引用本文： 皮艳娜, 肖毅, 方秀才. 中低位直肠癌保肛术后大便失禁的诊治进展. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(5): 641-645. doi: 10.7507/1007-9424.20140155 复制
结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一。在我国，结直肠癌发病率仅次于肺癌和胃癌，位居第3位[1]。不同于欧美国家，我国直肠癌较结肠癌多见，其中又以中低位直肠癌（肿瘤远侧缘距肛缘≤10 cm）最常见。目前，对中低位直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗，在彻底切除肿瘤的前提下尽量保肛。近年来，随着手术技术的成熟和规范，吻合器械的发展，2 cm远切缘的认可，全直肠系膜切除原则的实施，术前放化疗等新观念、新技术的开展，中低位直肠癌根治保肛手术取得了很大进步，使许多患者避免了腹部永久性造口，有可能恢复正常的生活。但遗憾的是，越来越多的资料[2-4]表明，对低位直肠癌患者实施低位或超低位肿瘤切除保肛术后，患者排便功能异常，特别是大便失禁所导致的生活质量严重下降甚至使他们宁愿选择永久性造口。一般来说，随着新直肠的适应和神经肌肉损伤的修复，手术后3～12个月多数患者的排便功能可恢复至接近正常[3]。然而，长期随访调查[4]发现，大部分患者的排便相关症状并不随时间的推移而消失，严重影响了患者的社会活动、生活质量、精神心理状态等。因此，有学者[5]将直肠癌根治术后出现的一系列排便异常，如大便失禁、排便次数增多、排便急迫感、排便费力、排便不尽感等统称为“前切除综合征”，其中以大便失禁对患者的影响最为明显。因此，本综述将对“前切除综合征”中大便失禁的发生率、影响其发生和转归的因素、症状与肛门直肠功能的关系、治疗现状进行阐述。
1 大便失禁的发生率及评估
大便失禁是指反复发生、不能控制的肠内容物的流出，包括气体、黏液、液体粪汁或固体粪便，可分为被动型大便失禁（患者无意识的粪便漏出）、急迫型大便失禁（患者有意识但主观上无法控制）和漏粪（紧随1次正常排便之后的粪便漏出），普通人群大便失禁患病率为1.0%～7.4% [6]。直肠癌根治保肛术后患者大便失禁的发生率因地区、人群、术式、评判标准、研究时间点等不同而差异较大，有文献[5]报道可高达71%。一项荟萃分析[7]发现，大便失禁发生率为35.3%，固体粪便失禁发生率为13.7%。我国相关文献较少。我们对北京协和医院101例中低位直肠癌术后患者（中位时间为12个月）进行了横断面调查，发现约30%的患者存在大便失禁，且相当部分患者的症状并不随时间推移而消失（资料待发表）。
目前尚缺乏评估大便失禁严重程度的客观标准。临床上最常采用Wexner大便失禁评分，通过患者对固体粪便、稀便（液体粪汁或黏液）、气体等失禁的发生频率和生活习惯改变、使用失禁垫频率的评估而计分，分值越高表示控便能力越差[8]。其他较常用的评估量表包括Cleveland大便失禁评分（条目及评分原则与Wexner评分相同）、Vaizey评分、美国医学系统评分（AMS）、Pescatori评分等。Wexner评分在评估大便失禁严重程度方面的临床有效性和实用性更高[8-9]。大便失禁严重影响了患者的生活质量。大便失禁生活质量量表从生活方式、应对方式、沮丧、引起尴尬四个方面来反映大便失禁对生活的影响，失禁发生越频繁，失禁量越多，患者生活质量总得分越低[10]。有研究[11]表明，Wexner评分与大便失禁生活质量量表得分相关，当Wexner评分≥9分时患者的生活质量严重受损，社区活动受限，活动范围限于家中。
