纵隔肿瘤是若干种肿瘤的总称，随着胸部薄层CT检查的普及，越来越多的纵隔肿瘤被发现。随着胸腔镜技术的发展，微创纵隔肿瘤切除术成为纵隔肿瘤切除的首选方法。传统微创纵隔肿瘤手术常经胸肋间入路，但存在诸多缺陷，主要是显露不充分，切除范围不够等问题[1-3]。近年来，为进一步减轻手术疼痛等并发症，纵隔肿瘤切除的入路选择发生变化，经腔镜剑突下入路前纵隔肿瘤切除在各地医院流行起来，其主要优势包括解剖结构显露清晰，相比肋间入路疼痛程度更轻[4-5]。但术后安置1根或2根胸腔引流管（胸管）仍被认为是必须操作，然而胸管安置状态或者拔出胸管过程不可避免产生疼痛。随着快速康复在外科手术中的广泛应用，我们在经剑突肋缘下入路的前纵隔肿瘤切除术中采用免引流管技术，探索腔镜剑突下入路纵隔肿瘤切除手术中应用免引流管技术的临床效果及手术安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2020 年 1 月—2024年 2月在自贡市第四人民医院行剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿物切除术患者。常规病理结果作为患者最终诊断结果。纳入标准：（1）可疑恶性纵隔肿物计划行微创纵隔肿物切除术；（2）包块直径不超过3 cm，未侵犯无名静脉、肺、主动脉、膈神经等周围组织；（3）年龄18～80岁；（4）相关外科医生批准；（5）患者知情同意；（6）一般情况良好，心、肺、肾功能基本正常。排除标准：（1）凝血功能障碍、血红蛋白<70 g/L患者；（2）手术时间超过3 h或出血等原因中转开胸者；（3）既往前纵隔手术史；（4）术中因损伤肺导致肺漏气需要安置胸管排气者。根据是否应用胸管，将患者分为免引流管组和胸管组。
1.2 手术方法
所有患者完善前纵隔肿瘤的术前常规检查，包括胸部增强CT、血液分析、肝肾功能等，排除手术禁忌证。两组患者术前准备相同，术后使用相同的镇痛方案，手术均由同一主刀医生完成。
患者经单腔气管插管全身麻醉成功后，取平卧位，双腿分开（能容纳术者站姿即可）。术者站两腿之间。操作孔双侧锁骨中线肋弓位置置入5 mm trocar，剑突下切开2 cm小切口，先用手指遁形分离剑突下，剥离出局部空间，待腔镜能够进入，观察孔置入12 mm trocar，二氧化碳建立人工气胸，压力约8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。用超声刀电刀配合完整切除肿块，怀疑胸腺瘤患者行胸腺瘤扩大切除。术后彻底止血，充分膨肺排气后逐层缝合切口。观察组术后不安置引流管，术后充分止血，术后充分鼓肺，排净胸腔气体，伤口皮内缝合。对照组安置22F胸管1根，管径7 mm。胸管经左侧剑突下术操作孔放置，末端放至胸膜顶，直接连接至引流瓶，使用慕丝线缝合固定引流管。
对照组拔管指征：（1）引流液体颜色清亮，日引流量<200 mL；（2）引流管引流通畅，无活动性漏气；（3）复查胸部X线片胸腔无明显积气积液，肺复张良好。
术后鼓励患者尽早下地活动，指导患者呼吸功能锻炼。术后安置心电监护24 h， 安置镇痛泵止痛，48 h 停止痛泵。术后24 h后复查胸部X线片。
1.3 数据收集
收集患者的基础信息：性别、年龄、身高、体重及体重指数；手术相关信息：手术时间、术中胸腔粘连情况、肿物CT最大横截面直径、肿瘤病理类型；术后疼痛相关信息：术后2 h、24 h、48 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、术后临时使用止痛药物次数、术后最大疼痛评分、住院总费用、住院时间。所有涉及测量的工作由两位临床医师或护士独立进行，取两组数据的平均值作为最终结果。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，两组间比较用独立样本 t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较用非参数秩和检验；分类或计数资料采用频数和/或百分比描述，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究方案已通过自贡市第四人民医院伦理委员会审批，批件号：EC-2024-085。
