急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是肺切除术后最严重的肺部并发症之一，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是其发展的严重阶段。根据肺切除范围不同，早期报道其发病率为1.0%～12.9%，死亡率高达64.4%，是肺切除术后死亡的主要原因[1]。随着手术技术、术中肺保护意识和术后ARDS重症管理水平的进步，肺切除术后ALI/ARDS的发病率和死亡率有所下降[2]。尽管肺切除术后ALI/ARDS发病率相对较低，约为2%～8%，但总住院死亡率超过25%[3]。其治疗手段有限，除了机械通气和限制性液体管理的肺保护策略外，目前尚没有针对性的治疗药物可以降低短期或长期死亡率[4]。
鉴于炎症在ARDS病理生理学中的重要性，糖皮质激素成为了ARDS预防和治疗中最早研究的疗法之一。小样本研究[5-6]显示，早期低剂量激素治疗在肺切除术后已经发生ALI/ARDS患者中有益，可以改善肺损伤并缩短呼吸机支持时间，但对临床结局无益，故多数证据没有支持其常规使用[7-8]。根据脓毒血症早期目标导向治疗的成功范例[9]，在术后ALI病程的潜伏期，在达到ARDS诊断标准或在需要机械通气之前进行激素干预可能获得更大的临床获益[10]。而对于肺切除术后尚未进展为ALI/ARDS的潜伏期患者，即Levitt等[11-12]定义的EALI患者，糖皮质激素的干预作用尚不清楚。本研究旨在探讨对于行胸腔镜肺叶切除术的患者，在术后早期短期使用小剂量激素对EALI的防治效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取我科2019年1月—2022年1月间择期行胸腔镜肺叶切除术的患者。排除标准：（1）术前行胸部放疗/化疗；（2）有肺叶切除史；（3）有中度以上的心脏瓣膜病或合并心功能不全；（4）术前合并肺部感染；（5）关键数据（术后胸部CT）缺失。其中部分患者因合并高龄、肥胖、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手术时间显著延长、术中潮气量偏大及术中输液过多等危险因素，预计术后出现EALI可能性较大，术后使用了小剂量激素预防并签署了知情同意书。按早期是否使用激素防治术后EALI分为2组。
1.2 术后激素干预
早期激素治疗组：在术后常规治疗基础上，加用小剂量甲强龙针静脉推注，80～120 mg/d，连续使用3 d。观察组：术后常规治疗，前3 d未静脉使用激素治疗。
1.3 术后EALI的诊断
术后EALI诊断参考Levitt等[11-12]和Rackley等[13]提出的EALI临床标准：（1）胸部X线片出现双肺浸润性病变。（2）在没有孤立性左心房高压的情况下，需要吸氧＞2 L/min维持外周血氧饱和度＞90%。但由于胸部X线检查结果与临床症状相比有一定的滞后性，在进展为明显的呼吸困难前24 h内多数为阴性[14]，因此我们采用分辨率更高的胸部CT替代。参考ALI/ARDS诊断的柏林定义[15]以及上述前人的报道，最终我们研究过程中术后EALI诊断标准为：在排除肺部感染及肺水肿的情况下，术后早期胸部CT平扫出现肺部浸润性病变，伴或不伴低氧血症。
1.4 观察指标
术后第1、3或4 d行胸部CT平扫评估肺部损伤情况，并记录其CT评分和术后EALI发生率。记录术后住院时间及切口愈合情况。胸部CT评分采用潘峰等人报道的半定量方式[16-17]，根据每个肺叶的浸润范围分别进行评分（0分：0%；1分：＜5%；2分：5%～25%；3分：26%～50%；4分：51%～75%；5分：＞75%）。EALI严重程度参考胸部CT评分，评分越高提示肺损伤越重。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。