2 大便失禁的影响因素分析
2.1 吻合口的位置
直肠癌根治术后吻合口距肛缘的距离与大便失禁的发生和恢复显著相关。Matzel等[12]的研究显示，吻合口距肛缘距离≤3 cm、4～6 cm、7～9 cm和≥10 cm的4组患者术后大便失禁发生率分别为100%、42%、25%和23%，气体和粪便辨别障碍发生率分别为67%、58%、20%和16%。马骏等[13]发现，吻合口位置越低，术后3个月时Wexner评分越高，表明大便失禁越严重；即使经过1年的适应和功能锻炼，吻合口距齿状线≤1 cm组患者Wexner评分仍显著高于1～2 cm组、2～3 cm组。可见，吻合口距肛缘越近，术后越易出现大便失禁，且程度更严重，也更难恢复。
2.2 术式
就直肠癌根治效果而言，结直肠端侧吻合术与结肠J袋成形术类似，这两种术式与结直肠端端直接吻合术相比，术后早期肛门直肠功能和控便能力较好，远期无明显优势[14-15]。经括约肌间直肠切除术是在理论上的极限保肛术，它引起的术后白天大便失禁发生率为15%～54%，夜间大便失禁发生率为20%～76% [16-17]，与传统的结肠肛管直接吻合术相比，患者生活质量下降更明显[18]。不过通过一定的手术方式可对此进行补救，如采用远端结肠的浆肌膜对肛门内括约肌平滑肌行成形术，术后3个月时大便失禁的患者不足1/3，术后1年时26例患者中仅3例有气体失禁或偶发轻度粪染[19]。但Kim等[20]对56例直肠癌患者在行超低位前切除术的同时行肛提肌、括约肌加强术，术后3个月时57.1%患者存在中、重度大便失禁，这部分患者的肛门最大静息压、最大缩榨压、急迫排便时的耐受容量相对未出现者较低，术后24个月时平均大便失禁评分下降。可见，当肿瘤位置极低时，在保证肿瘤根治的基础上，可考虑通过手术方式来弥补术后肛门直肠功能的下降，其有效性尚需大样本研究资料证实。
2.3 放化疗
最新版NCCN直肠癌临床实践指南[21]建议对临床评估无淋巴结转移的T3、T4期或有淋巴结转移的任意T分期患者先行新辅助放化疗，再行手术治疗。Pucciarelli等[22]发现，149例中低位直肠癌患者的AMS大便失禁评分在新辅助治疗前后无明显改变，术后6个月时较基线水平明显升高（33～63分），术后12个月时仅14%的患者大便失禁评分为0，该研究缺乏阴性对照，随访时间短，不能证实新辅助放化疗对大便失禁或肛门直肠功能的远期影响。在另一项研究[23]中，共前瞻性随机纳入26例直接行直肠癌根治术和31例新辅助放化疗后行手术治疗的患者，研究结果发现，术后417 d（中位数）时，新辅助放化疗组患者的Wexner大便失禁评分明显高于直接手术组，但因后者的肿瘤分期更晚，肿瘤距肛缘更近，且研究病例数较少，研究结果尚不能肯定术前放化疗对术后大便失禁的影响。在一项回顾性研究[24]中，术前接受过放疗的患者在术后5年时大便失禁发生率为61.5%，术前未行放疗者仅为38.8%，2组间差异有统计学意义。那么放疗方案是否也影响了大便失禁的发生呢? NCCN指南[21]推荐的放疗方案为常规放疗（46～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次）；也有研究[25]支持短程放疗（25 Gy，5 Gy/次）对局部病灶控制更有效，且不影响总生存时间。然而，据欧洲多个直肠癌临床研究中心的资料[26-27]显示，与术前未行放疗患者相比，术前行短程放疗的患者在中位随访期为61、180个月时，大便失禁发生率分别为62%（比38%）、57%（比26%），其中前者[26]因大便失禁失禁垫的使用率分别为56%（比33%）。一项荟萃分析[7]发现，术前放疗尤其是短程放疗，是术后发生大便失禁的危险因素（P=0.006）。但目前尚缺乏充足的证据支持术后常规放疗是发生大便失禁的危险因素。
