引用本文： 朱信心, 魏涛, 龚日祥, 李志辉, 黄秋实, 邹秀和, 汪洵理, 杜镇鸿, 孙映荷, 刘枫, 文乐斌, 朱精强. 136例原发性甲状旁腺功能亢进的诊治体会. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 452-457. doi: 10.7507/1007-9424.20140110 复制
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperpara-thyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起合成及分泌过多的甲状旁腺激素（PTH），导致钙磷代谢紊乱并累及多个器官系统的内分泌疾病。PHPT在欧美是一种常见疾病，发病率为0.1 %～0.4% [1]。在我国尚未有大规模流行病学统计分析。现对笔者所在医院2004年3月至20012年11月期间收治的136例PHPT患者的临床资料进行回顾性总结分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组136例患者中男50例，女86例，男女比例为1：1.72；男性患者年龄为（45.58±14.13）岁（15～76岁），女性患者年龄为（45.49±14.61）岁（13～74岁）。将本组患者按每3年一组分组，即2004～2006年收治27例，2007～2009年40例，2010～2012年69例。属于骨型52例（其中表现为骨质疏松、骨囊肿、骨棕色瘤37例，病理性骨折12例，高钙危象3例），肾型17例，骨肾型7例（其中1例为高钙危象），生化型24例，合并消化系统症状者24例（其中恶心、呕吐或腹痛、腹胀或便秘19例，急性重症胰腺炎3例，慢性胰腺炎2例），出现四肢或全身无力12例。有2例表现为胸骨后肿瘤，分别约70 mm×27 mm×36 mm及44 mm×53 mm×60 mm大。有3例患者系在外院行无水乙醇消融治疗后复发者，其中1例经无水乙醇消融治疗后出现声音嘶哑。本组患者首诊科室有骨科12例、泌尿外科或肾内科16例、内分泌科43例、消化内科18例、神经内科2例、甲状腺外科37例、急诊8例。合并甲状腺疾病者69例（50.74%），其中合并甲状腺良性疾病60例（44.12%），合并甲状腺乳头状癌9例（6.62%）；69例中行甲状腺手术者39例（56.52%）。
1.2 辅助检查
1.2.1 定性诊断
所有患者术前均常规检测甲状旁腺激素（PTH）、血钙、血磷、血镁、血肌酐及血清碱性磷酸酶水平。27例骨质破坏严重患者术前检查：骨特异碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原羧基末端肽、血清骨钙素N端片段、TRAP-5b、1，25一二羟维生素D、25-OH-VD、尿钙、尿镁及尿磷。
1.2.2 定位诊断
患者术前均行影像学检查，包括甲状腺及颈部淋巴结彩超（其中3例行超声造影）、甲状旁腺放射性核素显像，必要时则加行骨CT或MRI检查。118例（87.76%）患者术前甲状旁腺病变定位与手术发现一致。
1.3 手术治疗
1.3.1 手术指证
有临床症状的PHPT患者如果出现骨折、纤维骨性囊肿、骨棕色瘤、骨质疏松、肾结石或典型的神经肌肉症状（近端肌肉弱化、萎缩、反射亢进及步态障碍）等均推荐行手术治疗[2-3]。无症状的PHPT患者手术指证：①血清钙超过正常值1 mg/dL（0.25 mmol/L）；②肌酐清除率（计算值）小于60 mL /（min·1.73 m2）；③腰椎、髋部（全髋或股骨颈）或桡骨远端1/3（主要是皮质骨）的骨密度T值小于-2.5SD，或存在脆性骨折；④年龄＜50岁[4]。甲状旁腺癌患者行同侧甲状腺加峡部切除加中央区淋巴结清扫术，对同时合并的甲状腺病变的处理原则同甲状腺疾病。本组患者均耐受手术。
1.3.2 高钙危象患者的手术治疗
术前禁止钙剂及维生素D的摄入，常规给予大量输液、利尿、西咪替叮、二膦酸盐、肾上腺皮质激素、降钙素（密钙西，皮下注射）等治疗[5]。待患者病情稳定后再行手术治疗。如果高钙危象治疗效果不理想，也可急诊手术。