统计分析两组的基线特征及结局，计量资料如符合正态分布，则以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用两组比较的t检验；否则采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，并使用秩和检验，基于Hodges-Lehmann法估计中位数的置信区间。计数资料采用例数和百分比（%）表示，比较采用四格表及列联表χ2检验或Fisher确切概率法。纳入基线资料中差异性比较P＜0.20的变量进行多因素回归分析以确定EALI发生及进展的独立危险因素并评价激素预防/治疗EALI的效果。采用修正Poisson回归计算相对危险度（relative risk，RR）和95%可信区间（95% CI）。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
由于该项研究的回顾性观察性质，放弃了患者参与研究的知情同意，并经湖北省十堰市太和医院医学伦理委员会批准（批件号：2024KS26）。
2 结果
2.1 两组一般资料对比
最终纳入521例患者，其中男255例、女266例，年龄11～80岁。早期激素治疗组31例，观察组203例。比较两组患者之间性别、年龄、体重、吸烟、美国麻醉学会（American society of anesthesia，ASA）评分、合并症、肺功能、术后分期、手术部位、手术时间及单肺通气时间的差异；见表1。
表1
两组一般资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 两组术后结局
术后第1 d EALI发生率，观察组为16.0%，激素组为13.8%，两组差异无统计学意义（P>0.05）；相应的两组间发生EALI的阳性患者胸部CT评分差异也无统计学意义（P>0.05）。术后第3～4 d两组间EALI发生率，观察组为33.6%，激素组为22.7%，差异有统计学意义［95%CI（3.23%，18.74%），P=0.007］；对比两组间发生EALI的阳性患者胸部CT评分，激素组更低，但差异无统计学意义（P>0.05）。从术后前4 d总的EALI发生率来看，观察组为37.4%，激素组为26.1%，差异有统计学意义［95%CI（3.26%，19.36%），P=0.007］。其中，观察组有28.9%的患者出现了影像学进展，即新发EALI或者原有EALI进展，而激素组进展率为14.8%，差异有统计学意义［95%CI（7.18%，21.13%），P<0.001］。相对于观察组，激素组术后住院时间更短，差异有统计学意义［95%CI（1，2），P<0.001］；而术后切口愈合不良情况差异无统计学意义（P>0.05）；见表2～3。
表2
两组术后结局比较［例（%）/M（P25，P75）］
表3
术后发生EALI的阳性患者胸部CT评分情况对比［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 术后第3～4 d EALI发生风险的多因素回归分析
纳入年龄、体重、COPD、糖尿病、高血压、手术时间、潮气量、术中输液量及术后早期使用激素等9个变量构建Poisson回归方程，评价术后第3～4 d EALI发生的影响因素。结果发现，激素组相对观察组，对于术后第3～4 d EALI发生情况差异的影响有统计学意义［RR=0.684，95%CI（0.507，0.922），P=0.013］，术后使用激素可以降低术后第3～4 d EALI发生风险。另外，年龄及手术时长对于术后第3～4 d EALI发生情况差异的影响也有统计学意义。年龄越大，术后第3～4 d EALI发生风险越高［RR=1.035，95%CI（1.021，1.050），P<0.001］；手术时间越长，术后第3～4 d EALI发生风险也越高［RR=1.003，95%CI（1.001，1.004），P=0.001］。而体重、COPD、糖尿病、高血压、术中潮气量及术中输液量对于术后第3～4 d EALI发生情况差异的影响没有统计学意义；见表4。