2.4 年龄
对术前控便能力良好且括约肌功能正常的低位直肠癌患者，高龄不是保肛手术的禁忌证。鲁兵等[28]发现，年龄≥75岁患者术后大便失禁发生率为36.1%，60～74岁者为12.5%，差异仅限于术后半年内，半年后2组间差异无统计学意义。因年龄本身是发生大便失禁的危险因素之一，故对超高龄低位直肠癌患者施行根治性保肛手术仍应慎重。
3 术后大便失禁与肛门直肠功能的关系
良好的控便能力需肛管括约肌在静息状态时能维持一定的压力，肛管、直肠感觉功能良好且在接受相关刺激后能引起肛门括约肌相应的收缩或抑制，同时要求直肠壁顺应性和储存容量良好。对于中低位直肠癌患者，术者在全直肠系膜切除原则的指导下将肿瘤及其近、远端部分肠管一并切除并清扫肠周淋巴结，本身即有可能损伤肛管内外括约肌及相应的支配神经，破坏直肠壁与括约肌之间的神经反射弧，影响肛门直肠功能。术后患者是否出现大便失禁及其发展、转归与肛门直肠功能之间的关系尚不完全明确。
肛门直肠测压是评估肛门直肠功能的重要方法之一。大便失禁患者肛门直肠测压特点为肛门静息压和最大缩榨压降低，直肠感觉功能、肛管齿状线分辨肠内容物的功能受损，肛门直肠抑制反射异常或引起肛门直肠抑制反射的最小容量异常[5]。直肠癌根治术后患者的肛门静息压较术前明显降低，且不随时间延长而恢复，最大缩榨压并无显著下降，这与压力形成不同有关[29]。肛门静息压主要由肛门内括约肌组成，内括约肌是由直肠纵行肌向下延续而成，其在手术中易受到不同程度损伤，而最大缩榨压主要由肛门外括约肌的主动收缩组成。
Lee等[29]认为，直肠癌根治术后是否发生大便失禁与肛门直肠抑制反射的消失或异常有关，他们以吻合口距肛缘4 cm为界研究前切除术后肛门直肠抑制反射，发现低位组肛门直肠抑制反射全部消失，而高位组半数消失，术后12个月肛门直肠抑制反射仍消失的患者控便能力差。刘宝华等[30]对此持有不同观点，在他们研究的31例行低位直肠癌前切除术的患者中，38.7%未引出肛门直肠抑制反射，但这部分患者并不存在大便失禁，并且认为肛门直肠抑制反射的消失会造成粪便在大肠内存留，水分被过多吸收，因而易造成便秘而非大便失禁。
与其他原因所致的大便失禁类似，直肠癌根治术后大便失禁患者肛管敏感性较正常人显著降低，以肛管中齿状线处最明显[31]。术前直肠初始感觉阈值、静息压低下的患者术后更容易出现大便失禁，高直肠顺应性的患者术后不容易出现大便失禁[31]。
Koda等[32]采用三维肛门直肠测压测量53例行保肛术的直肠癌患者的肛管长度，发现术后排便功能较好（Wexner评分＜5）患者的肛管长度较排便功能差（Wexner评分≥15）的肛管长度长（静息状态时27.5 mm比15.1 mm，收缩时35.1 mm比24.9 mm，均P < 0.01）；若将肛管括约肌环周每一方向压力均≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的肛管长度作为预测术后是否出现严重排便障碍（Wexner评分≥10）的重要指标，其阳性预测值为100%，阳性率为83%。
直肠癌根治术后患者出现的大便失禁与肛门直肠功能之间的关系还需要前瞻性大样本量对照性研究证实。
4 术后大便失禁的预防和处理
4.1 术中自主神经功能的测定
动物实验[33]证实，在直肠前切除手术中，通过肌电图描记受自主神经支配的肛门内括约肌的肌电来持续监测骨盆自主神经是可行的。Kneist等[34]在14例行直肠前切除或经腹会阴直肠切除患者术中检测支配肛门内括约肌的神经功能，9例阳性患者在术后均未出现大便失禁，2例阴性患者在术后因大便失禁或肛门内括约肌功能降低而行永久性造口。可见，术中肛门内括约肌神经功能测定可以预测术后是否出现神经源性大便失禁。