1.3.3 手术方式
全麻后气管插管，取低领弧形切口（锁骨上方沿皮纹一横指4～6 cm切口）。切除病灶组织后将标本送冰冻病理学检查，并常规行术中血清PTH的快速检测，若较术前下降大于50%，则认为病灶被完全切除[6]。术前病灶未定位者或术中快速检查的PTH值较术前下降小于50%者，则根据手术情况探查双侧上下甲状旁腺。
1.3.4 术后处理
由于骨骼结构的重建需1～2年时间，故推荐患者术后长期口服钙剂及维生素D。合并甲状腺乳头状癌患者，甲状腺切除后给予TSH抑制治疗，其治疗方法同分化型甲状腺癌。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术及病理结果
本组136例PHPT患者共切除142枚病变甲状旁腺，左上13枚，左下55枚，右上11枚，右下58枚，异位5枚。病灶大小为（25.02±12.06）mm（4～70 mm）×（16.13±8.57）mm（3～53 mm）×（13.05±7.06）mm（3～44 mm）；单发甲状旁腺病变131例（96.32%），多发5例（3.68%）。术后病理诊断：良性129例（94.85%），甲状旁腺癌7例（5.15%）。良性病变中甲状旁腺腺瘤119例（92.25%），其中单发114例（95.80%），多发腺瘤或甲状旁腺瘤合并甲状旁腺增生5例（4.20%）；甲状旁腺增生10例（7.75%），其中8例为甲状旁腺不典型增生或增生活跃。本组病例中病理诊断为甲状旁腺不典型增生的患者经检测免疫表型补体受体（CK8、CK19及CR）、降钙素原（CgA）、甲状腺球蛋白（TG）、细胞周期蛋白（PAX、PCK及CyclinD1）、降钙素（Calcitonin）、增殖细胞核抗原（Ki67）等排除了恶性肿瘤的可能。发现异位病变甲状旁腺5例（3.68%），其中甲状腺腺体内2枚，上纵隔2枚，胸腺1枚。5例多发甲状旁腺腺瘤中1例患者有3个甲状旁腺腺瘤，2例为双下位甲状旁腺腺瘤，2例腺瘤合并对侧甲状旁腺增生。术前99Tcm-MIBI双时相显像定位诊断与术中发现符合者116例（85.29%），其中甲状旁腺腺瘤或合并增生者102例，甲状旁腺不典型增生或增生活跃7例，甲状腺旁腺癌7例。
2.2 随访结果
2.2.1 总体随访情况
本组患者的随访时间为术后1、3和6个月，此后则每6～12个月复查，复查时检测血清钙、镁、磷、PTH、甲状腺功能（促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素）以及HTG（甲状腺乳头状癌甲状腺全切术后患者）水平，并行甲状腺及颈部淋巴结彩超影像学检查。PTH升高怀疑复发患者行99Tcm-MIBI双时相显像检查。结果：本组136例患者中124例（91.18%）获得随访，随访时间6～112个月，中位随访时间49个月，12例（8.82%）失访。3例（2.21%）甲状旁腺癌患者死亡，其中2例死于甲状旁腺癌全身转移（分别为术后18个月和23个月），1例于术后19个月因心血管意外死亡。
2.2.2 PTH及血钙水平监测结果
术中测定PTH较术前均下降50%以上，标志手术成功切除病变甲状旁腺。术后患者无伤口感染、声音嘶哑、饮水呛咳、伤口出血等并发症。术后3 d内PHPT患者的PTH值高于正常值上限（6.9 pmol/L）者12例（8.82%），其病理类型为甲状旁腺腺瘤10例，甲状旁腺癌2例。甲状旁腺腺瘤者中有9例的PTH值在随访期间（2～15个月）降至正常，另1例则一直高于正常值，该10例PHPT患者随访期间血清钙均在正常范围内。2例甲状旁腺癌患者，均在初次手术后6个月复发，血钙超过正常值，其中1例发生高钙危象，2例患者99Tcm-MIBI双时相显像颈部高摄取灶，均再次手术治疗。本组患者中不同甲状旁腺病变患者术前各观察指标的比较结果见表 1。由表 1可见，甲状旁腺不典型增生及甲状旁腺癌患者术前PTH及血钙水平均明显高于甲状旁腺腺瘤或合并增生者（P < 0.05）。
表1
不同甲状旁腺病变间各观察指标的比较
Table1.
