引用本文： 李志鹏, 曾兆林. 门静脉栓塞的临床应用现状与进展. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(3): 378-382. doi: 10.7507/1007-9424.20140092 复制
对于肝脏和肝门部胆管恶性肿瘤患者，手术切除仍是最有效的治疗方法。近年来，随着肝胆外科的发展和手术技巧的逐步提高，肝脏部分切除术的风险也日益降低。为保证成功根治性切除肿瘤，往往需要联合半肝甚至更大范围的肝叶切除。特别是肝门部胆管癌，术前病变造成肝组织功能受损，导致术后剩余肝脏组织（future liver remnant，FLR）过少，术后不足以代偿肝脏功能，使肝功能衰竭的发生机会随之增加。自20世纪80年代将门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）应用于肝门部胆管癌以来，日本、欧美等国家逐渐将其应用于原发性（或转移性）肝癌、胆管肿瘤等疾病，作为克服这一问题的手段，且目前仍在不断完善[1]。1986年Kinoshita等[2]率先提出了在肝细胞肝癌切除术前行PVE，并最终取得满意效果。对于肝脏切除术后FLR不足的患者，术前PVE被认为能够诱导计划切除的肝叶萎缩，并促进非栓塞侧肝叶的代偿性增生，从而降低肝切除术后肝功能衰竭的发生风险[3-4]。现就PVE的临床应用现状和进展作一概述。
1 PVE技术
1.1 PVE的技术基础
肝脏具有双重血供，75％来源于门静脉，25％来源于肝动脉。在PVE后、二期手术切除肝组织前，FLR的门静脉血流相对显著增加，门静脉压力增高。血流动力学的变化促使富含营养物质的门静脉血液得以重新分配，非栓塞侧肝叶因得到门静脉更多“灌注”而再生，而栓塞侧肝叶因门静脉“低灌注”而萎缩[5]。非栓塞侧肝叶门静脉血流的增加，可导致单位肝脏组织中促肝细胞生长因子（HGF）增多[6]；再加上PVE后肝脏因暂时性功能代偿不足，灭活HGF的能力下降，从而使血液中HGF的含量较正常值增高，继而可进一步激发非栓塞侧肝叶的代偿性增生。这样可使二期手术切除时的FLR明显增加，从而增加需要肝叶切除患者手术切除的机会。
PVE后1～3 d可见非栓塞侧肝叶肿胀充血，栓塞侧的门静脉分支内有暗红色血栓出现[7]。已有研究[8]表明，PVE后肝细胞凋亡指数升高，肝组织发生轻微局灶性坏死，故而肝功能可出现相对轻微和短暂的变化[9]。
1.2 PVE可提高肝切除围手术期的安全性
PVE诱导非栓塞侧肝细胞增生和肝体积增大，使其逐渐代偿肝脏功能，进而预防可能发生的术后肝功能减退甚至衰竭。赵文毅等[10]对601例行右叶或扩大肝叶切除术的患者进行了荟萃分析，结果显示：PVE组术后肝功能衰竭的发生率低于单纯手术组（P=0.02），其术后的1年生存率较单纯手术组显著提高。Cotroneo等[11]通过临床术前评估，选择剩余肝脏组织与全肝体积比（FLR/TLV）＜25％的31例肝肿瘤患者术前施行PVE，结果发现，31例患者均成功实施PVE，术后均无严重并发症发生。
Ratti等[12]对62例不能行手术切除的原发性（或转移性）肝脏肿瘤患者施行了PVE，4周后发现残余肝脏体积（RLV）平均增加了50.3％；除6例因肿瘤扩散（4例）或RLV不足（2例）未能手术外，其余患者均成功实施二期手术。罗志强等[13]对11例因RLV不足而不能手术的原发性肝癌患者施行了PVE，之后所有病例均顺利实施二期肝切除术，未出现肝功能衰竭、腹腔出血、感染等并发症，无手术死亡，均顺利出院。同时，PVE可提高结直肠癌肝脏转移（CLM）患者的手术切除率[14]。在对CLM患者的原发灶和转移灶进行充分评估后，可一期切除结直肠癌原发肿瘤，并对转移侧肝叶行PVE治疗；二期切除PVE后的转移侧肝叶，进而达到根治目的[15]。
