引用本文： 王松, 代文杰. 原发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(2): 236-239. doi: 10.7507/1007-9424.20140058 复制
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperpa-rathyroidism，PHPT）是由于病变的甲状旁腺组织合成和分泌过多的甲状旁腺激素（PTH）引起高血钙、低血磷及高尿钙的一种多系统疾病。PHPT在欧美国家比较常见，仅次于糖尿病及甲状腺功能亢进症，约占绝经后妇女的1%～3%和总人口的0.02% [1-2]。PHPT通常是由于分散的甲状旁腺腺瘤或增生病变引起的，但是也见于多发性内分泌瘤、少见的遗传综合征、代谢性疾病等[3]。PHPT患者典型的临床表现多为尿路结石、肾绞痛、关节痛、骨痛、甚至病理性骨折。尿路结石最常见，在新确诊的PHPT患者中发生率约为15%～20% [4]。近年来，PHPT逐渐表现为无症状或症状较轻，由于高血钙而被偶然发现[5]。随着对疾病认识的增加和医学专业化水平的提高，虽然一部分PHPT患者因及时就医得到了诊断和治疗，但是还有一部分患者因拖延时间较长，出现了肾损害或骨损害才就诊，即使手术切除了病变的甲状旁腺也很难得到恢复。为了减少PHPT引起的并发症发生率，提高患者的生活质量，关键在于做到PHPT的早发现、早诊断及早治疗。
1 正常的甲状旁腺解剖位
正常的甲状旁腺位于甲状腺叶背侧的真、假包膜间的结缔组织中，多数为左右各2枚。Lew等[6]在尸检时发现，甲状旁腺有4个者占84%，有5个者占13%，有3个者占3%。上甲状旁腺有99%腺体紧贴甲状腺，其中77%在环甲软骨处，22%在甲状腺上极后面，1%位于咽后或食管后；下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1 cm为圆心、直径2 cm的“甲状旁腺热区”内[7]。但下甲状旁腺位置变异较大，需仔细辨识。有42%位于甲状腺下极前侧面，39%位于甲状腺下方的胸腺组织内，17%位于甲状腺下侧脂肪内，1%在近颈动脉分叉处，1%位于颈动脉鞘内[8]。
2 PHPT的诊断
2.1 PHPT的实验室诊断
对PHPT有诊断价值的实验室检查有血钙、血清无机磷、血清碱性磷酸酶、血清PTH浓度、24 h尿钙的测定等。血清PTH浓度及血钙是诊断PHPT最有价值的实验室检查指标。若血钙离子浓度和血清PTH浓度均增高，并且没有肾脏疾病病史，一般可以明确诊断PHPT。即使没有明显的临床表现，但是血钙高出正常值0.25 mmol/L，或血清PTH高出正常上限值2倍以上也可明确诊断。近年来，由于无症状的早期PHPT发病率逐年增多，常常表现为血钙正常，PTH高于正常上限值，24 h尿钙值升高，此时也可明确PHPT的诊断。
2.2 PHPT的影像学诊断
PHPT经过实验室检查定性以后，还需要进行影像学定位检查，以明确病变腺体的位置，为合理制定手术方案提供依据。常用的甲状旁腺定位的检查方法有B超、甲状旁腺核素扫描、CT和MRI。
2.2.1 B超
正常的甲状旁腺多数为左右各2枚，长5～6 mm，宽3～4 mm，厚2 mm。因此，一般情况下超声很难发现正常的甲状旁腺，但是一旦甲状旁腺发生病变而异常增大时，其敏感度可达72%～85% [9]。近年来，超声被公认是最常用的甲状旁腺术前定位的检查方法，但只限于颈部的定位，对于异位于纵膈或胸腺等部位的甲状旁腺几乎无法定位。B超利用高分辨率探头可提高甲状旁腺腺瘤的诊断水平，对异位甲状旁腺及肿瘤，超声常无助于诊断。
2.2.2 甲状旁腺核素扫描