Comparison of the observed indexes between different pathological parathyroid lesions
随访期间，有18例（13.24%）患者出现PTH升高，为（14.48±5.62）pmol/L（7.61～27.06 pmol/L），其正常值为1.6～6.9 pmol/L，PTH升高的时间为术后（13.22±6.40）个月（0～30个月）。其中术后3 d内PTH正常但在其后的随访期间升高者15例，术后PTH一直高于正常值上限者3例。18例PTH升高者中骨型12例（其中合并病理性骨折6例）、肾型2例、骨肾型1例、生化型1例、术前合并反复呕吐者1例及术前合并急性胰腺炎1例。
根据随访期间124例获访患者的PTH是否升高将其分为PTH升高组（18例）和PTH未升高组（106例）2组，PTH升高组患者术前PTH水平明显高于PTH未升高组（P < 0.05），但血钙及血磷水平2组间差异无统计学意义（P > 0.05）。对肿瘤大小有手术记录者PTH未升高组中有71例，PTH升高组中有14例，2组患者的肿瘤长径及短径（排除了甲状旁腺癌和甲状旁腺不典型增生的病例）之间比较差异也无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。4例PHPT患者出现永久性低钙，其中3例口服补钙，1例还需每周静脉补钙。上述患者均未出现手足及四肢抽搐，偶有口周指端麻木，尚可忍受。
表2
随访期间PTH升高组与PTH未升高组各观察指标比较
Table2.
Comparison of observation index of PTH elevated and did not increased groups in followed-up period
3 讨论
3.1 多学科联合早期诊治PHPT
PHPT临床表现多样又缺乏特异性。我国文献[7-9]报道的PHPT病例数较欧美发达国家少，可能与黄种人发病率较低、临床医生重视程度不够有关，也可能与我国缺少大规模疾病普查有关。从本组病例看，随着对PHPT的重视，检查手段的提高，PHPT患者数量逐年增加。本组有112例（82.35%）患者出现临床症状才来就诊，而在欧美发达国家主要以无症状型PHPT为主。本组患者首诊科室为内分泌科、骨科、泌尿外科或肾内科、消化内科、急诊科、神经内科等，直接由甲状腺外科首诊的PHPT患者仅有37例（27.21%），多为体检发现无临床症状、症状较轻或合并甲状腺疾病患者。因此，若患者出现以下情况时应怀疑PHPT：①不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛；②反复发生泌尿系结石；③不明原因的便秘、纳差、腹胀、腹痛，或反复消化道溃疡或胰腺炎等；④不明原因的精神活动异常，如感情淡漠或烦躁易怒，尤其伴多饮多尿等；对于血钙升高的患者尤其需要予以高度重视，需排除PHPT [4]。PHPT需多学科联合诊治和重视，避免出现误诊、漏诊，耽误患者病情。但对于PTH升高但血钙正常的患者要检测是否缺乏维生素D，注意假性PHPT [4]。
3.2 甲状旁腺癌的诊治
甲状旁腺癌是少见恶性肿瘤，约85%在PHPT患者中出现。国外文献[10]报道，甲状旁腺癌10年复发率为80%，死亡率为50%，其预后与手术彻底性有关。本组病例中病理诊断为甲状旁腺癌患者占PHPT患者的5.14%，比国外文献[11]报道的1%要高，比邓先兆等[7]报道的（6.66%）要低，与日本及意大利报道的5%～5.2%相似[12-13]。甲状旁腺癌一般进展缓慢，可经淋巴及血行远处转移，对放化疗不敏感[10, 14]。
血钙＞3.74 mmol/L（15 mg/dL）和PTH值达正常值5倍以上提示甲状旁腺癌的可能[15-16]。甲状旁腺癌的超声影像学特点：体积大，外观不均匀，边界不清，形态不规则，而甲状旁腺瘤则呈卵球形，边界清楚，二者的超声诊断灵敏度分别是50%～90%和27%～97% [17-18]。对于PTH升高同时出现声音嘶哑的患者要怀疑甲状旁腺癌的可能。
