引用本文： 欧强, 竺平, 陈邑歧, 朱秉宜, 谷云飞. 慢性肛裂手术治疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(1): 126-129. doi: 10.7507/1007-9424.20140029 复制
肛裂是指肛管齿状线以下皮肤全层纵向裂开或形成卵圆形溃疡，为一种较顽固的慢性肛门直肠疾病。肛裂患者最常见的主诉是周期性剧烈的肛门疼痛和鲜红色的便血。任何年龄均可罹患肛裂，但多见于青壮年（平均发病年龄为39.9岁），75%以上的肛裂患者多见于肛管后正中线上，且男女发病率无明显差别[1]。大多数的急性肛裂可行保守治疗，例如给予粗纤维饮食和坐浴，但有约50%的急性肛裂患者经过数周的保守治疗后则转变为慢性肛裂。局部软膏治疗慢性肛裂的临床疗效跟安慰剂相比无明显差异[2]。当外用药物治疗失败时，外科手术治疗则是主要而有效的方法。目前，国内外应用于慢性肛裂的手术方法众多，现就目前肛裂手术治疗方法的进展综述如下。
1 肛裂切除术
肛裂切除术是Gahriel于1948年提出的，适用于慢性肛裂。该手术是沿肛裂周围作梭形切口，将溃疡面连同哨兵痔和肥大肛乳头一并切除，清除内括约肌表面的疤痕组织，直至显出深部平软的新鲜组织，创面敞开以引流。肛裂切除伴或不伴内括约肌切开已被认为是一个治疗肛裂的好方法。Lambe等[3]用肛裂切除术治疗小儿肛裂37例，术后6周随访结果显示81%的患儿完全治愈。Schornagel等[4]通过对肛裂切除术后5年的随访得出的结论是肛裂切除术有着较低的复发率（11.6%）和对肛门自制功能有极微的影响。国内医生在肛裂切除术基础上，适当游离切口边缘，将上下端稍带基底组织间断缝合，以达到肛裂切除创面Ⅰ期愈合的目的，这就是纵切横缝术[5]。师源等[6]用改良纵切横缝术治疗50例陈旧性肛裂，结果显示，改良纵切横缝术较传统纵切横缝术的愈合时间短，术后6个月的复发率低。石章铁等[7]在纵切横缝术的基础上适当延长肛缘外切口长度，横缝切口长度不变，但中央不缝合，并在其下部预留一放射状切口作减压、引流用，该手术的愈合时间短于传统的纵切横缝术，术后疼痛、水肿等并发症少于传统纵切横缝术。然而，鉴于肛裂的病因是供血不足和内括约肌痉挛，因此，肛裂切除术治疗肛裂的临床疗效可能不是十分理想。Mousavi等[8]报道，侧方内括约切开术后患者满意率达96.6%，而肛裂切除术后患者的满意率为87.5%。
2 内括约肌切开术
内括约肌是远端直肠环行肌层的集聚，并且提供50%~80%的肛管静息压[9]。1951年，Eisenhammer [10]首先提出内括约肌切开术治疗肛裂。内括约肌切开术降低了肛管静息压，阻断内括约肌痉挛，给肛裂愈合提供了机会。内括约肌切开术最初是在后正中线上进行，但是常伴有“匙孔”样畸形的并发症。随后，侧方内括肌切开术替代了最初的内括约切开术，并被认为其对肛门功能损伤较小[11]。侧方内括约切开术目前被认为是治疗肛裂的标准手术方式[12]。侧方内括约肌切开术尤其适用于伴肛管明显狭窄的年轻慢性肛裂患者，但对老年患者应慎用。侧方内括约肌切开术主要有两种方式，即闭合式和开放式侧方内括约肌切开术。
2.1 闭合式侧方内括约肌切开术
