引用本文： 蒋恺, 费伯健, 高其忠, 屠惠明. 内镜黏膜下剥离术联合腹腔镜前哨淋巴结活检术治疗早期胃癌26例分析. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(7): 851-854. doi: 10.7507/1007-9424.20140201 复制
由于内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）能安全、有效地治疗早期胃癌，并且很好地保留患者的生活质量，已逐渐成为治疗早期胃癌的重要术式之一[1-3]。但早期胃癌仍有一定的淋巴结转移率，对于这些患者需追加根治性手术。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）示踪技术在理论上能够准确评估区域淋巴结微转移的部位，ESD联合腹腔镜SLN活检术或许能够使得早期胃癌的治疗真正实现安全、有效和微创[4-6]。笔者采用该项技术治疗早期胃癌26例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2009年3月至2013年8月期间江南大学附属医院对26例早期胃癌患者施行了ESD联合腹腔镜SLN活检术，男16例，女10例；年龄（56.8±7.2）岁（41～72岁）。本组病例是严格按照《消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识》[7]进行筛选的。肿瘤分化程度：高分化18例，中分化6例，低分化2例；肿瘤直径（1.7±0.6）cm（1.0～2.7 cm）；肿瘤侵犯深度：局限于黏膜层22例，局限于黏膜下第1层（SM1）4例；肿瘤位置：位于胃上1/3区1例，胃中1/3区6例，胃下1/3区19例。CT等检查均无明显远处转移灶，无腹部手术史。根据AJCC第7版胃癌TNM分期[8]进行病理分期：21例为PT1aN0M0，3例为PT1bN0M0，1例为pT1bN1M0，1例为pT1aN1M0。
1.2 手术方法
术前1 d经内镜下在肿瘤周围黏膜下层注射99Tcm标记的蛋白胶体2 mL。全麻下手术，建立气腹，脐下建立10 mm观察孔，气腹压力维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左肋缘下腋前线置12 mm主操作孔，右侧肋缘下锁骨中线置5 mm辅助操作孔。内镜下在肿瘤周围黏膜下层分4点注射0.5%专利蓝2 mL，可见蓝色染剂沿淋巴管弥散向胃周，孤立蓝染的淋巴结即可被发现，然后用超声刀分离切取或沿蓝染淋巴结切除周围组织。再用伽马射线探测器测量每个淋巴结的放射剂量，如放射剂量大于周围组织10倍以上即认定为放射性淋巴结。蓝染淋巴结和放射性淋巴结被认定为SLN，立即送快速冰冻病理学检查和常规病理学检查。如快速冰冻病理学检查结果提示淋巴结有转移，则行腹腔镜下胃癌D2根治术；如快速冰冻病理学检查结果提示淋巴结无转移，则行ESD。腹腔镜下胃癌D2根治术的操作：超声刀离断大网膜，剥离横结肠系膜前叶，清扫No.4sb组和No.4d组淋巴结，裸化胃网膜右血管清扫No.6组淋巴结；沿十二指肠动脉向上分离，清扫N0.5组和No.12a组淋巴结；沿肝固有动脉自右向左清扫No.8a组、No.7组、No.11p组和No.9组淋巴结；沿胃小弯自上而下清扫No.1组和No.3组淋巴结；最后取上腹正中切口取出标本并行毕I式吻合[9-11]，术毕。ESD操作：沿病灶边缘约0.5～1.0 cm电凝标记，于病灶边缘标记点外行多点黏膜下注射，使病灶明显抬起；沿标记缘切开黏膜，再根据病变部位选择不同器械进行黏膜下剥离，最后创面止血[12-14]，术毕。切除病灶标本用大头针固定四周，测量大小后立即送常规病理学检查。
1.3 术后处理及随访
腹腔镜下胃癌D2根治术患者术后行胃肠减压、禁食3 d，第4天进流质饮食，无并发症，术后第9天出院。ESD患者术后禁食1 d，术后第2天进流质，术后第7天出院，于出院前行消化内镜检查创面愈合情况。随访终点为患者死亡或最终随访日。期间患者每半年行CT或B超检查。术后前2年，每3个月复查消化道肿瘤标志物（CEA、CA125及CA199）；之后则每半年复查1次。第1年每3个月复查胃镜1次，第2年每半年复查胃镜1次，后每年复查1次。
2 结果
本组26例患者共检出SLN 95枚，（3.7±1.4）枚/例（1～6枚/例）。有2例患者的SLN有转移，1例为位于胃窦部累及粘膜下第1层（SM1）的中分化腺癌，另1例为胃窦部累及黏膜层（M）的低分化腺癌，二者均行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术（毕I式吻合），手术时间分别为260 min和300 min；常规病理学检查提示分别有2枚和1枚淋巴结转移；TNM分期分别为pT1bN1M0和pT1aN1M0，术后均未出现并发症。余24例快速冰冻病理学及常规病理学检查结果SLN均阴性，故仅行ESD，手术时间为（189±25）min（160～270 min）；术后常规病理学检查提示四周切缘及垂直切缘均阴性，术后均未出现并发症。
本组患者术后均获随访，随访时间5～46个月，中位随访时间22个月。其中1例患者于术后9个月肿瘤局部复发，遂行腹腔镜下近端胃切除术，至今未见复发、转移；1例患者术后21个月出现肝转移，予卡培他滨口服化疗，现已术后35个月，疾病无明显进展（表 1）；余24例患者均无病生存。ESD术后无病生存率（DFS）为91.7%（22/24），局部复发率为4.2%（1/24）；总体DFS为96.2%（25/26）。
表1
2例肿瘤复发、转移患者的临床病理资料
Table1.