表4
术后第3～4 d EALI和影像学进展发生影响因素的多因素Poisson回归分析
2.4 术后第3～4 d影像学进展的多因素回归分析
纳入年龄、体重、COPD、糖尿病、高血压、手术时间、潮气量、术中输液量及术后早期使用激素等9个变量构建Poisson回归方程，评价术后第3～4 d影像学进展（新发EALI或者原有EALI进展）的影响因素。结果发现，激素组相对观察组，对于术后第3～4 d影像学进展情况差异的影响有统计学意义［RR=0.496，95%CI（0.343，0.716），P<0.001］，术后使用激素可以降低术后第3～4 d EALI新发及进展的风险。另外，年龄［RR=1.044，95%CI（1.027，1.060），P<0.001］及手术时长［RR=1.002，95%CI（1.000，1.004），P=0.023］是术后第3～4 d影像学进展的危险因素，但体重、COPD、糖尿病、高血压、术中潮气量及术中输液量等因素的影响则没有统计学意义；见表4。
3 讨论
Levitt等[11-12]最早提出了EALI的概念并制定了临床诊断标准，包括胸部X线片上双肺浸润和需要吸氧＞2 L/min以维持外周氧饱和度在90%以上，旨在尽早识别潜在的ALI患者并及时干预，以期改善其预后。但胸部X线片的滞后性使其识别EALI后干预的窗口期较短，进展为需要机械通气的中位时间不足24 h。因此，我们采用敏感性更高的胸部CT来识别和评估术后早期肺部浸润性改变，不仅可以使干预窗口期延长，而且可以充分观察、评价干预措施的效果。
在这项观察性研究中，我们证实了对于胸腔镜肺叶切除术的患者，在术后尚未进展为ARDS之前早期短期预防性使用小剂量甲强龙的有益效果。早期短疗程激素治疗，不仅使患者术后EALI总发生率下降，而且能抑制肺损伤进展，有利于胸部CT评分的改善，住院时间更短。我们的研究人群中，虽然术后EALI的发病率高，观察组和激素组分别是37.4%和26.1%，但最终观察组有4例（1.26%）发展为ALI/ARDS，而激素组仅有1例（0.49%）。总ALI/ARDS的发病率是0.96%，与之前的报道相比较低，其主要原因在于：（1）我们术后采取了限制性液体管理；（2）在手术中特别是单肺通气期间，我们采用了肺保护性通气策略。单肺通气期间大潮气量和高气道压与术后ALI风险增加相关[18]，而使用低潮气量肺保护性通气可以降低接受单肺通气患者的术后ARDS发病率[19]。
糖皮质激素基于其强大的抗炎作用，在ALI/ARDS中的治疗作用已经广为研究，但是其最佳的使用策略及效果尚无定论。有研究[20]显示，在ARDS发病后72 h以内输注低剂量的甲强龙可显著改善肺和肺外器官功能障碍；早期和长期皮质类固醇治疗加速了ARDS的消退，降低了院内死亡率而不会增加感染风险[21]。而在肺切除术后ALI/ARDS中早期使用小剂量激素治疗可以更好的改善肺损伤并促进脱离呼吸机支持[5]。但一般认为，包括激素在内的ARDS的药物治疗并没有显示出能降低短期或长期死亡率[4]。因此针对ARDS的研究重点已经转向早期识别高危患者和预防[22-23]。
由于炎症在ARDS病理生理学中的重要作用，糖皮质激素是预防ARDS的合乎逻辑的选择。糖皮质激素可以减少促炎细胞因子的产生，下调粘附分子，减少嗜中性粒细胞迁移，并抑制成纤维细胞增殖[24-25]。动物实验[26]发现，地塞米松预处理可以减轻实验性呼吸机引起的肺损伤，并改善氧合障碍。但在胸腔镜肺叶切除术后的患者中，使用激素预防ALI/ARDS的研究尚无报道。
我们推测，接受肺叶切除术的患者因存在手术操作及单肺通气诱导的潜在肺部损伤和炎症，所以可能受益于糖皮质激素作为预防性治疗。研究显示肺叶切除术后进展为ALI和ARDS的平均时间为（5.2±1.7）d、（4.2±1.1）d[1]，在肺切除术后前3 d发生的ALI归类为早期的ALI，也称为原发性ALI[27-28]，因此术后早期预防性治疗的窗口期在于术后前3 d。