甲状旁腺核素扫描的方法是静脉注射标记的99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）15 min后，在相机探头下先采集计数为“初始相”，此时主要显示甲状腺，而增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤也会显影，但是其浓度与甲状腺之间无显著差别；1.5～2.0 h后再采集“延迟相”，此时正常甲状腺内99mTc-MIBI大部分已经消退，影像变淡，而功能亢进的甲状旁腺内99mTc-MIBI消退延缓，病灶区呈持续性存在的浓聚区。
2.2.3 CT
CT扫描对颈部及异位的病变甲状旁腺均有识别作用。甲状旁腺腺瘤CT平扫时表现为卵圆形或三角形肿块，其内密度不均匀。而行CT增强扫描时，显示腺瘤血供丰富，但强化程度仍低于颈部大血管。定位颈部病变的甲状旁腺，CT与B超的准确性相近，但对异位的病变甲状旁腺，CT的优势明显优于B超。Rodgers等[10]认为，四维计算机X线断层扫描（4D-CT）能够提供甲状旁腺腺瘤的详细解剖信息，相对术前B超定位而言，其定位更精确，敏感度更高。CT扫描与99mTc-MIBI显像技术联合应用即单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）可以对病变甲状旁腺进行三维立体定位[11]。然而，除了颈部甲状旁腺缺失、甲状旁腺异位于上纵隔、甲状腺结节遮掩等情况具有其独特的作用外，并不是所有PHPT都要进行SPECT检查[12]。
2.2.4 MRI
MRI对PHPT的定位诊断有较高的准确性，甲状旁腺腺瘤在T1加权图像上多呈低信号，而T2加权图像上信号较高，近似或高于脂肪信号。当99mTc-MIBI检查发现病变甲状旁腺异位于纵膈时，需要进一步行MRI检查来确定病变甲状旁腺位置，了解周围解剖结构信息。99mTc-MIBI或B超未发现病灶时，也应进一步行MRI检查[13]。
PHPT术前准确定位对制定合理的手术方案至关重要。B超是首选的检查方法，99mTc-MIBI、CT、MRI等可作为补充诊断方法，两种方法相结合可提高定位诊断的准确性。
3 PHPT的手术治疗
PHPT定性、定位之后，应该结合患者实际情况尽早确定手术方案行手术治疗。手术切除病变甲状旁腺是唯一有效的治疗方法，可获得95%～98%的治愈率和较低的并发症发生率[14]。大多数（80%～85%）PHPT患者病变甲状旁腺表现为单个腺瘤病变，但是多腺体病变约占10%～15%，两个腺瘤病变占4%～5% [15]。甲状旁腺癌很少见，发生率通常＜1% [16]。由于甲状旁腺的病理改变不同，甲状旁腺疾病的手术治疗方案也不同。PHPT的手术治疗方式经历了从第1例双侧颈部探查术、局麻或全麻下单侧颈部探查术到现在局麻下微创甲状旁腺切除术。但是根据甲状旁腺病变的不同可能采取不同的手术方式。
3.1 甲状旁腺腺瘤的手术治疗
3.1.1 传统的双侧甲状旁腺探查术
传统的双侧甲状旁腺探查术是指在全身麻醉下对双侧颈部4个甲状旁腺进行探查。由于术前无法确定哪侧或哪个腺体发生病变，为了防止遗漏发生病变的腺体，只能探查双侧甲状旁腺。双侧甲状旁腺探查术存在一些缺点：①创伤比较大，喉返神经损伤的几率增加；②探查时可能破坏正常甲状旁腺的血运，可能导致术后暂时性或永久性甲状旁腺功能低下；③手术时间较长，增加医疗风险；④探查后组织粘连严重，需再次手术时难度和相关并发症发生率增加。现在双侧甲状旁腺探查术主要用于：①甲状旁腺增生引起的PHPT；②术前定位检查阴性；③合并甲状腺肿病变或颈部手术史、放射治疗史；④多发性内分泌肿瘤综合征1型等。
3.1.2 单侧颈部探查术