2 结果
2.1 患者基线资料
最终共纳入149例患者，免引流管组77例，胸管组72例。两组患者的性别、年龄和体重等差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 围术期结果
两组患者手术时间、术中胸腔粘连情况、肿瘤直径及肿瘤病理类型差异均无统计学意义（P>0.05）。免引流管组与胸管组术后48 h VAS评分、术后最大VAS评分、术后住院时间、临时使用止痛药物次数差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组术后2 h VAS评分、24 h VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。术后引流管相关并发症（1.3% vs. 11.2%，P=0.041）差异有统计学意义。患者均顺利完成手术，围术期均无死亡及严重并发症，免引流管组术后无再次安置引流管患者。
表2
两组患者术后资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
3 讨论
前纵隔肿瘤包括良性和恶性肿瘤，外科手术治疗是绝大多数早期前纵隔肿瘤主要治疗方式[6]。晚期较大肿瘤多采用开胸手术，对于早期较小肿瘤目前手术多采用胸腔镜治疗。胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术与传统开胸手术相比，可显著减轻术后疼痛感，有效缩短住院时间[7-8]。随着人们对健康体检的重视，更多早期纵隔肿瘤被发现，胸腔镜手术切除纵隔肿瘤手术也开始广泛流行[9-11]。随着微创腔镜手术的成熟，手术入路也在发生变化，逐渐从既往的肋间入路转变为剑突下入路，相比肋间入路，剑突下入路体现诸多优势，如手术视野更好、手术切除肿瘤更彻底等[12-13]。因此本文手术也采用腔镜剑突下入路。
术后引流管管理一直是术后管理的重点，引流管常见并发症包括术后疼痛、术后引流管脱落、术后伤口延迟愈合等[14]。为避免术后肺不张、胸腔积液、术后呼吸衰竭等，术后安置1根或2根引流管一直被认为是必要操作[15-17]。但也为术后管理带来困难，为患者带来痛苦。快速康复是近年来医学热门话题，外科医师总是在追求更小的创伤，更快的康复。本文在传统剑突下入路纵隔肿瘤切除术基础上进一步简化手术流程，从安置引流管到不安置引流管，进一步减小创伤。其理论基础在于剑突下入路前纵隔肿物切除过程中主要游离纵隔脂肪组织，离断血管情况较少，术后出血风险较低。本研究通过对免引流组及引流管组对比，免引流管均未出现气胸、胸腔积液、肺不张需要重新安置引流管患者，也未出现胸腔出血再次手术患者。术后免引流管的安全性值得肯定。
术后安置引流管，在引流管的刺激下疼痛持续存在，多数患者需要应用止痛药控制[18]。本研究发现，免引流管组与胸管组相比，术后48 h VAS评分、术后最大VAS评分、术后补充临时使用止痛药物次数差异均有统计学意义（P<0.05），具有减轻术后疼痛的优势。但术后2 h及24 h VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），我们推测可能与术后麻醉药未完全代谢，或术后伤口初期疼痛较重掩盖引流管刺激引起的疼痛。另外，许多患者在术后拔除胸管过程中容易产生疼痛，增加心理负担，免引流管组可避免拔管给患者带来的二次疼痛伤害，提高住院体验感。