手术是临床治愈肝门部胆管癌的唯一办法。对于肝门部胆管癌的肝脏手术切除范围，目前多数学者主张行半肝或扩大半肝切除[16]。易滨等[17]通过对FLR/TLV＜50％的16例肝门部胆管癌患者手术前成功施行PVE后发现，PVE后患者的FLR/TLV明显增加，其并发症（发生率为18.8％）未影响肝切除手术，故认为其可以接受且相对安全。Hong等[18]对35例行扩大右肝切除术的肝门部胆管癌患者进行了回顾性分析，其中术前行PVE者14例（栓塞组），未行PVE者21例（非栓塞组），栓塞组患者行PVE后其FLR/TLV由19.8％增加到了27.2％（P=0.001）。
此外，临床上肝脏肿瘤伴肝硬变或肝纤维化的病例并不少见，对此类患者需行半肝切除术，而术前行PVE可明显减少术后并发症的发生及手术引起的肝脏损伤。有学者[15]提出，PVE或许应成为肝硬变患者肝大部切除术前的常规准备。
1.3 PVE的并发症及肝切除时机的选择
尽管PVE存在肝被膜下血肿、胆道出血、门静脉血栓形成等并发症，但其大多为技术性并发症，其发生率可能与穿刺位置、方法等有关。与PVE相关的并发症发生率较低（9.1%～12.8%）[19]，其中包括异位栓塞、门静脉血栓形成进而门静脉高压导致食管静脉曲张破裂出血等。Di Stefano等[20]报道了188例采用经皮经肝途径施行PVE，发现PVE后的并发症发生率为12.8％，这其中与PVE相关的并发症包括：异位栓塞（10例）、暂时性肝功能衰竭（6例）、出血（4例）、非栓塞侧肝脏栓塞（3例）以及胆囊转移癌破裂（1例）。
栓塞后肝功能的恢复状况决定了PVE后肝切除的时机。正常的肝脏具有强大的增生能力，PVE后2～8周，患者的FLR体积可增大8％～25％[3]。一般再生的高峰期出现在PVE后的2～7 d，持续2周左右。多种细胞生长因子参与了这种高度活跃的增生过程，而栓塞侧部分的肝细胞则逐渐转向萎缩和凋亡[21]。有研究[22]指出，PVE后的前3周内，FLR的增长速度较快，而此后则进入平台期，增长速度放缓。国内有学者[1, 23]采用钢圈栓塞方法施行PVE，栓塞后2周即有效诱导了非栓塞侧肝叶体积的增大，并在PVE治疗2～3周后施行肝大部切除术。因而对于肝功能正常、实质未损害者可在PVE后2～3周行肝体积测定，对肝实质有病变者在3～4周后行肝体积测定，再结合患者的综合因素选择手术时机。在最佳时机选择行肝切除术可减少PVE后因门静脉高压所致的恶心、呕吐等不适症状，对一些较严重的血肿、胆道出血等症状也可争取治疗时机。
2 PVE的临床操作
施行PVE的途径大致有：在超声引导下经皮经肝门静脉穿刺栓塞（percutaneous transhepatic portal vein embolization，PTPE）、经回结肠静脉插管栓塞（transileocolic portal embolization，TIPE）及经颈静脉途径[24]。①PTPE途径。此途径又分为经对侧肝[25]和经同侧肝[26]途径。经对侧肝途径又称余侧肝途径（穿刺和栓塞不在同一侧），此途径操作简易和直接，但容易造成非栓塞侧肝实质的损伤；此外，当拔除穿刺管后，栓塞剂移位至余肝，会对PVE的效果产生负面影响，从而影响PVE后余肝的增生，但对于一般较大肿瘤占位时常采用此途径，且逐渐被广大医师所接受和选择。