，检测患者术后肿瘤细胞的Ki67表达水平，Ki67位于肿瘤细胞的细胞核，阳性细胞呈棕黄色颗粒。计算Ki67 LI的截断值，Ki67 LI大于该值为阳性（高表达）。
1.4 统计学分析
使用SPSS 27.0版进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，否则使用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述；计数资料以例数和百分数描述。通过Ki67 LI的受试者工作特征（ROC）曲线，获得Ki67 LI的截断值。采用log-rank法进行组间单因素分析。利用Cox回归多因素分析影响NSCLC患者预后的独立因素。双侧P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准，批件号：[2023]科研伦审字（090）号。
2 结果
2.1 一般情况
共248例NSCLC患者纳入研究，其中0～Ⅱ期227例、Ⅲ期21例，男125例、女123例，患者手术时中位年龄61（30～81）岁，中位生存时间64.3（5.1～72.7）个月。死亡49例，病死率19.8%（49/248）；见表1。Ki67 LI的灵敏度为0.837，特异度为0.789，截断值为0.175，曲线下面积为0.879［95%CI（0.825，0.932）］；见图1。
表1
248例非小细胞肺癌患者生存影响因素的单因素分析
图1
Ki67 表达指数的受试者工作特征曲线
2.2 单因素生存分析结果
单因素分析表明，CYFRA21-1阳性、Ki67高表达、CEA阳性、患者手术时年龄≥60岁、有淋巴结转移、肿瘤最大直径＞3 cm、TNM分期Ⅲ期与患者5年生存率相关（P均＜0.05）；见表1。将CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI联合起来，运用log-rank法检验，结果显示，在CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI 3组中，全阴性时患者预后均最好，全阳性时患者预后均最差，单阳性时患者预后居中。在CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI组中，全阴性时患者预后最好，全阳性时患者预后最差，单阳性或双阳性时患者预后居中，单阳性患者预后优于双阳性患者。患者的中位生存期和5年生存率差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表2。
表2
联合检测结果与248例非小细胞肺癌患者生存的单因素分析
2.3 Cox回归多因素分析结果
通过Cox回归多因素分析，得到肿瘤最大直径＞3 cm、有淋巴结转移、CYFRA21-1阳性、CEA阳性+Ki67 LI阳性、CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性、CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阴性、CEA阳性+CYFRA21-1阳性、CEA阳性+CYFRA21-1阴性、CEA阴性+CYFRA21-1阳性、CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性、CEA阳性+CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阴性、CEA阴性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阴性、CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阴性、CEA阳性+CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阳性、CEA阴性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性均是NSCLC患者不良预后的独立危险因素；见表3。
表3
248例非小细胞肺癌患者预后影响因素的Cox回归多因素分析
3 讨论
