引用本文： 高文涛, 蒋奎荣, 吴峻立, 钱祝银, 戴存才, 李强, 苗毅. 动脉优先入路在胰十二指肠切除术中的技术要点. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(7): 802-808. doi: 10.7507/1007-9424.20140193 复制
来自腹胰的胰头导管腺癌倾向侵犯肠系膜上动脉（SMA）周围的淋巴及神经组织，而来自背胰的胰头肿瘤易侵犯肝总动脉和腹腔干周围的淋巴及神经组织[1]，是导致胰十二指肠切除术R0切除率低的主要原因，大多数患者最终出现局部复发，其中最常见的累及区域为SMA和腹腔干周围切缘[2]。高手术量胰腺中心能显著降低切缘残留率，提示R0切除率和技术因素相关[3]。根据NCCN指南[4]，SMA侵犯＞180度及腹腔干侵犯是胰头癌不可切除的标志；而门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）侵犯如能重建、SMA侵犯< 180度或胃十二指肠动脉和短干肝总动脉（CHA）侵犯则属于交界性可切除。
术前影像学评估判断可切除性的准确率可高达95%，但接受新辅助化疗的患者，其准确率降至25% [5-6]。对交界性可切除患者如能完成R0切除则将受益。因此术中需针对性地行SMA及腹腔干探查，以准确判断其真正的侵犯程度。对此，2003年法国Pessaux等[7]提出了动脉优先入路（artery first approach）的胰十二指肠切除术概念，其旨在早期探查SMA和腹腔干，判断切除性后，完成以SMA和腹腔干为轴的右侧神经和淋巴组织的完全切除，其关键不仅在于对SMA根部的长程显露，而且强调对SMA周围“胰腺系膜”的清除，以达到后腹膜切缘R0切除的目的。目前主要有4种探查SMA的入路方式，即右后侧入路、内侧（钩突）入路、左后侧入路和上方入路。动脉优先入路主要以SMA为焦点，近来也逐渐关注腹腔干的优先探查[4, 8]。上方入路适合腹腔干优先探查。笔者所在医院胰腺外科中心2010年9月至2013年12月期间，共为27例疑诊为“胰头癌”的患者实施了动脉优先入路的胰十二指肠切除术，取得较好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例患者中，男16例，女11例；年龄（52.33±16.22）岁（35～73岁）；术前均行增强CT检查疑诊为“胰头癌”。27例患者术前CT检查判断其肿瘤均系交界性可切除者。
1.2 手术治疗及结果
本组27例患者均行动脉优先入路的胰十二指肠切除术。27例中有1例为胰头腺癌内引流术后，经化疗后需再次手术探查者（图 1A及1B）；1例慢性胰腺炎胰管空肠引流术后4年癌变者（图 1C及1B）；1例胰头占位伴左肾透明细胞癌（图 1D及1F）；1例胃癌术后局部复发伴胰头囊实性占位（图 1G及1H）；1例伴肠系膜根部左侧侵犯（图 1I）。
图1
示部分适用于动脉优先入路病例的CT检查结果。1A及1B：为胰头腺癌曾行内引流术后，3次化疗2个月后需再手术探查者；1C及1D：慢性胰腺炎胰管空肠引流术后4年癌变者，1D为PET-CT；1E及1F：胰头占位伴左肾透明细胞癌；1G及1H：胃癌术后局部复发伴胰头囊实性占位；1I：伴肠系膜根部左侧侵犯
Figure1.
The CT figures of some patients who were feasible for artery first approach. 1A and 1B: A patient who received initial drainage procedure, undergone relaparotomy after 3 terms chemotherapy; 1C and 1D: A patient had malignant transformation who received ductojejunostomy for chronic pancreatitis 4 years ago, 1D was PET-CT; 1E and 1F: A patient with pancreatic lesion and left renal clear cell carcinoma; 1G and 1H: Postoperative local recurrence of gastric cancer with pancreatic cystic lesion; 1I: Mesenteric root left invasion
分别有14例和7例肿瘤来自腹胰患者采用右后侧入路和左后侧入路完成SMA探查；6例肿瘤来自背胰患者则采用上方入路完成探查。8例因血管侵犯或转移行内引流手术，2例行全胰切除术，17例行胰十二指肠切除术；其中5例行联合PV/SMV切除，1例行肝总动脉切除，2例行扩大右侧胰腺切除。手术时间（281.28±78.53）min（133～354 min），术中出血（352±537）mL（89～1 352 mL）。无术后死亡，无因并发症再次手术者。5例患者术后3～5 d出现A级或B级胰瘘，均经保守治疗好转出院；3例患者出现胃排空障碍，经保守治疗好转；2例全胰切除术患者术后均出现糖尿病，经规律胰岛素治疗后血糖控制良好。
2 讨论
标准的PD通常采用PV/SMV探查、随后按头-尾方向（cranio-caudal direction）和前-后方向的切除方法完成手术，相对应的近年来提出了动脉入路[8]、尾-头方向的钩突优先（uncinate process first）[9]及后方入路（posterior PD，paPD）[8]的切除方法，它们共同强调了对SMA的探查、胰腺系膜（后腹膜切缘）的完整和整块切除。动脉优先探查完成后，钩突优先及paPD会变得非常容易和顺理成章，同时也是后两者的必须途径[10]。
动脉优先入路的关键是在于对SMA从主动脉发出根部的长程显露。具体方式有6种[9]（图 2A），笔者体会主要有如下4种：①右侧和后侧入路（right posterior approach）及悬吊法（hanging maneuver，图 2B及2C）[11-12]；②Weitz等[13]的左侧和后侧入路和Kurosaki等[14]的扩大左后侧入路（left posterior approach，图 2D）；③内侧（钩突）入路（medial unci-nate approach，图 2E）[15]；④上方入路（superior app-roach，图 2F）。4种入路方法各有其优劣和适应证，其程序主体类似。
图2
各种动脉入路方式的示意图。2A：示6种入路；2B及2C：右侧和后侧入路及悬吊法；2D：扩大左后侧入路；2E：内侧（钩突）入路；2F：上方入路；RM：腹膜后切缘；SMV：肠系膜上静脉；SMA：肠系膜上动脉；IPDA：胰十二指肠下动脉；UP：钩突；IPDV：胰十二指肠下静脉；CHA：肝总动脉；PV：门静脉；GDA：胃十二指肠动脉；LGA：胃左动脉；SA：脾动脉
Figure2.
