引用本文： 陈廷昊, 何承峻. 病毒性肝炎与肝外胆管癌发病关系的系统评价. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(6): 721-726. doi: 10.7507/1007-9424.20140171 复制
胆管癌来源于胆管上皮细胞，其发病率较低但恶性程度高，占胃肠道肿瘤的3% [1]。近年来，胆管癌的发病率在世界各地有逐年增加的趋势[2]，美国每年大约有12 000例患者受胆管癌折磨[3]。近30年来，上海市的胆管癌发病率有急剧增加趋势[4]。但目前对胆管癌发病率增加的具体原因仍不太清楚。胆管癌按肿瘤发生部位分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，肝门部胆管癌被认为是一种特殊的肝外胆管癌。对肝内胆管癌的危险因素研究得较多，而肝外胆管癌的危险因素被提及得很少。病毒性肝炎已经被认为是肝细胞肝癌的危险因素，但其是否与胆管癌发生相关，尤其是否与肝外胆管癌相关尚存争议。最近有研究[5-6]表明，慢性病毒性肝炎是肝内胆管癌发病的危险因素。为了进一步明确病毒性肝炎与肝外胆管癌的发病有无相关性，笔者收集了相关文献，并进行了系统评价。
1 资料和方法
1.1 文献检索策略
文献检索词包括3组。英文第1组：“hilar chol-angiocarcinoma”、“hilar duct carcinoma”及“extrahe-patic cholangiocarcinoma”；第2组：“HBV”、“hepatitis B”、“viral hepatitis B”、“HCV”、“hepatitis C”及“viral hepatitis”；第3组：“dangerous factors”、“risk factor”及“etiology”。中文第1组：“肝门胆管癌”、“肝外胆管癌”及“胆管癌”；第2组：“病毒性肝炎”、“乙肝”及“丙肝”；第3组：“危险因素”及“病因”。以3组中英检索词的不同组合（中英对应组合）检索了Cochrane、Medline、Embase、PubMed、中国知网及万方数据库中所有已发表的关于病毒性肝炎与肝外胆管癌关系的研究文献，检索时间均为建库至2013年7月。
1.2 文献纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准
①系回顾性病例对照研究或队列研究；②将乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染作为暴露危险因素进行研究，本研究选择HBsAg+和抗-HCV +者作为研究对象；③肝外胆管癌的诊断明确；④队列研究提供了暴露因素的相对危险度（RR），病例对照研究提供了暴露因素的比值比（OR），同时提供了其95%可信区间（95% CI），或有充足的信息可以计算出具体值。
1.2.2 排除标准
①对重复报道、报道信息太少及无法利用的文献进行剔除；②排除无对照组或未提供病例组及对照组来源的文献；③对同一研究对象不同观察时间点上的报道，保留最近的研究结果。
1.3 文献质量评价
由2人各自独立完成文献的查阅工作，采用NOS（Newcastle-Ottawa）质量评分量表对搜集文献的方法学进行质量评价，评价内容包括病例组与对照组的选择（共4分）、组间可比性（共2分）和暴露因素测量（共3分）。总得分越高说明该文献质量越好。如遇意见不一致的情况，则通过讨论并征求第三方建议来决定。
1.4 数据采集
根据文献的纳入标准与剔除标准筛选文献，对符合要求的文献，详细记录第一作者的姓名、发表时间、国家、研究时间、研究人群及例数、对照人群及例数、暴露因素及结局评价方法。
1.5 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0统计学软件进行Meta分析。合并效应量之前先对纳入的研究进行异质性检验，若研究间无异质性（I2<50%，P>0.1），采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则提示研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，或根据入选文献的地域差别进行亚组分析。各项研究的合并效应量采用OR值及其95% CI表示，Meta分析结果采用森林图和漏斗图表示。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检索出相关文献51篇。阅读全文，根据纳入及排除标准，排除与主题不相关的文献及综述37篇，排除重复报道的研究4篇和未提供病例对照的文献1篇，最后纳入9篇文献[7-15]。
2.2 纳入文献的基本特征
9篇文献均为病列对照研究，其中有8篇提及HBV，其中1篇[7]来源于美国，其余[8-12, 14-15]均来自中国。观察组包括肝外胆管癌共1 319例，其中HBsAg+ 病例115例；对照组的选择主要来源于健康人群，共3 668例，其中HBsAg+ 病例200例。有6篇文献提及HCV，其中有2篇[7, 13]来源于美国，其余[8-11]均来自中国。观察组包括肝外胆管癌共1 427例，其中Anti-HCV +病例25例；对照组的选择主要来源于健康人群，共104 982例，其中Anti-HCV +病例185例（表 1）。
表1
纳入文献的基本特征
Table1.