4.2 直肠冲洗
术后大便失禁的发生部分是由新直肠顺应性低引起的，当新直肠被冲洗干净，1～2 d后才再次有粪便到达新直肠，因此直肠冲洗是一种可以达到假性自制的简单方法[35-36]。Rosen等[35]对14例接受直肠冲洗的直肠前切除术后患者进行随访发现，经过15～46个月（中位数为29个月）直肠冲洗后，患者白天、夜间的排便次数均显著减少，Cleveland大便失禁评分从17分降至5分，患者生活质量显著改善。
4.3 骶神经电刺激
骶神经电刺激治疗大便失禁是有效的，尤其是神经源性大便失禁[37]。有学者[38]对24例直肠癌前切除术后患者进行耻骨直肠肌骶神经终末运动潜伏期检测，发现大便失禁患者其潜伏期较无大便失禁者延长，表明其大便失禁可能与骶神经损伤有关。有研究[39]发现，15例术后严重大便失禁患者接受前瞻性骶神经电刺激治疗，7例对治疗反应良好，并接受了永久性植入刺激器，在中位随访期12个月后大便失禁评分由19.2分降至6.2分，大便失禁相关的生活质量改善，肛管平均静息压显著提高。不过仍需大样本的研究来证实骶神经电刺激对直肠癌根治术后大便失禁的疗效。
4.4 生物反馈
生物反馈已广泛用于不协调性排便的治疗，其对直肠癌前切除术后出现的大便失禁疗效尚不肯定[40-41]。回顾性研究[41]表明，生物反馈可以显著改善直肠癌根治术后大便失禁的评分，减少排便次数，显著增加肛门静息压、最大缩榨压和直肠容量；术后18个月后开始治疗与术后18个月前开始治疗相比，延迟治疗对大便失禁评分改善更为显著。
5 小结
大便失禁是中低位直肠癌根治术后出现的最常见的一种排便功能障碍，患者生活质量严重下降。Wexner大便失禁评分是临床上最常用的评估其严重程度的方法。吻合口距肛缘的距离、术前行短程放疗等因素影响大便失禁的发生和转归。外科医生应在手术前后充分评估患者的情况，选择最合适的手术方式以减少术后大便失禁的发生。直肠冲洗、骶神经电刺激、生物反馈等对术后大便失禁的疗效有待进一步的验证。
结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一。在我国，结直肠癌发病率仅次于肺癌和胃癌，位居第3位[1]。不同于欧美国家，我国直肠癌较结肠癌多见，其中又以中低位直肠癌（肿瘤远侧缘距肛缘≤10 cm）最常见。目前，对中低位直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗，在彻底切除肿瘤的前提下尽量保肛。近年来，随着手术技术的成熟和规范，吻合器械的发展，2 cm远切缘的认可，全直肠系膜切除原则的实施，术前放化疗等新观念、新技术的开展，中低位直肠癌根治保肛手术取得了很大进步，使许多患者避免了腹部永久性造口，有可能恢复正常的生活。但遗憾的是，越来越多的资料[2-4]表明，对低位直肠癌患者实施低位或超低位肿瘤切除保肛术后，患者排便功能异常，特别是大便失禁所导致的生活质量严重下降甚至使他们宁愿选择永久性造口。一般来说，随着新直肠的适应和神经肌肉损伤的修复，手术后3～12个月多数患者的排便功能可恢复至接近正常[3]。然而，长期随访调查[4]发现，大部分患者的排便相关症状并不随时间的推移而消失，严重影响了患者的社会活动、生活质量、精神心理状态等。因此，有学者[5]将直肠癌根治术后出现的一系列排便异常，如大便失禁、排便次数增多、排便急迫感、排便费力、排便不尽感等统称为“前切除综合征”，其中以大便失禁对患者的影响最为明显。因此，本综述将对“前切除综合征”中大便失禁的发生率、影响其发生和转归的因素、症状与肛门直肠功能的关系、治疗现状进行阐述。
1 大便失禁的发生率及评估
