引用本文： 张韶鹏, 赵丰, 白云鹏, 付博, 陈彤云, 李景辉, 陈庆良, 姜楠. 经导管瓣中瓣技术治疗外科生物瓣衰败的单中心回顾性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(6): 842-847. doi: 10.7507/1007-4848.202312020 复制
自上世纪60年代第一代外科生物瓣诞生以来，生物瓣膜已历经多次技术更新和产品迭代，然而其耐久性问题始终未得到根本性解决[1-3]。随着技术改进和患者对生活质量需求的不断增长，瓣膜病指南[4]中生物瓣的植入年龄进一步减小，未来可能将有越来越多的患者面临二次手术[5]。经导管瓣中瓣技术以其较小的创伤和极低的手术风险优势，成为此类患者的首选。美国和欧洲两大瓣膜指南[4, 6]均将其作为Ⅱa级推荐。
然而，由于人种和瓣膜使用情况等差异[2]，西方经验并不完全适用于我国国情。首先，国人小瓣环患者占比高，瓣中瓣术后残余较高跨瓣压差的问题尤为突出。其次，国内外外科瓣和介入瓣的使用情况及产品特点有较大差异[2]，冠状动脉（冠脉）风险、起搏器植入风险也不尽相同。本研究旨在通过总结本中心经验，探讨经导管瓣中瓣技术在我国主动脉瓣位外科瓣衰败患者中应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续纳入2019年1月—2023年4月因主动脉瓣位外科生物瓣衰败于天津大学胸科医院（天津市胸科医院）心外科行经导管瓣中瓣手术患者，收集患者基本信息和瓣膜应用情况，并进行持续随访。术后抗凝方案参照传统外科手术管理。
纳入标准：（1）符合生物瓣衰败诊断标准[3, 7]；（2）外科高危或患者拒绝外科开胸手术者；（3）不耐受体外循环者。排除标准：（1）急性感染性心内膜炎；（2）同期行其他开胸手术者（如冠脉旁路移植术）；（3）外周血管入路存在禁忌等；（4）合并中度及以上瓣周漏者。
1.2 术前评估
所有患者术前均行经胸超声心动图、心电图、冠脉及全主动脉增强CT检查。查询既往手术资料，明确前次外科手术所用瓣膜品牌及型号，CT测量外科瓣内径。
1.3 手术方法
手术均在杂交手术室进行。患者仰卧位，静脉吸入复合全身麻醉，均采取经股动脉入路。理想情况下，选择扩大率为10%～20%的支架瓣膜（以真实内径为准）。所有患者均未进行球囊预扩张，常规跨瓣，160～180 次/min快速起搏，根据外科瓣架显影调整好植入深度后快速释放。Mosaic瓣膜缝合缘在X线下不显影，以无冠窦为最低点进行定位。植入深度为术中经食管超声测量所得。
1.4 结局指标
主要结局指标包括：全因死亡、主动脉瓣峰值流速、平均跨瓣压差。次要结局指标包括：冠脉阻塞、瓣周漏、循环崩溃、入路血管并发症等。
1.5 统计学分析
统计分析采用SPSS 26.0软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，计数资料采用频数（百分比）描述。术后及随访期间心脏彩色超声相关指标采用单因素重复测量方差分析，不满足球形假设的资料采用Greenhouse-Geisser检验。采用Pearson系数进行两变量间相关性分析。双侧检验P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已经过天津市胸科医院伦理委员会批准，审批号：2021YS-014-01。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入24例患者，其中男14例、女10例，平均年龄（68.17±7.72）岁，初次手术平均年龄（57.70±8.29）岁。中位EuroSCOREⅡ评分为5.12%（2.79%，7.02%）。既往高血压病史者15例（62.5%），慢性阻塞性肺疾病4例（16.7%），纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级及以上17例（70.8%），起搏器植入3例（12.5%），冠脉旁路移植术后3例（12.5%），主动脉手术史1例（4.2%）。术前中位脑钠肽308.52（76.39，616.00）pg/mL。瓣膜衰败原因以单纯狭窄为主（62.5%），狭窄合并中度以上反流9例（37.5%）；见表1。
