引用本文： 胡祥. 食管胃结合部癌的外科治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(1): 7-11. doi: 10.7507/1007-9424.20140002 复制
食管胃结合部由于其解剖学和食管胃结合部癌（adenocarcinoma of esophagastric junction，AEG）的生物学行为的特殊性，因此在外科治疗的基本原则、方法等诸多方面尚存在争议。20世纪80年代Siewert分型的出现对AEG的外科治疗产生了重要影响，以此为基础的诸多临床研究和临床实践为合理的外科治疗提供了重要的理论基础和依据。现以Siewert分型为基干，并结合相关文献和笔者的诊疗经验，就AEG外科治疗的基本问题和原则阐述如下。
1 早期AEG的治疗
1.1 内镜和腹腔镜手术
随着内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下剥离术（ESD）和腹腔镜手术技术的进步，在早期AEG的外科治疗中，EMR、ESD和腹腔镜手术已成为治疗的主流。SiewertⅠ型AEG中无淋巴结转移的黏膜内癌——M1、M2，其首选治疗方法是EMR及ESD，包括表层扩大型的黏膜内癌，ESD是有用的手段。就M3因有10%的淋巴结转移，外科手术为第一选择[1]。SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG行ESD的适应证，目前主要是参照早期胃癌的治疗判定标准，作为日常诊疗所推荐的绝对适应证[2]是肿瘤直径在2 cm以下、黏膜内癌（cT1a）及分化型癌无溃疡存在者。作为临床研究的扩大适应证为：①肿瘤直径＞2 cm、溃疡（阴性），分化型cT1a；②肿瘤直径在3 cm以下，溃疡（阳性），分化型cT1a；③肿瘤直径在2 cm以下，溃疡（阴性），未分化型cT1a，脉管侵袭阴性。但其预后状况尚缺乏循证医学的研究证据，日本的JCOG0607试验正在进行中。在日本第9届内视镜外科学会的内视镜下手术统计调查报告[3]中，胃癌手术总例数为24 368例，其中行内镜手术（EMR、ESD）者4 932例（20.2%），行腹腔镜手术者4 765例（19.6%）。其中具有生理狭窄的食管胃结合部癌仍为少数，由于术后狭窄、Barrett食管、黏膜下层浸润癌淋巴结转移以及淋巴管阳性率，使其应用有所顾忌。Hirasawa等[4]2010年报道58例早期AEG，行ESD术后狭窄发生率为1.7%，其中8例再追加外科手术治疗；钟芸诗等[5]报道57例早期AEG的ESD术后并发症发生率为24.6%，其中有7%的患者需要追加外科手术。
1.2 开放手术
早期AEG开放手术适应证：①SiewertⅠ型AEG，肿瘤直径＞3 cm或全周性者，以及ESD适应证以外的情况，宜采用经腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除术，或者经左胸左腹的下段食管及近端胃切除术。②SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的适应证是EMR、ESD之外的情况，其手术方式主要是行经腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除术，附加D1或D1＋淋巴结清扫。日本2007年统计[3]在行胃癌手术的24 368例患者中行开腹全胃切除术者5 319例（21.8%），行近端胃切除术630例（2.6%）；在行腹腔镜手术的4 765例中行全胃切除术514例（10.8%），近端胃切除术218例（4.6%）。日本2010年第3版《胃癌治疗指南》 [2]中推荐对cN0和T1肿瘤，以及肿瘤位于胃上部且胃可以保留1/2以上者，可采取近端胃切除术。文献[6]报道，全胃切除术与近端胃切除术的术后生存率及生活质量方面的差异无统计学意义。
2 进展期AEG的治疗
进展期AEG的治愈性切除是AEG的独立预后因素，因此在确定治疗方针时应充分把握住AEG的进展程度和各型的生物学行为，因型医治、制定策略。SiewertⅠ型AEG主要是参照食管下段癌的治疗原则，《日本食管癌诊疗指南》第10版规定[7]： 0期内镜治疗，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ（T1b～T3）期外科治疗，Ⅲ（T4）及Ⅳ期施以放化疗为主的治疗方针。广泛的腹主动脉周围淋巴结转移、远隔脏器转移和其他脏器浸润是化放疗的适应证，但T4的膈肌浸润，若合并切除能够成为R0切除时应积极手术。Siewert Ⅱ型及Ⅲ型的治疗原则主要参照《日本胃癌治疗指南》（第3版）[2]，按照分期选择治疗方针：ⅠA（T1a）期内镜治疗，ⅠA（T1b）/Ⅱ/Ⅲ（T1b-T4b）期外科治疗，Ⅳ期化放疗、对症治疗。SiewertⅠ型AEG的纵隔淋巴结清扫是治愈性切除的重要环节，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的重点是腹部手术和腹腔淋巴结清扫。