Basic characteristics of enrolled literatures
2.3 纳入文献质量评价
依照NOS质量评价标准对纳入的9篇文献进行质量评价，结果见表 2。由表 2可见，所有纳入研究的组间可比性均为1分，暴露因素测量均为2分，病例组和对照组选择为3～4分，总计得分为6～7分。提示文献质量较好。
表2
纳入文献的质量（分）
Table2.
The quality of literatures（score）
2.4 HBV与肝外胆管癌的关系
共有8篇文献[7-12, 14-15]将HBV作为肝外胆管癌发病的危险因素进行了病例对照研究。对该8篇文献进行发表偏倚分析，结果显示倒漏斗图不对称（图 1），提示可能存在发表偏倚。经异质性分析，各研究间的异质性无统计学意义（I2=12%，P=0.340 0），故不进行亚组分析，直接采用固定效应模型分析，结果提示，HBV感染是肝外胆管癌的危险因素（OR=1.69，95% CI：1.32～2.17，P<0.000 1），见图 2。
图1
示HBV与肝外胆管癌发病关系的倒漏斗图
Figure1.
Funnel plot of relationship between HBV and extrahepatic cholangiocarcinoma
图2
示HBV感染与肝外胆管癌发病关系的Meta分析结果
Figure2.
Meta result of relationship between HBV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
2.5 HCV与肝外胆管癌的关系
共有6篇文献[7-11, 13]将HCV作为肝外胆管癌发病的危险因素进行了病例对照研究。该6个研究经异质性检验，差异有统计学意义（I2=77%，P<0.100 0），故按研究对象来源地区分成美国和中国2个亚组进行分析（亚组分析数量较少，故未做倒漏斗图）。美国组：经异质性检验（I2=0，P=0.630 0），提示各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析，结果提示，HCV感染是肝外胆管癌的危险因素（OR=5.53，95% CI：2.21～13.82，P=0.000 3）。中国组：经异质性检验（I2=43%，P=0.160 0），提示各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析，结果提示，HCV感染不是肝外胆管癌的危险因素（OR=0.82，95% CI：0.44～1.52，P=0.520 0），见图 3。
图3
示HCV感染与肝外胆管癌发病关系的Meta分析结果
Figure3.
Meta results of relationship between HCV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
3 讨论
3.1 研究背景及立题依据
近年来，对慢性HBV、HCV病毒性肝炎与胆管癌发病关系的研究逐渐增加，其中部分研究结果存在争议。一些来自于美国[16]、意大利[17]及日本[18]的病例对照研究或队列研究结果表明，HCV感染在肝内胆管癌的发生过程中起一定作用，但HBV并不是相关危险因素。相反，来自中国的研究[5, 19]支持HBV感染而并非HCV感染为肝内胆管癌发病危险因素的结论。关于病毒性肝炎与肝外胆管癌发病关系的研究较少，但即使如此，研究结论也存在争议。本研究通过Meta分析探索了HBV和HCV感染是否为肝外胆管癌发病的危险因素。由于我国患病毒性肝炎人群的基数大，同时肝外胆管癌的发病率有逐年增加趋势[20]，因此寻找二者之间有无相关性具有一定的临床意义。
实验研究[21-22]发现，在肝内外胆管癌组织标本中均能找到HBV-DNA和HCV-RNA，其中在肝外胆管癌中以肝门部胆管癌（肝内胆管与肝外胆管汇合处）最为常见。同时，Hsing等[8]通过病例对照研究发现，在19例HBsAg+的肝外胆管癌中，有超过70%的肿瘤发生于肝外胆管的上1/3，且在所有肝外胆管癌中发生于上1/3者占62%。其原因可能是因为肝脏与胆管在胚胎发生上具有同源性，在解剖上具有连续性，均为肝细胞分泌胆汁的排泄通道，这使得与肝脏紧密毗邻的上段胆管癌更易被HBV和HCV感染，从而诱发肝外胆管癌。由于本研究收集的部分研究未明确提及肝门部胆管癌的相关数据，因此未行肝门部胆管癌发病与肝炎病毒关系的Meta分析。丙型病毒性肝炎的血清表面标志物较多，本研究选择抗-HCV+作为暴露因素。此外，考虑到慢性乙型病毒性肝炎的持续性损伤作用对肝外胆管癌发病的影响，本研究选择了HBsAg+病例进行研究。
