引用本文： 冯立, 王峰, 董培德, 郝钦, 宋卫东. 胃癌患者根治术后早期肠内营养的临床疗效观察. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(3): 325-329. doi: 10.7507/1007-9424.20140076 复制
随着现代医学的不断发展，外科医生对如何减少患者手术的应激反应、加速患者的康复越来越重视。2001年，丹麦外科医生[1]首次提出了快速康复（FTS）理念。它旨在通过运用有循证医学证据的围手术期优化处理方案，缓解患者围手术期心理和机体的应激反应，从而使患者在保证治疗安全的前提下加速康复。早期肠内营养（EN）作为FTS的一个重要手段，被广泛应用于临床[2]。胃癌是我国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，患者多有营养不良，其营养不良的发生率高达60% [3]。营养不良可使机体的免疫功能下降[4]。Gallagher-Allred等[5]的研究表明：营养不良患者术后的并发症发生率和死亡率比营养良好者高2～3倍，并且住院时间延长了90%。以往胃癌术后多以肠外营养（PN）为患者提供有效的营养支持。但是随着研究的深入，其不足之处也逐渐显现出来，长期的PN可导致肠黏膜萎缩、肠道微生态紊乱、肠道功能异常及免疫系统损伤[6]，肠道细菌计数及肠系膜淋巴结转移数增加[7]，感染的发生率增高[8-9]，从而造成住院费用大幅度增加等。从20世纪90年代起，EN越来越受到人们的重视。EN不仅满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道黏膜屏障的完整性[10]，这对术后患者具有重要的意义。本研究旨在通过对行胃大部切除术或全胃切除术的进展期胃癌患者给予PN和EN处理，比较其术后的营养指标及康复指标，探讨胃癌术后早期进行EN的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
入组标准：年龄＞18岁，术前已明确诊断，经胃镜和病理组织学检查诊断为胃癌，腹部CT检查提示无远处转移，拟行胃癌根治性手术，术前肠功能正常。排除标准：有严重心肺基础疾病者；有高血脂、糖尿病等代谢性和内分泌疾病者；有风湿、类风湿等免疫性疾病者；有明显肠梗阻者；有明确肝脏等远处脏器转移者；术前接受过激素治疗或肿瘤化疗者。
1.2 临床资料
选取2008年12月至2013年4月期间内蒙古医科大学附属医院收治的、经胃镜和病理学检查证实为进展期胃癌的70例患者，性别不限，随机（应用Excel随机数生成函数产生随机数）分成2组：EN组35例，PN组35例。70例患者中，男36例，女34例；年龄45～83岁，中位年龄为63岁。2组患者对治疗均知情同意，按治疗计划行限期D2根治性手术，手术均由同组手术医生完成。2组患者的性别、年龄、手术方式及TNM分期比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者的临床资料比较
Table1.
Comparison of clinical data of patients in 2 groups
1.3 方法
1.3.1 PN组
PN组患者采用标准的PN支持疗法，在术后5 d内禁食，静脉输注的总液体量为50 mL /（kg·d），总热量为125.40 kJ /（kg·d），非蛋白热量为107.34 kJ /（kg·d），补氮量为0.15 g /（kg·d），热氮比为150∶1。氮源为复方氨基酸注射液；非蛋白热量的30%～40%由20%或30%脂肪乳剂供给，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖盐水供给；水溶性维生素供给采用10 mL注射用水溶性维生素（水乐维他）；脂溶性维生素供给采用10 mL脂溶性维生素注射液Ⅱ（维他利匹特）；微量元素供给采用10 mL多种微量元素注射液Ⅱ（安达美）。以上药品均由华瑞公司生产。胰岛素与葡萄糖常规按1∶5配制，配成3 L/袋，经颈外静脉或锁骨下静脉置管输入。在术后第6天，患者可适当进流质饮食，从清水开始，根据患者病情变化情况逐天调整饮食量直到不限量；随着患者病情好转逐渐开始进半流质饮食至普通饮食。治疗期间观察患者消化系统功能，并对饮食数量及质量进行合理调整。
1.3.2 EN组