CEA、CYFRA21-1等肿瘤标志物是肿瘤生长过程中产生的一类物质，是NSCLC常见的肿瘤标志物，两者的表达水平对NSCLC患者的临床诊治、疗效评估具有重要价值。然而，尽管目前存在多种肺癌相关肿瘤标志物，但还没有一种确切的与NSCLC患者临床诊治、预后评估相关的特异性肿瘤标志物。Ki67是NSCLC患者术后病理检测项目之一，也是评估NSCLC患者术后复发风险的重要指标。本文首次将术前肿瘤标志物与术后Ki67表达水平联合起来，讨论了CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI 、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI检测结果对NSCLC患者术后生存情况的影响。结果表明，CEA、Ki67 LI、CYFRA21-1三者的表达水平可以影响对NSCLC患者术后生存情况的评估，尤其是联合术前肿瘤标志物与术后Ki67对判断NSCLC患者的预后可能具有重要意义。此外，对于手术时年龄≥60岁、有淋巴结转移、肿瘤最大直径＞3 cm、TNM分期Ⅲ期的患者，应做到尽早治疗，对后续可能的复发转移提高警惕。
CEA是NSCLC常见的肿瘤标志物，其对NSCLC患者的临床诊治、预后评估具有重要意义。与正常人相比，多种疾病的患者血清CEA浓度增高，包括肺癌、食管癌在内的多种疾病的CEA浓度均高于检测阈值，在肺癌患者中尤其明显，结果显示血清CEA浓度对肺癌的诊断有较高价值[7]。在一项旨在探讨术前、术后血清CEA浓度对肺癌患者预后影响的研究[8]中，术前CEA升高患者3年、5年存活率均低于术前CEA正常的患者，术后CEA升高患者的总生存期也短于无CEA升高的患者，多因素分析显示术前、术后CEA升高是肺癌患者不良预后的独立危险因素。本研究中，术前血清CEA浓度与NSCLC患者5年生存率相关（P＜0.001）。然而，随后的多因素分析结果表明，单独的CEA阳性不是NSCLC患者不良预后的独立危险因素［HR=1.649，95%CI（0.768，3.545），P=0.200］。这表明术前单独应用血清CEA浓度可能并不能准确预测NSCLC患者的术后生存情况，可能需要与其他肿瘤标志物联合起来评估患者的预后。
CYFRA21-1是一种血清细胞角蛋白19片段，可与细胞角蛋白19特异反应。一项Meta分析[5]评估了CYFRA21-1对不同病理类型NSCLC的诊断价值，结果提示CYFRA21-1对判断鳞状细胞癌准确性较高，而对肺腺癌的准确性较低。有研究[9]也指出，在Ⅰ期肺腺癌患者中，血清CYFRA21-1浓度与生存期和复发无关，在Ⅰ期肺鳞状细胞癌患者中，CYFRA21-1阳性与不良预后相关，但与肿瘤复发无关。本研究中，单因素分析结果显示，CYFRA21-1与患者5年生存率相关（P＜0.001）。在多因素分析中，CYFRA21-1阳性患者的死亡风险是CYFRA21-1 阴性患者的3.849倍［95%CI（1.406，10.538），P=0.009］。这提示术前血清CYFRA21-1阳性可能会影响NSCLC患者的生存情况。在临床工作中，对于术前血清CYFRA21-1浓度升高的NSCLC患者，术后需要进行密切随访，监测CYFRA21-1的动态变化，以便尽早发现肿瘤的复发与转移，延长患者的生存时间。
Ki67是一种与肿瘤细胞增殖相关的核抗原，用于组装细胞染色体[10]。有研究[11]指出，在CYFRA21-1阳性、野生型表皮生长因子受体（EGFR）的NSCLC患者中，Ki67高表达组的预后明显差于Ki67低表达组，临床医生可以多关注此类患者的Ki67表达情况。对于NSCLC患者，纤维支气管镜活检P53和Ki67免疫染色阴性代表了更好的预后情况[12]。本研究中，Ki67 LI与患者5年生存率相关（P＜0.001）。多因素分析结果中，Ki67高表达不是患者不良预后的独立危险因素［HR=1.896，95%CI（0.684，5.259），P=0.219］。术后Ki67表达情况也可能需要与其他检测指标联合起来，以便更好地预测患者生存情况。
