引用本文： 郭东明, 李川, 文天夫, 杨健, 王明, 余钰, 张晓赟. 肝十二指肠韧带原发肿块诊治分析（附16例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(7): 841-845. doi: 10.7507/1007-9424.20140199 复制
肝十二指肠韧带（hepatoduodenal ligament，HDL）是连接于肝脏横沟与十二指肠球部之间的腹膜形成的结构，其左侧为肝胃韧带，右侧游离，韧带内包绕了肝动脉、门静脉及胆总管。HDL原发肿块临床症状多缺乏特异性，并因其特殊的解剖结构使得其难以被及时发现和准确诊断[1-3]。提高诊断的准确性，治疗将更具有针对性，患者也将承受较少的医疗损伤。HDL原发肿块临床少见，有学者[4-12]曾报道过此类疾病，临床易误诊，其诊治方法仍需不断补充和完善。因此，笔者拟通过对16例HDL原发肿块的患者的临床资料进行分析，以进一步探讨HDL原发肿块的临床特点及其诊治方法。
1 资料与方法
1.1 病例来源
回顾性选取四川大学华西医院2004年9月至2013年5月期间收治的诊断为HDL原发肿块的连续病例16例。来源于肝动脉、门静脉或胆管的肿块未纳入；来自胰腺、肝脏或其他器官或组织的转移性肿块亦未纳入。
1.2 患者一般资料
本组16例患者中男10例，女6例，男女比例为1.67∶1；年龄19～63岁，平均年龄35.0岁。其中3例有长期饮酒及吸烟史，1例合并慢性乙型肝炎，2例伴隐性梅毒感染，1例合并高血压和糖尿病，1例曾患风湿性关节炎，3例有腹部手术史，其余5例无特殊。有11例（68.8%）患者因腹痛、腹胀等腹部不适就诊而发现该病，病程10 d～4个月，平均37 d。本组16例患者的一般资料详见表 1。
表1
16例患者的一般资料
Table1.
The general data of 16 patients
1.3 检查
所有患者均进行了肝肾功能、血常规及凝血功能的血液学检测，并行X线胸片和心电图检查。所有患者均至少进行了腹部增强CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）、腹部增强核磁共振（contrast-enhanced magnetic resonance，CEMR）、腹部超声（ultrasound，US）和超声造影（contrast-enha-nced ultrasound，CEUS）中的一项检查。
1.4 治疗
16例患者均行手术治疗，术后标本送病理学检查。术后通过电话或医院病案系统进行随访，随访时间2～48个月，平均25.5个月。
2 结果
2.1 体检结果
本组患者体格检查均缺乏特异性，其中9例（56.3%）正常，4例（25.0%）有上腹部轻压痛，1例（6.2%）为皮肤巩膜黄染，2例（12.5%）为腹部压痛伴皮肤巩膜黄染。
2.2 实验室检查结果
本组患者的血液学检查结果也缺乏特异性。3例患者因梗阻性黄疸，总胆红素升高（40～302µmol/L）；1例于病程初期有发热，丙氨酸转氨酶（ALT）升高（154 U/L），故术前被诊断为“脓肿”。除1例CA-125升至64 U/mL外，其余患者的血清肿瘤标志物均无异常升高。
2.3 影像学检查结果
本组患者的术前影像学检查结果所提示的HDL原发肿块的部位及其性质详见表 2～表 4。由表 2～表 4可见，其胰头和门腔间隙是常被提示的包块所在部位，多被怀疑为恶性肿瘤。本组病例中，尚有2例行CEUS检查，病灶分别定位于上腹部和肝门，分别为增生淋巴结和淋巴结结核。肿块的最长轴为2.5～9 cm，平均4.6 cm；12例为单一肿块，4例由2个以上肿块融合而成。
表2
14例行腹部超声检测所提示的病变部位及性质
Table2.
The location and nature of the lesions indicated by abdom-inal ultrasound of 14 patients
表3
15例行腹部CECT检查所提示的肿块部位及性质
Table3.
The location and nature of the lesions indicated by abdom-inal CECT of 15 patients
表4
3例行腹部CEMR检查所提示的肿块部位及性质
Table4.