经同侧肝途径避免了损伤余肝，但因受到同侧占位病变以及右门静脉解剖因素的影响，其操作技术要求较高。②TIPE途径。TIPE途径又可根据患者的自身状况及要求，分为开腹TIPE和腹腔镜下TIPE。③经颈静脉途径。由于经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）的逐渐发展与成熟，使经颈静脉途径的PVE成为可能，且对于合并有肝硬变的患者，此途径有很好的适用性，但目前仍缺乏相关临床验证研究。
3 栓塞剂的选择
PVE的理想栓塞剂应该具有经济、无毒、持久、栓塞完全、无再通且不透X线性的特点[27]。目前，PVE的栓塞材料较多，且均能使未栓塞侧肝叶体积增大到满意程度；但何种为最佳材料，尚无定论[28]。明胶海绵＋凝血酶易产生PVE后的栓塞再通，且肝脏的增生情况也较差；在采用微球＋无水乙醇或Ko等[5]报道的Embol-78（将多乙酸乙烯酯的水解物溶解在乙醇与非离子型造影剂中）两种方法施行PVE后，患者往往出现不同程度的腹痛，且易造成门静脉周围纤维化，给后期手术带来一定的困难；氰基丙烯酸酯＋碘油栓塞作用迅速，但栓塞后的炎症反应较重，易形成胆管周围纤维化，亦增加了手术难度。国内易滨等[1]的研究表明，在肝门部胆管癌施行右半肝或超半肝切除术前，其所采用的单独钢圈PVE方法也是安全的，并能够有效诱导预保留肝叶的增生；在接受更大范围的肝切除术后，手术死亡率和并发症发生率均未见明显增加。而作为一种作用较全面、效果较好的栓塞方法，聚乙烯醇（PVA）＋弹簧圈[26]（PVA用于远端小门静脉的栓塞，弹簧圈栓塞近端较大的门静脉）的作用较稳定和持久，对PVE后余肝的增生也具有明显作用，而且还能防止PVA反流，但是其仍会导致轻微的门静脉周围炎症反应。在PVE栓塞剂的选择中，随着PVA栓塞剂的逐渐精细化，PVA＋弹簧圈方法将更具优势[29]。
4 PVE的适应证和禁忌证
PVE的适应证：一般认为，对肝患侧肿瘤体积较大，或位置特殊的原发（或继发）性肝癌、肝门部胆管癌、胆囊癌等为根治性清除病灶而需行肝脏扩大切除术者，在PVE前要充分考虑患者肝脏的形态和进行功能评价。对肝功能正常（FLR/TLV＜25％）、有基础性肝病或已行化疗者（FLR/TLV＜40％），直接肝切除的手术风险很大，需考虑PVE [20]。此外，行PVE前还需综合考虑患者的全身情况。Imamura等[30]分析发现，男性、肝硬变、糖尿病等因素对余肝再生具有不利影响；而PVE前高水平的总胆红素能促进被栓塞侧肝叶的萎缩，刺激非栓塞侧肝叶的再生。
PVE的绝对禁忌证：①患有门静脉闭塞、严重肝硬变或食管静脉重度曲张者；②肝外有转移，门静脉周围淋巴结有肿大者[26]。此外，存在全身恶病质，心、肺、肾功能不全，肝功能损害较重，凝血障碍，肝内有转移灶等应作为其相对禁忌证。
5 PVE的临床应用现状
运用PVE后的理想状态是，所有门静脉血流转向FLR，使得剩余肝脏得以充分增生。对于不同患者，PVE的运用也不尽相同。国外的经验[31]表明，对合并慢性肝病的巨型肝癌患者，施行PVE后余肝的增生有时不能达到肝大部切除术的要求，故建议同时进行选择性肝动脉栓塞（selective transcatheter ateril chemoembolization，TACE）来进一步促进余肝的增生。Aoki等[31]发现，PVE联合TACE后余肝的增生远好于单用PVE组，其远期疗效满意。对于无慢性肝病者采用PVE其栓塞范围存在争议。单就右三叶肝切除而言，Capussotti等[32]的对比研究表明，在进行右三叶肝切除术前只进行右门静脉的栓塞，与Madoff等[26]提出的右门静脉、Ⅳ段门静脉及其侧支全部栓塞相比，栓塞效果的差异并无统计学意义，但其确切性还需要进一步的临床研究。
