引用本文： 马晓中, 张韶鹏, 白云鹏, 吴振华, 赵丰, 陈庆良, 姜楠. 低剂量吸入性一氧化氮治疗孙氏手术术后严重低氧血症疗效的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 762-767. doi: 10.7507/1007-4848.202310042 复制
急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）是心血管领域内最危险、致死率最高的疾病类型之一，其发病48 h内死亡率高达50%以上[1]。目前国内治疗ATAAD的经典术式仍为孙氏手术，尽管如此，孙氏手术患者在技术成熟的心脏中心仍有7%～10%的死亡率以及较高的术后并发症发生率[2-3]。术后低氧血症是ATAAD孙氏手术术后常见的一种并发症，发生率为30%～50%[4]，尽管术后低氧血症具体的发生机制尚未阐明，但Song等[5]的研究显示，可能与深低温停循环、体外循环时间、缺血-再灌注损伤、大量输库存血和炎症反应等因素密切相关，低氧血症又与肺血管收缩相互因果，进一步导致肺通气血流比例失调和肺内分流[6]。长时间的低氧血症不仅会延长住院时间、增加住院费用，还会增加除肺以外脏器的并发症，甚至增加患者围手术期死亡率，目前相关的干预治疗效果作用有限。一氧化氮（nitric oxide，NO）是一种选择性肺血管扩张剂，是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺动脉高压等疾病的常规治疗手段之一，可以明显改善氧合[7-8]。目前由于缺乏吸入性一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）治疗孙氏手术术后低氧血症的随机对照或病例对照研究，本研究回顾性比较低剂量iNO治疗与传统治疗孙氏手术术后严重低氧血症的疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
所有患者在术前均需进行主动脉CT血管造影（computered tomograhy angiography，CTA）和超声心动图检查，根据主动脉夹层Stanford分型，凡是累及升主动脉的夹层均为Stanford A型主动脉夹层。选取2020年1月—2022年6月我科收治的ATAAD行孙氏手术术后发生严重低氧血症的患者，手术均为同一手术团队进行。2021年11月之前孙氏手术术后严重低氧血症患者采用的是常规治疗（对照组），2021年11月之后我院开始使用低剂量iNO治疗（iNO组）。
纳入标准：（1）行孙氏手术不除外同期行主动脉根部处理患者；（2）术后6 h内氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且无气胸、肺气肿、心源性肺水肿、胸腔积液及肺不张等原因引起的肺功能不全。排除标准：（1）术前发生严重低氧血症；（2）同期行冠状动脉搭桥手术、非主动脉瓣位瓣膜手术、肺部手术或合并其他脏器手术；（3）术后72 h内死亡；（4）术后发生脑梗死、截瘫。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法
仰卧位，全身麻醉，消毒。前正中切口，劈开胸骨，肝素化，经股动脉、右心房插管建立体外循环，并降体温，植入左房管。32℃阻断横窦，切开主动脉，注停跳液。悬吊外膜，探查主动脉根部，根据情况行主动脉根部重建或成形术。降温至28℃左右，阻断头臂血管，停循环，顺行沿无名动脉选择性脑灌注或者行无名动脉与左颈总动脉双侧脑灌注，于锁骨下动脉开口降主动脉顺行植入术中支架，连续缝合四分支人工血管远端和降主动脉支架近端，开放循环，再吻合四分支血管近端和主动脉根部，升温排气、复跳。依次吻合无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和人工血管分支。升主动脉持续引流，心率、血压平稳后减流量停止体外循环，超滤。撤出体外循环管路，鱼精蛋白中和肝素，止血，置心表临时起搏导线、置纵隔、心包（或胸腔）引流管，关胸，手术完毕送入ICU。
1.2.2 对照组治疗方法
（1）根据患者的胸部X线片、心脏彩色超声（彩超）、胸部彩超、血气分析等检查，优化呼吸机参数设置，包括潮气量和呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）调节；（2）胸腔闭式引流及时干预胸腔积液或气胸；（3）优化全身容量管理，维持良好的心脏功能；（4）给予甲泼尼龙40 mg、乌司他丁30万单位静脉滴注，每日2次，连用3 d；（5）必要时拔管后予以无创通气支持。
1.2.3 iNO组治疗方法
