引用本文： 刘洪艳, 贺必辉, 金晶, 宋来春, 方极辉, 周翔, 陈艳, 陶凉. “衬裙Commando”术用于二次瓣膜置换术近中期疗效的回顾性队列研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(6): 860-866. doi: 10.7507/1007-4848.202312019 复制
研究[1]显示，主动脉瓣置换术后10年出现人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的概率可高达65%，其中重度PPM的发生率高达11%。中重度PPM会极大增加心力衰竭再入院率，并降低远期生存率。对于小主动脉根部患者，随着手术技术进步，Nicks、Manougnian、Konno、Y-incision等根部扩大方法的使用，主动脉瓣置换术后PPM发生率有所下降，但仍然高达6.2%。如何处理双瓣术后需要再次手术的患者是心外科医师面临的挑战，主要原因有以下几点[2-5]：（1）由于血管翳的原因，切除原有人工瓣后理论状态下只能置换较前更小的瓣膜，无法置换更大的瓣膜，远期出现PPM风险高；（2）心室部位广泛的心包粘连，导致心脏在胸腔内呈固定状态，尤其置换二尖瓣时，显露差，导致瓣膜置入困难；（3）若单纯行主动脉根部扩大，二尖瓣瓣环未扩大，术后或因瓣膜角度问题导致血流动力学不佳，且存在阻挡左室流出道风险；（4）广泛分离心包后创面大、出血多或者因瓣环组织切除过多，缝合后根部出血等都增加患者死亡风险。基于以上难题，本中心采用“衬裙Commando”技术并取得良好疗效。本回顾性研究初步证实了该技术在再次瓣膜手术中应用的安全性，并进一步分析其术后血流动力学、并发症发生率及近中期临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性队列研究。患者纳入标准：（1）评估需再次行双瓣置换术的患者；（2）瓣膜功能良好，超声提示主动脉瓣跨瓣压差>35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），符合重度PPM表现，且伴有明显临床症状，如活动耐力下降、胸闷、憋气等，常规药物治疗不能缓解。排除标准：（1）急性心力衰竭；（2）严重感染性心内膜炎；（3）其他引起瓣膜功能不良的情况。纳入2019—2022年在武汉亚洲心脏病医院采用“衬裙Commando”术行再次双瓣置换患者，收集其年龄、身高、体重、第一次手术时间、手术类型、置换瓣膜种类、瓣膜型号、术前术后超声、预后转归等临床资料。
再次手术指征：（1）人造瓣膜结构衰败，生物瓣出现退行性变或钙化；机械瓣出现瓣片磨损、变形或脱落，导致卡瓣使瓣膜不能出现同时开启或关闭；（2）人造瓣膜外源性功能障碍，如瓣膜缝线线结过长或残留腱索卡在瓣叶之间，影响瓣叶启闭；（3）人造瓣膜心内膜炎或血栓形成，造成全身血栓栓塞；（4）人工瓣膜瓣周漏，出现重度反流且难以修复；（5）严重的PPM现象，瓣叶结构启闭良好，出现高跨瓣压差，主动脉瓣跨瓣压差>40 mm Hg，且伴有明显临床症状，如活动耐力下降、胸闷、憋气等，常规药物治疗不能缓解[6]。
1.2 人工瓣膜-患者不匹配定义标准
以人工瓣膜有效瓣口面积指数（effective orifice area index，EOAI）作为评价标准；分类见表1。
表1
人工瓣膜有效开口面积指数评价标准（cm2/m2）
1.3 手术方法
正中开胸，股动静脉或升主动脉插管建立体外循环。仅需游离主动脉根部及右房表面心包，右上肺静脉放置左心引流管。经左房顶至右房前壁作双房联合切口，切开主动脉壁向下，沿无冠窦中点向下延伸，切口与双房切口相连，切除原人工二尖瓣及主动脉瓣，剔除瓣下血管翳（图1）。将人工血管修剪合适的长度，5～10 mm左右，与二尖瓣瓣环缝合固定，形成“衬裙”二尖瓣，行二尖瓣置换，用牛心包补片修补左房顶、主动脉根部扩大切口，重建二尖瓣、主动脉瓣环，二尖瓣瓣环上缘缝合于牛心包补片上。以3针2/0 Prolene线连续缝合主动脉瓣于扩大的主动脉瓣环上（图2），心包补片修补房间隔或直接缝合，关闭右房后，继续辅助至脱离体外循环，常规关胸。后期在原有基础上进行改良，不再用心包片修补左房顶和主动脉瓣环及二尖瓣瓣环重建，而改用舌状人工血管片（图3），舌状人工血管部分行主动脉瓣及二尖瓣瓣环重建，将左房顶、原有主动脉壁和人工血管缝合进行关闭，减少出血风险、缩短手术时间、节省费用。