The location and nature of the lesions indicated by abdom-inal CEMR of 3 patients
2.4 术前及术后诊断结果
本组患者术前均未获得临床确诊，仅为高度怀疑与倾向性诊断。本组16例患者中有4例患者在术前疑诊为结核，其中2例血清结核抗体检测为阳性（术后病理学检查亦证实为结核），1例结核菌素试验（PPD）为阴性，1例经感染科医师会诊后排除结核及寄生虫疾病。有3例患者于术前排除了嗜铬细胞瘤的可能。本组16例患者的术后诊断结果见表 5。由表 5可见，本组患者HDL原发肿块中系结核者最多，共7例（43.8%）。
表5
16例HDL肿块术后诊断结果
Table5.
The postoperative diagnosis results of HDL mass of 16 patients
2.5 治疗结果
本组16例患者均接受了手术治疗，除1例经腹腔镜行腹腔探查及行病变组织活检外，其余病例均行剖腹探查术。除治疗如结石、梗阻之类的合并症或并发症之外，针对HDL肿块，实行HDL肿块切除术11例（68.8%）；行单纯HDL肿块活检辅以胆道T管引流术2例（12.5%）；行HDL脓肿引流术1例（6.2%）；行单纯冰冻活检2例（12.5%）。7例结核患者均于术后继续给予抗结核药物治疗，1例HDL实性乳头状瘤患者术后给予中药调节免疫治疗。
所有患者均好转出院。有14例患者通过电话或医院病案系统得到随访，随访率为87.5%，随访时间2～48个月，平均25.5个月。其中结核患者均获随访，均于术后连续口服抗结核药物（异烟肼＋利福平＋其他1～2种抗结核药，根据病情和疗效调整用药）治疗0.5～2年，直至结核病灶消失或完全钙化，均治愈；1例因肝内胆管结石于术后进行了抗炎和利胆治疗；实性乳头状瘤患者于术后给予了2.5年的传统中医治疗以调节其免疫力后治愈；其他患者术后未给予其他特殊治疗。所有获随访患者均未发生其他新的疾病。
3 讨论
3.1 HDL原发肿块的诊断
HDL原发肿块的诊断目前仍相对困难，因其临床症状缺乏特异性，可用的检测及检查手段有限，并且未引起临床医师的足够重视，该病的术前诊断几乎完全依靠排除法。本组患者均行腹部影像学检查以初步确定病变的位置，并均行X线胸片检查以排除肺结核及其他由肺转移的疾病；同时所有患者都进行了血浆肿瘤标志物检测，结合影像学检查结果初步排除了恶性病变；然后再给出最终的诊断和治疗建议。本组HDL原发肿块中，结核最多（7例，43.75%），但其中仅4例引起临床医师的注意。因生活环境的改善、不典型的症状以及无特殊的既往史，HDL结核很容易被漏诊或误诊[13]。因此，临床上应考虑到结核存在于HDL的可能性并给予更多相应的检测或检查以提高诊断的准确性。如果此类患者术前即可被准确诊断为结核，则可以在一定程度上避免手术。
HDL原发肿块的血液检测结果缺乏特异性，因此不能单独依靠传统的血液检测结果来做出诊断，除非发现新的指标，或在传统旧的指标之间发现新的联系。影像学检查可以为临床医师诊断此类疾病提供很多信息。CECT/CEMR/US/CEUS多数时候可以较清楚地提示病变的位置并初步评估病变的性质，多种影像学检查的联合应用可以提高此类疾病术前诊断的准确性。本组患者中，14例行腹部超声检测，15例行腹部增强CT扫描，其中分别有3例（21.4%）和5例（33.3%）明确了肿块的位置及良恶性；联合超声和增强CT检查后，12例患者中有6例（50.0%）明确了肿块的位置及良恶性。此外，3例患者做了CEMR检查，2例做了CEUS检查。最终有10例（62.5%）患者有了相对明确的病变定位和良恶性的评估。