大便失禁是指反复发生、不能控制的肠内容物的流出，包括气体、黏液、液体粪汁或固体粪便，可分为被动型大便失禁（患者无意识的粪便漏出）、急迫型大便失禁（患者有意识但主观上无法控制）和漏粪（紧随1次正常排便之后的粪便漏出），普通人群大便失禁患病率为1.0%～7.4% [6]。直肠癌根治保肛术后患者大便失禁的发生率因地区、人群、术式、评判标准、研究时间点等不同而差异较大，有文献[5]报道可高达71%。一项荟萃分析[7]发现，大便失禁发生率为35.3%，固体粪便失禁发生率为13.7%。我国相关文献较少。我们对北京协和医院101例中低位直肠癌术后患者（中位时间为12个月）进行了横断面调查，发现约30%的患者存在大便失禁，且相当部分患者的症状并不随时间推移而消失（资料待发表）。
目前尚缺乏评估大便失禁严重程度的客观标准。临床上最常采用Wexner大便失禁评分，通过患者对固体粪便、稀便（液体粪汁或黏液）、气体等失禁的发生频率和生活习惯改变、使用失禁垫频率的评估而计分，分值越高表示控便能力越差[8]。其他较常用的评估量表包括Cleveland大便失禁评分（条目及评分原则与Wexner评分相同）、Vaizey评分、美国医学系统评分（AMS）、Pescatori评分等。Wexner评分在评估大便失禁严重程度方面的临床有效性和实用性更高[8-9]。大便失禁严重影响了患者的生活质量。大便失禁生活质量量表从生活方式、应对方式、沮丧、引起尴尬四个方面来反映大便失禁对生活的影响，失禁发生越频繁，失禁量越多，患者生活质量总得分越低[10]。有研究[11]表明，Wexner评分与大便失禁生活质量量表得分相关，当Wexner评分≥9分时患者的生活质量严重受损，社区活动受限，活动范围限于家中。
2 大便失禁的影响因素分析
2.1 吻合口的位置
直肠癌根治术后吻合口距肛缘的距离与大便失禁的发生和恢复显著相关。Matzel等[12]的研究显示，吻合口距肛缘距离≤3 cm、4～6 cm、7～9 cm和≥10 cm的4组患者术后大便失禁发生率分别为100%、42%、25%和23%，气体和粪便辨别障碍发生率分别为67%、58%、20%和16%。马骏等[13]发现，吻合口位置越低，术后3个月时Wexner评分越高，表明大便失禁越严重；即使经过1年的适应和功能锻炼，吻合口距齿状线≤1 cm组患者Wexner评分仍显著高于1～2 cm组、2～3 cm组。可见，吻合口距肛缘越近，术后越易出现大便失禁，且程度更严重，也更难恢复。
2.2 术式
就直肠癌根治效果而言，结直肠端侧吻合术与结肠J袋成形术类似，这两种术式与结直肠端端直接吻合术相比，术后早期肛门直肠功能和控便能力较好，远期无明显优势[14-15]。经括约肌间直肠切除术是在理论上的极限保肛术，它引起的术后白天大便失禁发生率为15%～54%，夜间大便失禁发生率为20%～76% [16-17]，与传统的结肠肛管直接吻合术相比，患者生活质量下降更明显[18]。不过通过一定的手术方式可对此进行补救，如采用远端结肠的浆肌膜对肛门内括约肌平滑肌行成形术，术后3个月时大便失禁的患者不足1/3，术后1年时26例患者中仅3例有气体失禁或偶发轻度粪染[19]。但Kim等[20]对56例直肠癌患者在行超低位前切除术的同时行肛提肌、括约肌加强术，术后3个月时57.1%患者存在中、重度大便失禁，这部分患者的肛门最大静息压、最大缩榨压、急迫排便时的耐受容量相对未出现者较低，术后24个月时平均大便失禁评分下降。可见，当肿瘤位置极低时，在保证肿瘤根治的基础上，可考虑通过手术方式来弥补术后肛门直肠功能的下降，其有效性尚需大样本研究资料证实。
2.3 放化疗
