引用本文： 化召辉, 李震, 汪忠镐. 食管裂孔疝与呼吸道症状关系的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(4): 519-523. doi: 10.7507/1007-9424.20140127 复制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种因胃内容物反流引起食管症状和食管外症状的疾病。GERD的特殊之处在于：一方面，胃和十二指肠内容物反流至咽部时，可形成细微颗粒或雾状物，进而喷入喉头，从而吸入气管、支气管和肺部；另一方面，通过食管感受器及传出通道反射弧介导引起呼吸道对反流物的反射性反应，从而引起咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状，即笔者[1]所提出的胃食管喉气管综合征（gastroesphago-larygotracheal syndrome，GELTS）。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病。笔者在治疗胃食管反流引起的呼吸道症状时，观察到HH的存在[2]。HH能增加胃食管反流所致的呼吸道症状的发生风险。经腔镜积极治疗HH能显著减轻胃食管反流及其引起的呼吸道症状，现结合目前的文献及笔者的经验，探讨HH与呼吸道症状关系的研究进展。
1 GERD、HH与呼吸道症状的关系
全世界约有1亿哮喘患者，其已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。胃食管反流引起的呼吸道症状大多表现为哮喘样症状。临床上的哮喘基本划分为过敏性哮喘、咳嗽变异性哮喘、妊娠性哮喘、感染性哮喘、职业性哮喘、药物性哮喘、运动诱发性哮喘等10余种类别。内源性哮喘的成因至今尚不清楚，而外源性哮喘则主要由致敏原所引发。此外，这两种哮喘的成因与遗传和环境因素都有关系。重症哮喘在哮喘患者中占有一定的比例，其发病率很难评估，因为单中心研究常不能全面评估其实际的发病率[3]。
哮喘本身是多种因素引起的气道高反应性疾病。然而，不管有无哮喘症状，GERD均可能加重气道高反应[4]。有针对美国退伍军人的研究[5]显示，住院患者反流性食管炎的发生与大部分上呼吸道疾病和肺部疾病相关，包括鼻炎、咽炎、喉炎、慢性支气管炎、哮喘、肺纤维化、支气管扩张和肺炎。研究[6]表明，有高达55.6%的GERD患者伴有呼吸道症状。笔者[7]通过对收治的GERD患者的分析发现，有75.5%的患者具有呼吸道症状，且以喘息和憋气最多。Bisaccioni等[8]发现，有70.6%的哮喘患者合并GERD。Kiljander等[9]的研究显示，有53%的哮喘患者合并GERD，且其中有1/3的患者没有典型的反流症状。研究[10]报道，有1/3的成年哮喘患者合并GERD，但有50％～70%的患者无典型的反流症状。还有文献[11-12]报道，中、重度哮喘患者中主诉有反流症状者占54%～82%；24 h食管pH监测结果显示，有60%～82%的患者合并GERD。国内陈宝元等[13]的研究表明，哮喘患者中GERD的发病率为67%。Di Lorenzo等[14]证实，乙酰甲胆碱激发浓度下降20%（MCh-PC20）/1 s用力呼气容积（FEV1）和诱导唾液中的嗜酸性粒细胞水平是鉴别轻微哮喘最敏感和最具特异性的标志物，能区分GERD引起的哮喘样症状。