Illustration of various artery first approach. 2A: Outline of 6 major approach; 2B and 2C: Right and posterior approach and hanging maneuver; 2D: Extended left posterior approach; 2E: Medial (uncinate)approach; 2F: Above approach; RM: Retroperitoneal margin; SMV: Superior mesenteric vein; SMA: Superior mesenteric artery; IPDA: Inferior pancreaticoduodenal artery; UP: Uncinate process; IPDV: Inferior pancreaticoduodenal vein; CHA: Common hepatic artery; PV: Portal vein; GDA: Gastrodudenal artery; LGA: Left gastric artery; SA: Splenic artery
2.1 Kocker手法（modified Kocher maneuver）右后侧显露SMA根部
Kocker切口切开十二指肠和结肠肝曲外侧腹膜，游离后将十二指肠、胰头和右半结肠及小肠完全推向左侧，充分显露下腔静脉、腹主动脉以及SMA下方的肾静脉。然后进行：①触摸SMA根部，初步判断肿瘤侵犯和可切除性；感受SMA的走向，以利随后的显露。②主动脉和下腔静脉间淋巴结活检和清扫（图 3A）。
图3
示部分病例的手术技巧。3A及3B：右后侧入路显露SMA根部和第16组淋巴结活检；3C：左侧入路从Treitz韧带开始；3D及3E：小肠及肠系膜掀向头侧显露SMA后方；3F：副肝右动脉；3G：肿瘤侵犯横结肠系膜和结肠中动脉，左后侧入路完成探查；3H及3I：1例慢性胰腺炎胰管引流术后癌变病例，采用上方结合后侧入路探查腹腔干和SMA后完成联合PV切除的全胰切除；3J：动脉优先入路探查完毕可清楚显露SMA通往钩突的胰十二指肠下动脉和发往左侧的第1空肠支；3K：完成以腹腔干-SMA为轴的右侧en bloc切除；3L：钩突优先方法在切断胰颈之前完全分离钩突；SMA：肠系膜上动脉；LRV：左肾静脉；IVC：下腔静脉；At：主动脉；LN：淋巴结；CA：腹腔干；RRA：右肾动脉；Tr-L：Treitz韧带；Je：空肠；IMV：肠系膜下静脉；HS：头侧；FS：足侧；LHA：肝左动脉；RHA：肝右动脉，TMC：横结肠系膜；PN：胰颈；Du-Je：十二指肠和空肠；UP：钩突
Figure3.