最新版NCCN直肠癌临床实践指南[21]建议对临床评估无淋巴结转移的T3、T4期或有淋巴结转移的任意T分期患者先行新辅助放化疗，再行手术治疗。Pucciarelli等[22]发现，149例中低位直肠癌患者的AMS大便失禁评分在新辅助治疗前后无明显改变，术后6个月时较基线水平明显升高（33～63分），术后12个月时仅14%的患者大便失禁评分为0，该研究缺乏阴性对照，随访时间短，不能证实新辅助放化疗对大便失禁或肛门直肠功能的远期影响。在另一项研究[23]中，共前瞻性随机纳入26例直接行直肠癌根治术和31例新辅助放化疗后行手术治疗的患者，研究结果发现，术后417 d（中位数）时，新辅助放化疗组患者的Wexner大便失禁评分明显高于直接手术组，但因后者的肿瘤分期更晚，肿瘤距肛缘更近，且研究病例数较少，研究结果尚不能肯定术前放化疗对术后大便失禁的影响。在一项回顾性研究[24]中，术前接受过放疗的患者在术后5年时大便失禁发生率为61.5%，术前未行放疗者仅为38.8%，2组间差异有统计学意义。那么放疗方案是否也影响了大便失禁的发生呢? NCCN指南[21]推荐的放疗方案为常规放疗（46～50 Gy，1.8～2.0 Gy/次）；也有研究[25]支持短程放疗（25 Gy，5 Gy/次）对局部病灶控制更有效，且不影响总生存时间。然而，据欧洲多个直肠癌临床研究中心的资料[26-27]显示，与术前未行放疗患者相比，术前行短程放疗的患者在中位随访期为61、180个月时，大便失禁发生率分别为62%（比38%）、57%（比26%），其中前者[26]因大便失禁失禁垫的使用率分别为56%（比33%）。一项荟萃分析[7]发现，术前放疗尤其是短程放疗，是术后发生大便失禁的危险因素（P=0.006）。但目前尚缺乏充足的证据支持术后常规放疗是发生大便失禁的危险因素。
2.4 年龄
对术前控便能力良好且括约肌功能正常的低位直肠癌患者，高龄不是保肛手术的禁忌证。鲁兵等[28]发现，年龄≥75岁患者术后大便失禁发生率为36.1%，60～74岁者为12.5%，差异仅限于术后半年内，半年后2组间差异无统计学意义。因年龄本身是发生大便失禁的危险因素之一，故对超高龄低位直肠癌患者施行根治性保肛手术仍应慎重。
3 术后大便失禁与肛门直肠功能的关系
良好的控便能力需肛管括约肌在静息状态时能维持一定的压力，肛管、直肠感觉功能良好且在接受相关刺激后能引起肛门括约肌相应的收缩或抑制，同时要求直肠壁顺应性和储存容量良好。对于中低位直肠癌患者，术者在全直肠系膜切除原则的指导下将肿瘤及其近、远端部分肠管一并切除并清扫肠周淋巴结，本身即有可能损伤肛管内外括约肌及相应的支配神经，破坏直肠壁与括约肌之间的神经反射弧，影响肛门直肠功能。术后患者是否出现大便失禁及其发展、转归与肛门直肠功能之间的关系尚不完全明确。
肛门直肠测压是评估肛门直肠功能的重要方法之一。大便失禁患者肛门直肠测压特点为肛门静息压和最大缩榨压降低，直肠感觉功能、肛管齿状线分辨肠内容物的功能受损，肛门直肠抑制反射异常或引起肛门直肠抑制反射的最小容量异常[5]。直肠癌根治术后患者的肛门静息压较术前明显降低，且不随时间延长而恢复，最大缩榨压并无显著下降，这与压力形成不同有关[29]。肛门静息压主要由肛门内括约肌组成，内括约肌是由直肠纵行肌向下延续而成，其在手术中易受到不同程度损伤，而最大缩榨压主要由肛门外括约肌的主动收缩组成。
Lee等[29]认为，直肠癌根治术后是否发生大便失禁与肛门直肠抑制反射的消失或异常有关，他们以吻合口距肛缘4 cm为界研究前切除术后肛门直肠抑制反射，发现低位组肛门直肠抑制反射全部消失，而高位组半数消失，术后12个月肛门直肠抑制反射仍消失的患者控便能力差。刘宝华等[30]对此持有不同观点，在他们研究的31例行低位直肠癌前切除术的患者中，38.7%未引出肛门直肠抑制反射，但这部分患者并不存在大便失禁，并且认为肛门直肠抑制反射的消失会造成粪便在大肠内存留，水分被过多吸收，因而易造成便秘而非大便失禁。