3.2 HBV感染与肝外胆管癌的关系
Meta分析结果表明，感染HBV后肝外胆管癌的发病危险是正常人群的1.69倍，是肝外胆管癌发病的危险因素。但需注意到，HBV的倒漏斗图不完全对称，考虑本系统评价存在一定的偏倚，如选择性偏倚、发表偏倚等。因此，结果需进一步研究验证。HBV感染导致肝外胆管癌发病的机理可能为：①过去认为，乙型、丙型病毒性肝炎是嗜肝性病毒，病毒的复制及其引起的细胞损伤局限于肝脏。但近年来发现，HBV和HCV可以在肝外组织或细胞中存在和复制，如脾脏、胰脏、肾脏、卵巢、胆囊、淋巴细胞及胆管上皮细胞[23]。HBV可以通过慢性炎症反应来改变肝细胞的再生，诱导肝细胞肝癌[24]；同样HBV感染可引起病毒性胆囊炎或胆管炎，导致胆管损伤而诱发胆管癌。②从分子水平上，目前认为，HBV的致癌机理为HBV-X基因整合进宿主细胞基因组，通过插入突变、染色体重排或HBV-X基因表达产物的反式激活作用引起细胞基因表达改变，或通过上调细胞内原癌基因及细胞生长因子的表达，从而启动或促进恶性转化[21]。同时刘小方等[21]在61%的肝外胆管癌组织中发现了HBV-X mRNA的表达，而在非胆管肿瘤中仅有18%的标本表达。屈振亮等[22]研究了40例肝内胆管癌，发现有31例表达HBV-X基因。
3.3 HCV感染与肝外胆管癌的关系
相对于HBV，HCV的血清表面标志物较单一，本研究直接选择抗-HCV+作为慢性持续性丙型病毒性肝炎感染的标志物。Abdel Wahab等[25]对埃及患者的病例对照研究表明，HCV感染很大可能为肝门部胆管癌发病的危险因素。El-Serag等[26] 针对美国人群的研究发现，HCV使肝细胞肝癌发病的风险增加了15倍，使肝内胆管癌发病的风险增加了2.55倍，但并无证据表明其会增加肝外胆管癌发病的风险。本研究结果与上述研究结果并不完全相同。因世界各地人群中HCV的发病率存在差异，且部分回顾性研究所涉及的人群发病率低且暴露后的患病例数较少，故单独统计的意义不大。而本研究综合了各文献资料，通过Meta分析，能较准确地反映HCV感染与肝外胆管癌发病的关系。异质性检验结果提示各个研究之间存在明显的异质性，这可能与各研究的设计类型不同、控制混杂因素的种类及数目不同、种族和地域不同有关，其中亚洲人群与非亚洲人群是研究间异质性来源的可能原因，故进行了亚组分析。其中来源于中国人群的研究间存在一定程度的异质性，但I2小于50%，故仍选用固定效应模型进行分析，其结果显示，HCV感染与肝外胆管癌发病无相关性。美国组研究间的异质性较小，其Meta分析结果表明，HCV感染是肝外胆管癌发病的危险因素。
HCV的作用机理可能是：①通过长期慢性感染使胆管上皮细胞肿胀、空泡形成、假复层化、基底膜断裂，伴淋巴细胞浸润，有时可见浆细胞和中性粒细胞浸润，最终诱发胆管癌；②其表达的蛋白产物间接影响细胞的增殖和分化，或激活原癌基因、细胞生长因子/受体及抑制抑癌基因而致癌。
3.4 本Meta分析的局限
本Meta分析同样存在一定的局限性：①研究资料都来自于病例对照研究，该研究方法也是流行病学中的主要研究方法之一，由于其原理所致，纳入的研究可能存在偏倚；②纳入文献来源于中国及美国，其中主要为中国，缺乏其他国家及地区的相关资料，致使研究结果有其相应的局限性；③各研究病例资料的收集时间距今有较长时间，是否能正确反映目前病毒性肝炎与肝外胆管癌发病的相关性尚不明确；④HBV的血清标志物较多，本研究主要选择代表慢性持续性感染的HBsAg+病例，对于既往有过感染但HBsAg-、抗-HBc+的病例未行进一步评价。这些局限性均会对结果造成一定的影响，需待今后更进一步完善研究，以为肝外胆管癌病因学研究提供有利的理论支撑。
胆管癌来源于胆管上皮细胞，其发病率较低但恶性程度高，占胃肠道肿瘤的3% [1]。近年来，胆管癌的发病率在世界各地有逐年增加的趋势[2]，美国每年大约有12 000例患者受胆管癌折磨[3]。近30年来，上海市的胆管癌发病率有急剧增加趋势[4]。但目前对胆管癌发病率增加的具体原因仍不太清楚。胆管癌按肿瘤发生部位分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，肝门部胆管癌被认为是一种特殊的肝外胆管癌。对肝内胆管癌的危险因素研究得较多，而肝外胆管癌的危险因素被提及得很少。病毒性肝炎已经被认为是肝细胞肝癌的危险因素，但其是否与胆管癌发生相关，尤其是否与肝外胆管癌相关尚存争议。最近有研究[5-6]表明，慢性病毒性肝炎是肝内胆管癌发病的危险因素。为了进一步明确病毒性肝炎与肝外胆管癌的发病有无相关性，笔者收集了相关文献，并进行了系统评价。
