引用本文： 汤铜, 郑璐, 李佳, 钱波. 乳腺癌根治术后单纯负压引流与负压引流联合胸带加压包扎的效果比较. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(2): 202-206. doi: 10.7507/1007-9424.20140046 复制
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。目前乳腺癌改良根治术仍是国内最主要的手术方式[1]。乳腺癌改良根治术后皮下积液和皮瓣坏死是较常见的并发症，传统的防止术后皮下积液的方法为双管负压引流联合多头胸带加压包扎，此方法已使用多年，虽然可以有效地对术后创面进行充分压迫及止血，但是患者常有呼吸和上肢活动受限、胸闷、腋窝皮肤破损等，且术后皮瓣坏死率增加[2]。因此，有学者[3]建议采用单纯双管负压引流来避免术后此类问题的出现，但其效果评价目前尚无统一定论。近3年来，我院开展从术后皮下积液、皮瓣坏死、患者舒适满意度等方面综合评估单纯双管负压引流与双管负压引流联合胸带加压包扎对乳腺癌根治术后患者康复的差异，现将初步结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
收集2010年1月至2012年12月期间符合本组研究要求且在我院接受乳腺癌改良根治手术的女性患者共196例。2010年1月至2011年12月期间的112例患者在术中于腋窝及胸壁放置双管负压引流并加用多头胸带加压包扎（简称“负压引流联合胸带加压组”），2012年1月至2012年12月期间的84例患者在术中单纯放置腋窝及胸壁双管负压引流（简称“单纯负压引流组”）。
1.2 处理方法
2组患者均为同一组乳腺专业手术医生进行手术，手术习惯、操作器械均相同，行常规乳腺癌改良根治术。术中使用电刀游离皮瓣、结扎小血管等方法确切止血，术毕生理盐水反复冲洗创面，手术平均时间为2 h。2组患者均放置2根相同型号引流管（太平洋外科引流管S14101），分别置于胸骨旁及腋窝处。负压引流联合胸带加压组在术中于腋窝及胸壁放置双管负压引流并加用多头胸带加压包扎，包扎方法为传统加压包扎，腋窝重点加压，肩部及腋窝垫无菌纱布以减少摩擦等不适。
1.3 观察指标
1.3.1 腋窝及胸壁引流管拔除时间
术后拔管时机选择为单根负压引流量＜10 mL/d [4]。联合胸带加压组在拔除腋窝引流管的同时去除胸带，若出现皮下积液，则胸带加压时间延长4～5 d。
1.3.2 患者舒适度评估
患者术后主要诉说的不适有胸带压迫太紧而影响呼吸、上肢被抬高不适、胸带摩擦致背部、腋窝皮肤受损等。出院前（一般为术后5～7 d）让患者对术后舒适满意度进行记分，以5分制记分法，5分，满意；4分，比较满意；3分，一般；2分，不太满意，1分，不满意。统计结果为按3～5分为舒适度满意，1～2分为舒适度不满意。
1.3.3 术后并发症
①皮下积液：于术后1周左右开始观察积液情况，以手术部位皮下出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体作为皮下积液的诊断标准[5-6]。②皮瓣坏死：术后常规换药判断皮瓣坏死情况，皮瓣坏死判断标准为发现全层皮瓣颜色变黑，甚至切割时无新鲜血液流出即诊断为皮瓣坏死[7]。坏死程度：术后3 d打开伤口发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性，出现水泡，紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死；全层皮瓣色发黑，甚至用针扎时无鲜血流出，为完全坏死[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据的统计分析。首先检验计量资料是否服从正态分布，若服从正态分布，则组间比较采用两组独立样本t检验进行分析，且以均数±标准差（
2 结果
2.1 2组患者的一般资料比较结果
本组196例患者均为女性，年龄28～83岁，中位年龄49.82岁。全部患者病理证实为浸润性导管癌。2组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
2组患者的基本情况比较
Table1.
Comparison of basic condition in two groups patients
2.2 术后2组患者各观察指标变化情况
2组术后观察指标见表 2。从表 2可见，2组胸壁拔管时间、腋窝拔管时间、术后3 d引流量及皮下积液发生率和皮瓣坏死发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），但单纯负压引流组患者术后舒适度满意率明显高于负压引流联合胸带加压组，差异有统计学意义（P < 0.001）。
表2
2组术后指标比较
Table2.