图1
切口选择及显露
a：主动脉及右房切口；b：切开左房顶及房间隔；c：原人工瓣；d：切除原人工瓣；e：切开主动脉幕下帘及二尖瓣环；f：完全显露主动脉瓣环及二尖瓣环
图2
“衬裙”二尖瓣制作及缝合方法
a：人工血管与人工瓣缝合；b：带有“衬裙”的瓣膜；c：“衬裙 ”二尖瓣置换； d：牛心包片；e：心包片重建二尖瓣瓣环及主动脉瓣瓣环；f：心包片重建主动脉壁
图3
舌状血管片
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示；计数资料采用频数和百分比描述。采用Kaplan-Meier 进行生存率分析。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
此研究通过武汉亚洲心脏病医院医学伦理委员会批准（2024-B010）。
2 结果
2.1 术前临床资料
共纳入49例患者，其中女44例、男5例，平均年龄（53.10±12.00）岁，距离第一次手术平均时间为（13.10±5.90）年，双瓣置换术后患者41例，其中39例为双机械瓣，2例为生物瓣，主动脉瓣多为St.Jude regent 19 mm或St.Jude regent 21 mm，分别占30.61%和34.69%。二尖瓣多为St.Jude 25 mm 机械瓣，占65.31%。术前合并心房颤动（房颤）患者比例高达40.82%（表2）。
表2
49例患者术前临床资料特征［例（%）/ 
］
术前超声提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为53.56%±6.30%，左房大小为（5.24±1.29）cm，左室大小（4.80±0.46）cm，主动脉瓣峰值流速（4.39±0.70）m/s，跨瓣压差（76.26±25.44）mm Hg，二尖瓣峰值流速（2.10±0.50）m/s，跨瓣压差（18.00±9.63）mm Hg，合并三尖瓣中度及以上反流患者19例（表3）。
表3
49例患者术前超声情况［例（%）/ 
］
2.2 临床早期结果
所有患者均采用正中开胸的方式进行，平均手术时间（404.70±64.17）min，体外循环时间（241.93±65.65）min，主动脉阻断时间（154.00±45.40）min。术前合并三尖瓣反流患者同期行三尖瓣修复或三尖瓣置换。对于合并房颤患者，术前评估左房大小及患者年龄，抗凝需求等综合因素，由于二次手术患者游离困难，广泛游离心包可能增加出血、心脏破裂等风险。本研究中患者多采用单极笔行射频消融术，共8例同期行单极笔Maze术，术后3例转复为窦性或房性心律。35例患者选择机械瓣，14例选择生物瓣。置入主动脉瓣平均大小（23.90±1.40）mm，二尖瓣平均大小为（28.20±1.20）mm（表4）。
表4
49例患者术中临床资料［例（%）/
］
2.3 主要结局
所有患者均成功行“衬裙Commando”术治疗，住院期间死亡1例，患者为73岁女性患者，20年前因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，置入25 mm机械瓣，术后为持续性房颤心律，术前超声提示右房及左房扩大，分别为7.6 cm和6.6 cm，主动脉瓣峰值流速4.2 m/s，峰值压差69 mm Hg，二尖瓣峰值流速3 m/s，跨瓣压差估测为36 mm Hg，入院纽约心脏协会心功能分级为Ⅳ级。调整心功能后行手术治疗，术中置入23 mm主动脉瓣及29 mm二尖瓣，术后因严重肺部感染，呼吸功能衰竭合并多器官功能衰竭而死亡。其余患者均恢复良好，平均住ICU时间（3.00±1.10）d，住院时间（15.00±1.60）d（表5）。