1 资料和方法
1.1 文献检索策略
文献检索词包括3组。英文第1组：“hilar chol-angiocarcinoma”、“hilar duct carcinoma”及“extrahe-patic cholangiocarcinoma”；第2组：“HBV”、“hepatitis B”、“viral hepatitis B”、“HCV”、“hepatitis C”及“viral hepatitis”；第3组：“dangerous factors”、“risk factor”及“etiology”。中文第1组：“肝门胆管癌”、“肝外胆管癌”及“胆管癌”；第2组：“病毒性肝炎”、“乙肝”及“丙肝”；第3组：“危险因素”及“病因”。以3组中英检索词的不同组合（中英对应组合）检索了Cochrane、Medline、Embase、PubMed、中国知网及万方数据库中所有已发表的关于病毒性肝炎与肝外胆管癌关系的研究文献，检索时间均为建库至2013年7月。
1.2 文献纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准
①系回顾性病例对照研究或队列研究；②将乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染作为暴露危险因素进行研究，本研究选择HBsAg+和抗-HCV +者作为研究对象；③肝外胆管癌的诊断明确；④队列研究提供了暴露因素的相对危险度（RR），病例对照研究提供了暴露因素的比值比（OR），同时提供了其95%可信区间（95% CI），或有充足的信息可以计算出具体值。
1.2.2 排除标准
①对重复报道、报道信息太少及无法利用的文献进行剔除；②排除无对照组或未提供病例组及对照组来源的文献；③对同一研究对象不同观察时间点上的报道，保留最近的研究结果。
1.3 文献质量评价
由2人各自独立完成文献的查阅工作，采用NOS（Newcastle-Ottawa）质量评分量表对搜集文献的方法学进行质量评价，评价内容包括病例组与对照组的选择（共4分）、组间可比性（共2分）和暴露因素测量（共3分）。总得分越高说明该文献质量越好。如遇意见不一致的情况，则通过讨论并征求第三方建议来决定。
1.4 数据采集
根据文献的纳入标准与剔除标准筛选文献，对符合要求的文献，详细记录第一作者的姓名、发表时间、国家、研究时间、研究人群及例数、对照人群及例数、暴露因素及结局评价方法。
1.5 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0统计学软件进行Meta分析。合并效应量之前先对纳入的研究进行异质性检验，若研究间无异质性（I2<50%，P>0.1），采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则提示研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，或根据入选文献的地域差别进行亚组分析。各项研究的合并效应量采用OR值及其95% CI表示，Meta分析结果采用森林图和漏斗图表示。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检索出相关文献51篇。阅读全文，根据纳入及排除标准，排除与主题不相关的文献及综述37篇，排除重复报道的研究4篇和未提供病例对照的文献1篇，最后纳入9篇文献[7-15]。
2.2 纳入文献的基本特征
9篇文献均为病列对照研究，其中有8篇提及HBV，其中1篇[7]来源于美国，其余[8-12, 14-15]均来自中国。观察组包括肝外胆管癌共1 319例，其中HBsAg+ 病例115例；对照组的选择主要来源于健康人群，共3 668例，其中HBsAg+ 病例200例。有6篇文献提及HCV，其中有2篇[7, 13]来源于美国，其余[8-11]均来自中国。观察组包括肝外胆管癌共1 427例，其中Anti-HCV +病例25例；对照组的选择主要来源于健康人群，共104 982例，其中Anti-HCV +病例185例（表 1）。
表1
纳入文献的基本特征
Table1.