我们的研究显示，对于接受胸腔镜肺叶切除的患者，术后早期使用小剂量的激素有助于抑制EALI的发生及进展。这种表现与糖皮质激素在肺叶切除术后ARDS患者中早期应用的效果类似[5]，支持了在高危患者中激素的早期预防性使用。同时我们观察到，经过激素预防性治疗后，干预组EALI发病风险下降（RR=0.684），且治疗后肺损伤进展的风险下降（RR=0.496）；这说明激素早期预防处理，不仅可以改善肺损伤，甚至可能避免部分患者进展为ARDS或使潜在重症患者转为相对轻症，从而改善ARDS的治疗结局。而文献报道根据ARDS严重程度分级，轻中重症的患者死亡率分别为27%、32%、45%[4]。另一方面，由于使用激素的时间短、剂量小，治疗组中并未观察到住院时间延长、感染、切口愈合不良等显著不良事件的增加。仅部分合并糖尿病的患者激素干预期间发现血糖异常升高，需要额外追加的胰岛素制剂控制血糖。
综上所述，我们的研究证实了，在胸腔镜肺叶切除术后的患者中，早期使用小剂量激素有利于降低术后EALI的发生并抑制其进展。因此，在合并高龄、手术时间显著延长等术后发生EALI高危因素的患者中，可以考虑术后早期短疗程预防性使用小剂量激素防治EALI。但这一结论仍需要多中心、大样本量随机对照试验来证实。
本研究的局限性在于，因为样本量的限制，没有对使用激素防治术后EALI的患者进行危险分层，而仅仅由临床医生依据团队经验，对预判术后发生EALI风险较高的患者使用预防剂量的激素；大部分患者实际上最终不会发展为ALI/ARDS，因此可能从预防性治疗中获益有限。需要进一步研究明确影响胸腔镜肺叶切除术后患者EALI发生的危险因素并建立预测模型，从而更精确指导术后激素的预防性使用。
利益冲突：无。
作者贡献：徐利强，参与选题和设计，数据整理与管理，实验数据分析，论文撰写；李绍秋、刘强，参与选题和设计，数据整理与管理；曾敏，实验数据分析，论文修改；罗卫民，参与选题和设计，课题监管和指导，论文审阅与修订。
急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是肺切除术后最严重的肺部并发症之一，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是其发展的严重阶段。根据肺切除范围不同，早期报道其发病率为1.0%～12.9%，死亡率高达64.4%，是肺切除术后死亡的主要原因[1]。随着手术技术、术中肺保护意识和术后ARDS重症管理水平的进步，肺切除术后ALI/ARDS的发病率和死亡率有所下降[2]。尽管肺切除术后ALI/ARDS发病率相对较低，约为2%～8%，但总住院死亡率超过25%[3]。其治疗手段有限，除了机械通气和限制性液体管理的肺保护策略外，目前尚没有针对性的治疗药物可以降低短期或长期死亡率[4]。
鉴于炎症在ARDS病理生理学中的重要性，糖皮质激素成为了ARDS预防和治疗中最早研究的疗法之一。小样本研究[5-6]显示，早期低剂量激素治疗在肺切除术后已经发生ALI/ARDS患者中有益，可以改善肺损伤并缩短呼吸机支持时间，但对临床结局无益，故多数证据没有支持其常规使用[7-8]。根据脓毒血症早期目标导向治疗的成功范例[9]，在术后ALI病程的潜伏期，在达到ARDS诊断标准或在需要机械通气之前进行激素干预可能获得更大的临床获益[10]。而对于肺切除术后尚未进展为ALI/ARDS的潜伏期患者，即Levitt等[11-12]定义的EALI患者，糖皮质激素的干预作用尚不清楚。本研究旨在探讨对于行胸腔镜肺叶切除术的患者，在术后早期短期使用小剂量激素对EALI的防治效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