闭合式侧方内括约肌切开术是用眼科刀片或小尖刀从括约肌间沟垂直刺入肛管皮下与肛门内括约肌之间或内外括约肌之间，切断内括约肌，用手指侧面按压切断处有明显凹陷感。尽管刀片可以刺入肛管皮下与内括约肌之间，可是大多数人优先选择将刀片刺入括约肌间沟中来切开内括约肌。Ticmeanu等[13]报道，闭合式侧方内括约肌切开术后肛门血肿发生率仅为2.12%，肛周脓肿发生率为4.25%，并通过术后1年6个月的随访发现，患者术后无任何肛门部不适感和无肛门自制功能损害。应光耀等[14]用特型小针刀行闭合式内括约肌侧方切开术治疗陈旧性肛裂38例，发现该方法在减少术后并发症方面优于开放式侧方内括约肌切开术。
2.2 开放式侧方内括约肌切开术
开放式侧方内括约肌切开术是通过一个小的切口在括约肌间沟处将内括约肌直接切开。Ersoz等[15]报道，切口平行于肛门的开放式侧方内括约肌切开术后的伤口愈合时间平均为10.59 d，明显短于切口垂直于肛门者（平均为19.44 d）。一项回顾性研究[16]认为，开放式或闭合式侧方内括约肌切开术都可作为治疗肛裂的首选手术方法。有随机研究[17]表明，开放式侧方内括约肌切开术和闭合式侧方内括约肌切开术在术后急性并发症发生率方面的差异无统计学意义，开放式侧方内括约肌切开术的复发率低于闭合式侧方内括约肌切开术，但闭合式侧方内括约肌切开术对肛门自制功能的损害程度较开放式侧方内括约肌切开术小。García-Granero等[18]报道，闭合式内括约肌切开术的复发率为12.0%，而开放式内括约肌切开术为4.6%；闭合式侧方内括约切开术后肛门失禁评分大于3分者占12.0%，而开放式侧方内括约肌切开术为4.6%。裁剪式内括约肌侧切术是仅切开与裂口长度相同的一段内括约肌，对肛门自制功能损害小。Garcea等[19]报道，裁剪式内括约肌侧切术较传统侧方内括约肌切开术的肛门失禁率更低，而治愈率未降低。
3 皮瓣成形术
除了保留括约肌，皮瓣成形术用皮瓣覆盖创面，缩短了术后愈合时间，并且避免了因术后瘢痕引起的轻微肛门失禁的风险，尤其适用于伴肛管明显狭窄和慢性肛裂患者，对老年患者亦适用。但必须注意的是：皮瓣的血供和缝合皮瓣时张力不宜过大；该手术并没有缓解括约肌的痉挛。
3.1 V-Y成形术
经过裂口开一个倒Y字形切口，由切口上部切除裂口、肛窦、外痔和肥大的肛乳头，切开肛门梳硬结，在伤口下方做一带蒂倒V字形全层皮片，将皮片尖部与直肠黏膜缝合。V-Y成形术对肛门自制功能损害小，治愈率高，复发率低。Chambers等[20]用V-Y成形术治疗慢性肛裂54例，53例完全治愈。Magdy等[21]报道，用传统侧方内括约肌切开术和V-Y成形术各治疗慢性肛裂50例，术后1年的复发率分别为4%和1.22%，肛门失禁率分别为14%和0。
3.2 其他皮瓣成形术
Hancke等[22]用肛周矩形皮瓣推移治疗肛裂，术后70～94个月的肛门失禁率为5.8%，而侧方内括约肌切开术的肛门失禁率为47.6%。Giordano等[23]认为，单纯肛周皮瓣推移术应被视为慢性肛裂的一线治疗。Patti等[24]用肛周皮瓣推移术治疗16例女性慢性肛裂患者，全部治愈，术前和术后6个月的最大肛管静息压无明显变化。一项回顾性调查结果[25]表明，用屋状皮瓣成形术治疗慢性肛裂有较高的成功率和患者满意度。
4 其他手术方式
用于治疗慢性肛裂的手术方式还有肛管扩张术，肛管扩张术又分为器械扩张和人工扩张两种。Nelson等[26]报道，人工肛管扩张术较内括约肌切开术有较高的肛门失禁率，故建议在慢性肛裂的治疗中应摒弃该手术。Gee等[27]报道，用肛门尾骨支持术治疗后正中慢性肛裂获得与侧方内括约肌切开术相同的有效率，没有短期并发症，但是缺乏大量随机试验的证实。外括约肌皮下部切开术、肛裂挂线术等，由于临床应用较少，故不予以详述。