手术完毕送入ICU 6 h内在常规方法基础上严重低氧血症患者，使用低流量5 ppm iNO治疗。应用NO通气设备（SLE3600 INOSYS，英国）将NO气体连接于呼吸机进气管路，吸入流量约20～60 mL/min，调节流量使NO浓度保持体积分数为5 ppm。把监测NO和NO2浓度的气体流量监测仪（LZK-200，杭州）与呼吸机回气管路连接，保持NO2浓度≤3 ppm。如果FiO2＜0.6，PaO2/FiO2＞150 mm Hg能维持6 h以上，则停用iNO。
1.2.4 呼吸机拔管标准
（1）患者可被唤醒，神智清楚，肌力正常，可遵嘱配合；（2）自主呼吸测试正常，血气结果满意，当FiO2≤0.5、PEEP≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）时，PaO2≥80 mm Hg、PaCO2<45 mm Hg；（3）血流动力学稳定，无低心排血量综合征或心肌缺血征象，或小剂量强心药物支持［去甲肾上腺素或肾上腺素≤0.05 μg/（kg·min）］；（4）无活动性出血，胸腔引流量≤50 mL/h。
1.3 终点事件和术后并发症
主要终点事件：呼吸机通气时间；术后住ICU时间；术后氧合指数变化。次要终点事件：院内死亡，术后住院时间，术后72 h引流。术后并发症：肺感染，败血症，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment，CRRT），无创通气，再次开胸探查（出血导致的）。
1.4 相关定义
（1）低氧血症：PaO2/FiO2≤300 mm Hg；严重低氧血症：PaO2/FiO2≤100 mm Hg；（2）体重指数（body mass index，BMI）≥25 kg/m2为超重；BMI≥28 kg/m2 为肥胖；（3）AKI：在48 h内血清肌酐（Cr）上升0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；已知或假定肾功能损害发生在7 d之内，Cr上升至>基础值的1.5倍；尿量<0.5 mL/（kg·h），持续6 h。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0和GraphPad Prism 5.0进行统计分析及绘图。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。两组术后多时间点氧合指数比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数和率（%）表示，采用χ2 检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究由天津市胸科医院伦理审查委员会批准（伦理审查批号：2023LW-015）。
2 结果
2.1 两组术前资料比较
对照组纳入54例患者，iNO组纳入27例患者。对照组和iNO组基线资料（包括低氧高危因素：年龄、BMI及吸烟史等）差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平及氧合指数等术前化验指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者术前资料比较［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 两组术中资料比较
对照组和iNO组总体手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术中肛温等差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者术中资料比较［x±s/M（P25，P75）］
2.3 两组术后早期资料比较
对照组和iNO组患者术后即刻氧合指数分别为（82.77±8.75）mm Hg、（85.59±10.34）mm Hg，两组差异无统计学意义（P=0.150）。对照组和iNO组呼吸机通气时间分别为116.5（101.5，141.2）h、93.3（83.7，105.5）h，差异有统计学意义（P＜0.001）；术后ICU住院时间分别为12.0（10.0，16.0）d、7.0（6.0，9.0）d，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组患者术后住院时间差异有统计学意义（P＜0.001）。两组院内死亡及术后并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。术后氧合指数变化见图1。
表3
两组患者术后早期结果比较［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
