引用本文： 张虎, 曹登科, 张先林, 刘海威, 吕锋. 彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿（附124例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(2): 234-235. doi: 10.7507/1007-9424.20140057 复制
腹腔脓肿常规的治疗方法多采用经腹或经腰背部切开冲洗引流。2003年1月至2013年3月期间我院共收治124例腹腔脓肿患者，我们采用彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组124例腹腔脓肿患者中男71例，女53例；年龄34～61岁，平均49岁。急性胰腺炎并发胰周脓肿18例，急性化脓性（坏疽性）阑尾炎术后并发右下腹腔脓肿10例，开放性腹部损伤术后12例，急性绞窄性肠梗阻术后9例，上消化道溃疡穿孔术后11例，脾脏切除术后6例，肝脏部分切除术后10例，胆道术后21例，胃癌根治术后3例，结直肠癌根治术后15例，胰十二指肠切除术后9例。发病时间4～91 d，（12±10.84）d。患者均出现腹部钝痛或腰背部剧痛伴随明显中毒症状，白细胞均高于10×1012/L，体温多高于39℃，弛张热89例，稽留热21例。均经彩超及CT证实为腹腔脓肿，其中单发性93例，多发性31例；单房性122例，多房性2例；脓肿直径5～12 cm。穿刺置管前检查血常规、凝血酶原时间等。
1.2 仪器及穿刺方法
选用彩超飞利浦IU22超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz。18 G或16 G PTC针，7.5～14 F猪尾巴管（单、双J导管）、配有导丝及扩张器。操作可根据患者情况选择在病房或换药室由外科医生和彩超医生配合执行。根据脓肿部位，患者取平卧位或左、右侧卧位。患者常规消毒后，在超声引导下行经皮穿刺置管冲洗引流术。穿刺点选取要避开重要器官且与腹壁距离最短处。穿刺点行局部麻醉，当穿刺针进入病灶后，拔去针芯，抽出脓液适量行细菌培养及药敏试验；随即引入导丝，退出穿刺针，再经导丝引入扩张器，扩张2～3次后退出扩张器；然后经导丝送入猪尾巴管，当确定猪尾巴管已进入脓腔后抽出导丝，并在超声观察下调整置管长度；最后进行皮肤固定。置管成功后，先将脓液完全抽出，再用生理盐水反复低压冲洗，直至抽出液较清亮为止。穿刺过程中注意监测患者生命体征、腹部体征的变化以及抽出液的性状。
1.3 术后治疗
术后密切观察患者腹部体征的变化，先使用广谱抗生素，再根据细菌培养结果进行调整，加强支持治疗，监测患者血常规及凝血酶原时间；每天用生理盐水适量冲洗脓腔2～3次，保持引流管通畅，避免其受压、扭曲，并根据复查彩超结果调整猪尾巴管置入长度；嘱患者避免剧烈活动和腹部用力。
1.4 治愈标准
患者中毒症状消失，彩超显示脓腔明显缩小，直径小于1.5 cm，连续48 h无脓液引出且引流管通畅时为治愈，可拔除引流管。
1.5 结果
124例患者中治愈118例（95.2%）；6例未治愈（4.8%），经手术后痊愈。全组置管顺利，未发生出血、腹腔脏器受损等严重并发症。引流（22±10.97）d（13～49 d）后拔除引流管。定期来院复查B超，间隔时间1～3个月，随访患者106例（85.5%），随访（7±2.43）个月（3个月～1年）未见复发。
2 讨论