甲状旁腺癌与甲状腺关系密切，对于术前及术中诊断为甲状旁腺癌的患者应常规切除甲状旁腺癌加该侧甲状腺侧叶加峡部加同侧中央区淋巴结清扫。切除受累的临近组织比单纯切除甲状旁腺癌有更好的预后，前者甲状旁腺癌的治愈率可达50%，同时还有更长无病生存期[19]。
3.3 异位甲状旁腺瘤的临床处理
本组病例中发现异位病变甲状旁腺5例（3.68%），与国外报道的1.4%～42.8%相近[20-21]，术前均获得定位诊断，术中检测的血清PTH值较术前下降了50%。异位甲状旁腺瘤中甲状腺腺体内2枚（1.47%），与国外报道的0.7%～6.7%相符合[21-24]。甲状腺内异位甲状旁腺瘤给术中探查及手术切除都带来困难，因此，术前影像学检查（超声、99Tcm-MIBI双时相显像、必要时行CT或MRI检查），特别是术前99Tcm-MIBI双时相显像定位检查显得尤其重要。对超声、CT或MRI检查发现占位而99Tcm-MIBI未显影者可行细针穿刺细胞学检查或洗脱液检测PTH。术前影像学检查未能定位诊断者，术中应仔细探查，异位甲状旁腺常见部位有胸腺、气管食管沟、颈总动脉旁等；若仍未发现病变甲状旁腺，则需检查甲状腺并行术中超声检查或用γ探测仪探查，如提示甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤，则切除肿瘤所在的甲状腺侧叶[25]。
3.4 术后PTH升高的原因及处理
术前高水平的PTH是PHPT患者术后PTH升高的因素，与Mazzaglia等[26]的研究结果一致。有些研究[27-29]表明，术后PTH水平高出正常值与患者年龄的增加、术前高水平PTH、高钙、瘤体大、维生素D缺乏、肾功能不全及骨代谢转换率有关。对于PTH升高患者，要考虑是否有病灶残留及漏切。需要检查血清钙及尿钙水平，并行超声、99Tcm-MIBI双时相显像以及必要时行CT或MRI检查，良性者以排除腺瘤和（或）增生再发，恶性者以排除复发和转移。本组病例中18例PTH升高，其中16例血钙正常，99Tcm-MIBI双时相显像阴性，超声检查未见颈部异常，尿钙正常，故行临床观察；另2例甲状旁腺癌患者血钙超过正常值，99Tcm-MIBI双时相显像扫描为阳性，考虑为肿瘤复发或转移而再次手术治疗。
本组患者中，甲状旁腺癌和甲状旁腺不典型增生患者的术前PTH及血钙水平比较差异无统计学意义，但高于甲状旁腺瘤合并甲状旁腺增生者（P < 0.05），由于病例较少，有待积累更多病例进一步分析。该结果与Robert等[30]的研究结果一致。本组病例中有病理性骨折患者比非骨折的患者术后更容易发生PTH升高。笔者认为，术后血钙水平正常比PTH升高更为重要，机体可能长期处于高PTH及高血钙刺激而适应高PTH环境。
3.5 无水乙醇消融治疗甲状旁腺腺瘤
本组病例中有3例系在外院行无水乙醇消融治疗后复发病例，1例无水乙醇消融治疗后出现声音嘶哑，在手术中发现手术区域粘连较重，结构层次欠清楚，增加了手术难度。无水乙醇消融治疗甲状旁腺腺瘤的并发症多、易复发，故不主张常规行无水乙醇消融治疗。但对于有手术禁忌证的患者，可考虑行无水乙醇消融治疗。
3.6 术后处理
PHPT患者术后出现手足及口周麻木、四肢搐搦，是手术成功的标志之一。一般发生于术后第1～4天内。部分患者术后血钙水平在正常水平也出现上述症状，本组135例PHPT患者术后均出现低钙血症临床表现，持续时期平均约1周，与先前报道[8, 31]低钙出现时间及持续时间一致。PHPT患者术后发生低血钙机理不明，可能与以下情况有关：①骨饥饿综合征[32]。PHPT患者术前异常高水平的PTH造成机体骨髂严重脱钙，扁平骨，致密骨更明显[33]，术后PTH水平急剧下降，由溶骨（骨组织释放钙入血代谢）向骨组织吸收以恢复正常骨密度，因而易出现低血钙。②正常甲状旁腺由于甲状旁腺肿瘤或增生的甲状旁腺分泌的大量PTH受到抑制而萎缩，术后恢复功能需一定时间；③切除过量或切除多个病变甲状旁腺，所残留甲状旁腺短期内尚不能代偿；④手术探查损伤了正常甲状旁腺或其供血动脉，造成暂时性甲状旁腺功能低下。本组病例中有4例术后出现永久性低血钙，131例术后出现一过性低血钙，通常给予活性钙剂及VitD后均能缓解。术后应常规行长期补钙治疗，尤其老年女性患者可同时服用雌激素，将有助于骨质钙化[31]。