表1
24例患者术前基本资料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
两次手术间隔时间（10.48±4.09）年，外科瓣植入时间最长为20年，所用瓣膜为23# HancockⅡ；最短时间为3年，因心内膜炎致瓣膜衰败。外科瓣包括HancockⅡ（9例）、Mosaic（6例）、Epic（6例）、CE Standard（2例）、Magana Ease（1例）。CT测量瓣架平均内径为（18.65±1.42）mm，其中真实内径＜19 mm者19例（79.2%）。左冠开口高度为（9.52±3.31）mm，最低为3.5 mm，右冠开口高度为（14.84±6.68）mm。左冠窦、右冠窦、无冠窦直径分别为（33.31±7.48）mm、（32.09±7.66）mm、（33.12±8.19）mm；见表2。
表2
24例患者术前CT血管造影评估及外科瓣使用情况［例（%）/x±s］
2.2 手术结果
手术均顺利完成；见图1。无死亡、冠脉阻塞、循环崩溃、传导阻滞等并发症。1例患者发生股动脉撕裂，同期行股动脉切开修补。所有患者均采用国产自彭式支架瓣膜，包括Venus A/Plus 4例，VitaFlow 18例，Taurus 2例，平均植入深度为（7.33±3.62）mm。术后即刻峰值跨瓣流速为（2.44±0.55）m/s，平均跨瓣压差为（13.18±6.24）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。6例（25.0%）患者术后即刻流速≥3 m/s。
图1
24例患者术中影像
a～x代表每例患者；患者a、e、j、m、q、u术后即刻流速≥3 m/s；患者a、e、j瓣膜植入过深；患者m为Wheat术后，26 mm人工血管严重限制花冠部位展开，导致支架瓣膜流出口狭窄；患者q支架底端内凹导致流入口狭窄；患者u既往采用21# CE Standard外科瓣，测量支架内径17 mm，真实内径为14～15 mm，为瓣膜不匹配所致
对真实内径<19 mm的19例患者进行血流动力学参数与植入深度的相关性分析，结果显示，植入深度与术后主动脉瓣峰值流速（Pearson系数为0.480，P=0.044）和平均跨瓣压差（Pearson系数为0.451，P=0.011）呈正相关；见图2。
图2
术后即刻峰值流速和平均跨瓣压差与植入深度相关性的散点图
a：术后即刻峰值流速与植入深度的相关性（Pearson系数为0.480，
2.3 随访结果
所有患者均顺利出院。中位随访时间16个月，最长随访期为63个月，最短为1个月。1例患者于术后第4年因感染新型冠状病毒（新冠）去世，1例感染新冠后长期卧床，1例失访。
出院前、术后3个月、术后6个月、术后1年、术后2年主动脉瓣峰值流速分别为（2.71±0.47）m/s、（2.90±0.62）m/s、（2.92±0.59）m/s、（2.97±0.71）m/s、（2.89±0.63）m/s。随访期内患者心功能得到持续改善，左心室舒张期末内径在上述各随访节点分别为（57.13±8.94）mm、（54.95±8.08）mm、（53.13±3.98）mm、（53.40±3.95）mm、（50.20±2.78）mm（χ²=14.835，P<0.001）；见表3～4。
表3
术后超声心动图随访结果［例/例（%）/x±s］
表4
术后即刻、出院前、术后3个月超声心动图结果比较（x±s）