选取我科2019年1月—2022年1月间择期行胸腔镜肺叶切除术的患者。排除标准：（1）术前行胸部放疗/化疗；（2）有肺叶切除史；（3）有中度以上的心脏瓣膜病或合并心功能不全；（4）术前合并肺部感染；（5）关键数据（术后胸部CT）缺失。其中部分患者因合并高龄、肥胖、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、手术时间显著延长、术中潮气量偏大及术中输液过多等危险因素，预计术后出现EALI可能性较大，术后使用了小剂量激素预防并签署了知情同意书。按早期是否使用激素防治术后EALI分为2组。
1.2 术后激素干预
早期激素治疗组：在术后常规治疗基础上，加用小剂量甲强龙针静脉推注，80～120 mg/d，连续使用3 d。观察组：术后常规治疗，前3 d未静脉使用激素治疗。
1.3 术后EALI的诊断
术后EALI诊断参考Levitt等[11-12]和Rackley等[13]提出的EALI临床标准：（1）胸部X线片出现双肺浸润性病变。（2）在没有孤立性左心房高压的情况下，需要吸氧＞2 L/min维持外周血氧饱和度＞90%。但由于胸部X线检查结果与临床症状相比有一定的滞后性，在进展为明显的呼吸困难前24 h内多数为阴性[14]，因此我们采用分辨率更高的胸部CT替代。参考ALI/ARDS诊断的柏林定义[15]以及上述前人的报道，最终我们研究过程中术后EALI诊断标准为：在排除肺部感染及肺水肿的情况下，术后早期胸部CT平扫出现肺部浸润性病变，伴或不伴低氧血症。
1.4 观察指标
术后第1、3或4 d行胸部CT平扫评估肺部损伤情况，并记录其CT评分和术后EALI发生率。记录术后住院时间及切口愈合情况。胸部CT评分采用潘峰等人报道的半定量方式[16-17]，根据每个肺叶的浸润范围分别进行评分（0分：0%；1分：＜5%；2分：5%～25%；3分：26%～50%；4分：51%～75%；5分：＞75%）。EALI严重程度参考胸部CT评分，评分越高提示肺损伤越重。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。统计分析两组的基线特征及结局，计量资料如符合正态分布，则以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用两组比较的t检验；否则采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，并使用秩和检验，基于Hodges-Lehmann法估计中位数的置信区间。计数资料采用例数和百分比（%）表示，比较采用四格表及列联表χ2检验或Fisher确切概率法。纳入基线资料中差异性比较P＜0.20的变量进行多因素回归分析以确定EALI发生及进展的独立危险因素并评价激素预防/治疗EALI的效果。采用修正Poisson回归计算相对危险度（relative risk，RR）和95%可信区间（95% CI）。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
由于该项研究的回顾性观察性质，放弃了患者参与研究的知情同意，并经湖北省十堰市太和医院医学伦理委员会批准（批件号：2024KS26）。
2 结果
2.1 两组一般资料对比
最终纳入521例患者，其中男255例、女266例，年龄11～80岁。早期激素治疗组31例，观察组203例。比较两组患者之间性别、年龄、体重、吸烟、美国麻醉学会（American society of anesthesia，ASA）评分、合并症、肺功能、术后分期、手术部位、手术时间及单肺通气时间的差异；见表1。
表1
两组一般资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 两组术后结局