综上，需要有大规模流行病学调查以了解PHPT在我国的真实发病情况；手术治疗PHPT效果理想，但PHPT患者临床症状多不典型，需要多学科协同诊治；同时应高度重视PHPT的规范化诊治。
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperpara-thyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起合成及分泌过多的甲状旁腺激素（PTH），导致钙磷代谢紊乱并累及多个器官系统的内分泌疾病。PHPT在欧美是一种常见疾病，发病率为0.1 %～0.4% [1]。在我国尚未有大规模流行病学统计分析。现对笔者所在医院2004年3月至20012年11月期间收治的136例PHPT患者的临床资料进行回顾性总结分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组136例患者中男50例，女86例，男女比例为1：1.72；男性患者年龄为（45.58±14.13）岁（15～76岁），女性患者年龄为（45.49±14.61）岁（13～74岁）。将本组患者按每3年一组分组，即2004～2006年收治27例，2007～2009年40例，2010～2012年69例。属于骨型52例（其中表现为骨质疏松、骨囊肿、骨棕色瘤37例，病理性骨折12例，高钙危象3例），肾型17例，骨肾型7例（其中1例为高钙危象），生化型24例，合并消化系统症状者24例（其中恶心、呕吐或腹痛、腹胀或便秘19例，急性重症胰腺炎3例，慢性胰腺炎2例），出现四肢或全身无力12例。有2例表现为胸骨后肿瘤，分别约70 mm×27 mm×36 mm及44 mm×53 mm×60 mm大。有3例患者系在外院行无水乙醇消融治疗后复发者，其中1例经无水乙醇消融治疗后出现声音嘶哑。本组患者首诊科室有骨科12例、泌尿外科或肾内科16例、内分泌科43例、消化内科18例、神经内科2例、甲状腺外科37例、急诊8例。合并甲状腺疾病者69例（50.74%），其中合并甲状腺良性疾病60例（44.12%），合并甲状腺乳头状癌9例（6.62%）；69例中行甲状腺手术者39例（56.52%）。
1.2 辅助检查
1.2.1 定性诊断
所有患者术前均常规检测甲状旁腺激素（PTH）、血钙、血磷、血镁、血肌酐及血清碱性磷酸酶水平。27例骨质破坏严重患者术前检查：骨特异碱性磷酸酶、Ⅰ型胶原羧基末端肽、血清骨钙素N端片段、TRAP-5b、1，25一二羟维生素D、25-OH-VD、尿钙、尿镁及尿磷。
1.2.2 定位诊断
患者术前均行影像学检查，包括甲状腺及颈部淋巴结彩超（其中3例行超声造影）、甲状旁腺放射性核素显像，必要时则加行骨CT或MRI检查。118例（87.76%）患者术前甲状旁腺病变定位与手术发现一致。
1.3 手术治疗
1.3.1 手术指证
有临床症状的PHPT患者如果出现骨折、纤维骨性囊肿、骨棕色瘤、骨质疏松、肾结石或典型的神经肌肉症状（近端肌肉弱化、萎缩、反射亢进及步态障碍）等均推荐行手术治疗[2-3]。无症状的PHPT患者手术指证：①血清钙超过正常值1 mg/dL（0.25 mmol/L）；②肌酐清除率（计算值）小于60 mL /（min·1.73 m2）；③腰椎、髋部（全髋或股骨颈）或桡骨远端1/3（主要是皮质骨）的骨密度T值小于-2.5SD，或存在脆性骨折；④年龄＜50岁[4]。甲状旁腺癌患者行同侧甲状腺加峡部切除加中央区淋巴结清扫术，对同时合并的甲状腺病变的处理原则同甲状腺疾病。本组患者均耐受手术。
1.3.2 高钙危象患者的手术治疗
术前禁止钙剂及维生素D的摄入，常规给予大量输液、利尿、西咪替叮、二膦酸盐、肾上腺皮质激素、降钙素（密钙西，皮下注射）等治疗[5]。待患者病情稳定后再行手术治疗。如果高钙危象治疗效果不理想，也可急诊手术。