3 讨论
本研究发现：（1）本组病例小瓣环生物瓣占比较高（19/24）；（2）介入支架瓣膜流入口或流出口展开受限，植入过深或支架瓣膜发生倾斜，均严重影响术后血流动力学表现；（3）国产自膨瓣植入支架内外科生物瓣，安全可行，且冠脉阻塞、永久起搏器植入等风险较小。
2007年德国Wenaweser等[8]完成全球第1例经皮主动脉瓣瓣中瓣手术，为外科生物瓣衰败患者带来福音。随着PARTNER 2等瓣中瓣注册研究[9-11]结果的公布，经导管瓣中瓣技术以其良好的血流动力学表现（5年随访平均跨瓣压差16 mm Hg[9]）、极低的手术风险（死亡率0.32%～0.52%[12-13]），替代再次开胸手术，成为此类患者的首选[4, 6]。
然而，国外研究结果并不完全适用于我国人群。首先，由于人种差异，国人体型较小，主动脉窦部结构普遍偏小。关于外科生物瓣的西方多中心研究[2, 14]结果显示，23 mm以下瓣膜的使用率约为60%～70%。本组病例中小尺寸瓣膜的使用率为79.2%（19/24）。其次，相比国内市场，国外生物瓣品牌选择丰富，其中支架外瓣膜（如Trifecta）占比达38%以上[12]。国内市面上以支架内瓣膜为主，在同一型号下，支架内瓣膜的内径和有效开口面积有明显劣势[15]。因此，我国患者瓣中瓣术后残余较高跨瓣压差将显得更为棘手。
本组病例出院前的平均跨瓣压差为（16.39±6.52）mm Hg，与PARTNER 2研究结果相似，但随访期平均压差上升至20 mm Hg，其中6例患者峰值流速持续在3 m/s以上，2例患者流速达4 m/s。过大的植入深度和支架瓣膜展开受限是残余高跨瓣压差的主要原因。
本研究结果显示，植入深度与术后流速、跨瓣压差呈明显正相关关系。Sadat等[16]将23 mm Evolut PRO分别植入21 mm的Perimount Magna Ease、HancockⅡ和Trifecta中，通过体外人工心脏模拟和高速摄像机捕捉，结果提示4 mm的植入深度能够获得最大的有效瓣口面积和最低的跨瓣压差。结合本组数据，笔者认为，在介入瓣膜扩大率<30%的情况下，3～5 mm的植入深度是比较合理的。
支架瓣膜展开形态直接影响术后血流动力学表现[17]。Fukui等[17]将支架瓣膜分为3部分：流入部分、功能部分和流出部分，任一部分展开不良均可能影响手术效果。图1中患者m因前次植入的26 mm人工血管限制花冠部位展开，导致支架瓣膜流出口狭窄；患者q则因支架底端内凹导致流入口狭窄。生物瓣扩裂技术有利于支架瓣膜更好地展开，其有效性已得到证实[18]。然而，随之增加的冠脉风险和远期耐久性问题仍有待进一步研究。本组病例中未应用该技术。
国外研究[19]结果显示，经导管瓣中瓣手术冠脉阻塞风险是原位主动脉瓣经导管主动脉瓣植入术的4倍，这一情况与本研究结果有较大差异。原因可能是：（1）国内外科瓣以支架内瓣膜为主，由于受外科瓣架限制，瓣叶或瓣脚难以阻挡冠脉开口；而国外人群支架外瓣膜或无支架瓣膜比例较高，瓣叶容易被推向冠脉开口[20]（瓣叶切割技术的发明正是针对此类患者[21]）。（2）国外球囊扩张式介入瓣膜占比超过50%，球囊扩张时可将较高的外科瓣瓣脚推向冠脉开口；而国内市场以3款国产的自膨式瓣膜为主，其径向支撑力不足以改变外科瓣瓣脚形态。
综上所述，国产自膨式介入瓣膜治疗外科生物瓣衰败安全可行，随访期间患者心脏结构和功能得到持续改善。支架瓣膜流入口、功能部分和花冠部分充分展开，良好的同轴性以及较小的植入深度是获得术后良好血流动力学的关键。
但本研究为回顾性研究，样本量较小，仅代表本中心经验，且缺乏远期随访结果。但本研究仍为国内目前纳入病例数最多的一组报道，对其他中心有一定借鉴价值。
利益冲突：无。