3.2 其他诊断方法的应用
传统影像学检查有其本身的局限性，并且受到人体复杂结构的影响[14-17]。CEUS从第1次使用至今，已经可以用于肝脏以外的检测，而且认为其在肝脏方面可提供的信息可与CECT/CEMR媲美[18-22]。其优势在于可以实时检测血流状态并且方便操作控制。本组患者中，2例行CEUS检查，与传统超声相比，其在定位和定性上有较大优势，并且是对CECT/CEMR的有效补充。由于CEUS在这组病例中并没有被广泛使用，其确切的实用性无法做出评估。
腹腔镜也是一种可供选择的用来明确这类疾病诊断的方式。实验室和影像学检查均为间接检查方法，它们仅能提供有限的信息。而腹腔镜可直接观察病变并可行标本活检。有文献[23]报道也证实了当疾病诊断和病变范围不清时诊断性腹腔镜应用的重要性和必要性。其在慢性腹痛中的作用一样被证实[24-25]。本组患者中，有1例应用了腹腔镜诊断和治疗技术，明确了诊断，避免了开放手术的创伤。
病理活检是诊断的金标准，本组患者全部获得病理学诊断。因所有患者均无结核既往史，又缺乏相应的症状和体征，胸部X线检查也未见异常，所以本组7例结核患者均通过手术及标本病理学检查才最终确诊，即使2例术前检测抗结核抗体阳性的病例在术前也仅是高度怀疑。
3.3 HDL原发肿块的治疗
手术和其他积极治疗是必要的。多数情况下，手术对于HDL原发肿块仍属优先考虑的治疗方法，除非肿块能在术前被明确诊断为良性病变[12]。本组患者实施手术的最直接原因就是因为术前无法明确诊断，不能完全排除恶性病变的可能。仅1例患者进行了腹腔镜活检，其余均实施了剖腹探查术，其中2例除取活检或同时给予放置局部药物以外并未做特殊处理。通过手术和其他相应的积极治疗，所有患者均完全恢复，并且在随访期内无复发，也未发生新的疾病，其预后良好。
综上所述，HDL原发肿块诊断困难，如果能提高术前诊断的准确性，治疗将更具有针对性，患者也将承受较少的医疗损伤。多种影像学检查的联合应用可以提高无创诊断的准确性，与必要的实验室检查相结合后有更好的结果。手术及其他积极治疗能对其提供良好的预后。
肝十二指肠韧带（hepatoduodenal ligament，HDL）是连接于肝脏横沟与十二指肠球部之间的腹膜形成的结构，其左侧为肝胃韧带，右侧游离，韧带内包绕了肝动脉、门静脉及胆总管。HDL原发肿块临床症状多缺乏特异性，并因其特殊的解剖结构使得其难以被及时发现和准确诊断[1-3]。提高诊断的准确性，治疗将更具有针对性，患者也将承受较少的医疗损伤。HDL原发肿块临床少见，有学者[4-12]曾报道过此类疾病，临床易误诊，其诊治方法仍需不断补充和完善。因此，笔者拟通过对16例HDL原发肿块的患者的临床资料进行分析，以进一步探讨HDL原发肿块的临床特点及其诊治方法。
1 资料与方法
1.1 病例来源
回顾性选取四川大学华西医院2004年9月至2013年5月期间收治的诊断为HDL原发肿块的连续病例16例。来源于肝动脉、门静脉或胆管的肿块未纳入；来自胰腺、肝脏或其他器官或组织的转移性肿块亦未纳入。
1.2 患者一般资料
本组16例患者中男10例，女6例，男女比例为1.67∶1；年龄19～63岁，平均年龄35.0岁。其中3例有长期饮酒及吸烟史，1例合并慢性乙型肝炎，2例伴隐性梅毒感染，1例合并高血压和糖尿病，1例曾患风湿性关节炎，3例有腹部手术史，其余5例无特殊。有11例（68.8%）患者因腹痛、腹胀等腹部不适就诊而发现该病，病程10 d～4个月，平均37 d。本组16例患者的一般资料详见表 1。
表1
16例患者的一般资料
Table1.