Tibblin等[17]在20世纪80年代提出了PHPT手术的新方法，即在局部麻醉下行患侧颈部探查术。因为PHPT中甲状旁腺腺瘤约占80%～85%，并且腺瘤病变中95%为单发腺瘤。随着影像诊断技术的发展，B超、CT、SPECT等逐渐应用于临床，特别是近年来99mTc-MIBI双时相显像技术对PHPT术前检查及定位，取得了良好的效果。因此，国内外学者主张在局部麻醉或颈丛阻滞麻醉下行单侧颈部探查术。笔者认为，颈部单发病灶行单侧颈部探查术有很多优点：①可以缩短手术时间；②减少广泛探查引起的神经等的副损伤；③减少探查对正常甲状旁腺血供的破坏，从而避免术后发生暂时性或永久性甲状旁腺功能低下。朱预等[18]认为单侧颈部探查的适应证为：①有临床表现、高血钙、高PTH，明确诊断为PHPT，无家族史，非多发性内分泌肿瘤的患者；②颈部定位检查仅单侧有增大的甲状旁腺；③由经验丰富的专科医师主持手术；④术中发现定位侧有一个增大的甲状旁腺，另一个正常或已萎缩；⑤术中病理证实为腺瘤；⑥术前影像学仅发现一侧甲状旁腺病变，切除病变甲状旁腺10～15 min后，血清PTH下降＞50%。
3.1.3 微创甲状旁腺切除术
微创甲状旁腺切除术可以认为是单纯聚焦于术前已定位的病变甲状旁腺切除术或有限范围内的甲状旁腺探查术，与传统的双侧甲状旁腺探查术相比，能达到同等的远期治疗效果[19]。微创甲状旁腺切除术需要相对准确的术前病变甲状旁腺的定位。大多数医疗中心目前只限应用于单个甲状旁腺腺瘤病变引起的PHPT的治疗。Udelsman等[20]对1 650例患者的研究显示，微创甲状旁腺切除术的治愈成功率为99.4%，并发症发生率仅为1.45%，而传统的双侧颈部探查术的治愈率为97.1%，并发症发生率为3.10%。如此高的治愈率离不开术前对病变甲状旁腺的准确定位。术中PTH的测定在预测是否已经完全切除病变的腺体达到治疗目的方面有很大的价值，尤其是对于由于单个甲状旁腺病变引起的轻度或严重高钙血症的PHPT生物治疗[21]，其敏感度为100%，准确率为87.1% [15]，此种方法分别于术前及术中切除可疑病灶后5 min及10 min抽取血液检测PTH值。一般来讲，如果术中检测PTH的水平比术前降低大于50%，表明已成功切除病变的甲状旁腺，对于切除病变后PTH不下降或下降小于50%者应高度怀疑有多发病灶或异位病变的可能[22]。
3.2 甲状旁腺增生的手术治疗
PHPT中有约12%为甲状旁腺增生，且4个甲状旁腺均受累[23]。目前没有任何一项检查能够术前确定为甲状旁腺增生和增生腺体的个数。无创检查中诊断甲状旁腺肿瘤最为敏感的99mTc-MIBI扫描多腺体病变也只有75%左右[24]。若术中冰冻病理诊断为增生，应全面探查双侧甲状旁腺。若累及1～3个甲状旁腺，直接将病变的腺体切除即可。若4个腺体均受累，手术方式还存在争议。王深明等[14]认为，至少应切除3.5个病变甲状旁腺，或将4个病变腺体全部切除，取一个或半个腺体行甲状旁腺自体移植。通过术中快速测定PTH可保证手术的彻底性。手术以纠正高血钙、改善患者生活质量为主要目的，以尽量避免术后低血钙及其他并发症为宗旨，尽可能维持长期的正常血钙，降低再次手术的几率[25]。笔者认为，对于4个增生的腺体为了避免术后复发及二次手术的风险，应该将增生的腺体全部切除，取其中一个或半个腺体行前臂移植，避免腺体再次病变带来更多的手术风险。
3.3 甲状旁腺癌的手术治疗
甲状旁腺癌很少见，约占PHPT的1%[26]。Koea等[27]认为，甲状旁腺癌的发病平均年龄为49岁，比良性PHPT患者约年轻10岁。甲状旁腺癌的病因尚未完全明确。国外学者[28-29]研究认为，头颈部放射治疗史、慢性肾功能衰竭史、家族综合征等是甲状旁腺癌发病的易感因素。与良性的甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生相比，甲状旁腺癌可表现出明显的症状，如侵犯喉返神经而表现出声音嘶哑、颈部淋巴结转移性肿大，出现肺或骨转移灶而未发现原发病灶，伴发肾结石、肾小球滤过率下降等泌尿系疾病及骨质疏松、骨炎、骨痛等骨病。实验室检查若出现恶性高钙（3.75～3.97 mmol/L）或血清PTH明显增高，高于正常值的5～10倍，应高度怀疑甲状旁腺癌变。