表5
49例患者术后临床结果［例（%）/
/中位数（范围）］
2.4 次要结局
分别于出院及术后6个月行超声评估。出院时平均LVEF 52.63%±4.35%，主动脉瓣峰值流速（2.06±0.38）m/s，峰值压差（17.54±6.32）mm Hg，术后6个月评估主动脉瓣流速（2.02±0.37）m/s，峰值压差（20.16±5.76）mm Hg，LVEF 53.72%±5.00%。中位随访时间 8.00（1.00～24.00）个月。随访期内死亡1例，死亡原因为大面积脑卒中及恶性心律失常。2例患者行永久起搏器置入术，脑卒中患者1例，新发房颤2例，未发现其他严重并发症。随访期内存活率达95.60%（表5、图4）。
图4
49例患者的Kaplan-Meier生存曲线
3 讨论
PPM概念最初由 Rahimtoola在1978年提出[7]，随后采用EOAI进行严重程度分级。临床研究[8]发现，中度以上PPM在主动脉瓣置换术后的发生率高达20%～70%，二尖瓣为30%～70%，二尖瓣和主动脉瓣同时存在PPM的发生率为2%～10%。PPM可表现为瓣膜流速增快，压差增加或左室肥厚，心功能下降，二尖瓣PPM可出现严重肺动脉高压，三尖瓣反流，引起患者活动耐力下降，使慢性心力衰竭及再住院率明显增加。重度PPM患者跨瓣压差增加且合并临床症状需考虑再次行手术治疗。本研究纳入患者多为双瓣置换术后（83.67%），术前超声提示，主动脉瓣跨瓣压差为（76.26±25.44）mm Hg，合并中度及以上三尖瓣反流患者19例（38.78%），合并房颤20例（40.82%），临床心功能均为Ⅲ～Ⅳ级，符合再次手术干预指征。
本研究中患者平均年龄为（53.10±12.00）岁，89.80%为女性，距离第一次手术平均时间为（13.10±5.90）年，最短3年。置换瓣膜直径主动脉瓣≤21 mm，二尖瓣<27 mm，82.9%为25 mm。再次手术时，理想状态下应该置换比第一次更大的瓣膜，以预防远期出现重度PPM可能。由于患者第一次置换瓣膜偏小，瓣下血管翳形成，切除人工瓣及瓣下组织时，会不同程度损伤原有瓣环，使原位瓣膜置换时支撑力薄弱，术后血流动力学不佳。再者，组织粘连、显露差、出血等问题也增加了手术难度和风险。Commando手术被证明可用于感染性心内膜炎、瓣周脓肿、瓣环过小需扩大瓣环、二次手术患者，是目前报道行双瓣环扩大应用最多的术式，但其围术期死亡风险较高。据研究[9-10]报道，Commando手术死亡率约为 13.2%～24%，1 年、10 年生存率分别为 81.8%和51.1%。在2项研究中，纳入患者的70%为再次手术。对于感染性心内膜炎或瓣周脓肿行Commando手术目前多以病例报道为主[11-12]，国内鲜有报道。其根本原因在于，手术过程复杂，学习曲线长，且术后感染、出血等并发症发生率较高。尽管Commando存在高死亡风险，但是对于需要二次手术、感染性心内膜炎、瓣周脓肿患者，不行手术死亡率可能更高。因此在Commando手术的基础上，我们进行了创新和改良，并采用“衬裙”二尖瓣置换，使二尖瓣远离左室流出道，术后血流动力学稳定，围术期死亡率明显低于Commando手术，术后2年生存率可达95.60%。
“衬裙Commando”与Commando手术的根本不同在于，“衬裙Commando”环扩大重建了主动脉瓣与二尖瓣幕帘，可以根据主动脉瓣与二尖瓣之间补片的大小调整两个瓣膜之间的角度，解决了Commando手术中瓣膜成角的问题，主动脉瓣及二尖瓣的角度可以很好地被设计，避免二尖瓣置于主动脉瓣下，影响主动脉瓣开合和阻挡左室流出道[13]，使其更接近生理性主动脉瓣与二尖瓣的角度，术后具有更好的血流动力学，早期临床结果良好[14]。此外，“衬裙Commando”术后期采用舌状血管片简化了手术步骤，对于左房扩大患者，无需补片可将左房顶直接关闭，从而避免主动脉根部出血。本研究中无患者因出血行二次开胸手术，平均住ICU时间及住院时间较普通患者无明显延长。