术中将鼻空肠营养管（复尔凯，纽迪希亚制药有限公司）置入EN组患者的空肠上段。不同的胃癌根治术选择不同的放置点：毕Ⅰ式吻合法选择距Treitz韧带15 cm处空肠为放置点；毕Ⅱ式吻合法选择胃肠吻合口以远15 cm处为放置点；全胃切除均行食管下端与空肠的Roux-Y吻合，选择空肠吻合口以远15 cm处为放置点。鼻空肠营养管放置后与胃管一起固定。营养液选用纽迪希亚制药有限公司生产的能全力肠内营养液（能量密度为6 270 kJ/L），利用营养泵连接营养管进行鼻饲。术后第1天经营养管泵入温盐水200 mL，若无恶心、腹痛、腹胀、腹泻等不良反应，于第2天经营养管匀速泵入肠内营养液500 mL。营养液泵入速度由20 mL/h逐渐加量，于第3天逐步增加到1 000 mL，于术后第5天增加至全量〔50 mL /（kg·d）〕。第5天达到总热量为125.40 kJ /（kg·d），非蛋白热量为107.34 kJ /（kg·d），补氮量为0.15 g /（kg·d），热氮比为150∶1。利用加热夹使肠内营养液的温度控制在38℃左右，以防止冷刺激引起肠蠕动加快或肠痉挛，引起腹胀、腹泻等不良反应。EN共进行7 d，初始阶段肠内营养摄入量不足时采用颈外静脉或锁骨下静脉输注普通液体（10%葡萄糖和生理盐水）进行适量补充；然后根据患者的病情变化及耐受力，对营养液用量及输注速度进行合理调整。每瓶输注后进行营养管冲洗，以预防或避免营养液堵塞管腔。观察患者在营养支持治疗过程中的反应及胃肠道恢复情况，直到患者能正常进食为止[11]。
1.4 观察指标
营养指标：包括术前与术后3及7 d的外周血白细胞（WBC）计数，血浆清蛋白（ALB）水平、前清蛋白（PA）水平和转铁蛋白（TRF）水平。康复指标：包括术后排气时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症的发生情况。
1.5 统计学方法
釆用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
2 结果
营养指标：术前2组患者的WBC计数、ALB、PA及TRF水平比较差异均没有统计学意义（P＞0.05）；术后3 d和7 d，除WBC计数为EN组低于PN组外，ALB、PA及TRF水平均是EN组高于PN组（P＜0.05）。康复指标：EN组患者的术后住院时间和住院费用均短于或低于PN组（P＜0.05），而2组患者的术后排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。术后EN组发生切口感染1例，经过换药处理后愈合良好；1例腹胀者被迫减慢输注速度后缓解。PN组发生切口感染2例，肺部感染1例，均经抗炎对症治疗后好转。2组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2
2组患者的营养指标和康复指标比较（3 讨论
术后早期EN是FTS理论的核心组成部分，近年来这一理念在胃肠道外科领域得到了普遍认可和发展[12-13]。早期EN可以短时间内改善患者的营养状态，减少患者机体的应激反应及炎症反应，并在缩短患者术后住院时间、减少医疗费用等方面具有比较明显的优势[14-15]。鉴于营养不良在消化道肿瘤患者中的普遍性，且肿瘤引起的营养不良可能导致严重的不良后果，因此，近年来对消化道肿瘤患者行营养支持的研究越来越多。Andreyev等[16]回顾性分析了其6年内治疗的1 555例胃肠道肿瘤患者，观察患者接受化疗前的体质量下降与肿瘤预后的关系以及营养支持的的必要性。结果发现，体质量下降与更低的总生存率、更差的化疗反应、更差的生活质量及更差的体力状态密切相关。因此，营养支持对体质量下降肿瘤患者的意义重大。
3.1 营养状态对胃肠道手术及康复的影响
传统观念认为，受麻醉、手术创伤等因素的影响，手术后小肠对营养物质的吸收受到阻碍，应待消化道功能恢复后再经口进食，从而避免因早期进食导致的吻合口漏的发生。但近年的研究[17]表明，如果PN维持较长时间，患者可能出现医源性肠饥饿综合征。术后早期进食并不增加术后吻合口漏的发生风险[18-19]。临床试验[20]表明，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动功能在术后4～8 h即恢复正常，且小肠在术后6～12 h就有消化和吸收功能[21]，并且能够接受营养物质的输入[22]，这给EN提供了理论依据。而本研究中2组患者的术后排气时间无明显差异，考虑与结直肠功能的恢复有关。结直肠功能在术后3～5 d内恢复[23]，这就决定了患者在结直肠功能恢复后才能排气。另外，就肠道功能而言，在应激条件下肠道将出现功能障碍，从而导致黏膜屏障无法阻挡细菌及内毒素而吸收入血[24]。研究[9]显示，EN可维持肠道黏膜结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，减少肠源性感染。而且EN可以加速门静脉系统的血液循环，刺激胃肠道激素的分泌，使营养物质中的营养因子直接进入肝脏等，同时可以提供肠黏膜细胞所需要的营养如谷氨酰胺等，维持肠道黏膜的屏障作用。本研究结果表明，早期EN对于促进结肠功能恢复的作用不是很明显，有待进一步研究。