甲状旁腺癌诊断主要依赖于恶性高钙、PTH明显升高、局部侵袭、淋巴结转移或远处转移。甲状旁腺癌对化疗和放疗均不敏感。甲状旁腺癌最好的治疗方式就是初次治疗时完全切除病灶。若术中病理证实为甲状旁腺癌，应根据癌肿的大小、浸润范围、淋巴结有无转移等选择相应的术式。若术前发现颈部淋巴结肿大怀疑转移者，应该行细针穿刺抽吸，确定病变性质及原发灶，制定合理的手术方案。若发现颈部淋巴结已经转移，应该行中央区淋巴结清扫和选择性颈侧方淋巴结清扫。如果患有甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺增生的患者，怀疑有同时发生的甲状旁腺癌，应该探查所有的甲状旁腺。如果术中冰冻证实为甲状旁腺癌，应完整切除病灶，同时常规行患侧中央区淋巴结清扫。如果病变已经浸润患侧甲状腺或周围组织，患侧甲状腺叶和任何可疑的组织应该全部切除[30]。如果喉返神经被侵犯而失去功能，应一并将其切除。切除病灶后，可进行术中PTH的测定以确定是否将病灶完整切除。
3.4 异位甲状旁腺的探查
对于术前明确甲状旁腺病变的诊断而术中未见明确病变的病例，应注意异位甲状旁腺病变的可能，应对可能的异位部位进行探查。对于术前B超检查及咽后和气管食管间沟的仔细探查未发现怀疑病变的上甲状旁腺的患者，应行上纵膈后部的探查。如果术中未发现下甲状旁腺，应仔细探查颈根部、胸腺及前上纵膈[22]。如果均未发现上甲状旁腺和下甲状旁腺，应切开颈动脉鞘进行探查。如果怀疑病变的甲状旁腺位于在同侧甲状腺内，应该行甲状腺叶切除术以确定病变[31]。笔者认为，术中探查甲状旁腺应结合患者自身的实际情况，灵活掌握探查顺序：先行甲状腺区的探查，再行血管鞘周围区域、颈动脉鞘以外区域的探查，最后行食管后外侧周围的探查。若未发现病灶，应按一定的顺序进行探查，以免漏查。探查时应遵循“四从三仔细”原则，即“从前到后、从上到下、从外到内、从易到难，仔细辨认、仔细解剖、仔细摘除”[22]。
总之，PHPT的诊断与治疗要根据患者的具体情况具体分析，制定个体化的综合治疗方案，做到早发现、早诊断及早治疗，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperpa-rathyroidism，PHPT）是由于病变的甲状旁腺组织合成和分泌过多的甲状旁腺激素（PTH）引起高血钙、低血磷及高尿钙的一种多系统疾病。PHPT在欧美国家比较常见，仅次于糖尿病及甲状腺功能亢进症，约占绝经后妇女的1%～3%和总人口的0.02% [1-2]。PHPT通常是由于分散的甲状旁腺腺瘤或增生病变引起的，但是也见于多发性内分泌瘤、少见的遗传综合征、代谢性疾病等[3]。PHPT患者典型的临床表现多为尿路结石、肾绞痛、关节痛、骨痛、甚至病理性骨折。尿路结石最常见，在新确诊的PHPT患者中发生率约为15%～20% [4]。近年来，PHPT逐渐表现为无症状或症状较轻，由于高血钙而被偶然发现[5]。随着对疾病认识的增加和医学专业化水平的提高，虽然一部分PHPT患者因及时就医得到了诊断和治疗，但是还有一部分患者因拖延时间较长，出现了肾损害或骨损害才就诊，即使手术切除了病变的甲状旁腺也很难得到恢复。为了减少PHPT引起的并发症发生率，提高患者的生活质量，关键在于做到PHPT的早发现、早诊断及早治疗。
1 正常的甲状旁腺解剖位
正常的甲状旁腺位于甲状腺叶背侧的真、假包膜间的结缔组织中，多数为左右各2枚。Lew等[6]在尸检时发现，甲状旁腺有4个者占84%，有5个者占13%，有3个者占3%。上甲状旁腺有99%腺体紧贴甲状腺，其中77%在环甲软骨处，22%在甲状腺上极后面，1%位于咽后或食管后；下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1 cm为圆心、直径2 cm的“甲状旁腺热区”内[7]。但下甲状旁腺位置变异较大，需仔细辨识。有42%位于甲状腺下极前侧面，39%位于甲状腺下方的胸腺组织内，17%位于甲状腺下侧脂肪内，1%在近颈动脉分叉处，1%位于颈动脉鞘内[8]。