术后第1 d EALI发生率，观察组为16.0%，激素组为13.8%，两组差异无统计学意义（P>0.05）；相应的两组间发生EALI的阳性患者胸部CT评分差异也无统计学意义（P>0.05）。术后第3～4 d两组间EALI发生率，观察组为33.6%，激素组为22.7%，差异有统计学意义［95%CI（3.23%，18.74%），P=0.007］；对比两组间发生EALI的阳性患者胸部CT评分，激素组更低，但差异无统计学意义（P>0.05）。从术后前4 d总的EALI发生率来看，观察组为37.4%，激素组为26.1%，差异有统计学意义［95%CI（3.26%，19.36%），P=0.007］。其中，观察组有28.9%的患者出现了影像学进展，即新发EALI或者原有EALI进展，而激素组进展率为14.8%，差异有统计学意义［95%CI（7.18%，21.13%），P<0.001］。相对于观察组，激素组术后住院时间更短，差异有统计学意义［95%CI（1，2），P<0.001］；而术后切口愈合不良情况差异无统计学意义（P>0.05）；见表2～3。
表2
两组术后结局比较［例（%）/M（P25，P75）］
表3
术后发生EALI的阳性患者胸部CT评分情况对比［例（%）/M（P25，P75）］
2.3 术后第3～4 d EALI发生风险的多因素回归分析
纳入年龄、体重、COPD、糖尿病、高血压、手术时间、潮气量、术中输液量及术后早期使用激素等9个变量构建Poisson回归方程，评价术后第3～4 d EALI发生的影响因素。结果发现，激素组相对观察组，对于术后第3～4 d EALI发生情况差异的影响有统计学意义［RR=0.684，95%CI（0.507，0.922），P=0.013］，术后使用激素可以降低术后第3～4 d EALI发生风险。另外，年龄及手术时长对于术后第3～4 d EALI发生情况差异的影响也有统计学意义。年龄越大，术后第3～4 d EALI发生风险越高［RR=1.035，95%CI（1.021，1.050），P<0.001］；手术时间越长，术后第3～4 d EALI发生风险也越高［RR=1.003，95%CI（1.001，1.004），P=0.001］。而体重、COPD、糖尿病、高血压、术中潮气量及术中输液量对于术后第3～4 d EALI发生情况差异的影响没有统计学意义；见表4。
表4
术后第3～4 d EALI和影像学进展发生影响因素的多因素Poisson回归分析
2.4 术后第3～4 d影像学进展的多因素回归分析
纳入年龄、体重、COPD、糖尿病、高血压、手术时间、潮气量、术中输液量及术后早期使用激素等9个变量构建Poisson回归方程，评价术后第3～4 d影像学进展（新发EALI或者原有EALI进展）的影响因素。结果发现，激素组相对观察组，对于术后第3～4 d影像学进展情况差异的影响有统计学意义［RR=0.496，95%CI（0.343，0.716），P<0.001］，术后使用激素可以降低术后第3～4 d EALI新发及进展的风险。另外，年龄［RR=1.044，95%CI（1.027，1.060），P<0.001］及手术时长［RR=1.002，95%CI（1.000，1.004），P=0.023］是术后第3～4 d影像学进展的危险因素，但体重、COPD、糖尿病、高血压、术中潮气量及术中输液量等因素的影响则没有统计学意义；见表4。
3 讨论
Levitt等[11-12]最早提出了EALI的概念并制定了临床诊断标准，包括胸部X线片上双肺浸润和需要吸氧＞2 L/min以维持外周氧饱和度在90%以上，旨在尽早识别潜在的ALI患者并及时干预，以期改善其预后。但胸部X线片的滞后性使其识别EALI后干预的窗口期较短，进展为需要机械通气的中位时间不足24 h。因此，我们采用敏感性更高的胸部CT来识别和评估术后早期肺部浸润性改变，不仅可以使干预窗口期延长，而且可以充分观察、评价干预措施的效果。