腹腔脓肿系腹腔炎症渗出液未被吸收，由肠襻、内脏、肠壁、肠系膜或大网膜等粘连包围与游离腹腔隔离形成[1]。一般继发于急性腹膜炎或引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后，原发性感染则少见。结合临床症状，彩超或CT均可早期诊断，其典型表现为中央呈均匀低密度影及由低密度影勾画出的壁[2]。以往腹腔脓肿主要是开放式手术治疗，其治疗的效果受制于患者的原发疾病、原有的术式、脓肿的部位、大小及形成的时间、患者的一般状态等因素，且患者需承受巨大的创伤、沉重的经济和心理负担。现在外科治疗的微创化是当前的趋势[3]。彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿符合现代外科微创和快速康复的理念，其操作简单，费用低廉，创伤小，并发症少，治疗效果确切[4-5]，不失为最佳的选择方案。综合文献[6-13]报道，超声引导穿刺抽脓、冲洗脓腔并向脓腔内留置抗生素能达到与切开引流手术相类似的疗效。本组124例患者治愈118例（95.2%）也充分说明这一点；而且其适用范围广，有严重的心、肝、肺或肾功能不全不能耐受手术者均可采取该方法治疗。虽然彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿同其他微创手术一样存在一定的风险，但只要充分做好术前准备，操作严谨规范即可减少或避免并发症的出现[8-9]。本方法治疗成功需注意以下几点：①选择合适穿刺时机及适应证。对于腹腔脓肿一旦经彩超证实有液化灶形成即可行穿刺治疗，但以下4类脓肿不宜采用本方法治疗，仍要考虑手术治疗：脓肿液化程度不够，坏死组织较多且不易引流的脓肿；位置或形状易随体位或肠蠕动改变的肠间脓肿；复杂性肠瘘或较大的肠瘘形成的脓肿；多房性脓肿。②选择最佳的穿刺部位。选择的穿刺部位应使脓肿引流满足捷径、低位引流的基本原则[14-15]。彩超的准确引导，能使我们避开血管及腹腔内实质脏器，降低穿刺后腹腔出血的发生率。③注意穿刺前的血常规及凝血功能检查，若患者有明显的血小板降低或凝血酶原时间延长大于4 s等出血倾向存在则不应考虑选择此方法治疗。④脓腔冲洗应为低压冲洗。冲洗液建议选择生理盐水，从3次/d逐步改为1次/d，用量建议为不多于前一天引流量的50%，这样既能达到冲洗的目的，又不会延长脓腔的闭合时间。⑤拔管的时机。患者中毒症状消失，彩超显示脓腔明显缩小，直径小于1.5 cm，连续48 h无脓液引出且引流管通畅时为治愈，可拔除引流管。
综上所述，选择性采用彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿微创、安全及有效。
腹腔脓肿常规的治疗方法多采用经腹或经腰背部切开冲洗引流。2003年1月至2013年3月期间我院共收治124例腹腔脓肿患者，我们采用彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组124例腹腔脓肿患者中男71例，女53例；年龄34～61岁，平均49岁。急性胰腺炎并发胰周脓肿18例，急性化脓性（坏疽性）阑尾炎术后并发右下腹腔脓肿10例，开放性腹部损伤术后12例，急性绞窄性肠梗阻术后9例，上消化道溃疡穿孔术后11例，脾脏切除术后6例，肝脏部分切除术后10例，胆道术后21例，胃癌根治术后3例，结直肠癌根治术后15例，胰十二指肠切除术后9例。发病时间4～91 d，（12±10.84）d。患者均出现腹部钝痛或腰背部剧痛伴随明显中毒症状，白细胞均高于10×1012/L，体温多高于39℃，弛张热89例，稽留热21例。均经彩超及CT证实为腹腔脓肿，其中单发性93例，多发性31例；单房性122例，多房性2例；脓肿直径5～12 cm。穿刺置管前检查血常规、凝血酶原时间等。
1.2 仪器及穿刺方法
选用彩超飞利浦IU22超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz。18 G或16 G PTC针，7.5～14 F猪尾巴管（单、双J导管）、配有导丝及扩张器。操作可根据患者情况选择在病房或换药室由外科医生和彩超医生配合执行。根据脓肿部位，患者取平卧位或左、右侧卧位。患者常规消毒后，在超声引导下行经皮穿刺置管冲洗引流术。穿刺点选取要避开重要器官且与腹壁距离最短处。穿刺点行局部麻醉，当穿刺针进入病灶后，拔去针芯，抽出脓液适量行细菌培养及药敏试验；随即引入导丝，退出穿刺针，再经导丝引入扩张器，扩张2～3次后退出扩张器；然后经导丝送入猪尾巴管，当确定猪尾巴管已进入脓腔后抽出导丝，并在超声观察下调整置管长度；最后进行皮肤固定。置管成功后，先将脓液完全抽出，再用生理盐水反复低压冲洗，直至抽出液较清亮为止。穿刺过程中注意监测患者生命体征、腹部体征的变化以及抽出液的性状。