术后引流管相关并发症包括引流管脱落、切口不愈合、感染、出血、引流管阻塞等。本研究中，免引流管组并发症发生率更低，差异有统计学意义（1.3% vs. 11.2%，P=0.041）。因为免引流管组无引流管，伤口可采用皮内缝合，无引流管干扰，并且愈合瘢痕小，伤口更美观。免引流管组，只有1例患者发生伤口延迟愈合。而引流管组需要留置引流管，引流管根据引流情况一般需要留置1～3 d，拔除后局部皮肤受到挤压，影响伤口愈合，并且容易产生瘢痕。两组患者均未发生切口感染及出血。引流管组有7例患者出现伤口延迟愈合，1例出现引流管阻塞。免引流管组住院时间比引流管组短，更符合快速康复理念，患者体验更好。但两组患者住院费用差异无统计学意义（P=0.171）。虽然未能提供直接经济效益，但更短的住院时间可提高床位周转率，服务更多患者，有一定的社会价值。
对于免引流管组，虽然本研究均未出现术后出血再次开胸止血患者，但对于术后出血观察有一定缺陷，可能存在出血风险观察不及时情况。需要医生熟练掌握手术技巧，术中彻底止血。术后安置心电监护1 d，密切监测心率血压，为患者下床活动采用移动监护，术后第1 d复查血液分析及胸部X线片。术后可根据患者复查的胸部X线片及心率、血压、血红蛋白变化基本判断出血可能。通常在剑突下入路纵隔肿瘤切除过程中使用人工气胸，手术很少损伤肺组织，如果术中损伤肺组织，可能导致术后气胸，还是建议安置胸管。
综上所述，免引流管技术经剑突下胸腔镜前纵隔肿物切除术在减轻术后疼痛、减少临时使用止痛药次数、减少引流管相关并发症、缩短住院时间等方面有一定的优势。符合快速康复理念，值得在临床中应用及推广。
利益冲突：无。
作者贡献：陈贤超负责研究设计，数据收集、整理、分析，论文撰写；唐波负责研究设计，数据收集与论文内容调整、修改；黄云负责研究设计指导、修改审阅文章内容。
图1
手术相关图片
a：术后无引流管；b：术中操作；c：术后安置1根胸管；d：免引流管术后1 d胸部X线片
纵隔肿瘤是若干种肿瘤的总称，随着胸部薄层CT检查的普及，越来越多的纵隔肿瘤被发现。随着胸腔镜技术的发展，微创纵隔肿瘤切除术成为纵隔肿瘤切除的首选方法。传统微创纵隔肿瘤手术常经胸肋间入路，但存在诸多缺陷，主要是显露不充分，切除范围不够等问题[1-3]。近年来，为进一步减轻手术疼痛等并发症，纵隔肿瘤切除的入路选择发生变化，经腔镜剑突下入路前纵隔肿瘤切除在各地医院流行起来，其主要优势包括解剖结构显露清晰，相比肋间入路疼痛程度更轻[4-5]。但术后安置1根或2根胸腔引流管（胸管）仍被认为是必须操作，然而胸管安置状态或者拔出胸管过程不可避免产生疼痛。随着快速康复在外科手术中的广泛应用，我们在经剑突肋缘下入路的前纵隔肿瘤切除术中采用免引流管技术，探索腔镜剑突下入路纵隔肿瘤切除手术中应用免引流管技术的临床效果及手术安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入2020 年 1 月—2024年 2月在自贡市第四人民医院行剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿物切除术患者。常规病理结果作为患者最终诊断结果。纳入标准：（1）可疑恶性纵隔肿物计划行微创纵隔肿物切除术；（2）包块直径不超过3 cm，未侵犯无名静脉、肺、主动脉、膈神经等周围组织；（3）年龄18～80岁；（4）相关外科医生批准；（5）患者知情同意；（6）一般情况良好，心、肺、肾功能基本正常。排除标准：（1）凝血功能障碍、血红蛋白<70 g/L患者；（2）手术时间超过3 h或出血等原因中转开胸者；（3）既往前纵隔手术史；（4）术中因损伤肺导致肺漏气需要安置胸管排气者。根据是否应用胸管，将患者分为免引流管组和胸管组。
1.2 手术方法
所有患者完善前纵隔肿瘤的术前常规检查，包括胸部增强CT、血液分析、肝肾功能等，排除手术禁忌证。两组患者术前准备相同，术后使用相同的镇痛方案，手术均由同一主刀医生完成。