图1
两组患者术后氧合指数（PaO2/FiO2）比较
*：重复测量方差分析结果显示
3 讨论
术后严重低氧血症是孙氏手术术后常见的一种并发症，发生率高达30%～50%，不仅可以明显延长呼吸机使用时间，还可以显著增加病死率，与术后不良预后密切相关，影响早期治疗效果[6, 9]。术后低氧与深低温停循环、输血、炎症反应及肺损伤等术中因素密切相关，高龄、吸烟史、高BMI和高白细胞计数也是术后发生严重低氧血症的独立危险因素。本研究中两组病例平均BMI均＞25 kg/m2，白细胞计数和CRP也显著高于正常值，提示低氧与上述指标密切有关，这和文献[5, 10-11]报道一致。
Rossaint等[12]首次报道了iNO治疗ARDS患者低氧血症的作用，iNO可以迅速扩张通气肺泡血管增加血流，改善肺通气/血流比例，进而提升肺氧合功能。Dellinger等[13]的研究也表明低剂量iNO治疗能够显著改善ARDS生存患者的肺功能。基于之前我们将NO应用于小儿先天性心脏病低氧的经验，发现iNO可以明显改善患者低氧紫绀状态。在随后的A型主动脉夹层孙氏手术术后低氧患者应用iNO过程中，发现NO可以显著改善患者的氧合指数。本研究两组术后氧合指数均＜100 mm Hg，通过调节呼吸机参数，FiO2在0.8～1.0的情况下，肺氧合仍然不理想。吸入NO后，患者氧合指数改善非常迅速，12 h后iNO组显著高于对照组，在之后的研究时间节点里，也均显著高于对照组，在72 h时，iNO组氧合指数已接近200 mm Hg，尽管优化呼吸机各参数，包括PEEP的调整，但对照组氧合指数进展非常缓慢，提示这可能与iNO减少肺内分流，优化肺通气/血流比有关。
有动物实验[14-15]发现，NO 通过抑制炎症细胞因子和氧化损伤来改善肺损伤。也有研究[16]显示，NO在肝移植中具有良好的抗炎效果，在降低术后并发症发生率起到了关键性作用，iNO治疗具有较好的术后早期结果可能与其抗炎作用密切相关。既往大量研究[17-19]显示A型主动脉夹层围手术期内产生剧烈的炎症反应，这与我们术前白细胞计数及CRP水平统计结果相吻合。剧烈的全身炎症反应再加上孙氏手术的打击，肺功能会进一步受到损害。我们可以看到， iNO组呼吸机使用时间为93.3 h，显著短于对照组的116.5 h，ICU停留时间以及术后住院时间同样也有显著差别，也进一步证实了iNO能缩短机械通气时间、ICU停留时间以及术后住院时间等。本研究还发现术后院内死亡率对照组（9.3%）高于iNO组（7.4%），但差异无统计学意义，这与Al Sulaiman等[20]的研究结果相似。我们的研究结果显示心脏术后低氧及时应用NO治疗急性肺损伤可以明显提高氧合指数、显著缩短患者严重低氧血症的发作时间和降低发作程度，但是并不能改变术后病死率等临床治疗结果，提示孙氏手术术后病死率与低氧血症相关性不强，主要还是与合并永久性神经功能障碍以及多脏器损害等多因素作用相关[21]。
一项ARDS研究[22]发现NO可以明显损害肾功能，然而其机制并未阐明。另一项研究[23]也报道了iNO在肺移植患者中对肾功能的影响，但结果显示iNO并不会使肾功能恶化。最近的临床试验[24]同样证实，在心脏手术期间和之后给予NO气体可显著减少术后AKI及溶血。在本研究中，术后两组 AKI 发生率以及与AKI 相关的CRRT 发生率无显著差别，这一结果也证实了低剂量NO治疗并不会加重肾功能损伤。我们推测，一方面低剂量的iNO可以减小肺血管阻力和右心负荷来增加心脏输出量，进而肾脏可以得到充分的灌注；另一方面NO直接扩张肾脏血管，降低肾血管阻力，从而保护肾脏功能。目前的气体检测仪器具有很好的NO和NO2浓度监测性能，在使用过程中上述气体的浓度和流量具有良好的稳定性。在随后的研究中发现iNO在改善氧合的过程中并不与NO浓度呈正相关[25]，低剂量的NO治疗在其他研究[26-28]中也被证实是安全有效的。NO的另一个副作用是抑制血小板聚集和黏附血管内皮[29-30]，导致出血时间延长。我们比较了两组术后胸腔积液引流量以及因出血导致的再次开胸探查次数，发现组间并无显著差异，提示低剂量的iNO治疗不增加术后出血事件的发生[28]。但是根据我们以往的心脏术后治疗经验，有明确的活动性出血时不建议使用iNO治疗。
本研究表明，低剂量iNO治疗孙氏手术术后严重低氧血症安全、有效，可以明显缩短呼吸机使用时间、ICU停留时间和术后住院时间，且不额外增加肾功能损害，在改善患者早期临床治疗结果方面具有重要意义。本研究也存在一些不足，这是一项回顾性研究，样本量小且来自于单一心脏中心，将来还需要前瞻性的随机对照研究提供更多的证据。另外本研究还缺少患者的长期随访数据，iNO治疗对出院患者的影响尚未阐明。
利益冲突：无。
作者贡献：马晓中、张韶鹏、白云鹏、陈庆良和姜楠负责课题的研究设计；张韶鹏、吴振华和赵丰负责患者筛选和数据收集及分析；马晓中、白云鹏负责文章撰写。