单独应用一种肿瘤标志物预测患者的生存情况，存在敏感性较低、特异性不足等问题，联合多种肿瘤标志物可能是一种解决办法。利用CEA、糖类抗原125（CA125）、CYFRA21-1、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）5种肿瘤标志物组合进行检验，来评估不同组合对肺癌患者诊断及评估预后的价值，结果显示，仅有CEA+CYFRA21-1、CEA+CYFRA21-1+NSE、CEA+CA125+CYFRA21-1+NSE 3种组合有一定价值（AUC>0.7），三者AUC值差异不大[13]。有研究[14]表明，相较于术前血清CEA、CYFRA21-1、糖类抗原199（CA199）、SCC-Ag检测至少一项为阳性的患者，以上指标均为阴性的患者具有最好的预后，其无复发生存期和总生存期均优于阳性组。本研究中，CEA+CYFRA21-1、CEA+Ki67 LI、CYFRA21-1+Ki67 LI、CEA+CYFRA21-1+Ki67 LI 4组均为全阴性时患者预后最佳，5年生存率分别为97.6%、97.3%、97.4%、98.6%；4组均为全阳性组预后最差，5年生存率分别为22.5%、29.5%、24.5%、19.4%，单阳性或双阳性组预后介于全阳性组、全阴性组之间。多因素分析表明，CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性是NSCLC患者不良预后的独立危险因素，意味着利用术前血清CEA、CYFRA21-1联合术后Ki67检测可以对NSCLC患者的预后作出评估，与三者全阴性相比，三者均为阳性的患者死亡风险大大增加［HR=21.250，95%CI（4.364，103.460），P＜0.001］，提示在临床工作中，对于CEA阳性+CYFRA21-1阳性+Ki67 LI阳性的患者，需要高度关注其术后的随访与治疗。但在多因素分析中，CEA阳性+Ki67 LI阴性［HR=4.323，95%CI（0.941，19.854），P=0.060］、CEA阴性+Ki67 LI阳性［HR=3.269，95%CI（0.885，12.078），P=0.076］、CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阳性［HR=2.997，95%CI（0.718，12.516），P=0.132］、CEA阴性+CYFRA21-1阴性+Ki67 LI阳性［HR=3.082，95%CI（0.410，23.158），P=0.274］与全阴性组差异均无统计学意义，表明并不是简单地把肿瘤标志物和Ki67联合起来，就可以对患者的生存情况进行预测，需要通过筛选，找出合适的组合，才能判断NSCLC患者的生存情况，指导临床实践。这4组差异无统计学意义也可能与样本量较小有关，需要后续进一步的研究。此外，还可以研究其他肿瘤标志物联合检测对评估患者预后的影响。对CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、胃泌素释放肽前体（pro-GRP）进行联合检测，其诊断肺癌的敏感性为93.29%，特异性为84.32%，高于4种肿瘤标志物单独用于肺癌的诊断价值[15]。有研究[16]指出，联合检测幽门螺旋杆菌（Hp）、CEA、NSE和CYFRA21-1可显著提高肺癌诊断的敏感性和特异性，联合检测阳性率为85.0%，明显高于单项检测结果。针对老年NSCLC患者，血清CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag、CA125、CA199的升高与肿瘤的恶性程度呈正相关[17]。有学者[18]评估了748例血清CEA阳性的NSCLC患者后指出，与CEA下降水平较低的患者相比，患者CEA水平较基线下降程度越多，预后越好，CEA预测生存率的敏感性和特异性分别为79.8%、59.8%。本研究中，术前血清CEA+CYFRA21-1+术后Ki67 LI作为一种联合检测手段，用来预测NSCLC患者术后的生存情况，其敏感度为80.56%，特异度为90.57%。与联合其他肿瘤标志物的检测手段相比，术前血清CEA+CYFRA21-1+术后Ki67 LI具有较好的敏感度和特异度，是一种值得用于临床诊疗的手段，用于识别出预后较差的NSCLC患者，以便尽早采取干预措施，使患者获益。此外，CEA、CYFRA21-1、Ki67 LI联合其他肿瘤标志物或许能够更好评估患者的预后情况，指导临床医生采取更细致的诊疗方案。
本研究提示了对于NSCLC患者，术前血清CEA、CYFRA21-1联合术后Ki67的检测可能对改善患者预后有重要价值，临床医生可以通过检测结果为患者制定个性化的后续治疗方案，使NSCLC患者获益。但由于本研究是单中心研究，可能有较大偏倚，且入组患者数量较少，结论还需后续设计更完善的临床研究检验。
利益冲突：无。
作者贡献：潘剑云、黄贻恩负责选题与研究设计、撰写论文；陈伟强、潘高涧、洪淑君负责文献筛选和统计分析；刘经纬、方韶韩负责论文撰写和修改；耿国军、姜杰负责设计主题，审校文章。