患者经单腔气管插管全身麻醉成功后，取平卧位，双腿分开（能容纳术者站姿即可）。术者站两腿之间。操作孔双侧锁骨中线肋弓位置置入5 mm trocar，剑突下切开2 cm小切口，先用手指遁形分离剑突下，剥离出局部空间，待腔镜能够进入，观察孔置入12 mm trocar，二氧化碳建立人工气胸，压力约8～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。用超声刀电刀配合完整切除肿块，怀疑胸腺瘤患者行胸腺瘤扩大切除。术后彻底止血，充分膨肺排气后逐层缝合切口。观察组术后不安置引流管，术后充分止血，术后充分鼓肺，排净胸腔气体，伤口皮内缝合。对照组安置22F胸管1根，管径7 mm。胸管经左侧剑突下术操作孔放置，末端放至胸膜顶，直接连接至引流瓶，使用慕丝线缝合固定引流管。
对照组拔管指征：（1）引流液体颜色清亮，日引流量<200 mL；（2）引流管引流通畅，无活动性漏气；（3）复查胸部X线片胸腔无明显积气积液，肺复张良好。
术后鼓励患者尽早下地活动，指导患者呼吸功能锻炼。术后安置心电监护24 h， 安置镇痛泵止痛，48 h 停止痛泵。术后24 h后复查胸部X线片。
1.3 数据收集
收集患者的基础信息：性别、年龄、身高、体重及体重指数；手术相关信息：手术时间、术中胸腔粘连情况、肿物CT最大横截面直径、肿瘤病理类型；术后疼痛相关信息：术后2 h、24 h、48 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、术后临时使用止痛药物次数、术后最大疼痛评分、住院总费用、住院时间。所有涉及测量的工作由两位临床医师或护士独立进行，取两组数据的平均值作为最终结果。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布或近似正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，两组间比较用独立样本 t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较用非参数秩和检验；分类或计数资料采用频数和/或百分比描述，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究方案已通过自贡市第四人民医院伦理委员会审批，批件号：EC-2024-085。
2 结果
2.1 患者基线资料
最终共纳入149例患者，免引流管组77例，胸管组72例。两组患者的性别、年龄和体重等差异均无统计学意义（P>0.05）；见表1。
表1
两组患者基线资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
2.2 围术期结果
两组患者手术时间、术中胸腔粘连情况、肿瘤直径及肿瘤病理类型差异均无统计学意义（P>0.05）。免引流管组与胸管组术后48 h VAS评分、术后最大VAS评分、术后住院时间、临时使用止痛药物次数差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组术后2 h VAS评分、24 h VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。术后引流管相关并发症（1.3% vs. 11.2%，P=0.041）差异有统计学意义。患者均顺利完成手术，围术期均无死亡及严重并发症，免引流管组术后无再次安置引流管患者。
表2
两组患者术后资料比较［例（%）/x±s/M（P25，P75）］
3 讨论