“衬裙”技术最早用于儿童行二尖瓣置换，并取得良好疗效[15]，也被报道用于再次行二尖瓣置换的儿童患者[16]。本研究证明在二次换瓣的患者中“衬裙”二尖瓣置换技术具有独特优势。一方面，剪掉人工瓣时会剪除一部分瓣环，人工血管的“衬裙”可用于二尖瓣瓣环重建，术后不容易出现瓣周漏，且可根据人工血管直径选择更大号瓣膜。其次，长期存在PPM患者多合并心肌肥厚[8]，二尖瓣置于左房侧，远离左室流出道，可预防术后因二尖瓣置换加重左室流出道梗阻，尤其是生物瓣置换术后患者。此外，“衬裙”二尖瓣置换解决显露和瓣膜置入困难，使手术变得简单易学。若远期生物瓣衰退后可为经导管行瓣膜置换做准备。
“衬裙Commando”术也可用于感染性心内膜炎、瓣周脓肿、严重主动脉瓣钙化合并小主动脉根部等复杂高危患者，本研究未将其纳入分析，未来会进一步研究该术式在更多高危患者中的应用。
虽然本研究纳入病例数较少，但早期临床数据表明，“衬裙Commando”术应用于二次瓣膜手术安全有效，死亡率及并发症发生率低，早中期临床效果满意。远期预后还需要进一步随访。
利益冲突：无。
作者贡献：刘洪艳完成研究设计、数据分析、撰写初稿；贺必辉牵头撰写文章、校对所有草稿；金晶、宋来春、方极辉对文章进行客观审校；周翔和陈艳参与研究的设计，研究工作中的重要决策，数据收集和初步报道；陶凉对论文进行指导；所有作者都为本文的进一步修改做出了贡献。
版权声明：本文与Yang M, Liu W, Song L, Wu J, Xiao Y, Liu Y, Tao L. Early outcomes of the "Chimney" commando procedure in the small aortic and mitral annuli. Front Cardiovasc Med, 2023, 10:1139771. doi: 10.3389/fcvm.2023.1139771一文的患者纳入时间范围与数量不同，但核心内容基本一致。因此，作者与 Front Cardiovasc Med联系，Front Cardiovasc Med同意将此文发表于《中国胸心血管外科临床杂志》。
研究[1]显示，主动脉瓣置换术后10年出现人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）的概率可高达65%，其中重度PPM的发生率高达11%。中重度PPM会极大增加心力衰竭再入院率，并降低远期生存率。对于小主动脉根部患者，随着手术技术进步，Nicks、Manougnian、Konno、Y-incision等根部扩大方法的使用，主动脉瓣置换术后PPM发生率有所下降，但仍然高达6.2%。如何处理双瓣术后需要再次手术的患者是心外科医师面临的挑战，主要原因有以下几点[2-5]：（1）由于血管翳的原因，切除原有人工瓣后理论状态下只能置换较前更小的瓣膜，无法置换更大的瓣膜，远期出现PPM风险高；（2）心室部位广泛的心包粘连，导致心脏在胸腔内呈固定状态，尤其置换二尖瓣时，显露差，导致瓣膜置入困难；（3）若单纯行主动脉根部扩大，二尖瓣瓣环未扩大，术后或因瓣膜角度问题导致血流动力学不佳，且存在阻挡左室流出道风险；（4）广泛分离心包后创面大、出血多或者因瓣环组织切除过多，缝合后根部出血等都增加患者死亡风险。基于以上难题，本中心采用“衬裙Commando”技术并取得良好疗效。本回顾性研究初步证实了该技术在再次瓣膜手术中应用的安全性，并进一步分析其术后血流动力学、并发症发生率及近中期临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为回顾性队列研究。患者纳入标准：（1）评估需再次行双瓣置换术的患者；（2）瓣膜功能良好，超声提示主动脉瓣跨瓣压差>35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），符合重度PPM表现，且伴有明显临床症状，如活动耐力下降、胸闷、憋气等，常规药物治疗不能缓解。排除标准：（1）急性心力衰竭；（2）严重感染性心内膜炎；（3）其他引起瓣膜功能不良的情况。纳入2019—2022年在武汉亚洲心脏病医院采用“衬裙Commando”术行再次双瓣置换患者，收集其年龄、身高、体重、第一次手术时间、手术类型、置换瓣膜种类、瓣膜型号、术前术后超声、预后转归等临床资料。