HH与GERD均是常见病且常常共存，有相当一部分HH患者因反流严重而合并食管炎。对食管炎患者行内窥镜检查，发现有89%（51/57）的患者合并HH；而在HH患者中却发现有38%（51/134）的患者合并食管炎[15]。Valenzuela等[16]采用内窥镜检查GERD患者，发现有51%的患者合并HH。由于HH独特的形成特点，其形成的“酸囊袋”能引起更加严重的GERD，从而更加容易引起呼吸道症状。Sontag等[17]通过内窥镜检查哮喘患者，发现有58%的哮喘患者合并HH，且合并HH的患者伴有反流性食管炎是不合并HH的7倍，提示哮喘患者合并HH能引起更加严重的食管疾病。Ruhl等[18]报道，曾罹患HH或反流性食管炎能增加住院患者发生呼吸道疾病的风险（RR=1.4，95% CI：1.2～1.7）。吴继敏等[19]对109例行腹腔镜胃底折叠术的GERD患者进行分析后发现，87例具有咳嗽、憋喘等呼吸道症状（合并HH 66例），22例具有消化道症状（合并HH 1例），具有呼吸道症状者合并HH的比例要远高于具有消化道症状者。综合以上研究，笔者认为，呼吸道表现很可能是HH最突出的临床表现。
2 GERD和HH引起呼吸道症状的机理
一般认为，GERD的发生系因各种因素导致的上消化道动力障碍引起抗反流防御机制削弱，以及反流物对食管黏膜侵袭增强的结果，其可导致反流性食管炎和（或）食管外组织损害。睡眠状态下的胃食管反流是导致食管外并发症发生的主要机理，如哮喘和肺间质纤维化[20]。事实上，夜晚胃酸分泌量增加，胃排空延迟，食管清除显著延迟，进而上食管括约肌压力明显降低[21]，易导致胃食管反流。
目前公认的胃食管反流引起食管外症状的潜在机理有3种[22]：反流物质直接刺激气管上皮；酸反流引起咳嗽反射传入，造成气道超敏反应；食管与气管之间的神经反射。因胃食管反流引起的误吸已经在许多反流和肺功能紊乱患者（包括慢性咳嗽）中得到证实[23]，这其中的机理可能是由于喉部机械敏感性丧失[24]。Allen等[25]通过动物实验证实，酸微吸入通过破坏气管上皮的完整性，触发急性气道高反应。汪忠镐等[26-27]通过动物实验也验证了胃内容物（亚甲蓝溶液）可经咽反流至喉和气管，甚至肺部；同时通过影像学检查方法显示了胃食管反流经咽的喷射过程，并肉眼见到了此种喷射。神经反射主要是通过感受气道损害表面神经释放的速激肽和其他神经传导因子，不仅介导咳嗽、支气管痉挛、黏液分泌、髓鞘形成及血管扩张，还介导由多形核白细胞募集形成的神经源性炎症[28-29]。汪忠镐等[30]证实，胃-食管-气道反流激惹了以咽喉为中心的上呼吸道和下呼吸道，证实食管反流状态下存在咽喷嘴，并探讨了由其引起的由溢出（spilling）、喷洒（spraying）和喷出（spurting）组成的“3S现象”，为探讨胃食管气道反流所致呼吸道疾病的发病机理提供了依据。
近来研究理论[31]认为，在中枢神经系统控制下，胃食管和心肺系统的功能是整合和协同的，这些系统网都对高碳酸血症高度敏感。在呼吸性酸中毒时，从血液溢入胃内的CO2与肺泡CO2一起调节酸碱平衡。当静脉内CO2压力高时，会在胃腔内重建和浓缩，进而会在迷走神经介导的上消化道神经肌肉反射的协调下排出体外。肺疾病产生的高碳酸血症可以通过中枢CO2化学感受器调节迷走神经，从而影响胃酸的产生和食管下段括约肌的压力。
人在进食后，由于食物的酸缓冲效应，胃内pH值很少呈酸性。然而，HH形成一个酸囊袋，且“胃内酸袋”与食管内胃酸反流及其严重程度均密切相关；而HH形成的酸囊袋接近贲门，理论上会加重“胃内酸袋”的作用使得胃食管反流更严重。特别是在HH较大的情况下，腹内压力突然升高时，会降低膈脚抗反流的有效率。大的疝囊会占据周围组织大量的空间，造成反复肺炎和肺不张，甚至压迫心房和肺静脉[32-33]。因此，HH不仅使胃和十二指肠内容物容易反流，也易引起更多的食管外症状。