Basic characteristics of enrolled literatures
2.3 纳入文献质量评价
依照NOS质量评价标准对纳入的9篇文献进行质量评价，结果见表 2。由表 2可见，所有纳入研究的组间可比性均为1分，暴露因素测量均为2分，病例组和对照组选择为3～4分，总计得分为6～7分。提示文献质量较好。
表2
纳入文献的质量（分）
Table2.
The quality of literatures（score）
2.4 HBV与肝外胆管癌的关系
共有8篇文献[7-12, 14-15]将HBV作为肝外胆管癌发病的危险因素进行了病例对照研究。对该8篇文献进行发表偏倚分析，结果显示倒漏斗图不对称（图 1），提示可能存在发表偏倚。经异质性分析，各研究间的异质性无统计学意义（I2=12%，P=0.340 0），故不进行亚组分析，直接采用固定效应模型分析，结果提示，HBV感染是肝外胆管癌的危险因素（OR=1.69，95% CI：1.32～2.17，P<0.000 1），见图 2。
图1
示HBV与肝外胆管癌发病关系的倒漏斗图
Figure1.
Funnel plot of relationship between HBV and extrahepatic cholangiocarcinoma
图2
示HBV感染与肝外胆管癌发病关系的Meta分析结果
Figure2.
Meta result of relationship between HBV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
2.5 HCV与肝外胆管癌的关系
共有6篇文献[7-11, 13]将HCV作为肝外胆管癌发病的危险因素进行了病例对照研究。该6个研究经异质性检验，差异有统计学意义（I2=77%，P<0.100 0），故按研究对象来源地区分成美国和中国2个亚组进行分析（亚组分析数量较少，故未做倒漏斗图）。美国组：经异质性检验（I2=0，P=0.630 0），提示各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析，结果提示，HCV感染是肝外胆管癌的危险因素（OR=5.53，95% CI：2.21～13.82，P=0.000 3）。中国组：经异质性检验（I2=43%，P=0.160 0），提示各研究间不存在异质性，故采用固定效应模型分析，结果提示，HCV感染不是肝外胆管癌的危险因素（OR=0.82，95% CI：0.44～1.52，P=0.520 0），见图 3。
图3
示HCV感染与肝外胆管癌发病关系的Meta分析结果
Figure3.
Meta results of relationship between HCV infection and extrahepatic cholangiocarcinoma
3 讨论
3.1 研究背景及立题依据
近年来，对慢性HBV、HCV病毒性肝炎与胆管癌发病关系的研究逐渐增加，其中部分研究结果存在争议。一些来自于美国[16]、意大利[17]及日本[18]的病例对照研究或队列研究结果表明，HCV感染在肝内胆管癌的发生过程中起一定作用，但HBV并不是相关危险因素。相反，来自中国的研究[5, 19]支持HBV感染而并非HCV感染为肝内胆管癌发病危险因素的结论。关于病毒性肝炎与肝外胆管癌发病关系的研究较少，但即使如此，研究结论也存在争议。本研究通过Meta分析探索了HBV和HCV感染是否为肝外胆管癌发病的危险因素。由于我国患病毒性肝炎人群的基数大，同时肝外胆管癌的发病率有逐年增加趋势[20]，因此寻找二者之间有无相关性具有一定的临床意义。
实验研究[21-22]发现，在肝内外胆管癌组织标本中均能找到HBV-DNA和HCV-RNA，其中在肝外胆管癌中以肝门部胆管癌（肝内胆管与肝外胆管汇合处）最为常见。同时，Hsing等[8]通过病例对照研究发现，在19例HBsAg+的肝外胆管癌中，有超过70%的肿瘤发生于肝外胆管的上1/3，且在所有肝外胆管癌中发生于上1/3者占62%。其原因可能是因为肝脏与胆管在胚胎发生上具有同源性，在解剖上具有连续性，均为肝细胞分泌胆汁的排泄通道，这使得与肝脏紧密毗邻的上段胆管癌更易被HBV和HCV感染，从而诱发肝外胆管癌。由于本研究收集的部分研究未明确提及肝门部胆管癌的相关数据，因此未行肝门部胆管癌发病与肝炎病毒关系的Meta分析。丙型病毒性肝炎的血清表面标志物较多，本研究选择抗-HCV+作为暴露因素。此外，考虑到慢性乙型病毒性肝炎的持续性损伤作用对肝外胆管癌发病的影响，本研究选择了HBsAg+病例进行研究。