前纵隔肿瘤包括良性和恶性肿瘤，外科手术治疗是绝大多数早期前纵隔肿瘤主要治疗方式[6]。晚期较大肿瘤多采用开胸手术，对于早期较小肿瘤目前手术多采用胸腔镜治疗。胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术与传统开胸手术相比，可显著减轻术后疼痛感，有效缩短住院时间[7-8]。随着人们对健康体检的重视，更多早期纵隔肿瘤被发现，胸腔镜手术切除纵隔肿瘤手术也开始广泛流行[9-11]。随着微创腔镜手术的成熟，手术入路也在发生变化，逐渐从既往的肋间入路转变为剑突下入路，相比肋间入路，剑突下入路体现诸多优势，如手术视野更好、手术切除肿瘤更彻底等[12-13]。因此本文手术也采用腔镜剑突下入路。
术后引流管管理一直是术后管理的重点，引流管常见并发症包括术后疼痛、术后引流管脱落、术后伤口延迟愈合等[14]。为避免术后肺不张、胸腔积液、术后呼吸衰竭等，术后安置1根或2根引流管一直被认为是必要操作[15-17]。但也为术后管理带来困难，为患者带来痛苦。快速康复是近年来医学热门话题，外科医师总是在追求更小的创伤，更快的康复。本文在传统剑突下入路纵隔肿瘤切除术基础上进一步简化手术流程，从安置引流管到不安置引流管，进一步减小创伤。其理论基础在于剑突下入路前纵隔肿物切除过程中主要游离纵隔脂肪组织，离断血管情况较少，术后出血风险较低。本研究通过对免引流组及引流管组对比，免引流管均未出现气胸、胸腔积液、肺不张需要重新安置引流管患者，也未出现胸腔出血再次手术患者。术后免引流管的安全性值得肯定。
术后安置引流管，在引流管的刺激下疼痛持续存在，多数患者需要应用止痛药控制[18]。本研究发现，免引流管组与胸管组相比，术后48 h VAS评分、术后最大VAS评分、术后补充临时使用止痛药物次数差异均有统计学意义（P<0.05），具有减轻术后疼痛的优势。但术后2 h及24 h VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），我们推测可能与术后麻醉药未完全代谢，或术后伤口初期疼痛较重掩盖引流管刺激引起的疼痛。另外，许多患者在术后拔除胸管过程中容易产生疼痛，增加心理负担，免引流管组可避免拔管给患者带来的二次疼痛伤害，提高住院体验感。
术后引流管相关并发症包括引流管脱落、切口不愈合、感染、出血、引流管阻塞等。本研究中，免引流管组并发症发生率更低，差异有统计学意义（1.3% vs. 11.2%，P=0.041）。因为免引流管组无引流管，伤口可采用皮内缝合，无引流管干扰，并且愈合瘢痕小，伤口更美观。免引流管组，只有1例患者发生伤口延迟愈合。而引流管组需要留置引流管，引流管根据引流情况一般需要留置1～3 d，拔除后局部皮肤受到挤压，影响伤口愈合，并且容易产生瘢痕。两组患者均未发生切口感染及出血。引流管组有7例患者出现伤口延迟愈合，1例出现引流管阻塞。免引流管组住院时间比引流管组短，更符合快速康复理念，患者体验更好。但两组患者住院费用差异无统计学意义（P=0.171）。虽然未能提供直接经济效益，但更短的住院时间可提高床位周转率，服务更多患者，有一定的社会价值。
对于免引流管组，虽然本研究均未出现术后出血再次开胸止血患者，但对于术后出血观察有一定缺陷，可能存在出血风险观察不及时情况。需要医生熟练掌握手术技巧，术中彻底止血。术后安置心电监护1 d，密切监测心率血压，为患者下床活动采用移动监护，术后第1 d复查血液分析及胸部X线片。术后可根据患者复查的胸部X线片及心率、血压、血红蛋白变化基本判断出血可能。通常在剑突下入路纵隔肿瘤切除过程中使用人工气胸，手术很少损伤肺组织，如果术中损伤肺组织，可能导致术后气胸，还是建议安置胸管。
综上所述，免引流管技术经剑突下胸腔镜前纵隔肿物切除术在减轻术后疼痛、减少临时使用止痛药次数、减少引流管相关并发症、缩短住院时间等方面有一定的优势。符合快速康复理念，值得在临床中应用及推广。
利益冲突：无。
作者贡献：陈贤超负责研究设计，数据收集、整理、分析，论文撰写；唐波负责研究设计，数据收集与论文内容调整、修改；黄云负责研究设计指导、修改审阅文章内容。
图1
手术相关图片
a：术后无引流管；b：术中操作；c：术后安置1根胸管；d：免引流管术后1 d胸部X线片
