引用本文： 徐锋, 戴朝六, 薛建, 杜健, 贾昌俊, 赵阳, 彭松林, 许永庆, 赵亮. 肝癌切除联合脾切除治疗肝细胞癌合并脾功能亢进的体会. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 473-475. doi: 10.7507/1007-9424.20140113 复制
肝癌合并门静脉高压症的治疗一直是外科的治疗难点。同期施行肝癌切除和脾切除并不被大家广泛接受。现就笔者所在医院2001年11月至2012年4月期间同期行肝癌切除和脾切除的肝细胞癌合并门脉高压症及脾功能亢进患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨同期联合手术的安全性和可行性。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共52例，男36例，女16例，年龄34～71岁，中位年龄52岁。有乙型肝炎34例，丙型肝炎5例，无肝炎史13例。入院时肝功能Child-Pugh分级为B级者16例，C级2例，均经保肝、利尿等治疗后肝功能得以改善，至术前肝功能达A级者39例，B级13例。35例的ICGR15 min＜10%，17例为10%≤ICGR15 min＜20%。52例患者术后病理学检查均证实为肝细胞癌，共56个病灶，其中4例有2个病灶。肿瘤直径为（4.38±2.96）cm（1.0～14.3 cm），其中15个肿瘤直径≤2 cm，29个肿瘤直径＞2 cm但≤5 cm，9个肿瘤直径＞5 cm但≤10 cm，3个肿瘤直径＞10 cm。病灶位于右半肝30例，位于左半肝21例，左右肝均累及者1例。伴门静脉分支癌栓3例；伴食管静脉重度曲张38例，轻中度曲张14例；红色（RC）征阳性27例；有消化道出血史6例。所有病例的血三系均有不同程度下降：41例WBC＜4×109/L，其中27例＜3×109/L；4例PLT＜30×109/L，43例PLT＞30×109/L但＜80×109/L；34例RBC＜4×1012/L。
1.2 治疗
肿瘤位于左半肝的手术采用上腹正中绕脐切口或左上腹“L”形切口，肿瘤位于右半肝尤其右后叶者手术常采用屋顶式切口。常规先行门静脉高压手术，切脾前先结扎脾动脉，然后分束处理脾蒂血管，切除脾脏，随后行选择性贲门周围血管离断术；然后再行肝癌切除术，根据肝脏病灶的大小、个数和部位不同，选择相应的肝段、肝叶或半肝切除。术后给予抗炎、营养支持、保肝、祛痰、抑酸等治疗，同时监测肝功能、凝血状态和血小板计数。根据血浆白蛋白和腹水情况输注人血白蛋白或血浆，利尿剂等。术后常规静点低分子右旋糖酐，当血小板计数超过100×109/L时，给予低分子肝素钙注射液抗凝治疗。术后1～2周复查彩超或增强CT检查，一旦确诊有门静脉系统血栓形成，加用尿激酶溶栓，维持10～14 d后改口服华法林钠片和拜阿司匹林片，维持3～6个月。
1.3 结果
全组病例手术顺利。脾切除术19例，脾切除加贲门周围血管离断术33例。肝段切除术34例，肝右后叶切除术3例，肝左外叶切除术11例，右半肝切除术4例。有11例患者同时行胆囊切除术。术中出血量为（580.77±260.31）mL（200～1 700 mL）；输注红细胞（0.91±1.32）U（0～4 U），输注血浆量（475.48±349.81）mL（0～1 200 mL），输注血小板（3.27±4.74）U（0～10 U）。全组无手术死亡病例。患者术后血小板和白细胞计数均逐渐升高，但红细胞计数变化不明显，甚至轻度下降（表 1）。门静脉压力平均下降（8.41±3.01）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。术后并发症包括：胸腔积液11例，肺内感染3例，肝断面感染3例，胆汁漏1例，切口感染2例，高胆红素血症3例，门静脉系统血栓形成22例（其中脾静脉血栓13例，门静脉分支血栓2例，门静脉主干血栓7例），所有并发症经保守治疗后均好转，痊愈出院。