Comparison of postoperative index in two groups
2.3 2组患者并发症处理情况
①皮下积液：术后予以常规切口换药。单纯负压引流组16例发生皮下积液，其中10例位于腋窝，2例位于锁骨下，3例位于胸骨侧，1例位于腹直肌前鞘上及切口处。有11例患者皮下积液总量＜50 mL，予以穿刺抽液治疗后愈合；有5例患者皮下积液总量＞50 mL，经调整引流管位置后治愈。负压引流联合胸带加压组发生皮下积液20例，其中15例位于腋窝，2例位于锁骨下，3例于胸骨侧。有16例患者皮下积液总量＜50 mL，予以穿刺抽液，延长胸带包扎固定时间4～5 d后治愈；4例皮下积液总量＞50 mL，经调整引流管位置后治愈。②皮瓣坏死：单纯负压引流组发生2例皮瓣坏死，均为不完全坏死，经反复换药、局部使用表皮生长因子后愈合。负压引流联合胸带加压组4例为不完全坏死，2例为完全坏死，其中1例患者皮瓣坏死时间过长，长达2个月余，后行二期植皮（取自大腿内侧）皮瓣愈合。2组所有患者均未影响术后放化疗。
3 讨论
皮下积液是乳腺癌改良根治术最常见的并发症之一，也称为血清肿，好发于腋下、侧胸壁肋弓及锁骨下，其发生率国内文献[9]报道为10%～20%，国外高达35% [10]，本组资料中单纯负压引流组及负压引流联合胸带加压组分别为19.1%和17.8%，与国内报道接近。乳腺癌根治术后皮下积液不但延迟切口愈合，增加皮瓣坏死，延长患者住院时间及增加患者的经济负担和精神压力，担心影响术后放疗、化疗等综合治疗的应用，从而可能影响患者的预后。分析皮下积液发生的可能原因有：术中止血不彻底，术中电刀使用不当致皮下脂肪坏死、液化，术后引流不畅、淋巴管瘘、加压包扎不均匀、术后上肢运动过早、过多等[11]。
目前减少术后皮下积液的常规方法有：术中精细操作，应用双管负压引流、胸带加压包扎等。随着技术的进步，各种尝试性方法应运而生，如术中切口皮下注射肾上腺素盐水，使皮下小血管收缩，减少游离过程中的出血[12]。田超等[13-14]及郑向欣等[15]采用术中腋窝处皮瓣外固定或结合超声刀使用；张彦收等[16]于术中应用可吸收止血海绵塞于腋顶区、腋静脉周围；吴俊东等[17]及吴维敏等[18]采用创面均匀喷洒医用纤维蛋白胶的方法，都使术后皮下积液发生率有了明显的下降。当患者出现皮下积液后采用B超引导静脉留置针持续引流[19]，Lumachi等[20]于术后使用超声波对术区进行物理治疗以减少渗出来预防皮下积液亦取得了肯定的效果，但这无形会增加患者的经济负担，故应寻求一种经济、有效的方法来减少术后并发症对患者造成的不良影响就显得尤为重要。
以往术后常规选择胸带加压包扎，主要认为术后加压包扎可以促进皮瓣的黏合，加快血管及淋巴管的闭合，减少积液，缩短术后恢复时间，但通过本组资料的统计结果看，负压引流联合胸带加压并未能有效地减少积液和术后引流量，没有缩短术后拔管时间，因其加压的力度很难掌握，有些患者由于包扎过紧影响上臂末梢血运及淋巴管的回流，出现动脉搏动减弱、皮肤发凉等症状，影响了患肢功能的恢复。虽然采用纱布填塞保护等措施，但活动后仍存在胸带摩擦皮肤造成的不适，甚至出现腋窝及背部皮肤水泡、破损等现象，并且我们观察到单纯负压引流组去除了胸带的束缚，患者术后躯体痛苦明显减少，更有利于患者的康复。