Illustration of surgery technique. 3A and 3B: Exposure of SMA root and biopsy of 16th group lymph node by right and posterior approach; 3C: Left approach beginning by incise of Treitz ligament; 3D and 3E: Small bowel and mesentery were flipped cranially to expose the SMA root; 3F: Accessory right hepatic artery; 3G: Left and posterior approach for tumor with invasion to middle colic mesentery and artery; 3H and 3I: Total pancreatectomy after exploration by a combined upper and posterior approach for tumor evolved 4 years after ductojejunostomy for chronic pancreatitis; 3J: The clear exposure of the first jejunal artery and inferior pancreaticoduodenal artery; 3K: Radical resection along the SMA celiac axis; 3L: Uncinate first approach, to dissect uncinate before transection of pancreatic neck; SMA: Superior mesenteric artery; LRV: Left renal vein; IVC: Inferior veno cava; At: Aorta; LN: Lymph node; CA: Celiac axis; RRA: Right renal artery; Tr-L: Treitz ligament; Je: Jejunum; IMV: Inferior mesenteric vein; HS: Head side; Fs: Foot side; LHA: Left hepatic artery; RHA: Right hepatic artery; TMC: Transverse mesocolon; PN: Pancreatic neck; Du-Je: Duodenum and Jejunum; UP: Uncinate process
2.1.1 Pessaux右侧和后侧入路方法
扩大Kocker切口后，即在左肾静脉上方，直角钳解剖SMA根部并用吊带牵引，沿其长轴切开表面的结缔组织，结扎切断胰十二指肠下动脉（IPDA）及钩突系膜，分离直到十二指肠第3、4段交界处，切断和SMV之间的结缔组织，显露SMV的后侧壁。判断是否存在SMA和SMV侵犯以及可切除性（图 3B）。
2.1.2 Patrick Pessaux的前后方结合入路和悬吊法（hanging maneuver）
适用于肥胖和胰周炎症严重的患者。在从后方显露SMA根部后，于肠系膜根部前方解剖出SMV牵拉至右侧，并切断第1空肠支静脉，显露SMA跨越十二指肠第3、4段交界处，用直角钳从SMA根部至其在肠系膜根部穿出处“隧道”式分离；将吊带通过“隧道”悬吊；当近段空肠切断并从肠系膜根部拉至右侧后，则可以清楚看到吊带对腹膜后切缘（RM）的悬吊。其优势在于：①对肥胖患者，采用前后结合的悬吊法对暴露SMA更好。②悬吊对SMA及其钩突分支的暴露更佳，并在出血时可由一助悬吊控制出血，可解放出术者的双手以完成确定性的止血。③有助于后腹膜胰周组织的完全切除。
2.2 左后侧入路（SMA干的显露）
对于胰头肿瘤较大或与胰头后方后腹膜和腔静脉表面粘连的患者，以及钩突可能侵犯系膜根部患者，Büchler提出了左后侧入路法，行Kocker切口后做如下操作，以暴露SMA后方。①于Treitz韧带外侧切开十二指肠空肠曲和近端空肠外侧腹膜（图 3C），将小肠袢向右前翻转，即可显露腹主动脉和左肾静脉；在左肾静脉横跨腹主动脉的上方，继续沿腹主动脉向上分离2～3 cm，即可从左后侧显露SMA从腹主动脉发出的根部，此时可以继续将Treitz韧带至回盲部斜行走向的小肠系膜完全从后腹膜游离，将全部小肠和右半结肠向头侧翻起，以获得SMA根部后方的充分暴露（图 3D及3E）。但大多情况下不强求将肠系膜完全掀起。②在SMA的右后方及SMV的内侧进行解剖分离，显露并保护可能存在的副肝右动脉（图 3F）；以后方吊带悬吊的SMA根部为导引，在横结肠系膜上方、胰颈下缘及SMV左侧分离SMA干前方；当肿瘤侵犯横结肠系膜，必须在其下方显露SMA，以保证整块（en bloc）切除侵犯的系膜，必要时切除结肠中动脉；随后在SMA及SMV之间游离并切断IPDA，向上将胰颈抬起，向头侧游离直至SMA从腹主动脉发出的根部。③左后侧入路适用于肿瘤位于钩突，甚至侵犯横结肠系膜根部的病例，本组1例肿瘤侵犯横结肠系膜和结肠中动脉者，按上述步骤完成了探查（图 3G）。
2.3 Kurosaki的扩大左后侧入路
当钩突肿瘤已经侵犯SMA/SMV右后侧壁时，在显露SMA干前方后，在SMV和SMA之间因存在肿瘤浸润致分离困难，为保证无瘤原则下探查SMA和可能的R0切除，Kurosaki等[14]于2011提出了更加彻底的左后侧入路，将十二指肠空肠曲游离，显露SMA干前方后，切断第1和第2支空肠动脉和静脉，将空肠向左侧牵拉，使SMA逆时针旋转，从而从左后方暴露IPDA和SMA后壁，进一步旋转可使SMV从SMA下方显露，切断空肠静脉，进一步分离SMV至与脾静脉汇合处（图 2D）。此法对于SMA主干的探查更加彻底和符合无瘤原则，但需切断近端空肠支而导致要切除更多的空肠，同时SMA分离超过180度，术后发生需药物治疗腹泻的比例为65%。本组中1例病例因为肿瘤浸润至SMA主干左侧（图 1I），因此采用了Kurosaki的扩大左后侧入路进行分离，完成了胰十二指肠的切除。