2.1 合理的手术径路选择
AEG的手术径路有单纯开腹手术，开腹、左开胸手术（分别），左胸腹连续切开，开腹胸骨纵切开，开腹、右开胸（分别），左开胸经膈肌手术，开腹胸骨纵切开、右开胸手术，开腹膈肌切开，开腹、非开胸的食管拔除手术等，但临床上最常用的径路是左胸腹联合切除手术、右胸腹联合切除手术和经腹经食管裂孔手术。Siewert等[8]在对1 002例AEG的解析后指出，对SiewertⅠ型应作为食管癌采取右开胸开腹手术，对SiewertⅡ型及Ⅲ型应作为胃癌采取经腹食管裂孔手术。
荷兰一项针对AEG SiewertⅠ型及Ⅱ型AEG的多中心前瞻性研究（Dutch trials）[9]，比较了经右开胸开腹食管切除术（right thoracic approach：RTA）与经腹食管裂孔的食管切除术（transhiatal esophagectomy：TH）的优劣性，术后并发症发生率RTA组为57%，TH组为27%（P＜0.001）；ICU住院时间RTA组为6 d，TH组为2 d（P＜0.001）；总住院时间RTA组为19 d，TH组为15 d（P＜0.001）；两组住院病死率无差异；上述数据显示出RTA具有更大的手术侵袭及并发症发生率；Siewert Ⅰ型AEG 5年生存率RTA组为51%，TH组为37%（P=0.33），然而淋巴结转移阳性者的5年无病生存率为64%比23%（P=0.02）。该研究结果提示，RTA组具有改善预后的效果。基于此研究结果，对Siewert Ⅰ型AEG含上纵隔淋巴结行RTA＋2区域的淋巴结清扫是必要的，右开胸开腹手术具有改善预后的价值，但SiewertⅡ型AEG未显示出其优越性，故对SiewertⅡ型AEG不推荐经胸手术。
SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的治疗方针主张采取经腹食管裂孔扩大全胃切除术、D2淋巴结清扫。日本的JCOG9502临床试验[10]是以食管浸润在3 cm以下的食管浸润胃癌为对象，行左胸腹径路（left thoracoabdominal approach，LTA）切除术与经腹食管裂孔切除手术的一项多中心、前瞻性的随机对照研究。两者比较结果显示，术后的总生存时间、无病生存率和5年生存率经腹食管裂孔组优于LTA组，但差异无统计学意义；5年生存率，经腹食管裂孔手术组为53.4%，LTA组为38.9%（P=0.93）；然而术后并发症发生率LTA组高于经腹食管裂孔手术组（49%比34%，P=0.06）；经腹食管裂孔组及LTA组的住院期间病死率为0比4%（P=0.25）。基于上述结果，Sasako等[10]提出，对SiewertⅡ/Ⅲ型AEG和食管浸润癌直径＜3 cm者不选择经胸腹手术，推荐下段食管切除术以及尽可能的食管旁淋巴结清扫的开腹经食管裂孔的切除术。
进展期AEG的手术范围广、大且繁杂，手术侵袭性和并发症发生率高，因此，选择手术方式时应充分考虑Siewert分型及其特征来确定食管切除范围、胃切除范围、淋巴结清扫范围以及合理的手术径路。右开胸开腹手术径路主要是针对SiewertⅠ型AEG，包括上纵隔淋巴结区域清扫的食管次全切除术、近端胃切除术及胃管重建术；AEG很少有颈部淋巴结转移，故通常可省略清扫；该手术径路的视野清晰，行纵隔淋巴结全域清扫方便，食管的切除长度不受限制可满足食管的次全切除，切缘的安全性高。左开胸开腹手术食管切除高度可达左下肺静脉，行淋巴结清扫和吻合容易，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结转移主要位于中、下纵隔及腹部，对肿瘤侵犯食管＞3 cm者单纯经腹径路难以获得治愈性切除，因此，左开胸开腹手术则成为首选方式，但该术式不能清扫上纵隔淋巴结，只能清扫到No.107组淋巴结；另外，食管断端阳性时需追加食管切除、胃食管颈部吻合。开腹经食管裂孔手术可切除的食管长度为6～7 cm，但考虑到淋巴结清扫和吻合，故对食管浸润达3 cm以上者该手术径路不作为首选方式。对Siewert Ⅲ型AEG主张行经腹食管裂孔手术、全胃切除术及D2淋巴结清扫。
