术前评估是心脏瓣膜手术的关键环节。本文讨论了心脏瓣膜手术术前评估需重视的问题，包括：高血压对主动脉瓣病变程度的影响以及如何提高临床评估的准确性；准确识别功能性三尖瓣反流，以选择合适的手术技术；同时需要进行右室功能检测，并使用风险评分模型，以更好地把握手术时机和指征，提高疗效；重视慢性心房颤动并发的房性二尖瓣和/或三尖瓣反流的评估，合理选择介入和外科手术治疗。
引用本文： 徐志云. 心脏瓣膜病术前评估：需重视的常见问题. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(6): 814-817. doi: 10.7507/1007-4848.202401002 复制
心脏瓣膜手术是成人心血管手术中最常见的手术之一，术前评估是其关键环节，涉及瓣膜病变程度、手术时机和指征、手术方法和手术风险等多个方面。结合我国心脏瓣膜病目前诊疗过程中的实际情况，以下4个方面应得到充分重视。
1 重视高血压对主动脉瓣病变的影响，提高临床评估的准确性
心脏瓣膜病常合并有高血压，尤其是老年钙化性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）更为常见。目前评估AS严重程度主要是依据心脏超声测定的主动脉瓣跨瓣流速，跨瓣流速受主动脉瓣口大小、左室功能、动脉压等因素的影响，当其他参数不变时，动脉压升高（主要是舒张压），跨瓣流速会相应降低，低估AS程度，甚至出现低流速、低跨瓣压差而左室功能正常的反常情况[1]。当患者存在严重高血压时，会明显低估AS程度，延误手术时机；当患者高血压不稳定时，超声所测定的AS程度也会呈现不同的结果，引起误判。因此，超声检查前测量血压，可以为评估AS程度提供参考；控制好高血压（一般为120～139/70～90 mm Hg，不应低于120/70 mm Hg）有利于正确评估AS 程度，同时可以减轻或避免高血压对心肌肥厚的影响，也利于减轻心脏负荷。
高血压也同样影响主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）的程度，主动脉舒张压升高，AR反流量会相应增加，这种情况主要见于轻、中度AR。因此，在心脏超声检查评估AR程度时，应注意有无高血压；控制好高血压，也有利于减轻或延缓轻、中度AR发展进程。实际上，长期高血压本身可以导致主动脉根部扩大，出现AR。
2 重视功能性三尖瓣反流的分型，提高手术修复效果
功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）约占三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）病因的90%。手术方法主要是三尖瓣环成形术，但术后TR的复发率很高。文献[2]报道三尖瓣环成形术后早期（术后3个月），中重度TR的复发率高达34%；Fukuda等[3]报道应用成形环术后8年，中、重度TR的复发率为17%（硬质环）和18%（软质环），而用DeVega或心包条缩环术后分别为33%和37%；Tang 等[4]报道DeVega成形术后15年，中、重度TR复发率为35%，成形环为17%；即使应用3D成形环，术后1年中、重度TR复发率仍然高达14%[5]。上述FTR术后高复发率迄今并无明显改善，亟待解决。
FTR包括房性FTR和室性FTR，前者是右房功能障碍如慢性心房颤动（atrial fibrillation，AF），导致三尖瓣环扩大引起FTR，单用成形环即可解决问题。而室性FTR是由于右室功能受损、右室扩大，导致三尖瓣环扩大，同时合并有瓣叶栓系，瓣叶栓系是室性FTR特征性征象，也是右室功能受损的结果[6]。因此，室性FTR应用成形环仅仅是解决瓣环扩大，并没有解决瓣叶栓系，术后因正性肌力药和利尿剂的强化治疗，右室功能明显改善，往往在出院时无TR，弱化利尿治疗后或者心脏运动负荷增加，又会呈现右室功能障碍，术后3个月或6个月后往往出现中度或重度TR。临床研究[7]也证实瓣叶栓系是术后TR复发的独立危险因素，单纯应用成形环不足以纠正瓣叶栓系问题。