作者贡献：张韶鹏负责参与手术，研究设计，数据收集，病例随访，论文撰写；赵丰负责手术，病例管理及随访；白云鹏负责试验设计及数据分析；付博负责手术及随访；陈彤云负责统计分析，论文修改；李景辉负责随访及数据整理；陈庆良负责手术，论文修改；姜楠负责手术方案制定，质量管理，研究设计等。
自上世纪60年代第一代外科生物瓣诞生以来，生物瓣膜已历经多次技术更新和产品迭代，然而其耐久性问题始终未得到根本性解决[1-3]。随着技术改进和患者对生活质量需求的不断增长，瓣膜病指南[4]中生物瓣的植入年龄进一步减小，未来可能将有越来越多的患者面临二次手术[5]。经导管瓣中瓣技术以其较小的创伤和极低的手术风险优势，成为此类患者的首选。美国和欧洲两大瓣膜指南[4, 6]均将其作为Ⅱa级推荐。
然而，由于人种和瓣膜使用情况等差异[2]，西方经验并不完全适用于我国国情。首先，国人小瓣环患者占比高，瓣中瓣术后残余较高跨瓣压差的问题尤为突出。其次，国内外外科瓣和介入瓣的使用情况及产品特点有较大差异[2]，冠状动脉（冠脉）风险、起搏器植入风险也不尽相同。本研究旨在通过总结本中心经验，探讨经导管瓣中瓣技术在我国主动脉瓣位外科瓣衰败患者中应用的可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续纳入2019年1月—2023年4月因主动脉瓣位外科生物瓣衰败于天津大学胸科医院（天津市胸科医院）心外科行经导管瓣中瓣手术患者，收集患者基本信息和瓣膜应用情况，并进行持续随访。术后抗凝方案参照传统外科手术管理。
纳入标准：（1）符合生物瓣衰败诊断标准[3, 7]；（2）外科高危或患者拒绝外科开胸手术者；（3）不耐受体外循环者。排除标准：（1）急性感染性心内膜炎；（2）同期行其他开胸手术者（如冠脉旁路移植术）；（3）外周血管入路存在禁忌等；（4）合并中度及以上瓣周漏者。
1.2 术前评估
所有患者术前均行经胸超声心动图、心电图、冠脉及全主动脉增强CT检查。查询既往手术资料，明确前次外科手术所用瓣膜品牌及型号，CT测量外科瓣内径。
1.3 手术方法
手术均在杂交手术室进行。患者仰卧位，静脉吸入复合全身麻醉，均采取经股动脉入路。理想情况下，选择扩大率为10%～20%的支架瓣膜（以真实内径为准）。所有患者均未进行球囊预扩张，常规跨瓣，160～180 次/min快速起搏，根据外科瓣架显影调整好植入深度后快速释放。Mosaic瓣膜缝合缘在X线下不显影，以无冠窦为最低点进行定位。植入深度为术中经食管超声测量所得。
1.4 结局指标
主要结局指标包括：全因死亡、主动脉瓣峰值流速、平均跨瓣压差。次要结局指标包括：冠脉阻塞、瓣周漏、循环崩溃、入路血管并发症等。
1.5 统计学分析
统计分析采用SPSS 26.0软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，计数资料采用频数（百分比）描述。术后及随访期间心脏彩色超声相关指标采用单因素重复测量方差分析，不满足球形假设的资料采用Greenhouse-Geisser检验。采用Pearson系数进行两变量间相关性分析。双侧检验P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究已经过天津市胸科医院伦理委员会批准，审批号：2021YS-014-01。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入24例患者，其中男14例、女10例，平均年龄（68.17±7.72）岁，初次手术平均年龄（57.70±8.29）岁。中位EuroSCOREⅡ评分为5.12%（2.79%，7.02%）。既往高血压病史者15例（62.5%），慢性阻塞性肺疾病4例（16.7%），纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级及以上17例（70.8%），起搏器植入3例（12.5%），冠脉旁路移植术后3例（12.5%），主动脉手术史1例（4.2%）。术前中位脑钠肽308.52（76.39，616.00）pg/mL。瓣膜衰败原因以单纯狭窄为主（62.5%），狭窄合并中度以上反流9例（37.5%）；见表1。