2.2 AEG的淋巴结清扫
2.2.1 纵隔淋巴结的清扫范围
AEG的淋巴结转移有纵隔和腹腔两个方向的转移。Meier等[11]报道，AEG的纵隔内淋巴结转移率为5%～30%；Kakeji等[12]报道的129例AEG（腺癌）淋巴结转移的病理学检查结果：颈部为1%，上、中纵隔均为2%，其中No.110组为2%，No.111组和No.112组均为1%；腹腔内No.1、2、3及7组均在20%以上，No.8、9、10及11组均在7%以上，提示AEG具有高频度的腹部淋巴结转移率；食管浸润达1 cm以上，淋巴结转移率随浸润长度的增长而上升且向中、上纵隔的转移增加，转移部位No.108组为33%，No.104组为8%，No.107组为8%，No.110组为20%，No.112组为20%。日本孝富士等[13]报道115例AEG，伴纵隔淋巴结转移20例（17.4%），转移部位为No.107～No.111组，No.114组有17例，No.111组有18例；同时指出纵隔淋巴结的转移率伴随食管浸润的长度增长而升高：5例0～9 mm者为0；25例10～19 mm者为8.0%；9例20～29 mm者为22.2%；12例30～40 mm者为33.3%；7例40 mm以上者为71.4%。Siewert等[14]报道1 602例AEG，纵隔淋巴结转移率Ⅰ型为65%，Ⅱ型为12%，Ⅲ型为6%；Ⅰ型上纵隔为15%，Ⅱ、Ⅲ型上纵隔为1%。欧美的研究[14-15]含上纵隔的2区域或3区域的淋巴结清扫具有有效的局部抑制作用，其局部复发率仅为3.2%～5.2%。日本的标准[1, 16]淋巴结清扫技术是含No.101组淋巴结的2区域清扫，如诊断颈部淋巴结转移时采用3区域清扫。Fujita等[16]报道1 289例AEG的淋巴结转移频度及清扫效果，指出若肿瘤以食管侧为主，上纵隔淋巴结转移频度低，清扫效果佳，可改善预后；若以胃侧为主时，下纵隔淋巴结清扫有效，但No.110组以外淋巴结的清扫可省略。按照日本的《食管癌处理规约》第10版[7]，将肿瘤占据食管胃结合部食管侧为主者（EG癌）的No.106、107、109及112组淋巴结和肿瘤占据食管胃结合部胃侧为主者（GE癌）的No.108、110、111及112组淋巴结定义为第3站。因此，为了达到D3清扫，主张EG癌采取右侧开胸手术，含颈部淋巴结的2区域清扫；GE癌则采取左侧开胸开腹手术，颈部淋巴结清扫省略，伴下纵隔淋巴结清扫和腹部D2清扫。
2.2.2 腹腔内淋巴结清扫范围
Siewert等[8]的研究显示，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结转移主要在腹腔内，其转移率No.1组为67.8%，No.2组为56.9%，No.3组为67.8%。Pedrazzani等[15]报道，Siewert Ⅱ型AEG的纵隔淋巴结转移率为15%～30%，贲门处为65%，腹腔动脉周围为25%，胃大弯侧为15%；Siewert Ⅲ型AEG的纵隔淋巴结转移率为5%～9%，腹腔动脉周围为29%～39%，幽门处为1%～10%，贲门处为20%～52%，胃小弯侧为34%～85%，胃大弯侧为14%～33%。另外，AEG的跳跃性淋巴结转移也是应高度重视的事件。D’Journo等[17]报道，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型pN1有36.4%肿瘤近旁的淋巴结转移阴性，但有上纵隔和腹腔动脉周围淋巴结阳性病例存在。因此，以R0切除为目的的系统性、预防性的彻底淋巴结清扫是必要的。基于上述认识和诸多研究，腹腔内淋巴结是各型AEG的主要转移部位，因此，对这些区域的淋巴结的清扫是势在必行的。
2.2.3 No.10及11组淋巴结与脾切除
No.10及11组淋巴结转移率，遠藤和也等[18]的统计资料显示，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG的No.10组淋巴结转移率，癌的浸润深度达浆膜下层（SS）时为8.8%，露出浆膜（Se）为12.8%，浸润周围脏器（Si）为40.0%；No. 11组淋巴结转移率，浸润肌层（mp）时为13.5%，SS为8.6%，Se为8.1%，Si为20.0%。若原发灶或转移的淋巴结存在胰实质的浸润，且具备R0切除条件时可进行联合脏器切除，但不主张为预防性清扫目的的胰脾联合切除。关于脾切除的问题，诸多文献显示其并未改善长期生存率。日本《胃癌治疗指南》第3版[2]中指出，位于胃上部领域中的进展期癌推荐为了No.10组淋巴结清扫的脾切除，但JCOG-0110-MF试验正在对此进行验证。