在这项观察性研究中，我们证实了对于胸腔镜肺叶切除术的患者，在术后尚未进展为ARDS之前早期短期预防性使用小剂量甲强龙的有益效果。早期短疗程激素治疗，不仅使患者术后EALI总发生率下降，而且能抑制肺损伤进展，有利于胸部CT评分的改善，住院时间更短。我们的研究人群中，虽然术后EALI的发病率高，观察组和激素组分别是37.4%和26.1%，但最终观察组有4例（1.26%）发展为ALI/ARDS，而激素组仅有1例（0.49%）。总ALI/ARDS的发病率是0.96%，与之前的报道相比较低，其主要原因在于：（1）我们术后采取了限制性液体管理；（2）在手术中特别是单肺通气期间，我们采用了肺保护性通气策略。单肺通气期间大潮气量和高气道压与术后ALI风险增加相关[18]，而使用低潮气量肺保护性通气可以降低接受单肺通气患者的术后ARDS发病率[19]。
糖皮质激素基于其强大的抗炎作用，在ALI/ARDS中的治疗作用已经广为研究，但是其最佳的使用策略及效果尚无定论。有研究[20]显示，在ARDS发病后72 h以内输注低剂量的甲强龙可显著改善肺和肺外器官功能障碍；早期和长期皮质类固醇治疗加速了ARDS的消退，降低了院内死亡率而不会增加感染风险[21]。而在肺切除术后ALI/ARDS中早期使用小剂量激素治疗可以更好的改善肺损伤并促进脱离呼吸机支持[5]。但一般认为，包括激素在内的ARDS的药物治疗并没有显示出能降低短期或长期死亡率[4]。因此针对ARDS的研究重点已经转向早期识别高危患者和预防[22-23]。
由于炎症在ARDS病理生理学中的重要作用，糖皮质激素是预防ARDS的合乎逻辑的选择。糖皮质激素可以减少促炎细胞因子的产生，下调粘附分子，减少嗜中性粒细胞迁移，并抑制成纤维细胞增殖[24-25]。动物实验[26]发现，地塞米松预处理可以减轻实验性呼吸机引起的肺损伤，并改善氧合障碍。但在胸腔镜肺叶切除术后的患者中，使用激素预防ALI/ARDS的研究尚无报道。
我们推测，接受肺叶切除术的患者因存在手术操作及单肺通气诱导的潜在肺部损伤和炎症，所以可能受益于糖皮质激素作为预防性治疗。研究显示肺叶切除术后进展为ALI和ARDS的平均时间为（5.2±1.7）d、（4.2±1.1）d[1]，在肺切除术后前3 d发生的ALI归类为早期的ALI，也称为原发性ALI[27-28]，因此术后早期预防性治疗的窗口期在于术后前3 d。
我们的研究显示，对于接受胸腔镜肺叶切除的患者，术后早期使用小剂量的激素有助于抑制EALI的发生及进展。这种表现与糖皮质激素在肺叶切除术后ARDS患者中早期应用的效果类似[5]，支持了在高危患者中激素的早期预防性使用。同时我们观察到，经过激素预防性治疗后，干预组EALI发病风险下降（RR=0.684），且治疗后肺损伤进展的风险下降（RR=0.496）；这说明激素早期预防处理，不仅可以改善肺损伤，甚至可能避免部分患者进展为ARDS或使潜在重症患者转为相对轻症，从而改善ARDS的治疗结局。而文献报道根据ARDS严重程度分级，轻中重症的患者死亡率分别为27%、32%、45%[4]。另一方面，由于使用激素的时间短、剂量小，治疗组中并未观察到住院时间延长、感染、切口愈合不良等显著不良事件的增加。仅部分合并糖尿病的患者激素干预期间发现血糖异常升高，需要额外追加的胰岛素制剂控制血糖。
综上所述，我们的研究证实了，在胸腔镜肺叶切除术后的患者中，早期使用小剂量激素有利于降低术后EALI的发生并抑制其进展。因此，在合并高龄、手术时间显著延长等术后发生EALI高危因素的患者中，可以考虑术后早期短疗程预防性使用小剂量激素防治EALI。但这一结论仍需要多中心、大样本量随机对照试验来证实。
本研究的局限性在于，因为样本量的限制，没有对使用激素防治术后EALI的患者进行危险分层，而仅仅由临床医生依据团队经验，对预判术后发生EALI风险较高的患者使用预防剂量的激素；大部分患者实际上最终不会发展为ALI/ARDS，因此可能从预防性治疗中获益有限。需要进一步研究明确影响胸腔镜肺叶切除术后患者EALI发生的危险因素并建立预测模型，从而更精确指导术后激素的预防性使用。
利益冲突：无。
作者贡献：徐利强，参与选题和设计，数据整理与管理，实验数据分析，论文撰写；李绍秋、刘强，参与选题和设计，数据整理与管理；曾敏，实验数据分析，论文修改；罗卫民，参与选题和设计，课题监管和指导，论文审阅与修订。