总结本组资料中单纯负压引流组的临床实践经验，我们认为：①引流管以10 mm×10 mm型的非凹槽型硅胶管为佳，其孔径应大小适中，可防止受压变形或血凝块阻塞引流管而影响引流效果。②为了保证术后持续的负压引流，皮瓣切口缝合对拢要整齐，皮瓣缝合后可在术中用电动吸引器吸引行高负压引流，使皮下呈真空负压状态，皮瓣完全与胸壁贴合，然后再接普通的一次性负压引流瓶。有人[21-22]认为，持续的高负压引流有利于皮瓣与胸壁完全贴合并且有利于术中损伤的淋巴管关闭。但近来也有学者[23]提出，采用半负压引效果优于持续高负压，持续高负压引流不仅使术后引流量较多，延长了住院时间，而且不利于淋巴管的关闭。此问题还需在今后的工作中进一步探索总结。③术后患者起床活动过度、牵拉等，可能会出现引流管口周围漏气现象，无法达到良好的负压效果。术后每天应常规检查患者引流管，观察引流量，引流管是否有阻塞、引流管周围是否有渗液，发现问题及时疏通管道，调整引流管的位置，预防皮下积液的发生。④对于术后拔管时间目前尚无统一定论，术后引流量受手术操作精细程度、腋窝淋巴结转移情况、BMI等因素影响，有时差异很大，以往选择术后7 d左右，24 h引流量＜10 mL。根据Okada等[24]的研究结果表明，选择5 d左右或者引流量＜50 mL作为拔管时机，术后皮下积液发生率差异不明显，但缩短了患者的住院时间，减少了患者带管的痛苦。本组患者拔管时间普遍较迟，是否可以采用此标准还有待我们下一步临床试验。
随着技术的进步，乳腺癌根治术后皮下积液及皮瓣坏死发生率正在逐步下降，但是一旦发生，对于乳腺癌患者不仅美观上造成影响，而且对患者的心理也是一种打击，甚至影响患者下一步放、化疗的时间。因此寻求有效的方法预防术后皮下积液的发生显得尤为重要，与双管负压引流联合普通胸带加压包扎相比，单纯双管负压吸引无论是从患者皮瓣坏死的发生率还是患者舒适度方面均占据明显优势，值得临床推广。随着对引流管型号及硬度、负压大小的不断完善，其优越性会更加充分地表现出来。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。目前乳腺癌改良根治术仍是国内最主要的手术方式[1]。乳腺癌改良根治术后皮下积液和皮瓣坏死是较常见的并发症，传统的防止术后皮下积液的方法为双管负压引流联合多头胸带加压包扎，此方法已使用多年，虽然可以有效地对术后创面进行充分压迫及止血，但是患者常有呼吸和上肢活动受限、胸闷、腋窝皮肤破损等，且术后皮瓣坏死率增加[2]。因此，有学者[3]建议采用单纯双管负压引流来避免术后此类问题的出现，但其效果评价目前尚无统一定论。近3年来，我院开展从术后皮下积液、皮瓣坏死、患者舒适满意度等方面综合评估单纯双管负压引流与双管负压引流联合胸带加压包扎对乳腺癌根治术后患者康复的差异，现将初步结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象及分组
收集2010年1月至2012年12月期间符合本组研究要求且在我院接受乳腺癌改良根治手术的女性患者共196例。2010年1月至2011年12月期间的112例患者在术中于腋窝及胸壁放置双管负压引流并加用多头胸带加压包扎（简称“负压引流联合胸带加压组”），2012年1月至2012年12月期间的84例患者在术中单纯放置腋窝及胸壁双管负压引流（简称“单纯负压引流组”）。
1.2 处理方法
2组患者均为同一组乳腺专业手术医生进行手术，手术习惯、操作器械均相同，行常规乳腺癌改良根治术。术中使用电刀游离皮瓣、结扎小血管等方法确切止血，术毕生理盐水反复冲洗创面，手术平均时间为2 h。2组患者均放置2根相同型号引流管（太平洋外科引流管S14101），分别置于胸骨旁及腋窝处。负压引流联合胸带加压组在术中于腋窝及胸壁放置双管负压引流并加用多头胸带加压包扎，包扎方法为传统加压包扎，腋窝重点加压，肩部及腋窝垫无菌纱布以减少摩擦等不适。
1.3 观察指标
1.3.1 腋窝及胸壁引流管拔除时间
术后拔管时机选择为单根负压引流量＜10 mL/d [4]。联合胸带加压组在拔除腋窝引流管的同时去除胸带，若出现皮下积液，则胸带加压时间延长4～5 d。
1.3.2 患者舒适度评估