综上所述，现有的研究证明，各型AEG虽呈双向性淋巴结转移，但主要是向下至腹部淋巴结为主，淋巴结清扫应以腹部为重点；对纵隔淋巴结的清扫则应依肿瘤部位、类型、分期以及食管浸润的不同而合理选择。目前，关于淋巴结清扫达成的共识是，Siewert Ⅰ型AEG纵隔淋巴结转移率高，宜选择经右胸经腹手术路径两野淋巴结的清扫；对Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG、食管浸润在3 cm以内者则采取经腹食管裂孔的路径，行全胃切除及下纵隔淋巴结清扫和腹腔的D2清扫是必要的。
3 食管和胃的切除范围
3.1 食管的切除范围
食管切除断端距离是AEG外科治疗时的重要问题之一。欧洲的研究[19]证实，治愈性切除的3.8 cm以上的切除断端距离是独立的预后因素。因此，确保AEG的食管切除断端的安全距离至关重要。日本的切除断端安全距离是以3 cm以及欧洲是以4 cm为目标。古河洋等[20]的食管切除范围的研究即对能够判定食管浸润方式的80例AEG病例进行病理组织学分析，按食管浸润方式分为4型： ①黏膜型（黏膜内），②局限浸润型（黏膜下层至深层），③弥漫浸润型（黏膜下层至深层），④脉管型（淋巴结浸润阳性，血管浸润阳性）；早期AEG无食管浸润，进展期AEG主要向食管深层浸润，黏膜层无法判定浸润范围，因此，主张只要食管黏膜下有浸润则应切除食管达5 cm以上。平井敏弘[21]对100例食管浸润癌的标本进行组织学检查，发现24例中有食管壁内跳跃转移者10例（41.7%）；另外，大体上的切除断端的距离与组织学距离有差异，尤其是低分化型腺癌。同时应考虑到切除标本的自然收缩率为35%，固定标本的收缩率为79%。因此，在确定食管的切除范围时主张对分化型癌食管浸润长度为20 mm时，食管切除的长度在活体上最长应为50 mm；对低分化型癌食管浸润长度为20 mm时，食管切除的长度在活体上最长应为69 mm；至少应以40～50 mm为目标切断线。Barbour等[19]报道505例的pM状态的分析结果，pM0病例，食管切除断端距离范围为0.2～16.0 cm，中央值为3.5 cm；pM1病例，食管切除断端距离范围为0～8.0 cm，中央值为0.7 cm。按Siewert分型，食管切除断端距离中央值，Ⅰ型为3.5 cm，Ⅱ型为4.0 cm，Ⅲ型为2.5 cm。因此，在决定食管切除范围时，应充分注意食管内浸润及转移的特点，食管切除断端距离至少要在5 cm以上，以及术中必须行冰冻病理学检查，确保切缘阴性。
3.2 胃的切除范围
AEG的胃切除范围的选择不仅要参考Siewert的分型，同时也是根据癌肿的浸润深度来确定。Siewert Ⅰ型AEG通常选择食管次全切、近端胃切除术，残胃以胃管的方式行食管胃吻合重建；Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG其切除范围及标准术式是全胃切除及D2清扫，而近端胃切除，仅限于T1N0病例且残胃能保留1/2以上者。
4 影响AEG的预后因素
欧、美、日等国家的AEG患者的5年生存率为38%～52%，SiewertⅠ型为4.8%～50.0%，Siewert Ⅱ型为27.5%～50.0%，Siewert Ⅲ型为20.0%～47.4%[14]。根治度、淋巴结转移率、转移个数、淋巴管侵袭、浸润深度和组织学类型是AEG的重要预后影响因素；外科手术干预中R0切除是重要因素。Hasegawa等[22]认为，AEG的长期生存与切缘状态相关。Barbour等[19]对275例（R0清扫淋巴结多于15个）患者的分析结果显示，食管切除断端距离＞3.8 cm，其5年生存率为47%，但是当其≤3.8 cm时，其5年生存率则降为29%（P=0.004）。食管切除断端距离＞3.8 cm是有意义的重要预后因素，但当淋巴结转移数＞6枚时则成为了全身性疾病，食管切除断端距离将不再是预后因素。关于食管切除断端的最小风险切除距离多数文献报道为4～12 cm，乃至全食管切除。预防性、系统性的淋巴结清扫是获得局部控制的重要因素，其对AEG患者术后的生存率至关重要。日本一个单中心的回顾性研究结果[23]提示，R0切除后5年生存率SiewertⅠ型AEG为51.4%，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG分别为51.8%和62.6%；从AEG的淋巴结清扫效果分析，对No.1、2、3及7组淋巴结的清扫将显著改善5年生存率。Biffi等[24]研究认为，清扫的淋巴结数＞15枚时可以提高长期生存率。