3.2 HBV感染与肝外胆管癌的关系
Meta分析结果表明，感染HBV后肝外胆管癌的发病危险是正常人群的1.69倍，是肝外胆管癌发病的危险因素。但需注意到，HBV的倒漏斗图不完全对称，考虑本系统评价存在一定的偏倚，如选择性偏倚、发表偏倚等。因此，结果需进一步研究验证。HBV感染导致肝外胆管癌发病的机理可能为：①过去认为，乙型、丙型病毒性肝炎是嗜肝性病毒，病毒的复制及其引起的细胞损伤局限于肝脏。但近年来发现，HBV和HCV可以在肝外组织或细胞中存在和复制，如脾脏、胰脏、肾脏、卵巢、胆囊、淋巴细胞及胆管上皮细胞[23]。HBV可以通过慢性炎症反应来改变肝细胞的再生，诱导肝细胞肝癌[24]；同样HBV感染可引起病毒性胆囊炎或胆管炎，导致胆管损伤而诱发胆管癌。②从分子水平上，目前认为，HBV的致癌机理为HBV-X基因整合进宿主细胞基因组，通过插入突变、染色体重排或HBV-X基因表达产物的反式激活作用引起细胞基因表达改变，或通过上调细胞内原癌基因及细胞生长因子的表达，从而启动或促进恶性转化[21]。同时刘小方等[21]在61%的肝外胆管癌组织中发现了HBV-X mRNA的表达，而在非胆管肿瘤中仅有18%的标本表达。屈振亮等[22]研究了40例肝内胆管癌，发现有31例表达HBV-X基因。
3.3 HCV感染与肝外胆管癌的关系
相对于HBV，HCV的血清表面标志物较单一，本研究直接选择抗-HCV+作为慢性持续性丙型病毒性肝炎感染的标志物。Abdel Wahab等[25]对埃及患者的病例对照研究表明，HCV感染很大可能为肝门部胆管癌发病的危险因素。El-Serag等[26] 针对美国人群的研究发现，HCV使肝细胞肝癌发病的风险增加了15倍，使肝内胆管癌发病的风险增加了2.55倍，但并无证据表明其会增加肝外胆管癌发病的风险。本研究结果与上述研究结果并不完全相同。因世界各地人群中HCV的发病率存在差异，且部分回顾性研究所涉及的人群发病率低且暴露后的患病例数较少，故单独统计的意义不大。而本研究综合了各文献资料，通过Meta分析，能较准确地反映HCV感染与肝外胆管癌发病的关系。异质性检验结果提示各个研究之间存在明显的异质性，这可能与各研究的设计类型不同、控制混杂因素的种类及数目不同、种族和地域不同有关，其中亚洲人群与非亚洲人群是研究间异质性来源的可能原因，故进行了亚组分析。其中来源于中国人群的研究间存在一定程度的异质性，但I2小于50%，故仍选用固定效应模型进行分析，其结果显示，HCV感染与肝外胆管癌发病无相关性。美国组研究间的异质性较小，其Meta分析结果表明，HCV感染是肝外胆管癌发病的危险因素。
HCV的作用机理可能是：①通过长期慢性感染使胆管上皮细胞肿胀、空泡形成、假复层化、基底膜断裂，伴淋巴细胞浸润，有时可见浆细胞和中性粒细胞浸润，最终诱发胆管癌；②其表达的蛋白产物间接影响细胞的增殖和分化，或激活原癌基因、细胞生长因子/受体及抑制抑癌基因而致癌。
3.4 本Meta分析的局限
本Meta分析同样存在一定的局限性：①研究资料都来自于病例对照研究，该研究方法也是流行病学中的主要研究方法之一，由于其原理所致，纳入的研究可能存在偏倚；②纳入文献来源于中国及美国，其中主要为中国，缺乏其他国家及地区的相关资料，致使研究结果有其相应的局限性；③各研究病例资料的收集时间距今有较长时间，是否能正确反映目前病毒性肝炎与肝外胆管癌发病的相关性尚不明确；④HBV的血清标志物较多，本研究主要选择代表慢性持续性感染的HBsAg+病例，对于既往有过感染但HBsAg-、抗-HBc+的病例未行进一步评价。这些局限性均会对结果造成一定的影响，需待今后更进一步完善研究，以为肝外胆管癌病因学研究提供有利的理论支撑。