综上所述，侧方内括约肌切开术是目前陈旧性肛裂手术治疗的首选术式，该术式治愈率为95％以上，复发率仅为1％~3％ [28]。但侧方内括约肌切开术后会有一定的肛门失禁率。Levin等[29]证实，侧方内括约肌切开术后会出现迟发性大便失禁。Brown等[30]总结了侧方内括约肌切开术后随访6年的结果，其侧方内括约切开术后肛门失禁率高达66%。Garg等[31]报道侧方内括约切开术后的肛门失禁率为14%；经加权分析显示：气体性失禁率为9%，污秽性失禁率为6%，偶然性排便失禁率为0.91%，液体性大便失禁率为0.67%，固体性大便失禁率为0.83%。为避免内括约肌侧切术后所致的排便失禁的风险，应严格确定内括约肌的切开范围，以达到在保证疗效的同时，最大限度地减少对肛门内括约肌的损伤。美国结直肠外科医师协会在2010年制定的《肛裂诊治指南》 [32]并未明确指出括约肌切开的长度，因此目前对于如何掌握切开比例，仍无统一的标准，仍是术者根据各自的临床经验来确定。Murad-Regadas等[33]建议，内括约肌切开的长度应小于内括约肌总长度的25%，而在女性应小于1 cm。皮瓣成形术对肛门自制功能损害小，有较低的肛门失禁率、复发率及较高的成功率。Patel等[34]报道，用肛门皮瓣成形术治疗慢性肛裂50例，用侧方内括约肌切开术治疗慢性肛裂50例，肛门皮瓣成形术的成功率达到96%，而侧方内括约肌切开术的成功率为88%。随着人们生活质量的提升，以及保护肛门功能理念的重视，皮瓣成形术的肛门失禁率低，将会成为治疗肛裂及保护肛门功能的新手术方式，具有较为广阔的临床应用前景。
肛裂是指肛管齿状线以下皮肤全层纵向裂开或形成卵圆形溃疡，为一种较顽固的慢性肛门直肠疾病。肛裂患者最常见的主诉是周期性剧烈的肛门疼痛和鲜红色的便血。任何年龄均可罹患肛裂，但多见于青壮年（平均发病年龄为39.9岁），75%以上的肛裂患者多见于肛管后正中线上，且男女发病率无明显差别[1]。大多数的急性肛裂可行保守治疗，例如给予粗纤维饮食和坐浴，但有约50%的急性肛裂患者经过数周的保守治疗后则转变为慢性肛裂。局部软膏治疗慢性肛裂的临床疗效跟安慰剂相比无明显差异[2]。当外用药物治疗失败时，外科手术治疗则是主要而有效的方法。目前，国内外应用于慢性肛裂的手术方法众多，现就目前肛裂手术治疗方法的进展综述如下。
1 肛裂切除术
肛裂切除术是Gahriel于1948年提出的，适用于慢性肛裂。该手术是沿肛裂周围作梭形切口，将溃疡面连同哨兵痔和肥大肛乳头一并切除，清除内括约肌表面的疤痕组织，直至显出深部平软的新鲜组织，创面敞开以引流。肛裂切除伴或不伴内括约肌切开已被认为是一个治疗肛裂的好方法。Lambe等[3]用肛裂切除术治疗小儿肛裂37例，术后6周随访结果显示81%的患儿完全治愈。Schornagel等[4]通过对肛裂切除术后5年的随访得出的结论是肛裂切除术有着较低的复发率（11.6%）和对肛门自制功能有极微的影响。国内医生在肛裂切除术基础上，适当游离切口边缘，将上下端稍带基底组织间断缝合，以达到肛裂切除创面Ⅰ期愈合的目的，这就是纵切横缝术[5]。