1.3 术后治疗
术后密切观察患者腹部体征的变化，先使用广谱抗生素，再根据细菌培养结果进行调整，加强支持治疗，监测患者血常规及凝血酶原时间；每天用生理盐水适量冲洗脓腔2～3次，保持引流管通畅，避免其受压、扭曲，并根据复查彩超结果调整猪尾巴管置入长度；嘱患者避免剧烈活动和腹部用力。
1.4 治愈标准
患者中毒症状消失，彩超显示脓腔明显缩小，直径小于1.5 cm，连续48 h无脓液引出且引流管通畅时为治愈，可拔除引流管。
1.5 结果
124例患者中治愈118例（95.2%）；6例未治愈（4.8%），经手术后痊愈。全组置管顺利，未发生出血、腹腔脏器受损等严重并发症。引流（22±10.97）d（13～49 d）后拔除引流管。定期来院复查B超，间隔时间1～3个月，随访患者106例（85.5%），随访（7±2.43）个月（3个月～1年）未见复发。
2 讨论
腹腔脓肿系腹腔炎症渗出液未被吸收，由肠襻、内脏、肠壁、肠系膜或大网膜等粘连包围与游离腹腔隔离形成[1]。一般继发于急性腹膜炎或引起继发性腹膜炎的各种疾病、腹部手术和外伤后，原发性感染则少见。结合临床症状，彩超或CT均可早期诊断，其典型表现为中央呈均匀低密度影及由低密度影勾画出的壁[2]。以往腹腔脓肿主要是开放式手术治疗，其治疗的效果受制于患者的原发疾病、原有的术式、脓肿的部位、大小及形成的时间、患者的一般状态等因素，且患者需承受巨大的创伤、沉重的经济和心理负担。现在外科治疗的微创化是当前的趋势[3]。彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿符合现代外科微创和快速康复的理念，其操作简单，费用低廉，创伤小，并发症少，治疗效果确切[4-5]，不失为最佳的选择方案。综合文献[6-13]报道，超声引导穿刺抽脓、冲洗脓腔并向脓腔内留置抗生素能达到与切开引流手术相类似的疗效。本组124例患者治愈118例（95.2%）也充分说明这一点；而且其适用范围广，有严重的心、肝、肺或肾功能不全不能耐受手术者均可采取该方法治疗。虽然彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿同其他微创手术一样存在一定的风险，但只要充分做好术前准备，操作严谨规范即可减少或避免并发症的出现[8-9]。本方法治疗成功需注意以下几点：①选择合适穿刺时机及适应证。对于腹腔脓肿一旦经彩超证实有液化灶形成即可行穿刺治疗，但以下4类脓肿不宜采用本方法治疗，仍要考虑手术治疗：脓肿液化程度不够，坏死组织较多且不易引流的脓肿；位置或形状易随体位或肠蠕动改变的肠间脓肿；复杂性肠瘘或较大的肠瘘形成的脓肿；多房性脓肿。②选择最佳的穿刺部位。选择的穿刺部位应使脓肿引流满足捷径、低位引流的基本原则[14-15]。彩超的准确引导，能使我们避开血管及腹腔内实质脏器，降低穿刺后腹腔出血的发生率。③注意穿刺前的血常规及凝血功能检查，若患者有明显的血小板降低或凝血酶原时间延长大于4 s等出血倾向存在则不应考虑选择此方法治疗。④脓腔冲洗应为低压冲洗。冲洗液建议选择生理盐水，从3次/d逐步改为1次/d，用量建议为不多于前一天引流量的50%，这样既能达到冲洗的目的，又不会延长脓腔的闭合时间。⑤拔管的时机。患者中毒症状消失，彩超显示脓腔明显缩小，直径小于1.5 cm，连续48 h无脓液引出且引流管通畅时为治愈，可拔除引流管。
综上所述，选择性采用彩超引导下经皮穿刺置管冲洗引流治疗腹腔脓肿微创、安全及有效。