再次手术指征：（1）人造瓣膜结构衰败，生物瓣出现退行性变或钙化；机械瓣出现瓣片磨损、变形或脱落，导致卡瓣使瓣膜不能出现同时开启或关闭；（2）人造瓣膜外源性功能障碍，如瓣膜缝线线结过长或残留腱索卡在瓣叶之间，影响瓣叶启闭；（3）人造瓣膜心内膜炎或血栓形成，造成全身血栓栓塞；（4）人工瓣膜瓣周漏，出现重度反流且难以修复；（5）严重的PPM现象，瓣叶结构启闭良好，出现高跨瓣压差，主动脉瓣跨瓣压差>40 mm Hg，且伴有明显临床症状，如活动耐力下降、胸闷、憋气等，常规药物治疗不能缓解[6]。
1.2 人工瓣膜-患者不匹配定义标准
以人工瓣膜有效瓣口面积指数（effective orifice area index，EOAI）作为评价标准；分类见表1。
表1
人工瓣膜有效开口面积指数评价标准（cm2/m2）
1.3 手术方法
正中开胸，股动静脉或升主动脉插管建立体外循环。仅需游离主动脉根部及右房表面心包，右上肺静脉放置左心引流管。经左房顶至右房前壁作双房联合切口，切开主动脉壁向下，沿无冠窦中点向下延伸，切口与双房切口相连，切除原人工二尖瓣及主动脉瓣，剔除瓣下血管翳（图1）。将人工血管修剪合适的长度，5～10 mm左右，与二尖瓣瓣环缝合固定，形成“衬裙”二尖瓣，行二尖瓣置换，用牛心包补片修补左房顶、主动脉根部扩大切口，重建二尖瓣、主动脉瓣环，二尖瓣瓣环上缘缝合于牛心包补片上。以3针2/0 Prolene线连续缝合主动脉瓣于扩大的主动脉瓣环上（图2），心包补片修补房间隔或直接缝合，关闭右房后，继续辅助至脱离体外循环，常规关胸。后期在原有基础上进行改良，不再用心包片修补左房顶和主动脉瓣环及二尖瓣瓣环重建，而改用舌状人工血管片（图3），舌状人工血管部分行主动脉瓣及二尖瓣瓣环重建，将左房顶、原有主动脉壁和人工血管缝合进行关闭，减少出血风险、缩短手术时间、节省费用。
图1
切口选择及显露
a：主动脉及右房切口；b：切开左房顶及房间隔；c：原人工瓣；d：切除原人工瓣；e：切开主动脉幕下帘及二尖瓣环；f：完全显露主动脉瓣环及二尖瓣环
图2
“衬裙”二尖瓣制作及缝合方法
a：人工血管与人工瓣缝合；b：带有“衬裙”的瓣膜；c：“衬裙 ”二尖瓣置换； d：牛心包片；e：心包片重建二尖瓣瓣环及主动脉瓣瓣环；f：心包片重建主动脉壁
图3
舌状血管片
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数（范围）表示；计数资料采用频数和百分比描述。采用Kaplan-Meier 进行生存率分析。检验水准α=0.05。
1.5 伦理审查
此研究通过武汉亚洲心脏病医院医学伦理委员会批准（2024-B010）。
2 结果
2.1 术前临床资料
共纳入49例患者，其中女44例、男5例，平均年龄（53.10±12.00）岁，距离第一次手术平均时间为（13.10±5.90）年，双瓣置换术后患者41例，其中39例为双机械瓣，2例为生物瓣，主动脉瓣多为St.Jude regent 19 mm或St.Jude regent 21 mm，分别占30.61%和34.69%。二尖瓣多为St.Jude 25 mm 机械瓣，占65.31%。术前合并心房颤动（房颤）患者比例高达40.82%（表2）。
表2
49例患者术前临床资料特征［例（%）/ ］
术前超声提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为53.56%±6.30%，左房大小为（5.24±1.29）cm，左室大小（4.80±0.46）cm，主动脉瓣峰值流速（4.39±0.70）m/s，跨瓣压差（76.26±25.44）mm Hg，二尖瓣峰值流速（2.10±0.50）m/s，跨瓣压差（18.00±9.63）mm Hg，合并三尖瓣中度及以上反流患者19例（表3）。