综上所诉，AEG的外科手术治疗毫无疑问的是治愈性切除（R0切除）至关重要；其中对食管及胃的切除范围的把握和淋巴结清扫技术的可靠性直接影响了局部控制的质量和清扫效果。因此，努力提高真正意义上的R0切除是提高AEG患者的长期生存率的重要手段。
食管胃结合部由于其解剖学和食管胃结合部癌（adenocarcinoma of esophagastric junction，AEG）的生物学行为的特殊性，因此在外科治疗的基本原则、方法等诸多方面尚存在争议。20世纪80年代Siewert分型的出现对AEG的外科治疗产生了重要影响，以此为基础的诸多临床研究和临床实践为合理的外科治疗提供了重要的理论基础和依据。现以Siewert分型为基干，并结合相关文献和笔者的诊疗经验，就AEG外科治疗的基本问题和原则阐述如下。
1 早期AEG的治疗
1.1 内镜和腹腔镜手术
随着内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下剥离术（ESD）和腹腔镜手术技术的进步，在早期AEG的外科治疗中，EMR、ESD和腹腔镜手术已成为治疗的主流。SiewertⅠ型AEG中无淋巴结转移的黏膜内癌——M1、M2，其首选治疗方法是EMR及ESD，包括表层扩大型的黏膜内癌，ESD是有用的手段。就M3因有10%的淋巴结转移，外科手术为第一选择[1]。SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG行ESD的适应证，目前主要是参照早期胃癌的治疗判定标准，作为日常诊疗所推荐的绝对适应证[2]是肿瘤直径在2 cm以下、黏膜内癌（cT1a）及分化型癌无溃疡存在者。作为临床研究的扩大适应证为：①肿瘤直径＞2 cm、溃疡（阴性），分化型cT1a；②肿瘤直径在3 cm以下，溃疡（阳性），分化型cT1a；③肿瘤直径在2 cm以下，溃疡（阴性），未分化型cT1a，脉管侵袭阴性。但其预后状况尚缺乏循证医学的研究证据，日本的JCOG0607试验正在进行中。在日本第9届内视镜外科学会的内视镜下手术统计调查报告[3]中，胃癌手术总例数为24 368例，其中行内镜手术（EMR、ESD）者4 932例（20.2%），行腹腔镜手术者4 765例（19.6%）。其中具有生理狭窄的食管胃结合部癌仍为少数，由于术后狭窄、Barrett食管、黏膜下层浸润癌淋巴结转移以及淋巴管阳性率，使其应用有所顾忌。Hirasawa等[4]2010年报道58例早期AEG，行ESD术后狭窄发生率为1.7%，其中8例再追加外科手术治疗；钟芸诗等[5]报道57例早期AEG的ESD术后并发症发生率为24.6%，其中有7%的患者需要追加外科手术。
1.2 开放手术
早期AEG开放手术适应证：①SiewertⅠ型AEG，肿瘤直径＞3 cm或全周性者，以及ESD适应证以外的情况，宜采用经腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除术，或者经左胸左腹的下段食管及近端胃切除术。②SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的适应证是EMR、ESD之外的情况，其手术方式主要是行经腹食管裂孔的下段食管及近端胃切除术，附加D1或D1＋淋巴结清扫。日本2007年统计[3]在行胃癌手术的24 368例患者中行开腹全胃切除术者5 319例（21.8%），行近端胃切除术630例（2.6%）；在行腹腔镜手术的4 765例中行全胃切除术514例（10.8%），近端胃切除术218例（4.6%）。日本2010年第3版《胃癌治疗指南》 [2]中推荐对cN0和T1肿瘤，以及肿瘤位于胃上部且胃可以保留1/2以上者，可采取近端胃切除术。文献[6]报道，全胃切除术与近端胃切除术的术后生存率及生活质量方面的差异无统计学意义。
2 进展期AEG的治疗
进展期AEG的治愈性切除是AEG的独立预后因素，因此在确定治疗方针时应充分把握住AEG的进展程度和各型的生物学行为，因型医治、制定策略。SiewertⅠ型AEG主要是参照食管下段癌的治疗原则，《日本食管癌诊疗指南》第10版规定[7]： 0期内镜治疗，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ（T1b～T3）期外科治疗，Ⅲ（T4）及Ⅳ期施以放化疗为主的治疗方针。广泛的腹主动脉周围淋巴结转移、远隔脏器转移和其他脏器浸润是化放疗的适应证，但T4的膈肌浸润，若合并切除能够成为R0切除时应积极手术。Siewert Ⅱ型及Ⅲ型的治疗原则主要参照《日本胃癌治疗指南》（第3版）[2]，按照分期选择治疗方针：ⅠA（T1a）期内镜治疗，ⅠA（T1b）/Ⅱ/Ⅲ（T1b-T4b）期外科治疗，Ⅳ期化放疗、对症治疗。SiewertⅠ型AEG的纵隔淋巴结清扫是治愈性切除的重要环节，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG的重点是腹部手术和腹腔淋巴结清扫。