此前栓塞剂材料、剂量以及插管方法的最佳选择还存在争议，但随着PVE的不断深入开展，大家最大的顾虑及争论的焦点逐渐转移到PVE能否促进肿瘤增生上来：①PVE后肿瘤侧门静脉血流减少或被阻断，肝动脉血流增加，产生肝动脉缓冲[33]，而癌组织主要由肝动脉提供血供，肝动脉缓冲有可能刺激其进一步生长；②PVE后单位肝脏组织中的HGF含量增多[6]，肝脏灭活HGF的能力下降，且肿瘤细胞始终如一地过表达HGF受体，并与HGF产生强烈反应，从而增加肝癌细胞的能动性；③肝一侧门静脉血流被阻断后，可诱导肝脏热休克反应蛋白（heat shock proteins，hsp70）等蛋白的表达上调，可促进肿瘤生长和血管再生[31]。
6 PVE的应用前景
尽管PVE已经开展了20余年，但其栓塞模式以及相应栓塞材料选择的争论从未停止；而PVE作为一种诱导肝功能代偿、促进FLR增生的技术，其有效性已经得到证实。PVE在扩大肝脏大部切除术的适应证、提高手术安全性、提高患者的生存率等方面具有突出的作用。对不能直接行一期手术切除的患者术前行PVE，其疗效接近于可直接手术切除者[12]。国内资料[34]显示，尽管有些患者具有明显的肝硬变，但PVE后仍然出现较为理想的FLR增生。有研究[10]显示，PVE手术组术后肝功能衰竭的发生率低于单纯直接手术切除组（P=0.02）。而PVE的确切疗效有待于大样本随机对照研究来进一步评价。随着科技的进步和手术操作技巧的提高，有望通过对肝脏增生的深入研究，逐步放宽PVE的适应证，使肝脏恶性肿瘤的手术得以有效开展，最终实现临床治愈的目的。而如何改进PVE的方法及技术，以更快、更好地促进FLR的增生和代偿，尚需进一步研究。
对于肝脏和肝门部胆管恶性肿瘤患者，手术切除仍是最有效的治疗方法。近年来，随着肝胆外科的发展和手术技巧的逐步提高，肝脏部分切除术的风险也日益降低。为保证成功根治性切除肿瘤，往往需要联合半肝甚至更大范围的肝叶切除。特别是肝门部胆管癌，术前病变造成肝组织功能受损，导致术后剩余肝脏组织（future liver remnant，FLR）过少，术后不足以代偿肝脏功能，使肝功能衰竭的发生机会随之增加。自20世纪80年代将门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）应用于肝门部胆管癌以来，日本、欧美等国家逐渐将其应用于原发性（或转移性）肝癌、胆管肿瘤等疾病，作为克服这一问题的手段，且目前仍在不断完善[1]。1986年Kinoshita等[2]率先提出了在肝细胞肝癌切除术前行PVE，并最终取得满意效果。对于肝脏切除术后FLR不足的患者，术前PVE被认为能够诱导计划切除的肝叶萎缩，并促进非栓塞侧肝叶的代偿性增生，从而降低肝切除术后肝功能衰竭的发生风险[3-4]。现就PVE的临床应用现状和进展作一概述。
1 PVE技术
1.1 PVE的技术基础
肝脏具有双重血供，75％来源于门静脉，25％来源于肝动脉。在PVE后、二期手术切除肝组织前，FLR的门静脉血流相对显著增加，门静脉压力增高。血流动力学的变化促使富含营养物质的门静脉血液得以重新分配，非栓塞侧肝叶因得到门静脉更多“灌注”而再生，而栓塞侧肝叶因门静脉“低灌注”而萎缩[5]。非栓塞侧肝叶门静脉血流的增加，可导致单位肝脏组织中促肝细胞生长因子（HGF）增多[6]；再加上PVE后肝脏因暂时性功能代偿不足，灭活HGF的能力下降，从而使血液中HGF的含量较正常值增高，继而可进一步激发非栓塞侧肝叶的代偿性增生。这样可使二期手术切除时的FLR明显增加，从而增加需要肝叶切除患者手术切除的机会。