The clinical pathological data of 2 patients with metastasis and recurrence
3 讨论
早期胃癌的手术目前日趋微创化，日本胃癌学会已经将腹腔镜手术作为早期胃癌的标准术式之一[15-16]，但80%以上的早期胃癌患者无需常规行区域淋巴结清扫，而且腹腔镜手术仍然有一定的手术创伤、术后并发症、长期生存质量下降等问题。而近年来新兴的ESD技术则有可能出现局部复发和区域淋巴结转移的问题。近期的研究[12, 17]表明，肿瘤累及黏膜下层时淋巴结转移率为10.9%，肿瘤直径＞2 cm时转移率为16.9%，同时肿瘤直径＞2 cm也是引起淋巴结转移的独立危险因素。因此，对于行ESD的早期胃癌患者，识别出是否有区域淋巴结转移对于提高患者的预后意义重大。
SLN示踪技术最早应用于乳腺癌的和恶性黑色素瘤的手术中[18-20]，随后应用到其他许多实体肿瘤。SLN的概念颠覆了既往恶性黑色素瘤和乳腺癌的手术径路。使用这项技术，使得SLN阴性的患者避免了不必要的淋巴结清扫术以及之后可能的并发症。近年来，诸多研究正在探索SLN示踪技术在消化道肿瘤中的应用，目前腹腔镜胃癌SLN活检术正在逐渐被人们所重视，它能够准确地评估早期胃癌区域淋巴结转移状况[21]。正因为如此，腹腔镜早期胃癌SLN活检能够发现转移的淋巴结，转而行根治性手术，改善了患者的预后；而对于SLN阴性的患者，则避免了不必要的胃切除术和淋巴结清扫术，能够明显改善患者的术后生存质量。本组病例资料显示，术中利用腹腔镜的放大作用，能够很快地找到蓝染的淋巴结；此外，在肿瘤四周注射染料后，胃大弯侧和小弯侧均有染色，这可能是由于胃淋巴结通路较多，从而也导致胃癌淋巴结转移的多向性和随机性。胃癌存在跳跃性淋巴结转移的特点，其发生率为1.3%～2.8% [12, 22]。故而很难用一种简单的方式来描述或概括胃癌的转移途径。但是最近的研究[23-25]显示，早期胃癌SLN示踪术是可行的而且能够准确评价淋巴结是否转移。这也为早期胃癌SLN活检术提供了理论依据。
本组早期胃癌患者的SLN为（3.7±1.4）枚/例，且SLN有转移者为7.7%（2/26），与文献[26]的报道结果类似。这也从侧面印证了胃癌SLN的数目是多个而非1个。本组病例中有1例患者在ESD术后出现了肝转移，同时也伴有腹腔淋巴结的肿大，笔者考虑这可能是由于肿瘤细胞已在术前转移至胃周淋巴结，再经血行转移至肝脏，也就是说本组病例中至少有1例（3.8%）患者的SLN是假阴性。2014年来自日本的一项研究[26]指出，在经过学习曲线后，早期胃癌的SLN假阴性率高达46.4%（13/28）；即使检查额外的SLN石蜡切片后，其假阴性率仍达到14.3%（4/28）。但是稍早前的一项研究[27]指出，早期胃癌SLN的敏感性为100%，假阴性率为0。说明在SLN的采集技术方面没有形成标准化的程序，病理诊断技术也没有形成成熟、可靠的体系以及缺乏快速检验试剂。
本组病例资料结果提示，内镜黏膜下剥术联合腹腔镜SLN活检术治疗早期胃癌是安全、有效的，但选择病例时应尽量选择高分化、仅侵犯黏膜层及肿瘤直径＜2 cm的患者，以尽可能避免可能存在的跳跃性转移者。由于本研究样本较小，因此推广本项技术尚需多中心、大样本的更高级别的循证医学证据。
由于内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）能安全、有效地治疗早期胃癌，并且很好地保留患者的生活质量，已逐渐成为治疗早期胃癌的重要术式之一[1-3]。但早期胃癌仍有一定的淋巴结转移率，对于这些患者需追加根治性手术。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）示踪技术在理论上能够准确评估区域淋巴结微转移的部位，ESD联合腹腔镜SLN活检术或许能够使得早期胃癌的治疗真正实现安全、有效和微创[4-6]。笔者采用该项技术治疗早期胃癌26例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2009年3月至2013年8月期间江南大学附属医院对26例早期胃癌患者施行了ESD联合腹腔镜SLN活检术，男16例，女10例；年龄（56.8±7.2）岁（41～72岁）。