2 PHPT的诊断
2.1 PHPT的实验室诊断
对PHPT有诊断价值的实验室检查有血钙、血清无机磷、血清碱性磷酸酶、血清PTH浓度、24 h尿钙的测定等。血清PTH浓度及血钙是诊断PHPT最有价值的实验室检查指标。若血钙离子浓度和血清PTH浓度均增高，并且没有肾脏疾病病史，一般可以明确诊断PHPT。即使没有明显的临床表现，但是血钙高出正常值0.25 mmol/L，或血清PTH高出正常上限值2倍以上也可明确诊断。近年来，由于无症状的早期PHPT发病率逐年增多，常常表现为血钙正常，PTH高于正常上限值，24 h尿钙值升高，此时也可明确PHPT的诊断。
2.2 PHPT的影像学诊断
PHPT经过实验室检查定性以后，还需要进行影像学定位检查，以明确病变腺体的位置，为合理制定手术方案提供依据。常用的甲状旁腺定位的检查方法有B超、甲状旁腺核素扫描、CT和MRI。
2.2.1 B超
正常的甲状旁腺多数为左右各2枚，长5～6 mm，宽3～4 mm，厚2 mm。因此，一般情况下超声很难发现正常的甲状旁腺，但是一旦甲状旁腺发生病变而异常增大时，其敏感度可达72%～85% [9]。近年来，超声被公认是最常用的甲状旁腺术前定位的检查方法，但只限于颈部的定位，对于异位于纵膈或胸腺等部位的甲状旁腺几乎无法定位。B超利用高分辨率探头可提高甲状旁腺腺瘤的诊断水平，对异位甲状旁腺及肿瘤，超声常无助于诊断。
2.2.2 甲状旁腺核素扫描
甲状旁腺核素扫描的方法是静脉注射标记的99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）15 min后，在相机探头下先采集计数为“初始相”，此时主要显示甲状腺，而增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤也会显影，但是其浓度与甲状腺之间无显著差别；1.5～2.0 h后再采集“延迟相”，此时正常甲状腺内99mTc-MIBI大部分已经消退，影像变淡，而功能亢进的甲状旁腺内99mTc-MIBI消退延缓，病灶区呈持续性存在的浓聚区。
2.2.3 CT
CT扫描对颈部及异位的病变甲状旁腺均有识别作用。甲状旁腺腺瘤CT平扫时表现为卵圆形或三角形肿块，其内密度不均匀。而行CT增强扫描时，显示腺瘤血供丰富，但强化程度仍低于颈部大血管。定位颈部病变的甲状旁腺，CT与B超的准确性相近，但对异位的病变甲状旁腺，CT的优势明显优于B超。Rodgers等[10]认为，四维计算机X线断层扫描（4D-CT）能够提供甲状旁腺腺瘤的详细解剖信息，相对术前B超定位而言，其定位更精确，敏感度更高。CT扫描与99mTc-MIBI显像技术联合应用即单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）可以对病变甲状旁腺进行三维立体定位[11]。然而，除了颈部甲状旁腺缺失、甲状旁腺异位于上纵隔、甲状腺结节遮掩等情况具有其独特的作用外，并不是所有PHPT都要进行SPECT检查[12]。
2.2.4 MRI
MRI对PHPT的定位诊断有较高的准确性，甲状旁腺腺瘤在T1加权图像上多呈低信号，而T2加权图像上信号较高，近似或高于脂肪信号。当99mTc-MIBI检查发现病变甲状旁腺异位于纵膈时，需要进一步行MRI检查来确定病变甲状旁腺位置，了解周围解剖结构信息。99mTc-MIBI或B超未发现病灶时，也应进一步行MRI检查[13]。
PHPT术前准确定位对制定合理的手术方案至关重要。B超是首选的检查方法，99mTc-MIBI、CT、MRI等可作为补充诊断方法，两种方法相结合可提高定位诊断的准确性。
3 PHPT的手术治疗