3.2 主要的机体营养指标
机体营养状态指标的敏感性主要是根据蛋白质的生理半衰期长短来评价的，半衰期越短则敏感性越高。与半衰期较长的蛋白相比，PA、ALB及TRF在血液中的半衰期较短。TRF的半衰期为8 d，ALB的半衰期约为21 d，而PA在血浆中的含量较低，半衰期仅为2 d [25]，该3种指标是评价营养支持效果的敏感指标，其在一定程度上能间接、快捷地反映出2组患者营养状况的差异。本研究结果表明，EN组患者术前的ALB、PA及TRF水平与PN组比较均无明显差异；而术后3 d和7 d，EN组该3种蛋白水平均高于PN组，提示EN组的ALB、PA及TRF水平较PN组恢复更快，患者的营养状态更平稳，从而肯定了EN支持的效果。
3.3 EN的并发症
术后并发症是评价治疗有效的一个重要指标。国内有研究[26]显示，早期EN可能导致便秘、腹泻等情况，但其能够降低术后感染的发生率[27-28]。本研究结果显示，2组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。感染并发症的发生可能与抗生素的使用有关，同时也提示EN并不会增加并发症的发生，是安全的。
综上所述，胃癌患者在根治术后早期行EN支持具有较好的安全性，且效果显著，同时患者所需承担的医疗费用相对较少，与PN比较具有更大的优势，值得在临床上广泛应用和推广。
随着现代医学的不断发展，外科医生对如何减少患者手术的应激反应、加速患者的康复越来越重视。2001年，丹麦外科医生[1]首次提出了快速康复（FTS）理念。它旨在通过运用有循证医学证据的围手术期优化处理方案，缓解患者围手术期心理和机体的应激反应，从而使患者在保证治疗安全的前提下加速康复。早期肠内营养（EN）作为FTS的一个重要手段，被广泛应用于临床[2]。胃癌是我国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，患者多有营养不良，其营养不良的发生率高达60% [3]。营养不良可使机体的免疫功能下降[4]。Gallagher-Allred等[5]的研究表明：营养不良患者术后的并发症发生率和死亡率比营养良好者高2～3倍，并且住院时间延长了90%。以往胃癌术后多以肠外营养（PN）为患者提供有效的营养支持。但是随着研究的深入，其不足之处也逐渐显现出来，长期的PN可导致肠黏膜萎缩、肠道微生态紊乱、肠道功能异常及免疫系统损伤[6]，肠道细菌计数及肠系膜淋巴结转移数增加[7]，感染的发生率增高[8-9]，从而造成住院费用大幅度增加等。从20世纪90年代起，EN越来越受到人们的重视。EN不仅满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道黏膜屏障的完整性[10]，这对术后患者具有重要的意义。本研究旨在通过对行胃大部切除术或全胃切除术的进展期胃癌患者给予PN和EN处理，比较其术后的营养指标及康复指标，探讨胃癌术后早期进行EN的安全性及有效性。
1 资料与方法
1.1 纳入标准和排除标准
入组标准：年龄＞18岁，术前已明确诊断，经胃镜和病理组织学检查诊断为胃癌，腹部CT检查提示无远处转移，拟行胃癌根治性手术，术前肠功能正常。排除标准：有严重心肺基础疾病者；有高血脂、糖尿病等代谢性和内分泌疾病者；有风湿、类风湿等免疫性疾病者；有明显肠梗阻者；有明确肝脏等远处脏器转移者；术前接受过激素治疗或肿瘤化疗者。
1.2 临床资料
选取2008年12月至2013年4月期间内蒙古医科大学附属医院收治的、经胃镜和病理学检查证实为进展期胃癌的70例患者，性别不限，随机（应用Excel随机数生成函数产生随机数）分成2组：EN组35例，PN组35例。70例患者中，男36例，女34例；年龄45～83岁，中位年龄为63岁。2组患者对治疗均知情同意，按治疗计划行限期D2根治性手术，手术均由同组手术医生完成。2组患者的性别、年龄、手术方式及TNM分期比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者的临床资料比较
Table1.