表1
24例患者术前基本资料［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
两次手术间隔时间（10.48±4.09）年，外科瓣植入时间最长为20年，所用瓣膜为23# HancockⅡ；最短时间为3年，因心内膜炎致瓣膜衰败。外科瓣包括HancockⅡ（9例）、Mosaic（6例）、Epic（6例）、CE Standard（2例）、Magana Ease（1例）。CT测量瓣架平均内径为（18.65±1.42）mm，其中真实内径＜19 mm者19例（79.2%）。左冠开口高度为（9.52±3.31）mm，最低为3.5 mm，右冠开口高度为（14.84±6.68）mm。左冠窦、右冠窦、无冠窦直径分别为（33.31±7.48）mm、（32.09±7.66）mm、（33.12±8.19）mm；见表2。
表2
24例患者术前CT血管造影评估及外科瓣使用情况［例（%）/x±s］
2.2 手术结果
手术均顺利完成；见图1。无死亡、冠脉阻塞、循环崩溃、传导阻滞等并发症。1例患者发生股动脉撕裂，同期行股动脉切开修补。所有患者均采用国产自彭式支架瓣膜，包括Venus A/Plus 4例，VitaFlow 18例，Taurus 2例，平均植入深度为（7.33±3.62）mm。术后即刻峰值跨瓣流速为（2.44±0.55）m/s，平均跨瓣压差为（13.18±6.24）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。6例（25.0%）患者术后即刻流速≥3 m/s。
图1
24例患者术中影像
a～x代表每例患者；患者a、e、j、m、q、u术后即刻流速≥3 m/s；患者a、e、j瓣膜植入过深；患者m为Wheat术后，26 mm人工血管严重限制花冠部位展开，导致支架瓣膜流出口狭窄；患者q支架底端内凹导致流入口狭窄；患者u既往采用21# CE Standard外科瓣，测量支架内径17 mm，真实内径为14～15 mm，为瓣膜不匹配所致
对真实内径<19 mm的19例患者进行血流动力学参数与植入深度的相关性分析，结果显示，植入深度与术后主动脉瓣峰值流速（Pearson系数为0.480，P=0.044）和平均跨瓣压差（Pearson系数为0.451，P=0.011）呈正相关；见图2。
图2
术后即刻峰值流速和平均跨瓣压差与植入深度相关性的散点图
a：术后即刻峰值流速与植入深度的相关性（Pearson系数为0.480，
2.3 随访结果
所有患者均顺利出院。中位随访时间16个月，最长随访期为63个月，最短为1个月。1例患者于术后第4年因感染新型冠状病毒（新冠）去世，1例感染新冠后长期卧床，1例失访。
出院前、术后3个月、术后6个月、术后1年、术后2年主动脉瓣峰值流速分别为（2.71±0.47）m/s、（2.90±0.62）m/s、（2.92±0.59）m/s、（2.97±0.71）m/s、（2.89±0.63）m/s。随访期内患者心功能得到持续改善，左心室舒张期末内径在上述各随访节点分别为（57.13±8.94）mm、（54.95±8.08）mm、（53.13±3.98）mm、（53.40±3.95）mm、（50.20±2.78）mm（χ²=14.835，P<0.001）；见表3～4。
表3
术后超声心动图随访结果［例/例（%）/x±s］
表4
术后即刻、出院前、术后3个月超声心动图结果比较（x±s）
3 讨论
本研究发现：（1）本组病例小瓣环生物瓣占比较高（19/24）；（2）介入支架瓣膜流入口或流出口展开受限，植入过深或支架瓣膜发生倾斜，均严重影响术后血流动力学表现；（3）国产自膨瓣植入支架内外科生物瓣，安全可行，且冠脉阻塞、永久起搏器植入等风险较小。