PVE后1～3 d可见非栓塞侧肝叶肿胀充血，栓塞侧的门静脉分支内有暗红色血栓出现[7]。已有研究[8]表明，PVE后肝细胞凋亡指数升高，肝组织发生轻微局灶性坏死，故而肝功能可出现相对轻微和短暂的变化[9]。
1.2 PVE可提高肝切除围手术期的安全性
PVE诱导非栓塞侧肝细胞增生和肝体积增大，使其逐渐代偿肝脏功能，进而预防可能发生的术后肝功能减退甚至衰竭。赵文毅等[10]对601例行右叶或扩大肝叶切除术的患者进行了荟萃分析，结果显示：PVE组术后肝功能衰竭的发生率低于单纯手术组（P=0.02），其术后的1年生存率较单纯手术组显著提高。Cotroneo等[11]通过临床术前评估，选择剩余肝脏组织与全肝体积比（FLR/TLV）＜25％的31例肝肿瘤患者术前施行PVE，结果发现，31例患者均成功实施PVE，术后均无严重并发症发生。
Ratti等[12]对62例不能行手术切除的原发性（或转移性）肝脏肿瘤患者施行了PVE，4周后发现残余肝脏体积（RLV）平均增加了50.3％；除6例因肿瘤扩散（4例）或RLV不足（2例）未能手术外，其余患者均成功实施二期手术。罗志强等[13]对11例因RLV不足而不能手术的原发性肝癌患者施行了PVE，之后所有病例均顺利实施二期肝切除术，未出现肝功能衰竭、腹腔出血、感染等并发症，无手术死亡，均顺利出院。同时，PVE可提高结直肠癌肝脏转移（CLM）患者的手术切除率[14]。在对CLM患者的原发灶和转移灶进行充分评估后，可一期切除结直肠癌原发肿瘤，并对转移侧肝叶行PVE治疗；二期切除PVE后的转移侧肝叶，进而达到根治目的[15]。
手术是临床治愈肝门部胆管癌的唯一办法。对于肝门部胆管癌的肝脏手术切除范围，目前多数学者主张行半肝或扩大半肝切除[16]。易滨等[17]通过对FLR/TLV＜50％的16例肝门部胆管癌患者手术前成功施行PVE后发现，PVE后患者的FLR/TLV明显增加，其并发症（发生率为18.8％）未影响肝切除手术，故认为其可以接受且相对安全。Hong等[18]对35例行扩大右肝切除术的肝门部胆管癌患者进行了回顾性分析，其中术前行PVE者14例（栓塞组），未行PVE者21例（非栓塞组），栓塞组患者行PVE后其FLR/TLV由19.8％增加到了27.2％（P=0.001）。
此外，临床上肝脏肿瘤伴肝硬变或肝纤维化的病例并不少见，对此类患者需行半肝切除术，而术前行PVE可明显减少术后并发症的发生及手术引起的肝脏损伤。有学者[15]提出，PVE或许应成为肝硬变患者肝大部切除术前的常规准备。
1.3 PVE的并发症及肝切除时机的选择
尽管PVE存在肝被膜下血肿、胆道出血、门静脉血栓形成等并发症，但其大多为技术性并发症，其发生率可能与穿刺位置、方法等有关。与PVE相关的并发症发生率较低（9.1%～12.8%）[19]，其中包括异位栓塞、门静脉血栓形成进而门静脉高压导致食管静脉曲张破裂出血等。Di Stefano等[20]报道了188例采用经皮经肝途径施行PVE，发现PVE后的并发症发生率为12.8％，这其中与PVE相关的并发症包括：异位栓塞（10例）、暂时性肝功能衰竭（6例）、出血（4例）、非栓塞侧肝脏栓塞（3例）以及胆囊转移癌破裂（1例）。