2.1 合理的手术径路选择
AEG的手术径路有单纯开腹手术，开腹、左开胸手术（分别），左胸腹连续切开，开腹胸骨纵切开，开腹、右开胸（分别），左开胸经膈肌手术，开腹胸骨纵切开、右开胸手术，开腹膈肌切开，开腹、非开胸的食管拔除手术等，但临床上最常用的径路是左胸腹联合切除手术、右胸腹联合切除手术和经腹经食管裂孔手术。Siewert等[8]在对1 002例AEG的解析后指出，对SiewertⅠ型应作为食管癌采取右开胸开腹手术，对SiewertⅡ型及Ⅲ型应作为胃癌采取经腹食管裂孔手术。
荷兰一项针对AEG SiewertⅠ型及Ⅱ型AEG的多中心前瞻性研究（Dutch trials）[9]，比较了经右开胸开腹食管切除术（right thoracic approach：RTA）与经腹食管裂孔的食管切除术（transhiatal esophagectomy：TH）的优劣性，术后并发症发生率RTA组为57%，TH组为27%（P＜0.001）；ICU住院时间RTA组为6 d，TH组为2 d（P＜0.001）；总住院时间RTA组为19 d，TH组为15 d（P＜0.001）；两组住院病死率无差异；上述数据显示出RTA具有更大的手术侵袭及并发症发生率；Siewert Ⅰ型AEG 5年生存率RTA组为51%，TH组为37%（P=0.33），然而淋巴结转移阳性者的5年无病生存率为64%比23%（P=0.02）。该研究结果提示，RTA组具有改善预后的效果。基于此研究结果，对Siewert Ⅰ型AEG含上纵隔淋巴结行RTA＋2区域的淋巴结清扫是必要的，右开胸开腹手术具有改善预后的价值，但SiewertⅡ型AEG未显示出其优越性，故对SiewertⅡ型AEG不推荐经胸手术。
SiewertⅡ/Ⅲ型AEG的治疗方针主张采取经腹食管裂孔扩大全胃切除术、D2淋巴结清扫。日本的JCOG9502临床试验[10]是以食管浸润在3 cm以下的食管浸润胃癌为对象，行左胸腹径路（left thoracoabdominal approach，LTA）切除术与经腹食管裂孔切除手术的一项多中心、前瞻性的随机对照研究。两者比较结果显示，术后的总生存时间、无病生存率和5年生存率经腹食管裂孔组优于LTA组，但差异无统计学意义；5年生存率，经腹食管裂孔手术组为53.4%，LTA组为38.9%（P=0.93）；然而术后并发症发生率LTA组高于经腹食管裂孔手术组（49%比34%，P=0.06）；经腹食管裂孔组及LTA组的住院期间病死率为0比4%（P=0.25）。基于上述结果，Sasako等[10]提出，对SiewertⅡ/Ⅲ型AEG和食管浸润癌直径＜3 cm者不选择经胸腹手术，推荐下段食管切除术以及尽可能的食管旁淋巴结清扫的开腹经食管裂孔的切除术。
进展期AEG的手术范围广、大且繁杂，手术侵袭性和并发症发生率高，因此，选择手术方式时应充分考虑Siewert分型及其特征来确定食管切除范围、胃切除范围、淋巴结清扫范围以及合理的手术径路。右开胸开腹手术径路主要是针对SiewertⅠ型AEG，包括上纵隔淋巴结区域清扫的食管次全切除术、近端胃切除术及胃管重建术；AEG很少有颈部淋巴结转移，故通常可省略清扫；该手术径路的视野清晰，行纵隔淋巴结全域清扫方便，食管的切除长度不受限制可满足食管的次全切除，切缘的安全性高。左开胸开腹手术食管切除高度可达左下肺静脉，行淋巴结清扫和吻合容易，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结转移主要位于中、下纵隔及腹部，对肿瘤侵犯食管＞3 cm者单纯经腹径路难以获得治愈性切除，因此，左开胸开腹手术则成为首选方式，但该术式不能清扫上纵隔淋巴结，只能清扫到No.107组淋巴结；另外，食管断端阳性时需追加食管切除、胃食管颈部吻合。开腹经食管裂孔手术可切除的食管长度为6～7 cm，但考虑到淋巴结清扫和吻合，故对食管浸润达3 cm以上者该手术径路不作为首选方式。对Siewert Ⅲ型AEG主张行经腹食管裂孔手术、全胃切除术及D2淋巴结清扫。
2.2 AEG的淋巴结清扫
2.2.1 纵隔淋巴结的清扫范围