2.4 上方入路
上方入路首先清除第8组淋巴结，分离CHA和腹腔干，随后向下牵拉胰颈，沿腹主动脉向足侧解剖，在腹腔干根部下方显露SMA根部。此方法适用于胰头偏上或偏胰颈并浸润至胰腺外上方的肿瘤，能早期探查CHA和腹腔干，提高这部分患者的R0切除率。对于SMA根部开口较下的病例，上方入路显露SMA根部困难，可联合右后侧或左侧入路探查SMA。本组有4例肿瘤位于胰头偏上或偏胰颈，采用上方入路分离，包括1例慢性胰腺炎胰管引流术后癌变病例，病变靠近胰颈部（图 1C及1D），术中先采用上方入路分离腹腔干，随后采用右后侧入路完成SMA的探查后完成联合PV切除重建、钩突优先的全胰切除术（图 3H及3I）。1例胃癌术后复发伴胰头占位病例，肿瘤侵犯肝总动脉和PV（图 1G及1H），采用上方入路结合右后侧入路完成腹腔干及SMA的探查后，行联合肝总动脉和PV部分切除的胰十二指肠切除术。另有2例病例因肿瘤侵犯胰颈，联合上方入路和左侧入路探查SMA后，在胰体部切断胰腺，完成扩大的右侧胰腺切除术。
2.5 钩突内侧入路
此方法要求以Cattell-Braasch手法广泛游离右半结肠和小肠系膜，有时需要切断钩突通往SMV的几个血管分支，甚至需要切断空肠或十二指肠第3段，进一步旋转以显露钩突和肠系膜根部。显露游离SMV后吊带牵拉SMV至左侧，从右侧显露SMA。该方法类似于钩突优先的手术策略，适用于肿瘤位于胰头上部病例。
2.6 SMV及PV的探查和切除重建
在完成SMA探查后，仍需常规探查PV和SMV，如有侵犯且不能安全切除和重建则仍属不可切除。钩突肿瘤往往侵犯SMV的下方属支，影响SMV的重建。本组1例虽经动脉入路完成SMA探查，但因肿瘤侵犯SMV下方3支汇合处，无法切除重建，故行姑息性内引流术。
PV/SMV主干探查分为前方和侧后方的探查，前方侵犯探查不需切断胰颈，而侧后方的侵犯，常规的胰十二指肠切除术（PD）往往在切断胰颈“无法回头（point of no return）”时才发现SMV存在侧后方侵犯，勉强切除导致出血和切缘残留。动脉入路方法从侧后方完成SMA探查，将SMA右侧及SMA和SMV之间的胰周后腹膜组织清除后，可从后方显露SMV的侧后壁，如果存在SMV侵犯，可切断胰颈后仅留SMV和标本相连，进行SMV的切除重建；如不存在SMV侵犯，可按常规切除，或采用钩突优先的方法[16]进一步完成SMV和胰腺钩突的分离，最后切断胰颈完成切除。因此，动脉入路适合于SMV/PV切除患者，本组有5例完成动脉入路探查和切除，最后完成SMV/PV切除重建。
2.7 完成以SMA-腹腔干为轴的切除
由于前面步骤已经显露清楚SMA的走向，此时可以很容易地完成钩突切除。此处SMA只有几支分支，包括可能共干的发往右侧的IPDA和发往左侧的第1空肠支（图 3J），在其后方亦会遇到汇入SMV的第1空肠支，可予切断。随后清除SMA和腹腔动脉之间的神经淋巴组织，完成以腹腔干-SMA为轴的右侧en bloc切除（图 3K），注意保留SMA左侧的神经丛，避免术后发生顽固性腹泻。无论是否存在SMV/PV侵犯，都可采用钩突优先方法进一步完成SMV和胰腺钩突的分离，最后切断胰颈完成切除（图 3L）。
2.8 动脉优先入路的优点
相对于标准的PD，笔者体会动脉优先入路具有如下优点：①SMA及腹腔干侵犯的可靠判断（决定是否终止手术）。②SMV侧后方侵犯的可靠判断，是适用于PV/SMV可疑侵犯患者的首选手术方式[17]。③可实现以SMA和腹腔干为轴的右侧神经及淋巴组织的完全切除，利于后腹膜切缘R0切除；动脉优先的方法使腹膜后切缘切除标准化、直视下容易操作、利于控制出血。④更符合肿瘤“无接触（no touch）”的原则；减少常规PD时切除钩突时对肿瘤的挤压和牵拉；尤其对于PV/SMV侵犯者，允许“no touch”整块切除，避免肿瘤的PV播散，并有利于静脉重建。⑤有利于来自SMA的异位副肝右动脉的确认和保留（发生率为15%～20%）。⑥可减少出血和缩短手术时间，早期结扎切断IPDA，可避免胰头区域的瘀血。
和标准PD相比，动脉优先PD不增加手术时间、术中出血量及术后并发症发生率。另外，有报道[10]动脉优先入路PD会增加腹泻发生率，因此在解剖SMA时，完整切除右侧神经结缔组织，但注意保留SMA左侧的神经丛完整，可避免术后腹泻发生。
动脉优先的一个重要出发点是完成SMA及腹腔干为轴的胰腺系膜完全切除，但是它对于提高R0切除率、改善预后方面的优势还未得到RCT研究证实。在两项病例对照研究中，一项研究[9]表明，采用悬吊法的动脉优先PD和标准PD相比，R0切除率显著提高，达94%（19/20）；另一项研究[18]表明，采用动脉优先的PaPD和标准PD相比，术后生存时间分别为（19.9±11.93）个月和（20.8±14.56）个月，两者无明显差别。
动脉优先入路的4种方法各有优劣。本组病例中分别或联合采用上方入路、右侧和后侧入路、左侧和后侧入路，都满意地完成了SMA根部的解剖和长程显露。总体来说，上方入路探查腹腔干具有优势，适用于偏上或偏胰颈的肿瘤；后方入路无论从右侧还是左侧，都利于直接暴露SMA根部，适用于钩突肿瘤。当单纯依靠扩大的Kocker切口，从右后侧暴露SMA根部有一定困难时，可采用Büchler的左侧和后侧入路，肿瘤侵犯SMA右侧时，适合采用扩大的左侧入路。胰腺外科医生应当对此都有所了解，以便灵活应用[19-20]。
来自腹胰的胰头导管腺癌倾向侵犯肠系膜上动脉（SMA）周围的淋巴及神经组织，而来自背胰的胰头肿瘤易侵犯肝总动脉和腹腔干周围的淋巴及神经组织[1]，是导致胰十二指肠切除术R0切除率低的主要原因，大多数患者最终出现局部复发，其中最常见的累及区域为SMA和腹腔干周围切缘[2]。高手术量胰腺中心能显著降低切缘残留率，提示R0切除率和技术因素相关[3]。根据NCCN指南[4]，SMA侵犯＞180度及腹腔干侵犯是胰头癌不可切除的标志；而门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）侵犯如能重建、SMA侵犯< 180度或胃十二指肠动脉和短干肝总动脉（CHA）侵犯则属于交界性可切除。