表3
49例患者术前超声情况［例（%）/ ］
2.2 临床早期结果
所有患者均采用正中开胸的方式进行，平均手术时间（404.70±64.17）min，体外循环时间（241.93±65.65）min，主动脉阻断时间（154.00±45.40）min。术前合并三尖瓣反流患者同期行三尖瓣修复或三尖瓣置换。对于合并房颤患者，术前评估左房大小及患者年龄，抗凝需求等综合因素，由于二次手术患者游离困难，广泛游离心包可能增加出血、心脏破裂等风险。本研究中患者多采用单极笔行射频消融术，共8例同期行单极笔Maze术，术后3例转复为窦性或房性心律。35例患者选择机械瓣，14例选择生物瓣。置入主动脉瓣平均大小（23.90±1.40）mm，二尖瓣平均大小为（28.20±1.20）mm（表4）。
表4
49例患者术中临床资料［例（%）/］
2.3 主要结局
所有患者均成功行“衬裙Commando”术治疗，住院期间死亡1例，患者为73岁女性患者，20年前因风湿性二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，置入25 mm机械瓣，术后为持续性房颤心律，术前超声提示右房及左房扩大，分别为7.6 cm和6.6 cm，主动脉瓣峰值流速4.2 m/s，峰值压差69 mm Hg，二尖瓣峰值流速3 m/s，跨瓣压差估测为36 mm Hg，入院纽约心脏协会心功能分级为Ⅳ级。调整心功能后行手术治疗，术中置入23 mm主动脉瓣及29 mm二尖瓣，术后因严重肺部感染，呼吸功能衰竭合并多器官功能衰竭而死亡。其余患者均恢复良好，平均住ICU时间（3.00±1.10）d，住院时间（15.00±1.60）d（表5）。
表5
49例患者术后临床结果［例（%）//中位数（范围）］
2.4 次要结局
分别于出院及术后6个月行超声评估。出院时平均LVEF 52.63%±4.35%，主动脉瓣峰值流速（2.06±0.38）m/s，峰值压差（17.54±6.32）mm Hg，术后6个月评估主动脉瓣流速（2.02±0.37）m/s，峰值压差（20.16±5.76）mm Hg，LVEF 53.72%±5.00%。中位随访时间 8.00（1.00～24.00）个月。随访期内死亡1例，死亡原因为大面积脑卒中及恶性心律失常。2例患者行永久起搏器置入术，脑卒中患者1例，新发房颤2例，未发现其他严重并发症。随访期内存活率达95.60%（表5、图4）。
图4
49例患者的Kaplan-Meier生存曲线
3 讨论
PPM概念最初由 Rahimtoola在1978年提出[7]，随后采用EOAI进行严重程度分级。临床研究[8]发现，中度以上PPM在主动脉瓣置换术后的发生率高达20%～70%，二尖瓣为30%～70%，二尖瓣和主动脉瓣同时存在PPM的发生率为2%～10%。PPM可表现为瓣膜流速增快，压差增加或左室肥厚，心功能下降，二尖瓣PPM可出现严重肺动脉高压，三尖瓣反流，引起患者活动耐力下降，使慢性心力衰竭及再住院率明显增加。重度PPM患者跨瓣压差增加且合并临床症状需考虑再次行手术治疗。本研究纳入患者多为双瓣置换术后（83.67%），术前超声提示，主动脉瓣跨瓣压差为（76.26±25.44）mm Hg，合并中度及以上三尖瓣反流患者19例（38.78%），合并房颤20例（40.82%），临床心功能均为Ⅲ～Ⅳ级，符合再次手术干预指征。