AEG的淋巴结转移有纵隔和腹腔两个方向的转移。Meier等[11]报道，AEG的纵隔内淋巴结转移率为5%～30%；Kakeji等[12]报道的129例AEG（腺癌）淋巴结转移的病理学检查结果：颈部为1%，上、中纵隔均为2%，其中No.110组为2%，No.111组和No.112组均为1%；腹腔内No.1、2、3及7组均在20%以上，No.8、9、10及11组均在7%以上，提示AEG具有高频度的腹部淋巴结转移率；食管浸润达1 cm以上，淋巴结转移率随浸润长度的增长而上升且向中、上纵隔的转移增加，转移部位No.108组为33%，No.104组为8%，No.107组为8%，No.110组为20%，No.112组为20%。日本孝富士等[13]报道115例AEG，伴纵隔淋巴结转移20例（17.4%），转移部位为No.107～No.111组，No.114组有17例，No.111组有18例；同时指出纵隔淋巴结的转移率伴随食管浸润的长度增长而升高：5例0～9 mm者为0；25例10～19 mm者为8.0%；9例20～29 mm者为22.2%；12例30～40 mm者为33.3%；7例40 mm以上者为71.4%。Siewert等[14]报道1 602例AEG，纵隔淋巴结转移率Ⅰ型为65%，Ⅱ型为12%，Ⅲ型为6%；Ⅰ型上纵隔为15%，Ⅱ、Ⅲ型上纵隔为1%。欧美的研究[14-15]含上纵隔的2区域或3区域的淋巴结清扫具有有效的局部抑制作用，其局部复发率仅为3.2%～5.2%。日本的标准[1, 16]淋巴结清扫技术是含No.101组淋巴结的2区域清扫，如诊断颈部淋巴结转移时采用3区域清扫。Fujita等[16]报道1 289例AEG的淋巴结转移频度及清扫效果，指出若肿瘤以食管侧为主，上纵隔淋巴结转移频度低，清扫效果佳，可改善预后；若以胃侧为主时，下纵隔淋巴结清扫有效，但No.110组以外淋巴结的清扫可省略。按照日本的《食管癌处理规约》第10版[7]，将肿瘤占据食管胃结合部食管侧为主者（EG癌）的No.106、107、109及112组淋巴结和肿瘤占据食管胃结合部胃侧为主者（GE癌）的No.108、110、111及112组淋巴结定义为第3站。因此，为了达到D3清扫，主张EG癌采取右侧开胸手术，含颈部淋巴结的2区域清扫；GE癌则采取左侧开胸开腹手术，颈部淋巴结清扫省略，伴下纵隔淋巴结清扫和腹部D2清扫。
2.2.2 腹腔内淋巴结清扫范围
Siewert等[8]的研究显示，Siewert Ⅱ型AEG的淋巴结转移主要在腹腔内，其转移率No.1组为67.8%，No.2组为56.9%，No.3组为67.8%。Pedrazzani等[15]报道，Siewert Ⅱ型AEG的纵隔淋巴结转移率为15%～30%，贲门处为65%，腹腔动脉周围为25%，胃大弯侧为15%；Siewert Ⅲ型AEG的纵隔淋巴结转移率为5%～9%，腹腔动脉周围为29%～39%，幽门处为1%～10%，贲门处为20%～52%，胃小弯侧为34%～85%，胃大弯侧为14%～33%。另外，AEG的跳跃性淋巴结转移也是应高度重视的事件。D’Journo等[17]报道，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型pN1有36.4%肿瘤近旁的淋巴结转移阴性，但有上纵隔和腹腔动脉周围淋巴结阳性病例存在。因此，以R0切除为目的的系统性、预防性的彻底淋巴结清扫是必要的。基于上述认识和诸多研究，腹腔内淋巴结是各型AEG的主要转移部位，因此，对这些区域的淋巴结的清扫是势在必行的。
2.2.3 No.10及11组淋巴结与脾切除
No.10及11组淋巴结转移率，遠藤和也等[18]的统计资料显示，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG的No.10组淋巴结转移率，癌的浸润深度达浆膜下层（SS）时为8.8%，露出浆膜（Se）为12.8%，浸润周围脏器（Si）为40.0%；No. 11组淋巴结转移率，浸润肌层（mp）时为13.5%，SS为8.6%，Se为8.1%，Si为20.0%。若原发灶或转移的淋巴结存在胰实质的浸润，且具备R0切除条件时可进行联合脏器切除，但不主张为预防性清扫目的的胰脾联合切除。关于脾切除的问题，诸多文献显示其并未改善长期生存率。日本《胃癌治疗指南》第3版[2]中指出，位于胃上部领域中的进展期癌推荐为了No.10组淋巴结清扫的脾切除，但JCOG-0110-MF试验正在对此进行验证。