The general data of 16 patients
1.3 检查
所有患者均进行了肝肾功能、血常规及凝血功能的血液学检测，并行X线胸片和心电图检查。所有患者均至少进行了腹部增强CT（contrast-enhanced computed tomography，CECT）、腹部增强核磁共振（contrast-enhanced magnetic resonance，CEMR）、腹部超声（ultrasound，US）和超声造影（contrast-enha-nced ultrasound，CEUS）中的一项检查。
1.4 治疗
16例患者均行手术治疗，术后标本送病理学检查。术后通过电话或医院病案系统进行随访，随访时间2～48个月，平均25.5个月。
2 结果
2.1 体检结果
本组患者体格检查均缺乏特异性，其中9例（56.3%）正常，4例（25.0%）有上腹部轻压痛，1例（6.2%）为皮肤巩膜黄染，2例（12.5%）为腹部压痛伴皮肤巩膜黄染。
2.2 实验室检查结果
本组患者的血液学检查结果也缺乏特异性。3例患者因梗阻性黄疸，总胆红素升高（40～302µmol/L）；1例于病程初期有发热，丙氨酸转氨酶（ALT）升高（154 U/L），故术前被诊断为“脓肿”。除1例CA-125升至64 U/mL外，其余患者的血清肿瘤标志物均无异常升高。
2.3 影像学检查结果
本组患者的术前影像学检查结果所提示的HDL原发肿块的部位及其性质详见表 2～表 4。由表 2～表 4可见，其胰头和门腔间隙是常被提示的包块所在部位，多被怀疑为恶性肿瘤。本组病例中，尚有2例行CEUS检查，病灶分别定位于上腹部和肝门，分别为增生淋巴结和淋巴结结核。肿块的最长轴为2.5～9 cm，平均4.6 cm；12例为单一肿块，4例由2个以上肿块融合而成。
表2
14例行腹部超声检测所提示的病变部位及性质
Table2.
The location and nature of the lesions indicated by abdom-inal ultrasound of 14 patients
表3
15例行腹部CECT检查所提示的肿块部位及性质
Table3.
The location and nature of the lesions indicated by abdom-inal CECT of 15 patients
表4
3例行腹部CEMR检查所提示的肿块部位及性质
Table4.
The location and nature of the lesions indicated by abdom-inal CEMR of 3 patients
2.4 术前及术后诊断结果
本组患者术前均未获得临床确诊，仅为高度怀疑与倾向性诊断。本组16例患者中有4例患者在术前疑诊为结核，其中2例血清结核抗体检测为阳性（术后病理学检查亦证实为结核），1例结核菌素试验（PPD）为阴性，1例经感染科医师会诊后排除结核及寄生虫疾病。有3例患者于术前排除了嗜铬细胞瘤的可能。本组16例患者的术后诊断结果见表 5。由表 5可见，本组患者HDL原发肿块中系结核者最多，共7例（43.8%）。
表5
16例HDL肿块术后诊断结果
Table5.
The postoperative diagnosis results of HDL mass of 16 patients
2.5 治疗结果
本组16例患者均接受了手术治疗，除1例经腹腔镜行腹腔探查及行病变组织活检外，其余病例均行剖腹探查术。除治疗如结石、梗阻之类的合并症或并发症之外，针对HDL肿块，实行HDL肿块切除术11例（68.8%）；行单纯HDL肿块活检辅以胆道T管引流术2例（12.5%）；行HDL脓肿引流术1例（6.2%）；行单纯冰冻活检2例（12.5%）。7例结核患者均于术后继续给予抗结核药物治疗，1例HDL实性乳头状瘤患者术后给予中药调节免疫治疗。