表1
手术前后血小板、白细胞和红细胞计数检测结果
2 讨论
我国原发性肝癌中85%～90%的患者都有不同程度的肝炎后肝硬变，其中约20%的患者合并有门静脉高压症[1]。如何正确处理肝癌合并门静脉高压症一直困扰着外科医生。由于肝癌切除联合脾切除会增加手术风险，如术中大出血、胰腺损伤和胃食管损伤，术后发生胰瘘、感染、门静脉系统血栓形成、胃排空障碍等[2]。因此，同期联合手术的安全性和可行性存在争议。
2.1 同期联合手术安全可行
本组病例资料显示，同期脾切除可以降低门静脉压力，升高白细胞和血小板计数。因此，同期联合手术可以达到既切除肿瘤，又改善脾功能亢进的目的。本组患者中，虽然术后发生门静脉系统血栓形成的概率较高（42.3%，22/52），但未发生肠坏死、消化道出血、胰瘘、胃排空障碍等并发症，亦无死亡病例。刘兴国等[3]亦证实同期联合手术术后并发症并无明显增加，还能有效减少术后食管静脉破裂出血的发生率。Chen等[4]经过长期随访发现，肝癌切除联合脾切除的患者术后死于肝功能衰竭的概率明显低于单纯肝癌切除者，前者的出血风险也比后者低。
同期脾切除的风险之一是有可能发生术后凶险性感染。实际上，肝硬变门静脉高压症和（或）中晚期癌症患者的脾脏起负性免疫作用。Chen等[4]研究证实，同期联合手术不但不会抑制机体的免疫功能，相反还有助于恢复T细胞亚群和Th1细胞因子的稳态，术后5年无瘤生存率也好于单纯肝癌切除者。
2.2 门静脉系统血栓形成的预防
门静脉系统血栓形成是同期脾切除另一个比较严重的并发症，其发生率最高可达80%，相关的死亡率甚至高达17.9% [5-6]。本组患者术后血小板急剧升高，术后14 d平均血小板达（464.90±189.27）×109/L，已超过正常值水平。笔者的经验是如果术后患者没有出血倾向，从术后第1天起应用低分子右旋糖酐祛聚，当血小板超过100×109/L时应给予低分子肝素钙抗凝治疗，这样有助于预防门静脉系统血栓形成。一般术后1～2周应复查彩超或增强CT监测门静脉系统血栓形成情况。尽管如此，还是有42.3%的患者（22/52）出现了门静脉系统血栓。有学者[7-8]采用脾动脉结扎替代脾切除以期改善脾功能亢进，降低门静脉系统血栓形成。秦锡虎等[7]采用脾动脉结扎联合肝癌切除治疗31例肝癌合并门静脉高压症患者，术后脾功能亢进有所改善，无门静脉系统血栓形成，无脾梗塞和脾脓肿发生，但术后出现1例肝功能衰竭死亡病例。因此，脾动脉结扎是否可以替代脾切除治疗脾功能亢进仍需进一步研究。
2.3 肝癌合并门静脉高压脾功能亢进的个体化治疗
对于肝癌合并门静脉高压脾功能亢进究竟先处理哪个还是同期手术，需要根据患者的具体情况进行个体化处理[9-10]。首先要注意损伤控制，如果肝癌为主要问题，门静脉高压脾功能亢进不严重，食管胃底静脉曲张系中度以下，RC征阴性的患者，应先处理肝癌；如果门静脉高压脾功能亢进严重，甚至有消化道出血，那么先处理门静脉高压，肝癌可以择期手术或选择介入、微波消融、射频消融等治疗。对那些：①全身情况良好，无心肺肾等重要脏器功能障碍；②肝功能Child-pugh评分A或B级经短期治疗能改善至A级；③ICGR15 min＜20%；④肝癌局限，无肝外转移，无明显肝硬变，残余肝脏体积＞50%；⑤食管静脉曲张重度，RC征阳性或有消化道出血病史；⑥血小板计数＞30×109/L的患者，经过综合评估估计能耐受手术者可以考虑行同期手术治疗。当然，术前的精心准备，术中的精细操作和术后的精心治疗都对提高手术的安全性起着至关重要的作用。