术前影像学评估判断可切除性的准确率可高达95%，但接受新辅助化疗的患者，其准确率降至25% [5-6]。对交界性可切除患者如能完成R0切除则将受益。因此术中需针对性地行SMA及腹腔干探查，以准确判断其真正的侵犯程度。对此，2003年法国Pessaux等[7]提出了动脉优先入路（artery first approach）的胰十二指肠切除术概念，其旨在早期探查SMA和腹腔干，判断切除性后，完成以SMA和腹腔干为轴的右侧神经和淋巴组织的完全切除，其关键不仅在于对SMA根部的长程显露，而且强调对SMA周围“胰腺系膜”的清除，以达到后腹膜切缘R0切除的目的。目前主要有4种探查SMA的入路方式，即右后侧入路、内侧（钩突）入路、左后侧入路和上方入路。动脉优先入路主要以SMA为焦点，近来也逐渐关注腹腔干的优先探查[4, 8]。上方入路适合腹腔干优先探查。笔者所在医院胰腺外科中心2010年9月至2013年12月期间，共为27例疑诊为“胰头癌”的患者实施了动脉优先入路的胰十二指肠切除术，取得较好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组27例患者中，男16例，女11例；年龄（52.33±16.22）岁（35～73岁）；术前均行增强CT检查疑诊为“胰头癌”。27例患者术前CT检查判断其肿瘤均系交界性可切除者。
1.2 手术治疗及结果
本组27例患者均行动脉优先入路的胰十二指肠切除术。27例中有1例为胰头腺癌内引流术后，经化疗后需再次手术探查者（图 1A及1B）；1例慢性胰腺炎胰管空肠引流术后4年癌变者（图 1C及1B）；1例胰头占位伴左肾透明细胞癌（图 1D及1F）；1例胃癌术后局部复发伴胰头囊实性占位（图 1G及1H）；1例伴肠系膜根部左侧侵犯（图 1I）。
图1
示部分适用于动脉优先入路病例的CT检查结果。1A及1B：为胰头腺癌曾行内引流术后，3次化疗2个月后需再手术探查者；1C及1D：慢性胰腺炎胰管空肠引流术后4年癌变者，1D为PET-CT；1E及1F：胰头占位伴左肾透明细胞癌；1G及1H：胃癌术后局部复发伴胰头囊实性占位；1I：伴肠系膜根部左侧侵犯
Figure1.
The CT figures of some patients who were feasible for artery first approach. 1A and 1B: A patient who received initial drainage procedure, undergone relaparotomy after 3 terms chemotherapy; 1C and 1D: A patient had malignant transformation who received ductojejunostomy for chronic pancreatitis 4 years ago, 1D was PET-CT; 1E and 1F: A patient with pancreatic lesion and left renal clear cell carcinoma; 1G and 1H: Postoperative local recurrence of gastric cancer with pancreatic cystic lesion; 1I: Mesenteric root left invasion
分别有14例和7例肿瘤来自腹胰患者采用右后侧入路和左后侧入路完成SMA探查；6例肿瘤来自背胰患者则采用上方入路完成探查。8例因血管侵犯或转移行内引流手术，2例行全胰切除术，17例行胰十二指肠切除术；其中5例行联合PV/SMV切除，1例行肝总动脉切除，2例行扩大右侧胰腺切除。手术时间（281.28±78.53）min（133～354 min），术中出血（352±537）mL（89～1 352 mL）。无术后死亡，无因并发症再次手术者。5例患者术后3～5 d出现A级或B级胰瘘，均经保守治疗好转出院；3例患者出现胃排空障碍，经保守治疗好转；2例全胰切除术患者术后均出现糖尿病，经规律胰岛素治疗后血糖控制良好。
2 讨论
标准的PD通常采用PV/SMV探查、随后按头-尾方向（cranio-caudal direction）和前-后方向的切除方法完成手术，相对应的近年来提出了动脉入路[8]、尾-头方向的钩突优先（uncinate process first）[9]及后方入路（posterior PD，paPD）[8]的切除方法，它们共同强调了对SMA的探查、胰腺系膜（后腹膜切缘）的完整和整块切除。动脉优先探查完成后，钩突优先及paPD会变得非常容易和顺理成章，同时也是后两者的必须途径[10]。
动脉优先入路的关键是在于对SMA从主动脉发出根部的长程显露。具体方式有6种[9]（图 2A），笔者体会主要有如下4种：①右侧和后侧入路（right posterior approach）及悬吊法（hanging maneuver，图 2B及2C）[11-12]；②Weitz等[13]的左侧和后侧入路和Kurosaki等[14]的扩大左后侧入路（left posterior approach，图 2D）；③内侧（钩突）入路（medial unci-nate approach，图 2E）[15]；④上方入路（superior app-roach，图 2F）。4种入路方法各有其优劣和适应证，其程序主体类似。
图2
各种动脉入路方式的示意图。2A：示6种入路；2B及2C：右侧和后侧入路及悬吊法；2D：扩大左后侧入路；2E：内侧（钩突）入路；2F：上方入路；RM：腹膜后切缘；SMV：肠系膜上静脉；SMA：肠系膜上动脉；IPDA：胰十二指肠下动脉；UP：钩突；IPDV：胰十二指肠下静脉；CHA：肝总动脉；PV：门静脉；GDA：胃十二指肠动脉；LGA：胃左动脉；SA：脾动脉
Figure2.