解决瓣叶栓系是提高手术治疗室性FTR临床效果的关键，但目前仍有不少术者认识不足或不够重视，仍然仅仅放置成形环。手术处理室性FTR，目前主要有两种方法：（1）“三叶草技术”[8]，使前、后和隔瓣叶对合，手术简单，但要避免三尖瓣口狭窄，临床应用例数有限，长期疗效有待进一步证实；（2）应用自体心包加宽三尖瓣前叶或者前、后叶，显著提升了三尖瓣前或前、后叶与隔瓣叶的对合面[9]，可以很好地解决瓣叶栓系问题，临床应用较多，疗效确实，但缺少长期随访结果[10]。笔者也在临床应用该技术取得了优良的效果。瓣叶栓系到什么程度需要采用上述技术，目前一般认为栓系高度≥8 mm时应用该技术[9]。
由此可见，术前鉴别房性和室性FTR的临床意义非常重要。超声检查能够准确鉴别[5]：室性FTR特征性征象为瓣叶栓系、右室扩大和右室功能障碍，这是与房性FTR的根本区别（表1）。
表1
房性和室性功能性三尖瓣反流心脏超声检查鉴别诊断
3 重视三尖瓣反流患者右室功能检查和风险评估
目前，左心瓣膜病合并TR或孤立性TR患者的术前超声检查主要是检测TR程度，绝大多数没有检测是否存在室性FTR和右室功能，而这两项指标不仅与手术方法的选择相关，而且与手术指征和手术效果有密切的相关性。Sala等[11]报道孤立性TR的手术死亡率在右室功能正常、轻度障碍组为0.0%，在右室功能中、重度障碍组高达15.3%，而且重度右室功能障碍患者中长期效果很差，是否值得外科或介入手术干预仍存疑。因此，术前评估右室功能，尤其是对重度TR、右室明显扩大、肺动脉高压、左心瓣膜术后晚期重度TR等患者尤为重要，这些患者多有不同程度的右室功能障碍。
评估右室功能的心脏超声指标主要有：三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右室面积变化分数（fractional area change，FAC）以及瓣环收缩期峰值流速（peak systolic annular velocity，PSAV）。目前没有右室功能障碍分级的具体定量指标，若TAPSE<17 mm，FAC<40%，或PSAV<9.5 cm/s，则认为有中度右室功能障碍[10]。
主动脉瓣或二尖瓣手术目前常用美国胸外科医师学会或EuroSCORE评分来评估手术风险。但三尖瓣手术尚缺乏公认的风险预测模型，一般套用二尖瓣手术的风险评分，实际上是明显低估了三尖瓣手术风险。Dreyfus等[12]于2022年发表了TRI-SCORE风险预测模型评估孤立性TR的手术风险（表2、图1），预测死亡率和实际死亡率相关性优良。TRI-SCORE具有良好的风险预测价值，可以作为孤立性TR的术前风险评估模型。
表2
孤立性TR术后住院死亡的危险因素和评分（分）
图1
依据风险评分模型预测住院死亡率
4 重视慢性心房颤动并发的房性二尖瓣和/或三尖瓣反流的术前评估，合理选择介入和外科手术治疗
慢性AF导致左、右房功能障碍，常并发房性功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）和房性FTR，房性FTR往往重于房性FMR。内科射频消融技术治疗慢性AF，转复正常窦性心律，恢复左、右房功能，可以纠正房性FTR和FMR，相较于外科手术具有非常显著的优势。但慢性AF本身可以引起左、右房肌间质纤维化，而出现的房性FTR和FMR也可以进一步加重心房扩大和心肌间质纤维化。因此，不少患者无法通过射频消融手术消除AF或者术后易复发，或残存FTR和/或FMR。外科手术不仅可以术中消融纠正AF，同时可以行二、三尖瓣成形术，即使术后AF复发，仍然可在防止MR、ＴR或反流加重方面起到有益作用。近年较多临床研究[13-16]探索此部分患者的手术方式选择，尽管目前尚无相关的随机对照试验，结合文献证据，建议射频消融的适应证为：AF并发中度重FTR（无或轻度瓣叶栓系、轻度右房扩大），或者AF并发的轻中度FMR（左房扩大轻、左室基本正常、轻度二尖瓣环扩大）；建议外科手术的适应证为：AF并发的严重FTR［瓣叶栓系较重（>6 mm）、右房扩大明显］，或者AF并发的重度FMR（左房扩大明显、左室扩大和二尖瓣环扩大较明显）。在外科手术纠正房性FMR时，既要纠正扩大的二尖瓣环，也要注意慢性AF所致的后瓣叶栓系问题，这样才能取得更好的手术效果。