1.3.3 手术方式
全麻后气管插管，取低领弧形切口（锁骨上方沿皮纹一横指4～6 cm切口）。切除病灶组织后将标本送冰冻病理学检查，并常规行术中血清PTH的快速检测，若较术前下降大于50%，则认为病灶被完全切除[6]。术前病灶未定位者或术中快速检查的PTH值较术前下降小于50%者，则根据手术情况探查双侧上下甲状旁腺。
1.3.4 术后处理
由于骨骼结构的重建需1～2年时间，故推荐患者术后长期口服钙剂及维生素D。合并甲状腺乳头状癌患者，甲状腺切除后给予TSH抑制治疗，其治疗方法同分化型甲状腺癌。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 手术及病理结果
本组136例PHPT患者共切除142枚病变甲状旁腺，左上13枚，左下55枚，右上11枚，右下58枚，异位5枚。病灶大小为（25.02±12.06）mm（4～70 mm）×（16.13±8.57）mm（3～53 mm）×（13.05±7.06）mm（3～44 mm）；单发甲状旁腺病变131例（96.32%），多发5例（3.68%）。术后病理诊断：良性129例（94.85%），甲状旁腺癌7例（5.15%）。良性病变中甲状旁腺腺瘤119例（92.25%），其中单发114例（95.80%），多发腺瘤或甲状旁腺瘤合并甲状旁腺增生5例（4.20%）；甲状旁腺增生10例（7.75%），其中8例为甲状旁腺不典型增生或增生活跃。本组病例中病理诊断为甲状旁腺不典型增生的患者经检测免疫表型补体受体（CK8、CK19及CR）、降钙素原（CgA）、甲状腺球蛋白（TG）、细胞周期蛋白（PAX、PCK及CyclinD1）、降钙素（Calcitonin）、增殖细胞核抗原（Ki67）等排除了恶性肿瘤的可能。发现异位病变甲状旁腺5例（3.68%），其中甲状腺腺体内2枚，上纵隔2枚，胸腺1枚。5例多发甲状旁腺腺瘤中1例患者有3个甲状旁腺腺瘤，2例为双下位甲状旁腺腺瘤，2例腺瘤合并对侧甲状旁腺增生。术前99Tcm-MIBI双时相显像定位诊断与术中发现符合者116例（85.29%），其中甲状旁腺腺瘤或合并增生者102例，甲状旁腺不典型增生或增生活跃7例，甲状腺旁腺癌7例。
2.2 随访结果
2.2.1 总体随访情况
本组患者的随访时间为术后1、3和6个月，此后则每6～12个月复查，复查时检测血清钙、镁、磷、PTH、甲状腺功能（促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素）以及HTG（甲状腺乳头状癌甲状腺全切术后患者）水平，并行甲状腺及颈部淋巴结彩超影像学检查。PTH升高怀疑复发患者行99Tcm-MIBI双时相显像检查。结果：本组136例患者中124例（91.18%）获得随访，随访时间6～112个月，中位随访时间49个月，12例（8.82%）失访。3例（2.21%）甲状旁腺癌患者死亡，其中2例死于甲状旁腺癌全身转移（分别为术后18个月和23个月），1例于术后19个月因心血管意外死亡。
2.2.2 PTH及血钙水平监测结果
术中测定PTH较术前均下降50%以上，标志手术成功切除病变甲状旁腺。术后患者无伤口感染、声音嘶哑、饮水呛咳、伤口出血等并发症。术后3 d内PHPT患者的PTH值高于正常值上限（6.9 pmol/L）者12例（8.82%），其病理类型为甲状旁腺腺瘤10例，甲状旁腺癌2例。甲状旁腺腺瘤者中有9例的PTH值在随访期间（2～15个月）降至正常，另1例则一直高于正常值，该10例PHPT患者随访期间血清钙均在正常范围内。2例甲状旁腺癌患者，均在初次手术后6个月复发，血钙超过正常值，其中1例发生高钙危象，2例患者99Tcm-MIBI双时相显像颈部高摄取灶，均再次手术治疗。本组患者中不同甲状旁腺病变患者术前各观察指标的比较结果见表 1。由表 1可见，甲状旁腺不典型增生及甲状旁腺癌患者术前PTH及血钙水平均明显高于甲状旁腺腺瘤或合并增生者（P < 0.05）。
表1
不同甲状旁腺病变间各观察指标的比较
Table1.