PHPT定性、定位之后，应该结合患者实际情况尽早确定手术方案行手术治疗。手术切除病变甲状旁腺是唯一有效的治疗方法，可获得95%～98%的治愈率和较低的并发症发生率[14]。大多数（80%～85%）PHPT患者病变甲状旁腺表现为单个腺瘤病变，但是多腺体病变约占10%～15%，两个腺瘤病变占4%～5% [15]。甲状旁腺癌很少见，发生率通常＜1% [16]。由于甲状旁腺的病理改变不同，甲状旁腺疾病的手术治疗方案也不同。PHPT的手术治疗方式经历了从第1例双侧颈部探查术、局麻或全麻下单侧颈部探查术到现在局麻下微创甲状旁腺切除术。但是根据甲状旁腺病变的不同可能采取不同的手术方式。
3.1 甲状旁腺腺瘤的手术治疗
3.1.1 传统的双侧甲状旁腺探查术
传统的双侧甲状旁腺探查术是指在全身麻醉下对双侧颈部4个甲状旁腺进行探查。由于术前无法确定哪侧或哪个腺体发生病变，为了防止遗漏发生病变的腺体，只能探查双侧甲状旁腺。双侧甲状旁腺探查术存在一些缺点：①创伤比较大，喉返神经损伤的几率增加；②探查时可能破坏正常甲状旁腺的血运，可能导致术后暂时性或永久性甲状旁腺功能低下；③手术时间较长，增加医疗风险；④探查后组织粘连严重，需再次手术时难度和相关并发症发生率增加。现在双侧甲状旁腺探查术主要用于：①甲状旁腺增生引起的PHPT；②术前定位检查阴性；③合并甲状腺肿病变或颈部手术史、放射治疗史；④多发性内分泌肿瘤综合征1型等。
3.1.2 单侧颈部探查术
Tibblin等[17]在20世纪80年代提出了PHPT手术的新方法，即在局部麻醉下行患侧颈部探查术。因为PHPT中甲状旁腺腺瘤约占80%～85%，并且腺瘤病变中95%为单发腺瘤。随着影像诊断技术的发展，B超、CT、SPECT等逐渐应用于临床，特别是近年来99mTc-MIBI双时相显像技术对PHPT术前检查及定位，取得了良好的效果。因此，国内外学者主张在局部麻醉或颈丛阻滞麻醉下行单侧颈部探查术。笔者认为，颈部单发病灶行单侧颈部探查术有很多优点：①可以缩短手术时间；②减少广泛探查引起的神经等的副损伤；③减少探查对正常甲状旁腺血供的破坏，从而避免术后发生暂时性或永久性甲状旁腺功能低下。朱预等[18]认为单侧颈部探查的适应证为：①有临床表现、高血钙、高PTH，明确诊断为PHPT，无家族史，非多发性内分泌肿瘤的患者；②颈部定位检查仅单侧有增大的甲状旁腺；③由经验丰富的专科医师主持手术；④术中发现定位侧有一个增大的甲状旁腺，另一个正常或已萎缩；⑤术中病理证实为腺瘤；⑥术前影像学仅发现一侧甲状旁腺病变，切除病变甲状旁腺10～15 min后，血清PTH下降＞50%。
3.1.3 微创甲状旁腺切除术
微创甲状旁腺切除术可以认为是单纯聚焦于术前已定位的病变甲状旁腺切除术或有限范围内的甲状旁腺探查术，与传统的双侧甲状旁腺探查术相比，能达到同等的远期治疗效果[19]。微创甲状旁腺切除术需要相对准确的术前病变甲状旁腺的定位。大多数医疗中心目前只限应用于单个甲状旁腺腺瘤病变引起的PHPT的治疗。Udelsman等[20]对1 650例患者的研究显示，微创甲状旁腺切除术的治愈成功率为99.4%，并发症发生率仅为1.45%，而传统的双侧颈部探查术的治愈率为97.1%，并发症发生率为3.10%。如此高的治愈率离不开术前对病变甲状旁腺的准确定位。术中PTH的测定在预测是否已经完全切除病变的腺体达到治疗目的方面有很大的价值，尤其是对于由于单个甲状旁腺病变引起的轻度或严重高钙血症的PHPT生物治疗[21]，其敏感度为100%，准确率为87.1% [15]，此种方法分别于术前及术中切除可疑病灶后5 min及10 min抽取血液检测PTH值。一般来讲，如果术中检测PTH的水平比术前降低大于50%，表明已成功切除病变的甲状旁腺，对于切除病变后PTH不下降或下降小于50%者应高度怀疑有多发病灶或异位病变的可能[22]。
3.2 甲状旁腺增生的手术治疗