Comparison of clinical data of patients in 2 groups
1.3 方法
1.3.1 PN组
PN组患者采用标准的PN支持疗法，在术后5 d内禁食，静脉输注的总液体量为50 mL /（kg·d），总热量为125.40 kJ /（kg·d），非蛋白热量为107.34 kJ /（kg·d），补氮量为0.15 g /（kg·d），热氮比为150∶1。氮源为复方氨基酸注射液；非蛋白热量的30%～40%由20%或30%脂肪乳剂供给，60%～70%由10%葡萄糖及5%葡萄糖盐水供给；水溶性维生素供给采用10 mL注射用水溶性维生素（水乐维他）；脂溶性维生素供给采用10 mL脂溶性维生素注射液Ⅱ（维他利匹特）；微量元素供给采用10 mL多种微量元素注射液Ⅱ（安达美）。以上药品均由华瑞公司生产。胰岛素与葡萄糖常规按1∶5配制，配成3 L/袋，经颈外静脉或锁骨下静脉置管输入。在术后第6天，患者可适当进流质饮食，从清水开始，根据患者病情变化情况逐天调整饮食量直到不限量；随着患者病情好转逐渐开始进半流质饮食至普通饮食。治疗期间观察患者消化系统功能，并对饮食数量及质量进行合理调整。
1.3.2 EN组
术中将鼻空肠营养管（复尔凯，纽迪希亚制药有限公司）置入EN组患者的空肠上段。不同的胃癌根治术选择不同的放置点：毕Ⅰ式吻合法选择距Treitz韧带15 cm处空肠为放置点；毕Ⅱ式吻合法选择胃肠吻合口以远15 cm处为放置点；全胃切除均行食管下端与空肠的Roux-Y吻合，选择空肠吻合口以远15 cm处为放置点。鼻空肠营养管放置后与胃管一起固定。营养液选用纽迪希亚制药有限公司生产的能全力肠内营养液（能量密度为6 270 kJ/L），利用营养泵连接营养管进行鼻饲。术后第1天经营养管泵入温盐水200 mL，若无恶心、腹痛、腹胀、腹泻等不良反应，于第2天经营养管匀速泵入肠内营养液500 mL。营养液泵入速度由20 mL/h逐渐加量，于第3天逐步增加到1 000 mL，于术后第5天增加至全量〔50 mL /（kg·d）〕。第5天达到总热量为125.40 kJ /（kg·d），非蛋白热量为107.34 kJ /（kg·d），补氮量为0.15 g /（kg·d），热氮比为150∶1。利用加热夹使肠内营养液的温度控制在38℃左右，以防止冷刺激引起肠蠕动加快或肠痉挛，引起腹胀、腹泻等不良反应。EN共进行7 d，初始阶段肠内营养摄入量不足时采用颈外静脉或锁骨下静脉输注普通液体（10%葡萄糖和生理盐水）进行适量补充；然后根据患者的病情变化及耐受力，对营养液用量及输注速度进行合理调整。每瓶输注后进行营养管冲洗，以预防或避免营养液堵塞管腔。观察患者在营养支持治疗过程中的反应及胃肠道恢复情况，直到患者能正常进食为止[11]。
1.4 观察指标
营养指标：包括术前与术后3及7 d的外周血白细胞（WBC）计数，血浆清蛋白（ALB）水平、前清蛋白（PA）水平和转铁蛋白（TRF）水平。康复指标：包括术后排气时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症的发生情况。
1.5 统计学方法
釆用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（
2 结果
营养指标：术前2组患者的WBC计数、ALB、PA及TRF水平比较差异均没有统计学意义（P＞0.05）；术后3 d和7 d，除WBC计数为EN组低于PN组外，ALB、PA及TRF水平均是EN组高于PN组（P＜0.05）。康复指标：EN组患者的术后住院时间和住院费用均短于或低于PN组（P＜0.05），而2组患者的术后排气时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。术后EN组发生切口感染1例，经过换药处理后愈合良好；1例腹胀者被迫减慢输注速度后缓解。PN组发生切口感染2例，肺部感染1例，均经抗炎对症治疗后好转。2组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2