Comparison of the observed indexes between different pathological parathyroid lesions
随访期间，有18例（13.24%）患者出现PTH升高，为（14.48±5.62）pmol/L（7.61～27.06 pmol/L），其正常值为1.6～6.9 pmol/L，PTH升高的时间为术后（13.22±6.40）个月（0～30个月）。其中术后3 d内PTH正常但在其后的随访期间升高者15例，术后PTH一直高于正常值上限者3例。18例PTH升高者中骨型12例（其中合并病理性骨折6例）、肾型2例、骨肾型1例、生化型1例、术前合并反复呕吐者1例及术前合并急性胰腺炎1例。
根据随访期间124例获访患者的PTH是否升高将其分为PTH升高组（18例）和PTH未升高组（106例）2组，PTH升高组患者术前PTH水平明显高于PTH未升高组（P < 0.05），但血钙及血磷水平2组间差异无统计学意义（P > 0.05）。对肿瘤大小有手术记录者PTH未升高组中有71例，PTH升高组中有14例，2组患者的肿瘤长径及短径（排除了甲状旁腺癌和甲状旁腺不典型增生的病例）之间比较差异也无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。4例PHPT患者出现永久性低钙，其中3例口服补钙，1例还需每周静脉补钙。上述患者均未出现手足及四肢抽搐，偶有口周指端麻木，尚可忍受。
表2
随访期间PTH升高组与PTH未升高组各观察指标比较
Table2.
Comparison of observation index of PTH elevated and did not increased groups in followed-up period
3 讨论
3.1 多学科联合早期诊治PHPT
PHPT临床表现多样又缺乏特异性。我国文献[7-9]报道的PHPT病例数较欧美发达国家少，可能与黄种人发病率较低、临床医生重视程度不够有关，也可能与我国缺少大规模疾病普查有关。从本组病例看，随着对PHPT的重视，检查手段的提高，PHPT患者数量逐年增加。本组有112例（82.35%）患者出现临床症状才来就诊，而在欧美发达国家主要以无症状型PHPT为主。本组患者首诊科室为内分泌科、骨科、泌尿外科或肾内科、消化内科、急诊科、神经内科等，直接由甲状腺外科首诊的PHPT患者仅有37例（27.21%），多为体检发现无临床症状、症状较轻或合并甲状腺疾病患者。因此，若患者出现以下情况时应怀疑PHPT：①不明原因的全身酸痛、疲惫无力或关节疼痛；②反复发生泌尿系结石；③不明原因的便秘、纳差、腹胀、腹痛，或反复消化道溃疡或胰腺炎等；④不明原因的精神活动异常，如感情淡漠或烦躁易怒，尤其伴多饮多尿等；对于血钙升高的患者尤其需要予以高度重视，需排除PHPT [4]。PHPT需多学科联合诊治和重视，避免出现误诊、漏诊，耽误患者病情。但对于PTH升高但血钙正常的患者要检测是否缺乏维生素D，注意假性PHPT [4]。
3.2 甲状旁腺癌的诊治
甲状旁腺癌是少见恶性肿瘤，约85%在PHPT患者中出现。国外文献[10]报道，甲状旁腺癌10年复发率为80%，死亡率为50%，其预后与手术彻底性有关。本组病例中病理诊断为甲状旁腺癌患者占PHPT患者的5.14%，比国外文献[11]报道的1%要高，比邓先兆等[7]报道的（6.66%）要低，与日本及意大利报道的5%～5.2%相似[12-13]。甲状旁腺癌一般进展缓慢，可经淋巴及血行远处转移，对放化疗不敏感[10, 14]。
血钙＞3.74 mmol/L（15 mg/dL）和PTH值达正常值5倍以上提示甲状旁腺癌的可能[15-16]。甲状旁腺癌的超声影像学特点：体积大，外观不均匀，边界不清，形态不规则，而甲状旁腺瘤则呈卵球形，边界清楚，二者的超声诊断灵敏度分别是50%～90%和27%～97% [17-18]。对于PTH升高同时出现声音嘶哑的患者要怀疑甲状旁腺癌的可能。
甲状旁腺癌与甲状腺关系密切，对于术前及术中诊断为甲状旁腺癌的患者应常规切除甲状旁腺癌加该侧甲状腺侧叶加峡部加同侧中央区淋巴结清扫。切除受累的临近组织比单纯切除甲状旁腺癌有更好的预后，前者甲状旁腺癌的治愈率可达50%，同时还有更长无病生存期[19]。