3 HH的诊断和分型
由于HH在临床上尚未引起重视，且无特异性症状和体征，故诊断较困难。对于有胃食管反流症状、年龄大于50岁、肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者，应予以重视。对HH的确诊需要借助一些器械检查。常用的检查方法有：①上消化道造影检查。其仍是目前诊断HH的主要方法。对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），1次检查阴性时也不能排除该病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等。钡餐造影可显示HH的直接征象及间接征象。②内镜检查。内镜检查对HH的诊断率较上消化道造影高，可与X线平片相互补充旁证以协助诊断。③高分辨率食管测压检查。HH时高分辨率食管测压检查可有异常图形，从而协助诊断。食管测压图形异常主要有以下表现：食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带；食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值。
临床上HH一般分为4型：Ⅰ型为滑动性HH，其贲门位置上移；Ⅱ型为食管旁疝，其贲门保持在正常位置，胃底部经HH进入胸腔内食管旁；Ⅲ型为混合型HH，胃底部经HH进入胸腔内食管旁，且贲门上移进入胸腔；Ⅳ型为巨大型HH（通常定义为裂孔疝长度＞6 cm或30%以上的胃腔疝入胸腔内），腹腔内脏器（如结肠、大网膜、脾等）经食管裂孔疝出[34]。一般人群中，HH的发病率为5‰，其中95%是Ⅰ型HH，其很少引起严重并发症[35]。
4 HH及其引起的呼吸道症状的治疗
HH的治疗方法与GERD基本相同，但由于HH特殊的形成特点，其治疗时间更长、难度更大。①一般治疗。为避免或减少反流，应适当改变生活方式，如缓慢进食，少食多餐，餐后切忌立即卧床、至少活动2 h后才可取卧位，避免便秘，控制体质量等。②药物治疗。药物治疗和GERD的治疗相同，治疗药物主要包括胃黏膜保护剂（如硫糖铝）、H2受体拮抗剂（如西咪替丁等）和质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），如埃索美拉唑镁肠溶片、奥美拉唑胶囊、兰索拉唑片等。在治疗食管炎和经内窥镜检查未见反流性食管炎的反流病上，标准剂量的PPI（如奥美拉唑20 mg，兰索拉唑30 mg）比H2受体拮抗剂对症状的改善更快、更完全。每天口服PPI 2次，同时晚上加用雷尼替丁胶囊（150 mg），可能控制夜间的胃酸分泌。然而，有超过70%的患者因为药物耐受作用致效果减弱[36]。③手术修复。手术修复HH及抗反流的机理在于，通过降低胃酸暴露，恢复LES的功能，增加胃排空速度和改善受损食管的蠕动功能，从而阻止胃十二指肠内容物反流，防止微吸入和迷走神经反射，因这两种因素在改善GERD相关呼吸道症状中均起作用。因此，可以认为胃底折叠术是一种治疗GERD患者食管内外症状的有效方式。其术式主要包括腹腔镜全胃底折叠术（如Nissen手术）、部分胃底折叠术（如Toupet手术）及经胸小切口胃底折叠抗反流手术（MARK-Ⅳ手术）。手术治疗的适应证[37-38]：长期药物治疗无效者，因药物依赖影响生活质量或出现药物不良反应者，无法耐受终生服药者，规律服药但出现反流相关并发症者（如食管炎、食管狭窄及Barrett食管）及伴有HH者。