综上所述，选择合适的患者同期施行肝癌切除联合脾切除的手术风险是可以接受的，总体是安全可行的。
肝癌合并门静脉高压症的治疗一直是外科的治疗难点。同期施行肝癌切除和脾切除并不被大家广泛接受。现就笔者所在医院2001年11月至2012年4月期间同期行肝癌切除和脾切除的肝细胞癌合并门脉高压症及脾功能亢进患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨同期联合手术的安全性和可行性。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共52例，男36例，女16例，年龄34～71岁，中位年龄52岁。有乙型肝炎34例，丙型肝炎5例，无肝炎史13例。入院时肝功能Child-Pugh分级为B级者16例，C级2例，均经保肝、利尿等治疗后肝功能得以改善，至术前肝功能达A级者39例，B级13例。35例的ICGR15 min＜10%，17例为10%≤ICGR15 min＜20%。52例患者术后病理学检查均证实为肝细胞癌，共56个病灶，其中4例有2个病灶。肿瘤直径为（4.38±2.96）cm（1.0～14.3 cm），其中15个肿瘤直径≤2 cm，29个肿瘤直径＞2 cm但≤5 cm，9个肿瘤直径＞5 cm但≤10 cm，3个肿瘤直径＞10 cm。病灶位于右半肝30例，位于左半肝21例，左右肝均累及者1例。伴门静脉分支癌栓3例；伴食管静脉重度曲张38例，轻中度曲张14例；红色（RC）征阳性27例；有消化道出血史6例。所有病例的血三系均有不同程度下降：41例WBC＜4×109/L，其中27例＜3×109/L；4例PLT＜30×109/L，43例PLT＞30×109/L但＜80×109/L；34例RBC＜4×1012/L。
1.2 治疗
肿瘤位于左半肝的手术采用上腹正中绕脐切口或左上腹“L”形切口，肿瘤位于右半肝尤其右后叶者手术常采用屋顶式切口。常规先行门静脉高压手术，切脾前先结扎脾动脉，然后分束处理脾蒂血管，切除脾脏，随后行选择性贲门周围血管离断术；然后再行肝癌切除术，根据肝脏病灶的大小、个数和部位不同，选择相应的肝段、肝叶或半肝切除。术后给予抗炎、营养支持、保肝、祛痰、抑酸等治疗，同时监测肝功能、凝血状态和血小板计数。根据血浆白蛋白和腹水情况输注人血白蛋白或血浆，利尿剂等。术后常规静点低分子右旋糖酐，当血小板计数超过100×109/L时，给予低分子肝素钙注射液抗凝治疗。术后1～2周复查彩超或增强CT检查，一旦确诊有门静脉系统血栓形成，加用尿激酶溶栓，维持10～14 d后改口服华法林钠片和拜阿司匹林片，维持3～6个月。
1.3 结果
全组病例手术顺利。脾切除术19例，脾切除加贲门周围血管离断术33例。肝段切除术34例，肝右后叶切除术3例，肝左外叶切除术11例，右半肝切除术4例。有11例患者同时行胆囊切除术。术中出血量为（580.77±260.31）mL（200～1 700 mL）；输注红细胞（0.91±1.32）U（0～4 U），输注血浆量（475.48±349.81）mL（0～1 200 mL），输注血小板（3.27±4.74）U（0～10 U）。全组无手术死亡病例。患者术后血小板和白细胞计数均逐渐升高，但红细胞计数变化不明显，甚至轻度下降（表 1）。门静脉压力平均下降（8.41±3.01）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。术后并发症包括：胸腔积液11例，肺内感染3例，肝断面感染3例，胆汁漏1例，切口感染2例，高胆红素血症3例，门静脉系统血栓形成22例（其中脾静脉血栓13例，门静脉分支血栓2例，门静脉主干血栓7例），所有并发症经保守治疗后均好转，痊愈出院。