本组病例是严格按照《消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识》[7]进行筛选的。肿瘤分化程度：高分化18例，中分化6例，低分化2例；肿瘤直径（1.7±0.6）cm（1.0～2.7 cm）；肿瘤侵犯深度：局限于黏膜层22例，局限于黏膜下第1层（SM1）4例；肿瘤位置：位于胃上1/3区1例，胃中1/3区6例，胃下1/3区19例。CT等检查均无明显远处转移灶，无腹部手术史。根据AJCC第7版胃癌TNM分期[8]进行病理分期：21例为PT1aN0M0，3例为PT1bN0M0，1例为pT1bN1M0，1例为pT1aN1M0。
1.2 手术方法
术前1 d经内镜下在肿瘤周围黏膜下层注射99Tcm标记的蛋白胶体2 mL。全麻下手术，建立气腹，脐下建立10 mm观察孔，气腹压力维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左肋缘下腋前线置12 mm主操作孔，右侧肋缘下锁骨中线置5 mm辅助操作孔。内镜下在肿瘤周围黏膜下层分4点注射0.5%专利蓝2 mL，可见蓝色染剂沿淋巴管弥散向胃周，孤立蓝染的淋巴结即可被发现，然后用超声刀分离切取或沿蓝染淋巴结切除周围组织。再用伽马射线探测器测量每个淋巴结的放射剂量，如放射剂量大于周围组织10倍以上即认定为放射性淋巴结。蓝染淋巴结和放射性淋巴结被认定为SLN，立即送快速冰冻病理学检查和常规病理学检查。如快速冰冻病理学检查结果提示淋巴结有转移，则行腹腔镜下胃癌D2根治术；如快速冰冻病理学检查结果提示淋巴结无转移，则行ESD。腹腔镜下胃癌D2根治术的操作：超声刀离断大网膜，剥离横结肠系膜前叶，清扫No.4sb组和No.4d组淋巴结，裸化胃网膜右血管清扫No.6组淋巴结；沿十二指肠动脉向上分离，清扫N0.5组和No.12a组淋巴结；沿肝固有动脉自右向左清扫No.8a组、No.7组、No.11p组和No.9组淋巴结；沿胃小弯自上而下清扫No.1组和No.3组淋巴结；最后取上腹正中切口取出标本并行毕I式吻合[9-11]，术毕。ESD操作：沿病灶边缘约0.5～1.0 cm电凝标记，于病灶边缘标记点外行多点黏膜下注射，使病灶明显抬起；沿标记缘切开黏膜，再根据病变部位选择不同器械进行黏膜下剥离，最后创面止血[12-14]，术毕。切除病灶标本用大头针固定四周，测量大小后立即送常规病理学检查。
1.3 术后处理及随访
腹腔镜下胃癌D2根治术患者术后行胃肠减压、禁食3 d，第4天进流质饮食，无并发症，术后第9天出院。ESD患者术后禁食1 d，术后第2天进流质，术后第7天出院，于出院前行消化内镜检查创面愈合情况。随访终点为患者死亡或最终随访日。期间患者每半年行CT或B超检查。术后前2年，每3个月复查消化道肿瘤标志物（CEA、CA125及CA199）；之后则每半年复查1次。第1年每3个月复查胃镜1次，第2年每半年复查胃镜1次，后每年复查1次。
2 结果
本组26例患者共检出SLN 95枚，（3.7±1.4）枚/例（1～6枚/例）。有2例患者的SLN有转移，1例为位于胃窦部累及粘膜下第1层（SM1）的中分化腺癌，另1例为胃窦部累及黏膜层（M）的低分化腺癌，二者均行腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术（毕I式吻合），手术时间分别为260 min和300 min；常规病理学检查提示分别有2枚和1枚淋巴结转移；TNM分期分别为pT1bN1M0和pT1aN1M0，术后均未出现并发症。余24例快速冰冻病理学及常规病理学检查结果SLN均阴性，故仅行ESD，手术时间为（189±25）min（160～270 min）；术后常规病理学检查提示四周切缘及垂直切缘均阴性，术后均未出现并发症。
本组患者术后均获随访，随访时间5～46个月，中位随访时间22个月。其中1例患者于术后9个月肿瘤局部复发，遂行腹腔镜下近端胃切除术，至今未见复发、转移；1例患者术后21个月出现肝转移，予卡培他滨口服化疗，现已术后35个月，疾病无明显进展（表 1）；余24例患者均无病生存。ESD术后无病生存率（DFS）为91.7%（22/24），局部复发率为4.2%（1/24）；总体DFS为96.2%（25/26）。
表1
2例肿瘤复发、转移患者的临床病理资料
Table1.