胃底折叠术是治疗无并发症GERD的经典术式，但当这些患者合并HH时，通常是直接修复HH，然后再行胃底折叠术。成功治疗HH可能需要广泛剥离食管和胃周围组织，并且必须完全切除疝囊[39]。但是对于HH的治疗仍然有争议。Maziak等[40]对巨大HH患者施行Collis胃成形术后，有93%的患者获得了较好的疗效（平均随访7.8年）。Low等[41]报道，食管旁疝患者中，术前有84%的患者存在呼吸困难，接受食管旁疝修补术后，呼吸功能得到极大改善。Carrott等[42]对120例非选择性食管旁疝患者施行了疝修补术，发现患者术后呼吸道症状和生活质量均有极大改善。笔者搜集了196例HH患者，其中132例具有呼吸道症状，178例行腹腔镜胃底折叠术并裂孔疝修补术。术后168例患者获访，随访时间为（12.3±3.3）个月，其中症状基本痊愈45例（26.8%），效果好63例（37.5%），效果一般35例（20.8%），无效25例（14.9%），总有效率为85.1%。最近有学者[43]采用经胸小切口MARK-Ⅳ手术治疗HH。该手术的优点在于：①食管可以得到充分的游离，这对于合并因胃食管反流而致短食管的患者尤为重要；②对于复发性HH，经胸途径比较容易处理各种粘连；③经胸手术可以同时处理左胸、食管、左肺和上腹部的病变；④对于特别肥胖的患者，经胸手术也比较容易进行。MARK-Ⅳ手术的不足之处在于：①手术相对于Nissen手术较复杂，较难掌握；②外科技巧和术后效果有较强的联系；③开胸手术以后会发生慢性疼痛。但由于目前开展的经胸小切口MARK-Ⅳ手术病例较少，且随访时间短，其长期结果还有待于进一步研究。
5 小结
HH在GERD中的发病率较高，由于其特殊的形成原因，其与呼吸道症状的发生有很强的相关性。对于以呼吸道症状就诊的GERD患者，尤其是发生与进食或睡眠有关的咳嗽、咳痰、气短、喘息或呼吸困难者，应考虑到HH的可能。上消化道造影检查是简单及可靠的诊断方法，胃镜检查和高分辨率食管测压检查也十分可行。HH若能诊断，则治疗并不复杂，但需要我们进一步深入研究HH引起哮喘样症状或呼吸窘迫的机理，使相关患者得到及时诊断和有效治疗。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种因胃内容物反流引起食管症状和食管外症状的疾病。GERD的特殊之处在于：一方面，胃和十二指肠内容物反流至咽部时，可形成细微颗粒或雾状物，进而喷入喉头，从而吸入气管、支气管和肺部；另一方面，通过食管感受器及传出通道反射弧介导引起呼吸道对反流物的反射性反应，从而引起咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状，即笔者[1]所提出的胃食管喉气管综合征（gastroesphago-larygotracheal syndrome，GELTS）。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病。笔者在治疗胃食管反流引起的呼吸道症状时，观察到HH的存在[2]。HH能增加胃食管反流所致的呼吸道症状的发生风险。经腔镜积极治疗HH能显著减轻胃食管反流及其引起的呼吸道症状，现结合目前的文献及笔者的经验，探讨HH与呼吸道症状关系的研究进展。
1 GERD、HH与呼吸道症状的关系
全世界约有1亿哮喘患者，其已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。胃食管反流引起的呼吸道症状大多表现为哮喘样症状。临床上的哮喘基本划分为过敏性哮喘、咳嗽变异性哮喘、妊娠性哮喘、感染性哮喘、职业性哮喘、药物性哮喘、运动诱发性哮喘等10余种类别。内源性哮喘的成因至今尚不清楚，而外源性哮喘则主要由致敏原所引发。此外，这两种哮喘的成因与遗传和环境因素都有关系。重症哮喘在哮喘患者中占有一定的比例，其发病率很难评估，因为单中心研究常不能全面评估其实际的发病率[3]。