本研究中患者平均年龄为（53.10±12.00）岁，89.80%为女性，距离第一次手术平均时间为（13.10±5.90）年，最短3年。置换瓣膜直径主动脉瓣≤21 mm，二尖瓣<27 mm，82.9%为25 mm。再次手术时，理想状态下应该置换比第一次更大的瓣膜，以预防远期出现重度PPM可能。由于患者第一次置换瓣膜偏小，瓣下血管翳形成，切除人工瓣及瓣下组织时，会不同程度损伤原有瓣环，使原位瓣膜置换时支撑力薄弱，术后血流动力学不佳。再者，组织粘连、显露差、出血等问题也增加了手术难度和风险。Commando手术被证明可用于感染性心内膜炎、瓣周脓肿、瓣环过小需扩大瓣环、二次手术患者，是目前报道行双瓣环扩大应用最多的术式，但其围术期死亡风险较高。据研究[9-10]报道，Commando手术死亡率约为 13.2%～24%，1 年、10 年生存率分别为 81.8%和51.1%。在2项研究中，纳入患者的70%为再次手术。对于感染性心内膜炎或瓣周脓肿行Commando手术目前多以病例报道为主[11-12]，国内鲜有报道。其根本原因在于，手术过程复杂，学习曲线长，且术后感染、出血等并发症发生率较高。尽管Commando存在高死亡风险，但是对于需要二次手术、感染性心内膜炎、瓣周脓肿患者，不行手术死亡率可能更高。因此在Commando手术的基础上，我们进行了创新和改良，并采用“衬裙”二尖瓣置换，使二尖瓣远离左室流出道，术后血流动力学稳定，围术期死亡率明显低于Commando手术，术后2年生存率可达95.60%。
“衬裙Commando”与Commando手术的根本不同在于，“衬裙Commando”环扩大重建了主动脉瓣与二尖瓣幕帘，可以根据主动脉瓣与二尖瓣之间补片的大小调整两个瓣膜之间的角度，解决了Commando手术中瓣膜成角的问题，主动脉瓣及二尖瓣的角度可以很好地被设计，避免二尖瓣置于主动脉瓣下，影响主动脉瓣开合和阻挡左室流出道[13]，使其更接近生理性主动脉瓣与二尖瓣的角度，术后具有更好的血流动力学，早期临床结果良好[14]。此外，“衬裙Commando”术后期采用舌状血管片简化了手术步骤，对于左房扩大患者，无需补片可将左房顶直接关闭，从而避免主动脉根部出血。本研究中无患者因出血行二次开胸手术，平均住ICU时间及住院时间较普通患者无明显延长。
“衬裙”技术最早用于儿童行二尖瓣置换，并取得良好疗效[15]，也被报道用于再次行二尖瓣置换的儿童患者[16]。本研究证明在二次换瓣的患者中“衬裙”二尖瓣置换技术具有独特优势。一方面，剪掉人工瓣时会剪除一部分瓣环，人工血管的“衬裙”可用于二尖瓣瓣环重建，术后不容易出现瓣周漏，且可根据人工血管直径选择更大号瓣膜。其次，长期存在PPM患者多合并心肌肥厚[8]，二尖瓣置于左房侧，远离左室流出道，可预防术后因二尖瓣置换加重左室流出道梗阻，尤其是生物瓣置换术后患者。此外，“衬裙”二尖瓣置换解决显露和瓣膜置入困难，使手术变得简单易学。若远期生物瓣衰退后可为经导管行瓣膜置换做准备。
“衬裙Commando”术也可用于感染性心内膜炎、瓣周脓肿、严重主动脉瓣钙化合并小主动脉根部等复杂高危患者，本研究未将其纳入分析，未来会进一步研究该术式在更多高危患者中的应用。
虽然本研究纳入病例数较少，但早期临床数据表明，“衬裙Commando”术应用于二次瓣膜手术安全有效，死亡率及并发症发生率低，早中期临床效果满意。远期预后还需要进一步随访。
利益冲突：无。
作者贡献：刘洪艳完成研究设计、数据分析、撰写初稿；贺必辉牵头撰写文章、校对所有草稿；金晶、宋来春、方极辉对文章进行客观审校；周翔和陈艳参与研究的设计，研究工作中的重要决策，数据收集和初步报道；陶凉对论文进行指导；所有作者都为本文的进一步修改做出了贡献。
版权声明：本文与Yang M, Liu W, Song L, Wu J, Xiao Y, Liu Y, Tao L. Early outcomes of the "Chimney" commando procedure in the small aortic and mitral annuli. Front Cardiovasc Med, 2023, 10:1139771. doi: 10.3389/fcvm.2023.1139771一文的患者纳入时间范围与数量不同，但核心内容基本一致。因此，作者与 Front Cardiovasc Med联系，Front Cardiovasc Med同意将此文发表于《中国胸心血管外科临床杂志》。