Illustration of various artery first approach. 2A: Outline of 6 major approach; 2B and 2C: Right and posterior approach and hanging maneuver; 2D: Extended left posterior approach; 2E: Medial (uncinate)approach; 2F: Above approach; RM: Retroperitoneal margin; SMV: Superior mesenteric vein; SMA: Superior mesenteric artery; IPDA: Inferior pancreaticoduodenal artery; UP: Uncinate process; IPDV: Inferior pancreaticoduodenal vein; CHA: Common hepatic artery; PV: Portal vein; GDA: Gastrodudenal artery; LGA: Left gastric artery; SA: Splenic artery
2.1 Kocker手法（modified Kocher maneuver）右后侧显露SMA根部
Kocker切口切开十二指肠和结肠肝曲外侧腹膜，游离后将十二指肠、胰头和右半结肠及小肠完全推向左侧，充分显露下腔静脉、腹主动脉以及SMA下方的肾静脉。然后进行：①触摸SMA根部，初步判断肿瘤侵犯和可切除性；感受SMA的走向，以利随后的显露。②主动脉和下腔静脉间淋巴结活检和清扫（图 3A）。
图3
示部分病例的手术技巧。3A及3B：右后侧入路显露SMA根部和第16组淋巴结活检；3C：左侧入路从Treitz韧带开始；3D及3E：小肠及肠系膜掀向头侧显露SMA后方；3F：副肝右动脉；3G：肿瘤侵犯横结肠系膜和结肠中动脉，左后侧入路完成探查；3H及3I：1例慢性胰腺炎胰管引流术后癌变病例，采用上方结合后侧入路探查腹腔干和SMA后完成联合PV切除的全胰切除；3J：动脉优先入路探查完毕可清楚显露SMA通往钩突的胰十二指肠下动脉和发往左侧的第1空肠支；3K：完成以腹腔干-SMA为轴的右侧en bloc切除；3L：钩突优先方法在切断胰颈之前完全分离钩突；SMA：肠系膜上动脉；LRV：左肾静脉；IVC：下腔静脉；At：主动脉；LN：淋巴结；CA：腹腔干；RRA：右肾动脉；Tr-L：Treitz韧带；Je：空肠；IMV：肠系膜下静脉；HS：头侧；FS：足侧；LHA：肝左动脉；RHA：肝右动脉，TMC：横结肠系膜；PN：胰颈；Du-Je：十二指肠和空肠；UP：钩突
Figure3.