患者术后主要诉说的不适有胸带压迫太紧而影响呼吸、上肢被抬高不适、胸带摩擦致背部、腋窝皮肤受损等。出院前（一般为术后5～7 d）让患者对术后舒适满意度进行记分，以5分制记分法，5分，满意；4分，比较满意；3分，一般；2分，不太满意，1分，不满意。统计结果为按3～5分为舒适度满意，1～2分为舒适度不满意。
1.3.3 术后并发症
①皮下积液：于术后1周左右开始观察积液情况，以手术部位皮下出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体作为皮下积液的诊断标准[5-6]。②皮瓣坏死：术后常规换药判断皮瓣坏死情况，皮瓣坏死判断标准为发现全层皮瓣颜色变黑，甚至切割时无新鲜血液流出即诊断为皮瓣坏死[7]。坏死程度：术后3 d打开伤口发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性，出现水泡，紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死；全层皮瓣色发黑，甚至用针扎时无鲜血流出，为完全坏死[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据的统计分析。首先检验计量资料是否服从正态分布，若服从正态分布，则组间比较采用两组独立样本t检验进行分析，且以均数±标准差（
2 结果
2.1 2组患者的一般资料比较结果
本组196例患者均为女性，年龄28～83岁，中位年龄49.82岁。全部患者病理证实为浸润性导管癌。2组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
2组患者的基本情况比较
Table1.
Comparison of basic condition in two groups patients
2.2 术后2组患者各观察指标变化情况
2组术后观察指标见表 2。从表 2可见，2组胸壁拔管时间、腋窝拔管时间、术后3 d引流量及皮下积液发生率和皮瓣坏死发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05），但单纯负压引流组患者术后舒适度满意率明显高于负压引流联合胸带加压组，差异有统计学意义（P < 0.001）。
表2
2组术后指标比较
Table2.
Comparison of postoperative index in two groups
2.3 2组患者并发症处理情况
①皮下积液：术后予以常规切口换药。单纯负压引流组16例发生皮下积液，其中10例位于腋窝，2例位于锁骨下，3例位于胸骨侧，1例位于腹直肌前鞘上及切口处。有11例患者皮下积液总量＜50 mL，予以穿刺抽液治疗后愈合；有5例患者皮下积液总量＞50 mL，经调整引流管位置后治愈。负压引流联合胸带加压组发生皮下积液20例，其中15例位于腋窝，2例位于锁骨下，3例于胸骨侧。有16例患者皮下积液总量＜50 mL，予以穿刺抽液，延长胸带包扎固定时间4～5 d后治愈；4例皮下积液总量＞50 mL，经调整引流管位置后治愈。②皮瓣坏死：单纯负压引流组发生2例皮瓣坏死，均为不完全坏死，经反复换药、局部使用表皮生长因子后愈合。负压引流联合胸带加压组4例为不完全坏死，2例为完全坏死，其中1例患者皮瓣坏死时间过长，长达2个月余，后行二期植皮（取自大腿内侧）皮瓣愈合。2组所有患者均未影响术后放化疗。
3 讨论
皮下积液是乳腺癌改良根治术最常见的并发症之一，也称为血清肿，好发于腋下、侧胸壁肋弓及锁骨下，其发生率国内文献[9]报道为10%～20%，国外高达35% [10]，本组资料中单纯负压引流组及负压引流联合胸带加压组分别为19.1%和17.8%，与国内报道接近。乳腺癌根治术后皮下积液不但延迟切口愈合，增加皮瓣坏死，延长患者住院时间及增加患者的经济负担和精神压力，担心影响术后放疗、化疗等综合治疗的应用，从而可能影响患者的预后。分析皮下积液发生的可能原因有：术中止血不彻底，术中电刀使用不当致皮下脂肪坏死、液化，术后引流不畅、淋巴管瘘、加压包扎不均匀、术后上肢运动过早、过多等[11]。