哮喘本身是多种因素引起的气道高反应性疾病。然而，不管有无哮喘症状，GERD均可能加重气道高反应[4]。有针对美国退伍军人的研究[5]显示，住院患者反流性食管炎的发生与大部分上呼吸道疾病和肺部疾病相关，包括鼻炎、咽炎、喉炎、慢性支气管炎、哮喘、肺纤维化、支气管扩张和肺炎。研究[6]表明，有高达55.6%的GERD患者伴有呼吸道症状。笔者[7]通过对收治的GERD患者的分析发现，有75.5%的患者具有呼吸道症状，且以喘息和憋气最多。Bisaccioni等[8]发现，有70.6%的哮喘患者合并GERD。Kiljander等[9]的研究显示，有53%的哮喘患者合并GERD，且其中有1/3的患者没有典型的反流症状。研究[10]报道，有1/3的成年哮喘患者合并GERD，但有50％～70%的患者无典型的反流症状。还有文献[11-12]报道，中、重度哮喘患者中主诉有反流症状者占54%～82%；24 h食管pH监测结果显示，有60%～82%的患者合并GERD。国内陈宝元等[13]的研究表明，哮喘患者中GERD的发病率为67%。Di Lorenzo等[14]证实，乙酰甲胆碱激发浓度下降20%（MCh-PC20）/1 s用力呼气容积（FEV1）和诱导唾液中的嗜酸性粒细胞水平是鉴别轻微哮喘最敏感和最具特异性的标志物，能区分GERD引起的哮喘样症状。
HH与GERD均是常见病且常常共存，有相当一部分HH患者因反流严重而合并食管炎。对食管炎患者行内窥镜检查，发现有89%（51/57）的患者合并HH；而在HH患者中却发现有38%（51/134）的患者合并食管炎[15]。Valenzuela等[16]采用内窥镜检查GERD患者，发现有51%的患者合并HH。由于HH独特的形成特点，其形成的“酸囊袋”能引起更加严重的GERD，从而更加容易引起呼吸道症状。Sontag等[17]通过内窥镜检查哮喘患者，发现有58%的哮喘患者合并HH，且合并HH的患者伴有反流性食管炎是不合并HH的7倍，提示哮喘患者合并HH能引起更加严重的食管疾病。Ruhl等[18]报道，曾罹患HH或反流性食管炎能增加住院患者发生呼吸道疾病的风险（RR=1.4，95% CI：1.2～1.7）。吴继敏等[19]对109例行腹腔镜胃底折叠术的GERD患者进行分析后发现，87例具有咳嗽、憋喘等呼吸道症状（合并HH 66例），22例具有消化道症状（合并HH 1例），具有呼吸道症状者合并HH的比例要远高于具有消化道症状者。综合以上研究，笔者认为，呼吸道表现很可能是HH最突出的临床表现。
2 GERD和HH引起呼吸道症状的机理
一般认为，GERD的发生系因各种因素导致的上消化道动力障碍引起抗反流防御机制削弱，以及反流物对食管黏膜侵袭增强的结果，其可导致反流性食管炎和（或）食管外组织损害。睡眠状态下的胃食管反流是导致食管外并发症发生的主要机理，如哮喘和肺间质纤维化[20]。事实上，夜晚胃酸分泌量增加，胃排空延迟，食管清除显著延迟，进而上食管括约肌压力明显降低[21]，易导致胃食管反流。