急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，ATAAD）是心血管领域内最危险、致死率最高的疾病类型之一，其发病48 h内死亡率高达50%以上[1]。目前国内治疗ATAAD的经典术式仍为孙氏手术，尽管如此，孙氏手术患者在技术成熟的心脏中心仍有7%～10%的死亡率以及较高的术后并发症发生率[2-3]。术后低氧血症是ATAAD孙氏手术术后常见的一种并发症，发生率为30%～50%[4]，尽管术后低氧血症具体的发生机制尚未阐明，但Song等[5]的研究显示，可能与深低温停循环、体外循环时间、缺血-再灌注损伤、大量输库存血和炎症反应等因素密切相关，低氧血症又与肺血管收缩相互因果，进一步导致肺通气血流比例失调和肺内分流[6]。长时间的低氧血症不仅会延长住院时间、增加住院费用，还会增加除肺以外脏器的并发症，甚至增加患者围手术期死亡率，目前相关的干预治疗效果作用有限。一氧化氮（nitric oxide，NO）是一种选择性肺血管扩张剂，是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺动脉高压等疾病的常规治疗手段之一，可以明显改善氧合[7-8]。目前由于缺乏吸入性一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）治疗孙氏手术术后低氧血症的随机对照或病例对照研究，本研究回顾性比较低剂量iNO治疗与传统治疗孙氏手术术后严重低氧血症的疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
所有患者在术前均需进行主动脉CT血管造影（computered tomograhy angiography，CTA）和超声心动图检查，根据主动脉夹层Stanford分型，凡是累及升主动脉的夹层均为Stanford A型主动脉夹层。选取2020年1月—2022年6月我科收治的ATAAD行孙氏手术术后发生严重低氧血症的患者，手术均为同一手术团队进行。2021年11月之前孙氏手术术后严重低氧血症患者采用的是常规治疗（对照组），2021年11月之后我院开始使用低剂量iNO治疗（iNO组）。
纳入标准：（1）行孙氏手术不除外同期行主动脉根部处理患者；（2）术后6 h内氧合指数（PaO2/FiO2）≤100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且无气胸、肺气肿、心源性肺水肿、胸腔积液及肺不张等原因引起的肺功能不全。排除标准：（1）术前发生严重低氧血症；（2）同期行冠状动脉搭桥手术、非主动脉瓣位瓣膜手术、肺部手术或合并其他脏器手术；（3）术后72 h内死亡；（4）术后发生脑梗死、截瘫。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法
仰卧位，全身麻醉，消毒。前正中切口，劈开胸骨，肝素化，经股动脉、右心房插管建立体外循环，并降体温，植入左房管。32℃阻断横窦，切开主动脉，注停跳液。悬吊外膜，探查主动脉根部，根据情况行主动脉根部重建或成形术。降温至28℃左右，阻断头臂血管，停循环，顺行沿无名动脉选择性脑灌注或者行无名动脉与左颈总动脉双侧脑灌注，于锁骨下动脉开口降主动脉顺行植入术中支架，连续缝合四分支人工血管远端和降主动脉支架近端，开放循环，再吻合四分支血管近端和主动脉根部，升温排气、复跳。依次吻合无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉和人工血管分支。升主动脉持续引流，心率、血压平稳后减流量停止体外循环，超滤。撤出体外循环管路，鱼精蛋白中和肝素，止血，置心表临时起搏导线、置纵隔、心包（或胸腔）引流管，关胸，手术完毕送入ICU。
1.2.2 对照组治疗方法
（1）根据患者的胸部X线片、心脏彩色超声（彩超）、胸部彩超、血气分析等检查，优化呼吸机参数设置，包括潮气量和呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）调节；（2）胸腔闭式引流及时干预胸腔积液或气胸；（3）优化全身容量管理，维持良好的心脏功能；（4）给予甲泼尼龙40 mg、乌司他丁30万单位静脉滴注，每日2次，连用3 d；（5）必要时拔管后予以无创通气支持。
1.2.3 iNO组治疗方法
手术完毕送入ICU 6 h内在常规方法基础上严重低氧血症患者，使用低流量5 ppm iNO治疗。应用NO通气设备（SLE3600 INOSYS，英国）将NO气体连接于呼吸机进气管路，吸入流量约20～60 mL/min，调节流量使NO浓度保持体积分数为5 ppm。把监测NO和NO2浓度的气体流量监测仪（LZK-200，杭州）与呼吸机回气管路连接，保持NO2浓度≤3 ppm。如果FiO2＜0.6，PaO2/FiO2＞150 mm Hg能维持6 h以上，则停用iNO。