利益冲突：无。
作者贡献：徐志云提出想法，查阅资料，撰写文章。
心脏瓣膜手术是成人心血管手术中最常见的手术之一，术前评估是其关键环节，涉及瓣膜病变程度、手术时机和指征、手术方法和手术风险等多个方面。结合我国心脏瓣膜病目前诊疗过程中的实际情况，以下4个方面应得到充分重视。
1 重视高血压对主动脉瓣病变的影响，提高临床评估的准确性
心脏瓣膜病常合并有高血压，尤其是老年钙化性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）更为常见。目前评估AS严重程度主要是依据心脏超声测定的主动脉瓣跨瓣流速，跨瓣流速受主动脉瓣口大小、左室功能、动脉压等因素的影响，当其他参数不变时，动脉压升高（主要是舒张压），跨瓣流速会相应降低，低估AS程度，甚至出现低流速、低跨瓣压差而左室功能正常的反常情况[1]。当患者存在严重高血压时，会明显低估AS程度，延误手术时机；当患者高血压不稳定时，超声所测定的AS程度也会呈现不同的结果，引起误判。因此，超声检查前测量血压，可以为评估AS程度提供参考；控制好高血压（一般为120～139/70～90 mm Hg，不应低于120/70 mm Hg）有利于正确评估AS 程度，同时可以减轻或避免高血压对心肌肥厚的影响，也利于减轻心脏负荷。
高血压也同样影响主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）的程度，主动脉舒张压升高，AR反流量会相应增加，这种情况主要见于轻、中度AR。因此，在心脏超声检查评估AR程度时，应注意有无高血压；控制好高血压，也有利于减轻或延缓轻、中度AR发展进程。实际上，长期高血压本身可以导致主动脉根部扩大，出现AR。
2 重视功能性三尖瓣反流的分型，提高手术修复效果
功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）约占三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）病因的90%。手术方法主要是三尖瓣环成形术，但术后TR的复发率很高。文献[2]报道三尖瓣环成形术后早期（术后3个月），中重度TR的复发率高达34%；Fukuda等[3]报道应用成形环术后8年，中、重度TR的复发率为17%（硬质环）和18%（软质环），而用DeVega或心包条缩环术后分别为33%和37%；Tang 等[4]报道DeVega成形术后15年，中、重度TR复发率为35%，成形环为17%；即使应用3D成形环，术后1年中、重度TR复发率仍然高达14%[5]。上述FTR术后高复发率迄今并无明显改善，亟待解决。
FTR包括房性FTR和室性FTR，前者是右房功能障碍如慢性心房颤动（atrial fibrillation，AF），导致三尖瓣环扩大引起FTR，单用成形环即可解决问题。而室性FTR是由于右室功能受损、右室扩大，导致三尖瓣环扩大，同时合并有瓣叶栓系，瓣叶栓系是室性FTR特征性征象，也是右室功能受损的结果[6]。因此，室性FTR应用成形环仅仅是解决瓣环扩大，并没有解决瓣叶栓系，术后因正性肌力药和利尿剂的强化治疗，右室功能明显改善，往往在出院时无TR，弱化利尿治疗后或者心脏运动负荷增加，又会呈现右室功能障碍，术后3个月或6个月后往往出现中度或重度TR。临床研究[7]也证实瓣叶栓系是术后TR复发的独立危险因素，单纯应用成形环不足以纠正瓣叶栓系问题。