综上所述，现有的研究证明，各型AEG虽呈双向性淋巴结转移，但主要是向下至腹部淋巴结为主，淋巴结清扫应以腹部为重点；对纵隔淋巴结的清扫则应依肿瘤部位、类型、分期以及食管浸润的不同而合理选择。目前，关于淋巴结清扫达成的共识是，Siewert Ⅰ型AEG纵隔淋巴结转移率高，宜选择经右胸经腹手术路径两野淋巴结的清扫；对Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG、食管浸润在3 cm以内者则采取经腹食管裂孔的路径，行全胃切除及下纵隔淋巴结清扫和腹腔的D2清扫是必要的。
3 食管和胃的切除范围
3.1 食管的切除范围
食管切除断端距离是AEG外科治疗时的重要问题之一。欧洲的研究[19]证实，治愈性切除的3.8 cm以上的切除断端距离是独立的预后因素。因此，确保AEG的食管切除断端的安全距离至关重要。日本的切除断端安全距离是以3 cm以及欧洲是以4 cm为目标。古河洋等[20]的食管切除范围的研究即对能够判定食管浸润方式的80例AEG病例进行病理组织学分析，按食管浸润方式分为4型： ①黏膜型（黏膜内），②局限浸润型（黏膜下层至深层），③弥漫浸润型（黏膜下层至深层），④脉管型（淋巴结浸润阳性，血管浸润阳性）；早期AEG无食管浸润，进展期AEG主要向食管深层浸润，黏膜层无法判定浸润范围，因此，主张只要食管黏膜下有浸润则应切除食管达5 cm以上。平井敏弘[21]对100例食管浸润癌的标本进行组织学检查，发现24例中有食管壁内跳跃转移者10例（41.7%）；另外，大体上的切除断端的距离与组织学距离有差异，尤其是低分化型腺癌。同时应考虑到切除标本的自然收缩率为35%，固定标本的收缩率为79%。因此，在确定食管的切除范围时主张对分化型癌食管浸润长度为20 mm时，食管切除的长度在活体上最长应为50 mm；对低分化型癌食管浸润长度为20 mm时，食管切除的长度在活体上最长应为69 mm；至少应以40～50 mm为目标切断线。Barbour等[19]报道505例的pM状态的分析结果，pM0病例，食管切除断端距离范围为0.2～16.0 cm，中央值为3.5 cm；pM1病例，食管切除断端距离范围为0～8.0 cm，中央值为0.7 cm。按Siewert分型，食管切除断端距离中央值，Ⅰ型为3.5 cm，Ⅱ型为4.0 cm，Ⅲ型为2.5 cm。因此，在决定食管切除范围时，应充分注意食管内浸润及转移的特点，食管切除断端距离至少要在5 cm以上，以及术中必须行冰冻病理学检查，确保切缘阴性。
3.2 胃的切除范围
AEG的胃切除范围的选择不仅要参考Siewert的分型，同时也是根据癌肿的浸润深度来确定。Siewert Ⅰ型AEG通常选择食管次全切、近端胃切除术，残胃以胃管的方式行食管胃吻合重建；Siewert Ⅱ型及Ⅲ型AEG其切除范围及标准术式是全胃切除及D2清扫，而近端胃切除，仅限于T1N0病例且残胃能保留1/2以上者。
4 影响AEG的预后因素
欧、美、日等国家的AEG患者的5年生存率为38%～52%，SiewertⅠ型为4.8%～50.0%，Siewert Ⅱ型为27.5%～50.0%，Siewert Ⅲ型为20.0%～47.4%[14]。根治度、淋巴结转移率、转移个数、淋巴管侵袭、浸润深度和组织学类型是AEG的重要预后影响因素；外科手术干预中R0切除是重要因素。Hasegawa等[22]认为，AEG的长期生存与切缘状态相关。Barbour等[19]对275例（R0清扫淋巴结多于15个）患者的分析结果显示，食管切除断端距离＞3.8 cm，其5年生存率为47%，但是当其≤3.8 cm时，其5年生存率则降为29%（P=0.004）。食管切除断端距离＞3.8 cm是有意义的重要预后因素，但当淋巴结转移数＞6枚时则成为了全身性疾病，食管切除断端距离将不再是预后因素。关于食管切除断端的最小风险切除距离多数文献报道为4～12 cm，乃至全食管切除。预防性、系统性的淋巴结清扫是获得局部控制的重要因素，其对AEG患者术后的生存率至关重要。日本一个单中心的回顾性研究结果[23]提示，R0切除后5年生存率SiewertⅠ型AEG为51.4%，SiewertⅡ型及Ⅲ型AEG分别为51.8%和62.6%；从AEG的淋巴结清扫效果分析，对No.1、2、3及7组淋巴结的清扫将显著改善5年生存率。Biffi等[24]研究认为，清扫的淋巴结数＞15枚时可以提高长期生存率。
综上所诉，AEG的外科手术治疗毫无疑问的是治愈性切除（R0切除）至关重要；其中对食管及胃的切除范围的把握和淋巴结清扫技术的可靠性直接影响了局部控制的质量和清扫效果。因此，努力提高真正意义上的R0切除是提高AEG患者的长期生存率的重要手段。