目前公认的胃食管反流引起食管外症状的潜在机理有3种[22]：反流物质直接刺激气管上皮；酸反流引起咳嗽反射传入，造成气道超敏反应；食管与气管之间的神经反射。因胃食管反流引起的误吸已经在许多反流和肺功能紊乱患者（包括慢性咳嗽）中得到证实[23]，这其中的机理可能是由于喉部机械敏感性丧失[24]。Allen等[25]通过动物实验证实，酸微吸入通过破坏气管上皮的完整性，触发急性气道高反应。汪忠镐等[26-27]通过动物实验也验证了胃内容物（亚甲蓝溶液）可经咽反流至喉和气管，甚至肺部；同时通过影像学检查方法显示了胃食管反流经咽的喷射过程，并肉眼见到了此种喷射。神经反射主要是通过感受气道损害表面神经释放的速激肽和其他神经传导因子，不仅介导咳嗽、支气管痉挛、黏液分泌、髓鞘形成及血管扩张，还介导由多形核白细胞募集形成的神经源性炎症[28-29]。汪忠镐等[30]证实，胃-食管-气道反流激惹了以咽喉为中心的上呼吸道和下呼吸道，证实食管反流状态下存在咽喷嘴，并探讨了由其引起的由溢出（spilling）、喷洒（spraying）和喷出（spurting）组成的“3S现象”，为探讨胃食管气道反流所致呼吸道疾病的发病机理提供了依据。
近来研究理论[31]认为，在中枢神经系统控制下，胃食管和心肺系统的功能是整合和协同的，这些系统网都对高碳酸血症高度敏感。在呼吸性酸中毒时，从血液溢入胃内的CO2与肺泡CO2一起调节酸碱平衡。当静脉内CO2压力高时，会在胃腔内重建和浓缩，进而会在迷走神经介导的上消化道神经肌肉反射的协调下排出体外。肺疾病产生的高碳酸血症可以通过中枢CO2化学感受器调节迷走神经，从而影响胃酸的产生和食管下段括约肌的压力。
人在进食后，由于食物的酸缓冲效应，胃内pH值很少呈酸性。然而，HH形成一个酸囊袋，且“胃内酸袋”与食管内胃酸反流及其严重程度均密切相关；而HH形成的酸囊袋接近贲门，理论上会加重“胃内酸袋”的作用使得胃食管反流更严重。特别是在HH较大的情况下，腹内压力突然升高时，会降低膈脚抗反流的有效率。大的疝囊会占据周围组织大量的空间，造成反复肺炎和肺不张，甚至压迫心房和肺静脉[32-33]。因此，HH不仅使胃和十二指肠内容物容易反流，也易引起更多的食管外症状。
3 HH的诊断和分型
由于HH在临床上尚未引起重视，且无特异性症状和体征，故诊断较困难。对于有胃食管反流症状、年龄大于50岁、肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者，应予以重视。对HH的确诊需要借助一些器械检查。常用的检查方法有：①上消化道造影检查。其仍是目前诊断HH的主要方法。对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），1次检查阴性时也不能排除该病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等。钡餐造影可显示HH的直接征象及间接征象。②内镜检查。内镜检查对HH的诊断率较上消化道造影高，可与X线平片相互补充旁证以协助诊断。③高分辨率食管测压检查。HH时高分辨率食管测压检查可有异常图形，从而协助诊断。食管测压图形异常主要有以下表现：食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带；食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值。
临床上HH一般分为4型：Ⅰ型为滑动性HH，其贲门位置上移；Ⅱ型为食管旁疝，其贲门保持在正常位置，胃底部经HH进入胸腔内食管旁；Ⅲ型为混合型HH，胃底部经HH进入胸腔内食管旁，且贲门上移进入胸腔；Ⅳ型为巨大型HH（通常定义为裂孔疝长度＞6 cm或30%以上的胃腔疝入胸腔内），腹腔内脏器（如结肠、大网膜、脾等）经食管裂孔疝出[34]。一般人群中，HH的发病率为5‰，其中95%是Ⅰ型HH，其很少引起严重并发症[35]。
4 HH及其引起的呼吸道症状的治疗