师源等[6]用改良纵切横缝术治疗50例陈旧性肛裂，结果显示，改良纵切横缝术较传统纵切横缝术的愈合时间短，术后6个月的复发率低。石章铁等[7]在纵切横缝术的基础上适当延长肛缘外切口长度，横缝切口长度不变，但中央不缝合，并在其下部预留一放射状切口作减压、引流用，该手术的愈合时间短于传统的纵切横缝术，术后疼痛、水肿等并发症少于传统纵切横缝术。然而，鉴于肛裂的病因是供血不足和内括约肌痉挛，因此，肛裂切除术治疗肛裂的临床疗效可能不是十分理想。Mousavi等[8]报道，侧方内括约切开术后患者满意率达96.6%，而肛裂切除术后患者的满意率为87.5%。
2 内括约肌切开术
内括约肌是远端直肠环行肌层的集聚，并且提供50%~80%的肛管静息压[9]。1951年，Eisenhammer [10]首先提出内括约肌切开术治疗肛裂。内括约肌切开术降低了肛管静息压，阻断内括约肌痉挛，给肛裂愈合提供了机会。内括约肌切开术最初是在后正中线上进行，但是常伴有“匙孔”样畸形的并发症。随后，侧方内括肌切开术替代了最初的内括约切开术，并被认为其对肛门功能损伤较小[11]。侧方内括约切开术目前被认为是治疗肛裂的标准手术方式[12]。侧方内括约肌切开术尤其适用于伴肛管明显狭窄的年轻慢性肛裂患者，但对老年患者应慎用。侧方内括约肌切开术主要有两种方式，即闭合式和开放式侧方内括约肌切开术。
2.1 闭合式侧方内括约肌切开术
闭合式侧方内括约肌切开术是用眼科刀片或小尖刀从括约肌间沟垂直刺入肛管皮下与肛门内括约肌之间或内外括约肌之间，切断内括约肌，用手指侧面按压切断处有明显凹陷感。尽管刀片可以刺入肛管皮下与内括约肌之间，可是大多数人优先选择将刀片刺入括约肌间沟中来切开内括约肌。Ticmeanu等[13]报道，闭合式侧方内括约肌切开术后肛门血肿发生率仅为2.12%，肛周脓肿发生率为4.25%，并通过术后1年6个月的随访发现，患者术后无任何肛门部不适感和无肛门自制功能损害。应光耀等[14]用特型小针刀行闭合式内括约肌侧方切开术治疗陈旧性肛裂38例，发现该方法在减少术后并发症方面优于开放式侧方内括约肌切开术。
2.2 开放式侧方内括约肌切开术
开放式侧方内括约肌切开术是通过一个小的切口在括约肌间沟处将内括约肌直接切开。Ersoz等[15]报道，切口平行于肛门的开放式侧方内括约肌切开术后的伤口愈合时间平均为10.59 d，明显短于切口垂直于肛门者（平均为19.44 d）。一项回顾性研究[16]认为，开放式或闭合式侧方内括约肌切开术都可作为治疗肛裂的首选手术方法。有随机研究[17]表明，开放式侧方内括约肌切开术和闭合式侧方内括约肌切开术在术后急性并发症发生率方面的差异无统计学意义，开放式侧方内括约肌切开术的复发率低于闭合式侧方内括约肌切开术，但闭合式侧方内括约肌切开术对肛门自制功能的损害程度较开放式侧方内括约肌切开术小。García-Granero等[18]报道，闭合式内括约肌切开术的复发率为12.0%，而开放式内括约肌切开术为4.6%；闭合式侧方内括约切开术后肛门失禁评分大于3分者占12.0%，而开放式侧方内括约肌切开术为4.6%。裁剪式内括约肌侧切术是仅切开与裂口长度相同的一段内括约肌，对肛门自制功能损害小。Garcea等[19]报道，裁剪式内括约肌侧切术较传统侧方内括约肌切开术的肛门失禁率更低，而治愈率未降低。
3 皮瓣成形术