目前减少术后皮下积液的常规方法有：术中精细操作，应用双管负压引流、胸带加压包扎等。随着技术的进步，各种尝试性方法应运而生，如术中切口皮下注射肾上腺素盐水，使皮下小血管收缩，减少游离过程中的出血[12]。田超等[13-14]及郑向欣等[15]采用术中腋窝处皮瓣外固定或结合超声刀使用；张彦收等[16]于术中应用可吸收止血海绵塞于腋顶区、腋静脉周围；吴俊东等[17]及吴维敏等[18]采用创面均匀喷洒医用纤维蛋白胶的方法，都使术后皮下积液发生率有了明显的下降。当患者出现皮下积液后采用B超引导静脉留置针持续引流[19]，Lumachi等[20]于术后使用超声波对术区进行物理治疗以减少渗出来预防皮下积液亦取得了肯定的效果，但这无形会增加患者的经济负担，故应寻求一种经济、有效的方法来减少术后并发症对患者造成的不良影响就显得尤为重要。
以往术后常规选择胸带加压包扎，主要认为术后加压包扎可以促进皮瓣的黏合，加快血管及淋巴管的闭合，减少积液，缩短术后恢复时间，但通过本组资料的统计结果看，负压引流联合胸带加压并未能有效地减少积液和术后引流量，没有缩短术后拔管时间，因其加压的力度很难掌握，有些患者由于包扎过紧影响上臂末梢血运及淋巴管的回流，出现动脉搏动减弱、皮肤发凉等症状，影响了患肢功能的恢复。虽然采用纱布填塞保护等措施，但活动后仍存在胸带摩擦皮肤造成的不适，甚至出现腋窝及背部皮肤水泡、破损等现象，并且我们观察到单纯负压引流组去除了胸带的束缚，患者术后躯体痛苦明显减少，更有利于患者的康复。
总结本组资料中单纯负压引流组的临床实践经验，我们认为：①引流管以10 mm×10 mm型的非凹槽型硅胶管为佳，其孔径应大小适中，可防止受压变形或血凝块阻塞引流管而影响引流效果。②为了保证术后持续的负压引流，皮瓣切口缝合对拢要整齐，皮瓣缝合后可在术中用电动吸引器吸引行高负压引流，使皮下呈真空负压状态，皮瓣完全与胸壁贴合，然后再接普通的一次性负压引流瓶。有人[21-22]认为，持续的高负压引流有利于皮瓣与胸壁完全贴合并且有利于术中损伤的淋巴管关闭。但近来也有学者[23]提出，采用半负压引效果优于持续高负压，持续高负压引流不仅使术后引流量较多，延长了住院时间，而且不利于淋巴管的关闭。此问题还需在今后的工作中进一步探索总结。③术后患者起床活动过度、牵拉等，可能会出现引流管口周围漏气现象，无法达到良好的负压效果。术后每天应常规检查患者引流管，观察引流量，引流管是否有阻塞、引流管周围是否有渗液，发现问题及时疏通管道，调整引流管的位置，预防皮下积液的发生。④对于术后拔管时间目前尚无统一定论，术后引流量受手术操作精细程度、腋窝淋巴结转移情况、BMI等因素影响，有时差异很大，以往选择术后7 d左右，24 h引流量＜10 mL。根据Okada等[24]的研究结果表明，选择5 d左右或者引流量＜50 mL作为拔管时机，术后皮下积液发生率差异不明显，但缩短了患者的住院时间，减少了患者带管的痛苦。本组患者拔管时间普遍较迟，是否可以采用此标准还有待我们下一步临床试验。
随着技术的进步，乳腺癌根治术后皮下积液及皮瓣坏死发生率正在逐步下降，但是一旦发生，对于乳腺癌患者不仅美观上造成影响，而且对患者的心理也是一种打击，甚至影响患者下一步放、化疗的时间。因此寻求有效的方法预防术后皮下积液的发生显得尤为重要，与双管负压引流联合普通胸带加压包扎相比，单纯双管负压吸引无论是从患者皮瓣坏死的发生率还是患者舒适度方面均占据明显优势，值得临床推广。随着对引流管型号及硬度、负压大小的不断完善，其优越性会更加充分地表现出来。