PHPT中有约12%为甲状旁腺增生，且4个甲状旁腺均受累[23]。目前没有任何一项检查能够术前确定为甲状旁腺增生和增生腺体的个数。无创检查中诊断甲状旁腺肿瘤最为敏感的99mTc-MIBI扫描多腺体病变也只有75%左右[24]。若术中冰冻病理诊断为增生，应全面探查双侧甲状旁腺。若累及1～3个甲状旁腺，直接将病变的腺体切除即可。若4个腺体均受累，手术方式还存在争议。王深明等[14]认为，至少应切除3.5个病变甲状旁腺，或将4个病变腺体全部切除，取一个或半个腺体行甲状旁腺自体移植。通过术中快速测定PTH可保证手术的彻底性。手术以纠正高血钙、改善患者生活质量为主要目的，以尽量避免术后低血钙及其他并发症为宗旨，尽可能维持长期的正常血钙，降低再次手术的几率[25]。笔者认为，对于4个增生的腺体为了避免术后复发及二次手术的风险，应该将增生的腺体全部切除，取其中一个或半个腺体行前臂移植，避免腺体再次病变带来更多的手术风险。
3.3 甲状旁腺癌的手术治疗
甲状旁腺癌很少见，约占PHPT的1%[26]。Koea等[27]认为，甲状旁腺癌的发病平均年龄为49岁，比良性PHPT患者约年轻10岁。甲状旁腺癌的病因尚未完全明确。国外学者[28-29]研究认为，头颈部放射治疗史、慢性肾功能衰竭史、家族综合征等是甲状旁腺癌发病的易感因素。与良性的甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生相比，甲状旁腺癌可表现出明显的症状，如侵犯喉返神经而表现出声音嘶哑、颈部淋巴结转移性肿大，出现肺或骨转移灶而未发现原发病灶，伴发肾结石、肾小球滤过率下降等泌尿系疾病及骨质疏松、骨炎、骨痛等骨病。实验室检查若出现恶性高钙（3.75～3.97 mmol/L）或血清PTH明显增高，高于正常值的5～10倍，应高度怀疑甲状旁腺癌变。甲状旁腺癌诊断主要依赖于恶性高钙、PTH明显升高、局部侵袭、淋巴结转移或远处转移。甲状旁腺癌对化疗和放疗均不敏感。甲状旁腺癌最好的治疗方式就是初次治疗时完全切除病灶。若术中病理证实为甲状旁腺癌，应根据癌肿的大小、浸润范围、淋巴结有无转移等选择相应的术式。若术前发现颈部淋巴结肿大怀疑转移者，应该行细针穿刺抽吸，确定病变性质及原发灶，制定合理的手术方案。若发现颈部淋巴结已经转移，应该行中央区淋巴结清扫和选择性颈侧方淋巴结清扫。如果患有甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺增生的患者，怀疑有同时发生的甲状旁腺癌，应该探查所有的甲状旁腺。如果术中冰冻证实为甲状旁腺癌，应完整切除病灶，同时常规行患侧中央区淋巴结清扫。如果病变已经浸润患侧甲状腺或周围组织，患侧甲状腺叶和任何可疑的组织应该全部切除[30]。如果喉返神经被侵犯而失去功能，应一并将其切除。切除病灶后，可进行术中PTH的测定以确定是否将病灶完整切除。
3.4 异位甲状旁腺的探查
对于术前明确甲状旁腺病变的诊断而术中未见明确病变的病例，应注意异位甲状旁腺病变的可能，应对可能的异位部位进行探查。对于术前B超检查及咽后和气管食管间沟的仔细探查未发现怀疑病变的上甲状旁腺的患者，应行上纵膈后部的探查。如果术中未发现下甲状旁腺，应仔细探查颈根部、胸腺及前上纵膈[22]。如果均未发现上甲状旁腺和下甲状旁腺，应切开颈动脉鞘进行探查。如果怀疑病变的甲状旁腺位于在同侧甲状腺内，应该行甲状腺叶切除术以确定病变[31]。笔者认为，术中探查甲状旁腺应结合患者自身的实际情况，灵活掌握探查顺序：先行甲状腺区的探查，再行血管鞘周围区域、颈动脉鞘以外区域的探查，最后行食管后外侧周围的探查。若未发现病灶，应按一定的顺序进行探查，以免漏查。探查时应遵循“四从三仔细”原则，即“从前到后、从上到下、从外到内、从易到难，仔细辨认、仔细解剖、仔细摘除”[22]。
总之，PHPT的诊断与治疗要根据患者的具体情况具体分析，制定个体化的综合治疗方案，做到早发现、早诊断及早治疗，以最小的创伤达到最佳的治疗效果。