栓塞后肝功能的恢复状况决定了PVE后肝切除的时机。正常的肝脏具有强大的增生能力，PVE后2～8周，患者的FLR体积可增大8％～25％[3]。一般再生的高峰期出现在PVE后的2～7 d，持续2周左右。多种细胞生长因子参与了这种高度活跃的增生过程，而栓塞侧部分的肝细胞则逐渐转向萎缩和凋亡[21]。有研究[22]指出，PVE后的前3周内，FLR的增长速度较快，而此后则进入平台期，增长速度放缓。国内有学者[1, 23]采用钢圈栓塞方法施行PVE，栓塞后2周即有效诱导了非栓塞侧肝叶体积的增大，并在PVE治疗2～3周后施行肝大部切除术。因而对于肝功能正常、实质未损害者可在PVE后2～3周行肝体积测定，对肝实质有病变者在3～4周后行肝体积测定，再结合患者的综合因素选择手术时机。在最佳时机选择行肝切除术可减少PVE后因门静脉高压所致的恶心、呕吐等不适症状，对一些较严重的血肿、胆道出血等症状也可争取治疗时机。
2 PVE的临床操作
施行PVE的途径大致有：在超声引导下经皮经肝门静脉穿刺栓塞（percutaneous transhepatic portal vein embolization，PTPE）、经回结肠静脉插管栓塞（transileocolic portal embolization，TIPE）及经颈静脉途径[24]。①PTPE途径。此途径又分为经对侧肝[25]和经同侧肝[26]途径。经对侧肝途径又称余侧肝途径（穿刺和栓塞不在同一侧），此途径操作简易和直接，但容易造成非栓塞侧肝实质的损伤；此外，当拔除穿刺管后，栓塞剂移位至余肝，会对PVE的效果产生负面影响，从而影响PVE后余肝的增生，但对于一般较大肿瘤占位时常采用此途径，且逐渐被广大医师所接受和选择。经同侧肝途径避免了损伤余肝，但因受到同侧占位病变以及右门静脉解剖因素的影响，其操作技术要求较高。②TIPE途径。TIPE途径又可根据患者的自身状况及要求，分为开腹TIPE和腹腔镜下TIPE。③经颈静脉途径。由于经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）的逐渐发展与成熟，使经颈静脉途径的PVE成为可能，且对于合并有肝硬变的患者，此途径有很好的适用性，但目前仍缺乏相关临床验证研究。
3 栓塞剂的选择
PVE的理想栓塞剂应该具有经济、无毒、持久、栓塞完全、无再通且不透X线性的特点[27]。目前，PVE的栓塞材料较多，且均能使未栓塞侧肝叶体积增大到满意程度；但何种为最佳材料，尚无定论[28]。明胶海绵＋凝血酶易产生PVE后的栓塞再通，且肝脏的增生情况也较差；在采用微球＋无水乙醇或Ko等[5]报道的Embol-78（将多乙酸乙烯酯的水解物溶解在乙醇与非离子型造影剂中）两种方法施行PVE后，患者往往出现不同程度的腹痛，且易造成门静脉周围纤维化，给后期手术带来一定的困难；氰基丙烯酸酯＋碘油栓塞作用迅速，但栓塞后的炎症反应较重，易形成胆管周围纤维化，亦增加了手术难度。国内易滨等[1]的研究表明，在肝门部胆管癌施行右半肝或超半肝切除术前，其所采用的单独钢圈PVE方法也是安全的，并能够有效诱导预保留肝叶的增生；在接受更大范围的肝切除术后，手术死亡率和并发症发生率均未见明显增加。而作为一种作用较全面、效果较好的栓塞方法，聚乙烯醇（PVA）＋弹簧圈[26]（PVA用于远端小门静脉的栓塞，弹簧圈栓塞近端较大的门静脉）的作用较稳定和持久，对PVE后余肝的增生也具有明显作用，而且还能防止PVA反流，但是其仍会导致轻微的门静脉周围炎症反应。在PVE栓塞剂的选择中，随着PVA栓塞剂的逐渐精细化，PVA＋弹簧圈方法将更具优势[29]。
4 PVE的适应证和禁忌证