3.3 异位甲状旁腺瘤的临床处理
本组病例中发现异位病变甲状旁腺5例（3.68%），与国外报道的1.4%～42.8%相近[20-21]，术前均获得定位诊断，术中检测的血清PTH值较术前下降了50%。异位甲状旁腺瘤中甲状腺腺体内2枚（1.47%），与国外报道的0.7%～6.7%相符合[21-24]。甲状腺内异位甲状旁腺瘤给术中探查及手术切除都带来困难，因此，术前影像学检查（超声、99Tcm-MIBI双时相显像、必要时行CT或MRI检查），特别是术前99Tcm-MIBI双时相显像定位检查显得尤其重要。对超声、CT或MRI检查发现占位而99Tcm-MIBI未显影者可行细针穿刺细胞学检查或洗脱液检测PTH。术前影像学检查未能定位诊断者，术中应仔细探查，异位甲状旁腺常见部位有胸腺、气管食管沟、颈总动脉旁等；若仍未发现病变甲状旁腺，则需检查甲状腺并行术中超声检查或用γ探测仪探查，如提示甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤，则切除肿瘤所在的甲状腺侧叶[25]。
3.4 术后PTH升高的原因及处理
术前高水平的PTH是PHPT患者术后PTH升高的因素，与Mazzaglia等[26]的研究结果一致。有些研究[27-29]表明，术后PTH水平高出正常值与患者年龄的增加、术前高水平PTH、高钙、瘤体大、维生素D缺乏、肾功能不全及骨代谢转换率有关。对于PTH升高患者，要考虑是否有病灶残留及漏切。需要检查血清钙及尿钙水平，并行超声、99Tcm-MIBI双时相显像以及必要时行CT或MRI检查，良性者以排除腺瘤和（或）增生再发，恶性者以排除复发和转移。本组病例中18例PTH升高，其中16例血钙正常，99Tcm-MIBI双时相显像阴性，超声检查未见颈部异常，尿钙正常，故行临床观察；另2例甲状旁腺癌患者血钙超过正常值，99Tcm-MIBI双时相显像扫描为阳性，考虑为肿瘤复发或转移而再次手术治疗。
本组患者中，甲状旁腺癌和甲状旁腺不典型增生患者的术前PTH及血钙水平比较差异无统计学意义，但高于甲状旁腺瘤合并甲状旁腺增生者（P < 0.05），由于病例较少，有待积累更多病例进一步分析。该结果与Robert等[30]的研究结果一致。本组病例中有病理性骨折患者比非骨折的患者术后更容易发生PTH升高。笔者认为，术后血钙水平正常比PTH升高更为重要，机体可能长期处于高PTH及高血钙刺激而适应高PTH环境。
3.5 无水乙醇消融治疗甲状旁腺腺瘤
本组病例中有3例系在外院行无水乙醇消融治疗后复发病例，1例无水乙醇消融治疗后出现声音嘶哑，在手术中发现手术区域粘连较重，结构层次欠清楚，增加了手术难度。无水乙醇消融治疗甲状旁腺腺瘤的并发症多、易复发，故不主张常规行无水乙醇消融治疗。但对于有手术禁忌证的患者，可考虑行无水乙醇消融治疗。
3.6 术后处理
PHPT患者术后出现手足及口周麻木、四肢搐搦，是手术成功的标志之一。一般发生于术后第1～4天内。部分患者术后血钙水平在正常水平也出现上述症状，本组135例PHPT患者术后均出现低钙血症临床表现，持续时期平均约1周，与先前报道[8, 31]低钙出现时间及持续时间一致。PHPT患者术后发生低血钙机理不明，可能与以下情况有关：①骨饥饿综合征[32]。PHPT患者术前异常高水平的PTH造成机体骨髂严重脱钙，扁平骨，致密骨更明显[33]，术后PTH水平急剧下降，由溶骨（骨组织释放钙入血代谢）向骨组织吸收以恢复正常骨密度，因而易出现低血钙。②正常甲状旁腺由于甲状旁腺肿瘤或增生的甲状旁腺分泌的大量PTH受到抑制而萎缩，术后恢复功能需一定时间；③切除过量或切除多个病变甲状旁腺，所残留甲状旁腺短期内尚不能代偿；④手术探查损伤了正常甲状旁腺或其供血动脉，造成暂时性甲状旁腺功能低下。本组病例中有4例术后出现永久性低血钙，131例术后出现一过性低血钙，通常给予活性钙剂及VitD后均能缓解。术后应常规行长期补钙治疗，尤其老年女性患者可同时服用雌激素，将有助于骨质钙化[31]。
综上，需要有大规模流行病学调查以了解PHPT在我国的真实发病情况；手术治疗PHPT效果理想，但PHPT患者临床症状多不典型，需要多学科协同诊治；同时应高度重视PHPT的规范化诊治。