The clinical pathological data of 2 patients with metastasis and recurrence
3 讨论
早期胃癌的手术目前日趋微创化，日本胃癌学会已经将腹腔镜手术作为早期胃癌的标准术式之一[15-16]，但80%以上的早期胃癌患者无需常规行区域淋巴结清扫，而且腹腔镜手术仍然有一定的手术创伤、术后并发症、长期生存质量下降等问题。而近年来新兴的ESD技术则有可能出现局部复发和区域淋巴结转移的问题。近期的研究[12, 17]表明，肿瘤累及黏膜下层时淋巴结转移率为10.9%，肿瘤直径＞2 cm时转移率为16.9%，同时肿瘤直径＞2 cm也是引起淋巴结转移的独立危险因素。因此，对于行ESD的早期胃癌患者，识别出是否有区域淋巴结转移对于提高患者的预后意义重大。
SLN示踪技术最早应用于乳腺癌的和恶性黑色素瘤的手术中[18-20]，随后应用到其他许多实体肿瘤。SLN的概念颠覆了既往恶性黑色素瘤和乳腺癌的手术径路。使用这项技术，使得SLN阴性的患者避免了不必要的淋巴结清扫术以及之后可能的并发症。近年来，诸多研究正在探索SLN示踪技术在消化道肿瘤中的应用，目前腹腔镜胃癌SLN活检术正在逐渐被人们所重视，它能够准确地评估早期胃癌区域淋巴结转移状况[21]。正因为如此，腹腔镜早期胃癌SLN活检能够发现转移的淋巴结，转而行根治性手术，改善了患者的预后；而对于SLN阴性的患者，则避免了不必要的胃切除术和淋巴结清扫术，能够明显改善患者的术后生存质量。本组病例资料显示，术中利用腹腔镜的放大作用，能够很快地找到蓝染的淋巴结；此外，在肿瘤四周注射染料后，胃大弯侧和小弯侧均有染色，这可能是由于胃淋巴结通路较多，从而也导致胃癌淋巴结转移的多向性和随机性。胃癌存在跳跃性淋巴结转移的特点，其发生率为1.3%～2.8% [12, 22]。故而很难用一种简单的方式来描述或概括胃癌的转移途径。但是最近的研究[23-25]显示，早期胃癌SLN示踪术是可行的而且能够准确评价淋巴结是否转移。这也为早期胃癌SLN活检术提供了理论依据。
本组早期胃癌患者的SLN为（3.7±1.4）枚/例，且SLN有转移者为7.7%（2/26），与文献[26]的报道结果类似。这也从侧面印证了胃癌SLN的数目是多个而非1个。本组病例中有1例患者在ESD术后出现了肝转移，同时也伴有腹腔淋巴结的肿大，笔者考虑这可能是由于肿瘤细胞已在术前转移至胃周淋巴结，再经血行转移至肝脏，也就是说本组病例中至少有1例（3.8%）患者的SLN是假阴性。2014年来自日本的一项研究[26]指出，在经过学习曲线后，早期胃癌的SLN假阴性率高达46.4%（13/28）；即使检查额外的SLN石蜡切片后，其假阴性率仍达到14.3%（4/28）。但是稍早前的一项研究[27]指出，早期胃癌SLN的敏感性为100%，假阴性率为0。说明在SLN的采集技术方面没有形成标准化的程序，病理诊断技术也没有形成成熟、可靠的体系以及缺乏快速检验试剂。
本组病例资料结果提示，内镜黏膜下剥术联合腹腔镜SLN活检术治疗早期胃癌是安全、有效的，但选择病例时应尽量选择高分化、仅侵犯黏膜层及肿瘤直径＜2 cm的患者，以尽可能避免可能存在的跳跃性转移者。由于本研究样本较小，因此推广本项技术尚需多中心、大样本的更高级别的循证医学证据。