Illustration of surgery technique. 3A and 3B: Exposure of SMA root and biopsy of 16th group lymph node by right and posterior approach; 3C: Left approach beginning by incise of Treitz ligament; 3D and 3E: Small bowel and mesentery were flipped cranially to expose the SMA root; 3F: Accessory right hepatic artery; 3G: Left and posterior approach for tumor with invasion to middle colic mesentery and artery; 3H and 3I: Total pancreatectomy after exploration by a combined upper and posterior approach for tumor evolved 4 years after ductojejunostomy for chronic pancreatitis; 3J: The clear exposure of the first jejunal artery and inferior pancreaticoduodenal artery; 3K: Radical resection along the SMA celiac axis; 3L: Uncinate first approach, to dissect uncinate before transection of pancreatic neck; SMA: Superior mesenteric artery; LRV: Left renal vein; IVC: Inferior veno cava; At: Aorta; LN: Lymph node; CA: Celiac axis; RRA: Right renal artery; Tr-L: Treitz ligament; Je: Jejunum; IMV: Inferior mesenteric vein; HS: Head side; Fs: Foot side; LHA: Left hepatic artery; RHA: Right hepatic artery; TMC: Transverse mesocolon; PN: Pancreatic neck; Du-Je: Duodenum and Jejunum; UP: Uncinate process
2.1.1 Pessaux右侧和后侧入路方法
扩大Kocker切口后，即在左肾静脉上方，直角钳解剖SMA根部并用吊带牵引，沿其长轴切开表面的结缔组织，结扎切断胰十二指肠下动脉（IPDA）及钩突系膜，分离直到十二指肠第3、4段交界处，切断和SMV之间的结缔组织，显露SMV的后侧壁。判断是否存在SMA和SMV侵犯以及可切除性（图 3B）。
2.1.2 Patrick Pessaux的前后方结合入路和悬吊法（hanging maneuver）
适用于肥胖和胰周炎症严重的患者。在从后方显露SMA根部后，于肠系膜根部前方解剖出SMV牵拉至右侧，并切断第1空肠支静脉，显露SMA跨越十二指肠第3、4段交界处，用直角钳从SMA根部至其在肠系膜根部穿出处“隧道”式分离；将吊带通过“隧道”悬吊；当近段空肠切断并从肠系膜根部拉至右侧后，则可以清楚看到吊带对腹膜后切缘（RM）的悬吊。其优势在于：①对肥胖患者，采用前后结合的悬吊法对暴露SMA更好。②悬吊对SMA及其钩突分支的暴露更佳，并在出血时可由一助悬吊控制出血，可解放出术者的双手以完成确定性的止血。③有助于后腹膜胰周组织的完全切除。
2.2 左后侧入路（SMA干的显露）
对于胰头肿瘤较大或与胰头后方后腹膜和腔静脉表面粘连的患者，以及钩突可能侵犯系膜根部患者，Büchler提出了左后侧入路法，行Kocker切口后做如下操作，以暴露SMA后方。①于Treitz韧带外侧切开十二指肠空肠曲和近端空肠外侧腹膜（图 3C），将小肠袢向右前翻转，即可显露腹主动脉和左肾静脉；在左肾静脉横跨腹主动脉的上方，继续沿腹主动脉向上分离2～3 cm，即可从左后侧显露SMA从腹主动脉发出的根部，此时可以继续将Treitz韧带至回盲部斜行走向的小肠系膜完全从后腹膜游离，将全部小肠和右半结肠向头侧翻起，以获得SMA根部后方的充分暴露（图 3D及3E）。但大多情况下不强求将肠系膜完全掀起。②在SMA的右后方及SMV的内侧进行解剖分离，显露并保护可能存在的副肝右动脉（图 3F）；以后方吊带悬吊的SMA根部为导引，在横结肠系膜上方、胰颈下缘及SMV左侧分离SMA干前方；当肿瘤侵犯横结肠系膜，必须在其下方显露SMA，以保证整块（en bloc）切除侵犯的系膜，必要时切除结肠中动脉；随后在SMA及SMV之间游离并切断IPDA，向上将胰颈抬起，向头侧游离直至SMA从腹主动脉发出的根部。③左后侧入路适用于肿瘤位于钩突，甚至侵犯横结肠系膜根部的病例，本组1例肿瘤侵犯横结肠系膜和结肠中动脉者，按上述步骤完成了探查（图 3G）。
2.3 Kurosaki的扩大左后侧入路