解决瓣叶栓系是提高手术治疗室性FTR临床效果的关键，但目前仍有不少术者认识不足或不够重视，仍然仅仅放置成形环。手术处理室性FTR，目前主要有两种方法：（1）“三叶草技术”[8]，使前、后和隔瓣叶对合，手术简单，但要避免三尖瓣口狭窄，临床应用例数有限，长期疗效有待进一步证实；（2）应用自体心包加宽三尖瓣前叶或者前、后叶，显著提升了三尖瓣前或前、后叶与隔瓣叶的对合面[9]，可以很好地解决瓣叶栓系问题，临床应用较多，疗效确实，但缺少长期随访结果[10]。笔者也在临床应用该技术取得了优良的效果。瓣叶栓系到什么程度需要采用上述技术，目前一般认为栓系高度≥8 mm时应用该技术[9]。
由此可见，术前鉴别房性和室性FTR的临床意义非常重要。超声检查能够准确鉴别[5]：室性FTR特征性征象为瓣叶栓系、右室扩大和右室功能障碍，这是与房性FTR的根本区别（表1）。
表1
房性和室性功能性三尖瓣反流心脏超声检查鉴别诊断
3 重视三尖瓣反流患者右室功能检查和风险评估
目前，左心瓣膜病合并TR或孤立性TR患者的术前超声检查主要是检测TR程度，绝大多数没有检测是否存在室性FTR和右室功能，而这两项指标不仅与手术方法的选择相关，而且与手术指征和手术效果有密切的相关性。Sala等[11]报道孤立性TR的手术死亡率在右室功能正常、轻度障碍组为0.0%，在右室功能中、重度障碍组高达15.3%，而且重度右室功能障碍患者中长期效果很差，是否值得外科或介入手术干预仍存疑。因此，术前评估右室功能，尤其是对重度TR、右室明显扩大、肺动脉高压、左心瓣膜术后晚期重度TR等患者尤为重要，这些患者多有不同程度的右室功能障碍。
评估右室功能的心脏超声指标主要有：三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右室面积变化分数（fractional area change，FAC）以及瓣环收缩期峰值流速（peak systolic annular velocity，PSAV）。目前没有右室功能障碍分级的具体定量指标，若TAPSE<17 mm，FAC<40%，或PSAV<9.5 cm/s，则认为有中度右室功能障碍[10]。
主动脉瓣或二尖瓣手术目前常用美国胸外科医师学会或EuroSCORE评分来评估手术风险。但三尖瓣手术尚缺乏公认的风险预测模型，一般套用二尖瓣手术的风险评分，实际上是明显低估了三尖瓣手术风险。Dreyfus等[12]于2022年发表了TRI-SCORE风险预测模型评估孤立性TR的手术风险（表2、图1），预测死亡率和实际死亡率相关性优良。TRI-SCORE具有良好的风险预测价值，可以作为孤立性TR的术前风险评估模型。
表2
孤立性TR术后住院死亡的危险因素和评分（分）
图1
依据风险评分模型预测住院死亡率
4 重视慢性心房颤动并发的房性二尖瓣和/或三尖瓣反流的术前评估，合理选择介入和外科手术治疗
慢性AF导致左、右房功能障碍，常并发房性功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）和房性FTR，房性FTR往往重于房性FMR。内科射频消融技术治疗慢性AF，转复正常窦性心律，恢复左、右房功能，可以纠正房性FTR和FMR，相较于外科手术具有非常显著的优势。但慢性AF本身可以引起左、右房肌间质纤维化，而出现的房性FTR和FMR也可以进一步加重心房扩大和心肌间质纤维化。因此，不少患者无法通过射频消融手术消除AF或者术后易复发，或残存FTR和/或FMR。外科手术不仅可以术中消融纠正AF，同时可以行二、三尖瓣成形术，即使术后AF复发，仍然可在防止MR、ＴR或反流加重方面起到有益作用。近年较多临床研究[13-16]探索此部分患者的手术方式选择，尽管目前尚无相关的随机对照试验，结合文献证据，建议射频消融的适应证为：AF并发中度重FTR（无或轻度瓣叶栓系、轻度右房扩大），或者AF并发的轻中度FMR（左房扩大轻、左室基本正常、轻度二尖瓣环扩大）；建议外科手术的适应证为：AF并发的严重FTR［瓣叶栓系较重（>6 mm）、右房扩大明显］，或者AF并发的重度FMR（左房扩大明显、左室扩大和二尖瓣环扩大较明显）。在外科手术纠正房性FMR时，既要纠正扩大的二尖瓣环，也要注意慢性AF所致的后瓣叶栓系问题，这样才能取得更好的手术效果。
利益冲突：无。
作者贡献：徐志云提出想法，查阅资料，撰写文章。