HH的治疗方法与GERD基本相同，但由于HH特殊的形成特点，其治疗时间更长、难度更大。①一般治疗。为避免或减少反流，应适当改变生活方式，如缓慢进食，少食多餐，餐后切忌立即卧床、至少活动2 h后才可取卧位，避免便秘，控制体质量等。②药物治疗。药物治疗和GERD的治疗相同，治疗药物主要包括胃黏膜保护剂（如硫糖铝）、H2受体拮抗剂（如西咪替丁等）和质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），如埃索美拉唑镁肠溶片、奥美拉唑胶囊、兰索拉唑片等。在治疗食管炎和经内窥镜检查未见反流性食管炎的反流病上，标准剂量的PPI（如奥美拉唑20 mg，兰索拉唑30 mg）比H2受体拮抗剂对症状的改善更快、更完全。每天口服PPI 2次，同时晚上加用雷尼替丁胶囊（150 mg），可能控制夜间的胃酸分泌。然而，有超过70%的患者因为药物耐受作用致效果减弱[36]。③手术修复。手术修复HH及抗反流的机理在于，通过降低胃酸暴露，恢复LES的功能，增加胃排空速度和改善受损食管的蠕动功能，从而阻止胃十二指肠内容物反流，防止微吸入和迷走神经反射，因这两种因素在改善GERD相关呼吸道症状中均起作用。因此，可以认为胃底折叠术是一种治疗GERD患者食管内外症状的有效方式。其术式主要包括腹腔镜全胃底折叠术（如Nissen手术）、部分胃底折叠术（如Toupet手术）及经胸小切口胃底折叠抗反流手术（MARK-Ⅳ手术）。手术治疗的适应证[37-38]：长期药物治疗无效者，因药物依赖影响生活质量或出现药物不良反应者，无法耐受终生服药者，规律服药但出现反流相关并发症者（如食管炎、食管狭窄及Barrett食管）及伴有HH者。
胃底折叠术是治疗无并发症GERD的经典术式，但当这些患者合并HH时，通常是直接修复HH，然后再行胃底折叠术。成功治疗HH可能需要广泛剥离食管和胃周围组织，并且必须完全切除疝囊[39]。但是对于HH的治疗仍然有争议。Maziak等[40]对巨大HH患者施行Collis胃成形术后，有93%的患者获得了较好的疗效（平均随访7.8年）。Low等[41]报道，食管旁疝患者中，术前有84%的患者存在呼吸困难，接受食管旁疝修补术后，呼吸功能得到极大改善。Carrott等[42]对120例非选择性食管旁疝患者施行了疝修补术，发现患者术后呼吸道症状和生活质量均有极大改善。笔者搜集了196例HH患者，其中132例具有呼吸道症状，178例行腹腔镜胃底折叠术并裂孔疝修补术。术后168例患者获访，随访时间为（12.3±3.3）个月，其中症状基本痊愈45例（26.8%），效果好63例（37.5%），效果一般35例（20.8%），无效25例（14.9%），总有效率为85.1%。最近有学者[43]采用经胸小切口MARK-Ⅳ手术治疗HH。该手术的优点在于：①食管可以得到充分的游离，这对于合并因胃食管反流而致短食管的患者尤为重要；②对于复发性HH，经胸途径比较容易处理各种粘连；③经胸手术可以同时处理左胸、食管、左肺和上腹部的病变；④对于特别肥胖的患者，经胸手术也比较容易进行。MARK-Ⅳ手术的不足之处在于：①手术相对于Nissen手术较复杂，较难掌握；②外科技巧和术后效果有较强的联系；③开胸手术以后会发生慢性疼痛。但由于目前开展的经胸小切口MARK-Ⅳ手术病例较少，且随访时间短，其长期结果还有待于进一步研究。
5 小结
HH在GERD中的发病率较高，由于其特殊的形成原因，其与呼吸道症状的发生有很强的相关性。对于以呼吸道症状就诊的GERD患者，尤其是发生与进食或睡眠有关的咳嗽、咳痰、气短、喘息或呼吸困难者，应考虑到HH的可能。上消化道造影检查是简单及可靠的诊断方法，胃镜检查和高分辨率食管测压检查也十分可行。HH若能诊断，则治疗并不复杂，但需要我们进一步深入研究HH引起哮喘样症状或呼吸窘迫的机理，使相关患者得到及时诊断和有效治疗。