1.2.4 呼吸机拔管标准
（1）患者可被唤醒，神智清楚，肌力正常，可遵嘱配合；（2）自主呼吸测试正常，血气结果满意，当FiO2≤0.5、PEEP≤5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）时，PaO2≥80 mm Hg、PaCO2<45 mm Hg；（3）血流动力学稳定，无低心排血量综合征或心肌缺血征象，或小剂量强心药物支持［去甲肾上腺素或肾上腺素≤0.05 μg/（kg·min）］；（4）无活动性出血，胸腔引流量≤50 mL/h。
1.3 终点事件和术后并发症
主要终点事件：呼吸机通气时间；术后住ICU时间；术后氧合指数变化。次要终点事件：院内死亡，术后住院时间，术后72 h引流。术后并发症：肺感染，败血症，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement treatment，CRRT），无创通气，再次开胸探查（出血导致的）。
1.4 相关定义
（1）低氧血症：PaO2/FiO2≤300 mm Hg；严重低氧血症：PaO2/FiO2≤100 mm Hg；（2）体重指数（body mass index，BMI）≥25 kg/m2为超重；BMI≥28 kg/m2 为肥胖；（3）AKI：在48 h内血清肌酐（Cr）上升0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；已知或假定肾功能损害发生在7 d之内，Cr上升至>基础值的1.5倍；尿量<0.5 mL/（kg·h），持续6 h。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0和GraphPad Prism 5.0进行统计分析及绘图。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本ｔ检验；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。两组术后多时间点氧合指数比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数和率（%）表示，采用χ2 检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究由天津市胸科医院伦理审查委员会批准（伦理审查批号：2023LW-015）。
2 结果
2.1 两组术前资料比较
对照组纳入54例患者，iNO组纳入27例患者。对照组和iNO组基线资料（包括低氧高危因素：年龄、BMI及吸烟史等）差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术前白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平及氧合指数等术前化验指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表1。
表1
两组患者术前资料比较［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 两组术中资料比较
对照组和iNO组总体手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术中肛温等差异均无统计学意义（P＞0.05）；见表2。
表2
两组患者术中资料比较［x±s/M（P25，P75）］
2.3 两组术后早期资料比较
对照组和iNO组患者术后即刻氧合指数分别为（82.77±8.75）mm Hg、（85.59±10.34）mm Hg，两组差异无统计学意义（P=0.150）。对照组和iNO组呼吸机通气时间分别为116.5（101.5，141.2）h、93.3（83.7，105.5）h，差异有统计学意义（P＜0.001）；术后ICU住院时间分别为12.0（10.0，16.0）d、7.0（6.0，9.0）d，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组患者术后住院时间差异有统计学意义（P＜0.001）。两组院内死亡及术后并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。术后氧合指数变化见图1。
表3
两组患者术后早期结果比较［x±s/例（%）/M（P25，P75）］
图1
两组患者术后氧合指数（PaO2/FiO2）比较