PVE的适应证：一般认为，对肝患侧肿瘤体积较大，或位置特殊的原发（或继发）性肝癌、肝门部胆管癌、胆囊癌等为根治性清除病灶而需行肝脏扩大切除术者，在PVE前要充分考虑患者肝脏的形态和进行功能评价。对肝功能正常（FLR/TLV＜25％）、有基础性肝病或已行化疗者（FLR/TLV＜40％），直接肝切除的手术风险很大，需考虑PVE [20]。此外，行PVE前还需综合考虑患者的全身情况。Imamura等[30]分析发现，男性、肝硬变、糖尿病等因素对余肝再生具有不利影响；而PVE前高水平的总胆红素能促进被栓塞侧肝叶的萎缩，刺激非栓塞侧肝叶的再生。
PVE的绝对禁忌证：①患有门静脉闭塞、严重肝硬变或食管静脉重度曲张者；②肝外有转移，门静脉周围淋巴结有肿大者[26]。此外，存在全身恶病质，心、肺、肾功能不全，肝功能损害较重，凝血障碍，肝内有转移灶等应作为其相对禁忌证。
5 PVE的临床应用现状
运用PVE后的理想状态是，所有门静脉血流转向FLR，使得剩余肝脏得以充分增生。对于不同患者，PVE的运用也不尽相同。国外的经验[31]表明，对合并慢性肝病的巨型肝癌患者，施行PVE后余肝的增生有时不能达到肝大部切除术的要求，故建议同时进行选择性肝动脉栓塞（selective transcatheter ateril chemoembolization，TACE）来进一步促进余肝的增生。Aoki等[31]发现，PVE联合TACE后余肝的增生远好于单用PVE组，其远期疗效满意。对于无慢性肝病者采用PVE其栓塞范围存在争议。单就右三叶肝切除而言，Capussotti等[32]的对比研究表明，在进行右三叶肝切除术前只进行右门静脉的栓塞，与Madoff等[26]提出的右门静脉、Ⅳ段门静脉及其侧支全部栓塞相比，栓塞效果的差异并无统计学意义，但其确切性还需要进一步的临床研究。
此前栓塞剂材料、剂量以及插管方法的最佳选择还存在争议，但随着PVE的不断深入开展，大家最大的顾虑及争论的焦点逐渐转移到PVE能否促进肿瘤增生上来：①PVE后肿瘤侧门静脉血流减少或被阻断，肝动脉血流增加，产生肝动脉缓冲[33]，而癌组织主要由肝动脉提供血供，肝动脉缓冲有可能刺激其进一步生长；②PVE后单位肝脏组织中的HGF含量增多[6]，肝脏灭活HGF的能力下降，且肿瘤细胞始终如一地过表达HGF受体，并与HGF产生强烈反应，从而增加肝癌细胞的能动性；③肝一侧门静脉血流被阻断后，可诱导肝脏热休克反应蛋白（heat shock proteins，hsp70）等蛋白的表达上调，可促进肿瘤生长和血管再生[31]。
6 PVE的应用前景
尽管PVE已经开展了20余年，但其栓塞模式以及相应栓塞材料选择的争论从未停止；而PVE作为一种诱导肝功能代偿、促进FLR增生的技术，其有效性已经得到证实。PVE在扩大肝脏大部切除术的适应证、提高手术安全性、提高患者的生存率等方面具有突出的作用。对不能直接行一期手术切除的患者术前行PVE，其疗效接近于可直接手术切除者[12]。国内资料[34]显示，尽管有些患者具有明显的肝硬变，但PVE后仍然出现较为理想的FLR增生。有研究[10]显示，PVE手术组术后肝功能衰竭的发生率低于单纯直接手术切除组（P=0.02）。而PVE的确切疗效有待于大样本随机对照研究来进一步评价。随着科技的进步和手术操作技巧的提高，有望通过对肝脏增生的深入研究，逐步放宽PVE的适应证，使肝脏恶性肿瘤的手术得以有效开展，最终实现临床治愈的目的。而如何改进PVE的方法及技术，以更快、更好地促进FLR的增生和代偿，尚需进一步研究。