除了保留括约肌，皮瓣成形术用皮瓣覆盖创面，缩短了术后愈合时间，并且避免了因术后瘢痕引起的轻微肛门失禁的风险，尤其适用于伴肛管明显狭窄和慢性肛裂患者，对老年患者亦适用。但必须注意的是：皮瓣的血供和缝合皮瓣时张力不宜过大；该手术并没有缓解括约肌的痉挛。
3.1 V-Y成形术
经过裂口开一个倒Y字形切口，由切口上部切除裂口、肛窦、外痔和肥大的肛乳头，切开肛门梳硬结，在伤口下方做一带蒂倒V字形全层皮片，将皮片尖部与直肠黏膜缝合。V-Y成形术对肛门自制功能损害小，治愈率高，复发率低。Chambers等[20]用V-Y成形术治疗慢性肛裂54例，53例完全治愈。Magdy等[21]报道，用传统侧方内括约肌切开术和V-Y成形术各治疗慢性肛裂50例，术后1年的复发率分别为4%和1.22%，肛门失禁率分别为14%和0。
3.2 其他皮瓣成形术
Hancke等[22]用肛周矩形皮瓣推移治疗肛裂，术后70～94个月的肛门失禁率为5.8%，而侧方内括约肌切开术的肛门失禁率为47.6%。Giordano等[23]认为，单纯肛周皮瓣推移术应被视为慢性肛裂的一线治疗。Patti等[24]用肛周皮瓣推移术治疗16例女性慢性肛裂患者，全部治愈，术前和术后6个月的最大肛管静息压无明显变化。一项回顾性调查结果[25]表明，用屋状皮瓣成形术治疗慢性肛裂有较高的成功率和患者满意度。
4 其他手术方式
用于治疗慢性肛裂的手术方式还有肛管扩张术，肛管扩张术又分为器械扩张和人工扩张两种。Nelson等[26]报道，人工肛管扩张术较内括约肌切开术有较高的肛门失禁率，故建议在慢性肛裂的治疗中应摒弃该手术。Gee等[27]报道，用肛门尾骨支持术治疗后正中慢性肛裂获得与侧方内括约肌切开术相同的有效率，没有短期并发症，但是缺乏大量随机试验的证实。外括约肌皮下部切开术、肛裂挂线术等，由于临床应用较少，故不予以详述。
综上所述，侧方内括约肌切开术是目前陈旧性肛裂手术治疗的首选术式，该术式治愈率为95％以上，复发率仅为1％~3％ [28]。但侧方内括约肌切开术后会有一定的肛门失禁率。Levin等[29]证实，侧方内括约肌切开术后会出现迟发性大便失禁。Brown等[30]总结了侧方内括约肌切开术后随访6年的结果，其侧方内括约切开术后肛门失禁率高达66%。Garg等[31]报道侧方内括约切开术后的肛门失禁率为14%；经加权分析显示：气体性失禁率为9%，污秽性失禁率为6%，偶然性排便失禁率为0.91%，液体性大便失禁率为0.67%，固体性大便失禁率为0.83%。为避免内括约肌侧切术后所致的排便失禁的风险，应严格确定内括约肌的切开范围，以达到在保证疗效的同时，最大限度地减少对肛门内括约肌的损伤。美国结直肠外科医师协会在2010年制定的《肛裂诊治指南》 [32]并未明确指出括约肌切开的长度，因此目前对于如何掌握切开比例，仍无统一的标准，仍是术者根据各自的临床经验来确定。Murad-Regadas等[33]建议，内括约肌切开的长度应小于内括约肌总长度的25%，而在女性应小于1 cm。皮瓣成形术对肛门自制功能损害小，有较低的肛门失禁率、复发率及较高的成功率。Patel等[34]报道，用肛门皮瓣成形术治疗慢性肛裂50例，用侧方内括约肌切开术治疗慢性肛裂50例，肛门皮瓣成形术的成功率达到96%，而侧方内括约肌切开术的成功率为88%。随着人们生活质量的提升，以及保护肛门功能理念的重视，皮瓣成形术的肛门失禁率低，将会成为治疗肛裂及保护肛门功能的新手术方式，具有较为广阔的临床应用前景。