*：重复测量方差分析结果显示
3 讨论
术后严重低氧血症是孙氏手术术后常见的一种并发症，发生率高达30%～50%，不仅可以明显延长呼吸机使用时间，还可以显著增加病死率，与术后不良预后密切相关，影响早期治疗效果[6, 9]。术后低氧与深低温停循环、输血、炎症反应及肺损伤等术中因素密切相关，高龄、吸烟史、高BMI和高白细胞计数也是术后发生严重低氧血症的独立危险因素。本研究中两组病例平均BMI均＞25 kg/m2，白细胞计数和CRP也显著高于正常值，提示低氧与上述指标密切有关，这和文献[5, 10-11]报道一致。
Rossaint等[12]首次报道了iNO治疗ARDS患者低氧血症的作用，iNO可以迅速扩张通气肺泡血管增加血流，改善肺通气/血流比例，进而提升肺氧合功能。Dellinger等[13]的研究也表明低剂量iNO治疗能够显著改善ARDS生存患者的肺功能。基于之前我们将NO应用于小儿先天性心脏病低氧的经验，发现iNO可以明显改善患者低氧紫绀状态。在随后的A型主动脉夹层孙氏手术术后低氧患者应用iNO过程中，发现NO可以显著改善患者的氧合指数。本研究两组术后氧合指数均＜100 mm Hg，通过调节呼吸机参数，FiO2在0.8～1.0的情况下，肺氧合仍然不理想。吸入NO后，患者氧合指数改善非常迅速，12 h后iNO组显著高于对照组，在之后的研究时间节点里，也均显著高于对照组，在72 h时，iNO组氧合指数已接近200 mm Hg，尽管优化呼吸机各参数，包括PEEP的调整，但对照组氧合指数进展非常缓慢，提示这可能与iNO减少肺内分流，优化肺通气/血流比有关。
有动物实验[14-15]发现，NO 通过抑制炎症细胞因子和氧化损伤来改善肺损伤。也有研究[16]显示，NO在肝移植中具有良好的抗炎效果，在降低术后并发症发生率起到了关键性作用，iNO治疗具有较好的术后早期结果可能与其抗炎作用密切相关。既往大量研究[17-19]显示A型主动脉夹层围手术期内产生剧烈的炎症反应，这与我们术前白细胞计数及CRP水平统计结果相吻合。剧烈的全身炎症反应再加上孙氏手术的打击，肺功能会进一步受到损害。我们可以看到， iNO组呼吸机使用时间为93.3 h，显著短于对照组的116.5 h，ICU停留时间以及术后住院时间同样也有显著差别，也进一步证实了iNO能缩短机械通气时间、ICU停留时间以及术后住院时间等。本研究还发现术后院内死亡率对照组（9.3%）高于iNO组（7.4%），但差异无统计学意义，这与Al Sulaiman等[20]的研究结果相似。我们的研究结果显示心脏术后低氧及时应用NO治疗急性肺损伤可以明显提高氧合指数、显著缩短患者严重低氧血症的发作时间和降低发作程度，但是并不能改变术后病死率等临床治疗结果，提示孙氏手术术后病死率与低氧血症相关性不强，主要还是与合并永久性神经功能障碍以及多脏器损害等多因素作用相关[21]。
一项ARDS研究[22]发现NO可以明显损害肾功能，然而其机制并未阐明。另一项研究[23]也报道了iNO在肺移植患者中对肾功能的影响，但结果显示iNO并不会使肾功能恶化。最近的临床试验[24]同样证实，在心脏手术期间和之后给予NO气体可显著减少术后AKI及溶血。在本研究中，术后两组 AKI 发生率以及与AKI 相关的CRRT 发生率无显著差别，这一结果也证实了低剂量NO治疗并不会加重肾功能损伤。我们推测，一方面低剂量的iNO可以减小肺血管阻力和右心负荷来增加心脏输出量，进而肾脏可以得到充分的灌注；另一方面NO直接扩张肾脏血管，降低肾血管阻力，从而保护肾脏功能。目前的气体检测仪器具有很好的NO和NO2浓度监测性能，在使用过程中上述气体的浓度和流量具有良好的稳定性。在随后的研究中发现iNO在改善氧合的过程中并不与NO浓度呈正相关[25]，低剂量的NO治疗在其他研究[26-28]中也被证实是安全有效的。NO的另一个副作用是抑制血小板聚集和黏附血管内皮[29-30]，导致出血时间延长。我们比较了两组术后胸腔积液引流量以及因出血导致的再次开胸探查次数，发现组间并无显著差异，提示低剂量的iNO治疗不增加术后出血事件的发生[28]。但是根据我们以往的心脏术后治疗经验，有明确的活动性出血时不建议使用iNO治疗。
本研究表明，低剂量iNO治疗孙氏手术术后严重低氧血症安全、有效，可以明显缩短呼吸机使用时间、ICU停留时间和术后住院时间，且不额外增加肾功能损害，在改善患者早期临床治疗结果方面具有重要意义。本研究也存在一些不足，这是一项回顾性研究，样本量小且来自于单一心脏中心，将来还需要前瞻性的随机对照研究提供更多的证据。另外本研究还缺少患者的长期随访数据，iNO治疗对出院患者的影响尚未阐明。
利益冲突：无。
作者贡献：马晓中、张韶鹏、白云鹏、陈庆良和姜楠负责课题的研究设计；张韶鹏、吴振华和赵丰负责患者筛选和数据收集及分析；马晓中、白云鹏负责文章撰写。