2007年德国Wenaweser等[8]完成全球第1例经皮主动脉瓣瓣中瓣手术，为外科生物瓣衰败患者带来福音。随着PARTNER 2等瓣中瓣注册研究[9-11]结果的公布，经导管瓣中瓣技术以其良好的血流动力学表现（5年随访平均跨瓣压差16 mm Hg[9]）、极低的手术风险（死亡率0.32%～0.52%[12-13]），替代再次开胸手术，成为此类患者的首选[4, 6]。
然而，国外研究结果并不完全适用于我国人群。首先，由于人种差异，国人体型较小，主动脉窦部结构普遍偏小。关于外科生物瓣的西方多中心研究[2, 14]结果显示，23 mm以下瓣膜的使用率约为60%～70%。本组病例中小尺寸瓣膜的使用率为79.2%（19/24）。其次，相比国内市场，国外生物瓣品牌选择丰富，其中支架外瓣膜（如Trifecta）占比达38%以上[12]。国内市面上以支架内瓣膜为主，在同一型号下，支架内瓣膜的内径和有效开口面积有明显劣势[15]。因此，我国患者瓣中瓣术后残余较高跨瓣压差将显得更为棘手。
本组病例出院前的平均跨瓣压差为（16.39±6.52）mm Hg，与PARTNER 2研究结果相似，但随访期平均压差上升至20 mm Hg，其中6例患者峰值流速持续在3 m/s以上，2例患者流速达4 m/s。过大的植入深度和支架瓣膜展开受限是残余高跨瓣压差的主要原因。
本研究结果显示，植入深度与术后流速、跨瓣压差呈明显正相关关系。Sadat等[16]将23 mm Evolut PRO分别植入21 mm的Perimount Magna Ease、HancockⅡ和Trifecta中，通过体外人工心脏模拟和高速摄像机捕捉，结果提示4 mm的植入深度能够获得最大的有效瓣口面积和最低的跨瓣压差。结合本组数据，笔者认为，在介入瓣膜扩大率<30%的情况下，3～5 mm的植入深度是比较合理的。
支架瓣膜展开形态直接影响术后血流动力学表现[17]。Fukui等[17]将支架瓣膜分为3部分：流入部分、功能部分和流出部分，任一部分展开不良均可能影响手术效果。图1中患者m因前次植入的26 mm人工血管限制花冠部位展开，导致支架瓣膜流出口狭窄；患者q则因支架底端内凹导致流入口狭窄。生物瓣扩裂技术有利于支架瓣膜更好地展开，其有效性已得到证实[18]。然而，随之增加的冠脉风险和远期耐久性问题仍有待进一步研究。本组病例中未应用该技术。
国外研究[19]结果显示，经导管瓣中瓣手术冠脉阻塞风险是原位主动脉瓣经导管主动脉瓣植入术的4倍，这一情况与本研究结果有较大差异。原因可能是：（1）国内外科瓣以支架内瓣膜为主，由于受外科瓣架限制，瓣叶或瓣脚难以阻挡冠脉开口；而国外人群支架外瓣膜或无支架瓣膜比例较高，瓣叶容易被推向冠脉开口[20]（瓣叶切割技术的发明正是针对此类患者[21]）。（2）国外球囊扩张式介入瓣膜占比超过50%，球囊扩张时可将较高的外科瓣瓣脚推向冠脉开口；而国内市场以3款国产的自膨式瓣膜为主，其径向支撑力不足以改变外科瓣瓣脚形态。
综上所述，国产自膨式介入瓣膜治疗外科生物瓣衰败安全可行，随访期间患者心脏结构和功能得到持续改善。支架瓣膜流入口、功能部分和花冠部分充分展开，良好的同轴性以及较小的植入深度是获得术后良好血流动力学的关键。
但本研究为回顾性研究，样本量较小，仅代表本中心经验，且缺乏远期随访结果。但本研究仍为国内目前纳入病例数最多的一组报道，对其他中心有一定借鉴价值。
利益冲突：无。
作者贡献：张韶鹏负责参与手术，研究设计，数据收集，病例随访，论文撰写；赵丰负责手术，病例管理及随访；白云鹏负责试验设计及数据分析；付博负责手术及随访；陈彤云负责统计分析，论文修改；李景辉负责随访及数据整理；陈庆良负责手术，论文修改；姜楠负责手术方案制定，质量管理，研究设计等。