表1
手术前后血小板、白细胞和红细胞计数检测结果
2 讨论
我国原发性肝癌中85%～90%的患者都有不同程度的肝炎后肝硬变，其中约20%的患者合并有门静脉高压症[1]。如何正确处理肝癌合并门静脉高压症一直困扰着外科医生。由于肝癌切除联合脾切除会增加手术风险，如术中大出血、胰腺损伤和胃食管损伤，术后发生胰瘘、感染、门静脉系统血栓形成、胃排空障碍等[2]。因此，同期联合手术的安全性和可行性存在争议。
2.1 同期联合手术安全可行
本组病例资料显示，同期脾切除可以降低门静脉压力，升高白细胞和血小板计数。因此，同期联合手术可以达到既切除肿瘤，又改善脾功能亢进的目的。本组患者中，虽然术后发生门静脉系统血栓形成的概率较高（42.3%，22/52），但未发生肠坏死、消化道出血、胰瘘、胃排空障碍等并发症，亦无死亡病例。刘兴国等[3]亦证实同期联合手术术后并发症并无明显增加，还能有效减少术后食管静脉破裂出血的发生率。Chen等[4]经过长期随访发现，肝癌切除联合脾切除的患者术后死于肝功能衰竭的概率明显低于单纯肝癌切除者，前者的出血风险也比后者低。
同期脾切除的风险之一是有可能发生术后凶险性感染。实际上，肝硬变门静脉高压症和（或）中晚期癌症患者的脾脏起负性免疫作用。Chen等[4]研究证实，同期联合手术不但不会抑制机体的免疫功能，相反还有助于恢复T细胞亚群和Th1细胞因子的稳态，术后5年无瘤生存率也好于单纯肝癌切除者。
2.2 门静脉系统血栓形成的预防
门静脉系统血栓形成是同期脾切除另一个比较严重的并发症，其发生率最高可达80%，相关的死亡率甚至高达17.9% [5-6]。本组患者术后血小板急剧升高，术后14 d平均血小板达（464.90±189.27）×109/L，已超过正常值水平。笔者的经验是如果术后患者没有出血倾向，从术后第1天起应用低分子右旋糖酐祛聚，当血小板超过100×109/L时应给予低分子肝素钙抗凝治疗，这样有助于预防门静脉系统血栓形成。一般术后1～2周应复查彩超或增强CT监测门静脉系统血栓形成情况。尽管如此，还是有42.3%的患者（22/52）出现了门静脉系统血栓。有学者[7-8]采用脾动脉结扎替代脾切除以期改善脾功能亢进，降低门静脉系统血栓形成。秦锡虎等[7]采用脾动脉结扎联合肝癌切除治疗31例肝癌合并门静脉高压症患者，术后脾功能亢进有所改善，无门静脉系统血栓形成，无脾梗塞和脾脓肿发生，但术后出现1例肝功能衰竭死亡病例。因此，脾动脉结扎是否可以替代脾切除治疗脾功能亢进仍需进一步研究。
2.3 肝癌合并门静脉高压脾功能亢进的个体化治疗
对于肝癌合并门静脉高压脾功能亢进究竟先处理哪个还是同期手术，需要根据患者的具体情况进行个体化处理[9-10]。首先要注意损伤控制，如果肝癌为主要问题，门静脉高压脾功能亢进不严重，食管胃底静脉曲张系中度以下，RC征阴性的患者，应先处理肝癌；如果门静脉高压脾功能亢进严重，甚至有消化道出血，那么先处理门静脉高压，肝癌可以择期手术或选择介入、微波消融、射频消融等治疗。对那些：①全身情况良好，无心肺肾等重要脏器功能障碍；②肝功能Child-pugh评分A或B级经短期治疗能改善至A级；③ICGR15 min＜20%；④肝癌局限，无肝外转移，无明显肝硬变，残余肝脏体积＞50%；⑤食管静脉曲张重度，RC征阳性或有消化道出血病史；⑥血小板计数＞30×109/L的患者，经过综合评估估计能耐受手术者可以考虑行同期手术治疗。当然，术前的精心准备，术中的精细操作和术后的精心治疗都对提高手术的安全性起着至关重要的作用。
综上所述，选择合适的患者同期施行肝癌切除联合脾切除的手术风险是可以接受的，总体是安全可行的。