当钩突肿瘤已经侵犯SMA/SMV右后侧壁时，在显露SMA干前方后，在SMV和SMA之间因存在肿瘤浸润致分离困难，为保证无瘤原则下探查SMA和可能的R0切除，Kurosaki等[14]于2011提出了更加彻底的左后侧入路，将十二指肠空肠曲游离，显露SMA干前方后，切断第1和第2支空肠动脉和静脉，将空肠向左侧牵拉，使SMA逆时针旋转，从而从左后方暴露IPDA和SMA后壁，进一步旋转可使SMV从SMA下方显露，切断空肠静脉，进一步分离SMV至与脾静脉汇合处（图 2D）。此法对于SMA主干的探查更加彻底和符合无瘤原则，但需切断近端空肠支而导致要切除更多的空肠，同时SMA分离超过180度，术后发生需药物治疗腹泻的比例为65%。本组中1例病例因为肿瘤浸润至SMA主干左侧（图 1I），因此采用了Kurosaki的扩大左后侧入路进行分离，完成了胰十二指肠的切除。
2.4 上方入路
上方入路首先清除第8组淋巴结，分离CHA和腹腔干，随后向下牵拉胰颈，沿腹主动脉向足侧解剖，在腹腔干根部下方显露SMA根部。此方法适用于胰头偏上或偏胰颈并浸润至胰腺外上方的肿瘤，能早期探查CHA和腹腔干，提高这部分患者的R0切除率。对于SMA根部开口较下的病例，上方入路显露SMA根部困难，可联合右后侧或左侧入路探查SMA。本组有4例肿瘤位于胰头偏上或偏胰颈，采用上方入路分离，包括1例慢性胰腺炎胰管引流术后癌变病例，病变靠近胰颈部（图 1C及1D），术中先采用上方入路分离腹腔干，随后采用右后侧入路完成SMA的探查后完成联合PV切除重建、钩突优先的全胰切除术（图 3H及3I）。1例胃癌术后复发伴胰头占位病例，肿瘤侵犯肝总动脉和PV（图 1G及1H），采用上方入路结合右后侧入路完成腹腔干及SMA的探查后，行联合肝总动脉和PV部分切除的胰十二指肠切除术。另有2例病例因肿瘤侵犯胰颈，联合上方入路和左侧入路探查SMA后，在胰体部切断胰腺，完成扩大的右侧胰腺切除术。
2.5 钩突内侧入路
此方法要求以Cattell-Braasch手法广泛游离右半结肠和小肠系膜，有时需要切断钩突通往SMV的几个血管分支，甚至需要切断空肠或十二指肠第3段，进一步旋转以显露钩突和肠系膜根部。显露游离SMV后吊带牵拉SMV至左侧，从右侧显露SMA。该方法类似于钩突优先的手术策略，适用于肿瘤位于胰头上部病例。
2.6 SMV及PV的探查和切除重建
在完成SMA探查后，仍需常规探查PV和SMV，如有侵犯且不能安全切除和重建则仍属不可切除。钩突肿瘤往往侵犯SMV的下方属支，影响SMV的重建。本组1例虽经动脉入路完成SMA探查，但因肿瘤侵犯SMV下方3支汇合处，无法切除重建，故行姑息性内引流术。
PV/SMV主干探查分为前方和侧后方的探查，前方侵犯探查不需切断胰颈，而侧后方的侵犯，常规的胰十二指肠切除术（PD）往往在切断胰颈“无法回头（point of no return）”时才发现SMV存在侧后方侵犯，勉强切除导致出血和切缘残留。动脉入路方法从侧后方完成SMA探查，将SMA右侧及SMA和SMV之间的胰周后腹膜组织清除后，可从后方显露SMV的侧后壁，如果存在SMV侵犯，可切断胰颈后仅留SMV和标本相连，进行SMV的切除重建；如不存在SMV侵犯，可按常规切除，或采用钩突优先的方法[16]进一步完成SMV和胰腺钩突的分离，最后切断胰颈完成切除。因此，动脉入路适合于SMV/PV切除患者，本组有5例完成动脉入路探查和切除，最后完成SMV/PV切除重建。
2.7 完成以SMA-腹腔干为轴的切除
由于前面步骤已经显露清楚SMA的走向，此时可以很容易地完成钩突切除。此处SMA只有几支分支，包括可能共干的发往右侧的IPDA和发往左侧的第1空肠支（图 3J），在其后方亦会遇到汇入SMV的第1空肠支，可予切断。随后清除SMA和腹腔动脉之间的神经淋巴组织，完成以腹腔干-SMA为轴的右侧en bloc切除（图 3K），注意保留SMA左侧的神经丛，避免术后发生顽固性腹泻。无论是否存在SMV/PV侵犯，都可采用钩突优先方法进一步完成SMV和胰腺钩突的分离，最后切断胰颈完成切除（图 3L）。
2.8 动脉优先入路的优点
相对于标准的PD，笔者体会动脉优先入路具有如下优点：①SMA及腹腔干侵犯的可靠判断（决定是否终止手术）。②SMV侧后方侵犯的可靠判断，是适用于PV/SMV可疑侵犯患者的首选手术方式[17]。③可实现以SMA和腹腔干为轴的右侧神经及淋巴组织的完全切除，利于后腹膜切缘R0切除；动脉优先的方法使腹膜后切缘切除标准化、直视下容易操作、利于控制出血。④更符合肿瘤“无接触（no touch）”的原则；减少常规PD时切除钩突时对肿瘤的挤压和牵拉；尤其对于PV/SMV侵犯者，允许“no touch”整块切除，避免肿瘤的PV播散，并有利于静脉重建。⑤有利于来自SMA的异位副肝右动脉的确认和保留（发生率为15%～20%）。⑥可减少出血和缩短手术时间，早期结扎切断IPDA，可避免胰头区域的瘀血。
和标准PD相比，动脉优先PD不增加手术时间、术中出血量及术后并发症发生率。另外，有报道[10]动脉优先入路PD会增加腹泻发生率，因此在解剖SMA时，完整切除右侧神经结缔组织，但注意保留SMA左侧的神经丛完整，可避免术后腹泻发生。
动脉优先的一个重要出发点是完成SMA及腹腔干为轴的胰腺系膜完全切除，但是它对于提高R0切除率、改善预后方面的优势还未得到RCT研究证实。在两项病例对照研究中，一项研究[9]表明，采用悬吊法的动脉优先PD和标准PD相比，R0切除率显著提高，达94%（19/20）；另一项研究[18]表明，采用动脉优先的PaPD和标准PD相比，术后生存时间分别为（19.9±11.93）个月和（20.8±14.56）个月，两者无明显差别。
动脉优先入路的4种方法各有优劣。本组病例中分别或联合采用上方入路、右侧和后侧入路、左侧和后侧入路，都满意地完成了SMA根部的解剖和长程显露。总体来说，上方入路探查腹腔干具有优势，适用于偏上或偏胰颈的肿瘤；后方入路无论从右侧还是左侧，都利于直接暴露SMA根部，适用于钩突肿瘤。当单纯依靠扩大的Kocker切口，从右后侧暴露SMA根部有一定困难时，可采用Büchler的左侧和后侧入路，肿瘤侵犯SMA右侧时，适合采用扩大的左侧入路。胰腺外科医生应当对此都有所了解，以便灵活应用[19-20]。