与其他原因所致的大便失禁类似，直肠癌根治术后大便失禁患者肛管敏感性较正常人显著降低，以肛管中齿状线处最明显[31]。术前直肠初始感觉阈值、静息压低下的患者术后更容易出现大便失禁，高直肠顺应性的患者术后不容易出现大便失禁[31]。
Koda等[32]采用三维肛门直肠测压测量53例行保肛术的直肠癌患者的肛管长度，发现术后排便功能较好（Wexner评分＜5）患者的肛管长度较排便功能差（Wexner评分≥15）的肛管长度长（静息状态时27.5 mm比15.1 mm，收缩时35.1 mm比24.9 mm，均P < 0.01）；若将肛管括约肌环周每一方向压力均≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的肛管长度作为预测术后是否出现严重排便障碍（Wexner评分≥10）的重要指标，其阳性预测值为100%，阳性率为83%。
直肠癌根治术后患者出现的大便失禁与肛门直肠功能之间的关系还需要前瞻性大样本量对照性研究证实。
4 术后大便失禁的预防和处理
4.1 术中自主神经功能的测定
动物实验[33]证实，在直肠前切除手术中，通过肌电图描记受自主神经支配的肛门内括约肌的肌电来持续监测骨盆自主神经是可行的。Kneist等[34]在14例行直肠前切除或经腹会阴直肠切除患者术中检测支配肛门内括约肌的神经功能，9例阳性患者在术后均未出现大便失禁，2例阴性患者在术后因大便失禁或肛门内括约肌功能降低而行永久性造口。可见，术中肛门内括约肌神经功能测定可以预测术后是否出现神经源性大便失禁。
4.2 直肠冲洗
术后大便失禁的发生部分是由新直肠顺应性低引起的，当新直肠被冲洗干净，1～2 d后才再次有粪便到达新直肠，因此直肠冲洗是一种可以达到假性自制的简单方法[35-36]。Rosen等[35]对14例接受直肠冲洗的直肠前切除术后患者进行随访发现，经过15～46个月（中位数为29个月）直肠冲洗后，患者白天、夜间的排便次数均显著减少，Cleveland大便失禁评分从17分降至5分，患者生活质量显著改善。
4.3 骶神经电刺激
骶神经电刺激治疗大便失禁是有效的，尤其是神经源性大便失禁[37]。有学者[38]对24例直肠癌前切除术后患者进行耻骨直肠肌骶神经终末运动潜伏期检测，发现大便失禁患者其潜伏期较无大便失禁者延长，表明其大便失禁可能与骶神经损伤有关。有研究[39]发现，15例术后严重大便失禁患者接受前瞻性骶神经电刺激治疗，7例对治疗反应良好，并接受了永久性植入刺激器，在中位随访期12个月后大便失禁评分由19.2分降至6.2分，大便失禁相关的生活质量改善，肛管平均静息压显著提高。不过仍需大样本的研究来证实骶神经电刺激对直肠癌根治术后大便失禁的疗效。
4.4 生物反馈
生物反馈已广泛用于不协调性排便的治疗，其对直肠癌前切除术后出现的大便失禁疗效尚不肯定[40-41]。回顾性研究[41]表明，生物反馈可以显著改善直肠癌根治术后大便失禁的评分，减少排便次数，显著增加肛门静息压、最大缩榨压和直肠容量；术后18个月后开始治疗与术后18个月前开始治疗相比，延迟治疗对大便失禁评分改善更为显著。
5 小结
大便失禁是中低位直肠癌根治术后出现的最常见的一种排便功能障碍，患者生活质量严重下降。Wexner大便失禁评分是临床上最常用的评估其严重程度的方法。吻合口距肛缘的距离、术前行短程放疗等因素影响大便失禁的发生和转归。外科医生应在手术前后充分评估患者的情况，选择最合适的手术方式以减少术后大便失禁的发生。直肠冲洗、骶神经电刺激、生物反馈等对术后大便失禁的疗效有待进一步的验证。