所有患者均好转出院。有14例患者通过电话或医院病案系统得到随访，随访率为87.5%，随访时间2～48个月，平均25.5个月。其中结核患者均获随访，均于术后连续口服抗结核药物（异烟肼＋利福平＋其他1～2种抗结核药，根据病情和疗效调整用药）治疗0.5～2年，直至结核病灶消失或完全钙化，均治愈；1例因肝内胆管结石于术后进行了抗炎和利胆治疗；实性乳头状瘤患者于术后给予了2.5年的传统中医治疗以调节其免疫力后治愈；其他患者术后未给予其他特殊治疗。所有获随访患者均未发生其他新的疾病。
3 讨论
3.1 HDL原发肿块的诊断
HDL原发肿块的诊断目前仍相对困难，因其临床症状缺乏特异性，可用的检测及检查手段有限，并且未引起临床医师的足够重视，该病的术前诊断几乎完全依靠排除法。本组患者均行腹部影像学检查以初步确定病变的位置，并均行X线胸片检查以排除肺结核及其他由肺转移的疾病；同时所有患者都进行了血浆肿瘤标志物检测，结合影像学检查结果初步排除了恶性病变；然后再给出最终的诊断和治疗建议。本组HDL原发肿块中，结核最多（7例，43.75%），但其中仅4例引起临床医师的注意。因生活环境的改善、不典型的症状以及无特殊的既往史，HDL结核很容易被漏诊或误诊[13]。因此，临床上应考虑到结核存在于HDL的可能性并给予更多相应的检测或检查以提高诊断的准确性。如果此类患者术前即可被准确诊断为结核，则可以在一定程度上避免手术。
HDL原发肿块的血液检测结果缺乏特异性，因此不能单独依靠传统的血液检测结果来做出诊断，除非发现新的指标，或在传统旧的指标之间发现新的联系。影像学检查可以为临床医师诊断此类疾病提供很多信息。CECT/CEMR/US/CEUS多数时候可以较清楚地提示病变的位置并初步评估病变的性质，多种影像学检查的联合应用可以提高此类疾病术前诊断的准确性。本组患者中，14例行腹部超声检测，15例行腹部增强CT扫描，其中分别有3例（21.4%）和5例（33.3%）明确了肿块的位置及良恶性；联合超声和增强CT检查后，12例患者中有6例（50.0%）明确了肿块的位置及良恶性。此外，3例患者做了CEMR检查，2例做了CEUS检查。最终有10例（62.5%）患者有了相对明确的病变定位和良恶性的评估。
3.2 其他诊断方法的应用
传统影像学检查有其本身的局限性，并且受到人体复杂结构的影响[14-17]。CEUS从第1次使用至今，已经可以用于肝脏以外的检测，而且认为其在肝脏方面可提供的信息可与CECT/CEMR媲美[18-22]。其优势在于可以实时检测血流状态并且方便操作控制。本组患者中，2例行CEUS检查，与传统超声相比，其在定位和定性上有较大优势，并且是对CECT/CEMR的有效补充。由于CEUS在这组病例中并没有被广泛使用，其确切的实用性无法做出评估。
腹腔镜也是一种可供选择的用来明确这类疾病诊断的方式。实验室和影像学检查均为间接检查方法，它们仅能提供有限的信息。而腹腔镜可直接观察病变并可行标本活检。有文献[23]报道也证实了当疾病诊断和病变范围不清时诊断性腹腔镜应用的重要性和必要性。其在慢性腹痛中的作用一样被证实[24-25]。本组患者中，有1例应用了腹腔镜诊断和治疗技术，明确了诊断，避免了开放手术的创伤。
病理活检是诊断的金标准，本组患者全部获得病理学诊断。因所有患者均无结核既往史，又缺乏相应的症状和体征，胸部X线检查也未见异常，所以本组7例结核患者均通过手术及标本病理学检查才最终确诊，即使2例术前检测抗结核抗体阳性的病例在术前也仅是高度怀疑。
3.3 HDL原发肿块的治疗
手术和其他积极治疗是必要的。多数情况下，手术对于HDL原发肿块仍属优先考虑的治疗方法，除非肿块能在术前被明确诊断为良性病变[12]。本组患者实施手术的最直接原因就是因为术前无法明确诊断，不能完全排除恶性病变的可能。仅1例患者进行了腹腔镜活检，其余均实施了剖腹探查术，其中2例除取活检或同时给予放置局部药物以外并未做特殊处理。通过手术和其他相应的积极治疗，所有患者均完全恢复，并且在随访期内无复发，也未发生新的疾病，其预后良好。
综上所述，HDL原发肿块诊断困难，如果能提高术前诊断的准确性，治疗将更具有针对性，患者也将承受较少的医疗损伤。多种影像学检查的联合应用可以提高无创诊断的准确性，与必要的实验室检查相结合后有更好的结果。手术及其他积极治疗能对其提供良好的预后。