2组患者的营养指标和康复指标比较（3 讨论
术后早期EN是FTS理论的核心组成部分，近年来这一理念在胃肠道外科领域得到了普遍认可和发展[12-13]。早期EN可以短时间内改善患者的营养状态，减少患者机体的应激反应及炎症反应，并在缩短患者术后住院时间、减少医疗费用等方面具有比较明显的优势[14-15]。鉴于营养不良在消化道肿瘤患者中的普遍性，且肿瘤引起的营养不良可能导致严重的不良后果，因此，近年来对消化道肿瘤患者行营养支持的研究越来越多。Andreyev等[16]回顾性分析了其6年内治疗的1 555例胃肠道肿瘤患者，观察患者接受化疗前的体质量下降与肿瘤预后的关系以及营养支持的的必要性。结果发现，体质量下降与更低的总生存率、更差的化疗反应、更差的生活质量及更差的体力状态密切相关。因此，营养支持对体质量下降肿瘤患者的意义重大。
3.1 营养状态对胃肠道手术及康复的影响
传统观念认为，受麻醉、手术创伤等因素的影响，手术后小肠对营养物质的吸收受到阻碍，应待消化道功能恢复后再经口进食，从而避免因早期进食导致的吻合口漏的发生。但近年的研究[17]表明，如果PN维持较长时间，患者可能出现医源性肠饥饿综合征。术后早期进食并不增加术后吻合口漏的发生风险[18-19]。临床试验[20]表明，术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠，小肠的蠕动功能在术后4～8 h即恢复正常，且小肠在术后6～12 h就有消化和吸收功能[21]，并且能够接受营养物质的输入[22]，这给EN提供了理论依据。而本研究中2组患者的术后排气时间无明显差异，考虑与结直肠功能的恢复有关。结直肠功能在术后3～5 d内恢复[23]，这就决定了患者在结直肠功能恢复后才能排气。另外，就肠道功能而言，在应激条件下肠道将出现功能障碍，从而导致黏膜屏障无法阻挡细菌及内毒素而吸收入血[24]。研究[9]显示，EN可维持肠道黏膜结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，减少肠源性感染。而且EN可以加速门静脉系统的血液循环，刺激胃肠道激素的分泌，使营养物质中的营养因子直接进入肝脏等，同时可以提供肠黏膜细胞所需要的营养如谷氨酰胺等，维持肠道黏膜的屏障作用。本研究结果表明，早期EN对于促进结肠功能恢复的作用不是很明显，有待进一步研究。
3.2 主要的机体营养指标
机体营养状态指标的敏感性主要是根据蛋白质的生理半衰期长短来评价的，半衰期越短则敏感性越高。与半衰期较长的蛋白相比，PA、ALB及TRF在血液中的半衰期较短。TRF的半衰期为8 d，ALB的半衰期约为21 d，而PA在血浆中的含量较低，半衰期仅为2 d [25]，该3种指标是评价营养支持效果的敏感指标，其在一定程度上能间接、快捷地反映出2组患者营养状况的差异。本研究结果表明，EN组患者术前的ALB、PA及TRF水平与PN组比较均无明显差异；而术后3 d和7 d，EN组该3种蛋白水平均高于PN组，提示EN组的ALB、PA及TRF水平较PN组恢复更快，患者的营养状态更平稳，从而肯定了EN支持的效果。
3.3 EN的并发症
术后并发症是评价治疗有效的一个重要指标。国内有研究[26]显示，早期EN可能导致便秘、腹泻等情况，但其能够降低术后感染的发生率[27-28]。本研究结果显示，2组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。感染并发症的发生可能与抗生素的使用有关，同时也提示EN并不会增加并发症的发生，是安全的。
综上所述，胃癌患者在根治术后早期行EN支持具有较好的安全性，且效果显著，同时患者所需承担的医疗费用相对较少，与PN比较具有更大的优势，值得在临床上广泛应用和推广。
