引用本文： 金圣杰, 钱建军, 姚捷, 蒋国庆, 王小东, 高志慧, 柏斗胜. 腹腔镜肝切除术中血流阻断技术的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(7): 886-888. doi: 10.7507/1007-9424.20140212 复制
1991年Reich等[1]报道了世界首例腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH），经过20余年的发展，LH在国内很多家医院已广泛开展并成为常规手术[2-5]。2007年5月至2012年7月期间笔者所在医院科室共完成LH 25例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例病例中，男16例，女9例；年龄（48.5±19.3）岁（21～68岁）；原发性肝癌9例，肝血管瘤10例，结直肠癌肝转移1例，左肝内胆管结石5例（3例合并胆囊结石，1例合并胆总管结石及胆囊结石）。上述肝脏病灶分别位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ段，肿瘤大小为3 cm×2 cm×3 cm～12 cm×10 cm×11 cm。肝功能属Child A级22例，B级3例。手术方式包括规则性肝左外叶切除术9例，规则性左半肝切除术5例，不规则性局部病灶切除术11例。肝血管瘤手术的适应证为：①术前不能明确诊断的肝占位性病变；②肝血管瘤直径大于≥10 cm；③病灶伴临床症状者；④病变未累及第1和第2肝门及下腔静脉者。左半肝内胆管结石的手术适应证为：肝内胆管结石病灶纤维化萎缩，或虽然无明显肝脏表面纤维化萎缩但合并相对比较局限的肝内胆管结石且伴有胆管狭窄，结石无法取干净，右肝管无狭窄、不需要胆管整形，可伴有或不伴有肝外胆管结石和胆囊结石。
1.2 方法
1.2.1 入肝血流阻断方法
①全肝入肝血流阻断（图 1）：预置自制的第1肝门阻断器，其需要14号一次性硅橡胶导尿管（无球囊型）1根、长约100 cm的棉线1根和腹腔镜吸引器1个，将导尿管尾端和吸引器头端组合，距离吸引器头端约0.5 cm处剪断导尿管。于腹腔镜下打开肝胃韧带，暴露网膜孔，将棉线经小网膜孔绕肝十二指肠韧带后，再穿过吸引器后自腹壁另行置入的Trocar中引出。②区域性入肝血流阻断（左肝，图 2）：钝性解剖肝十二指肠韧带，分离脂肪组织显露胆总管前壁，在动脉搏动指引下向左分离，解剖出肝固有动脉，显露左、右肝动脉；解剖门静脉，在肝门横沟左侧解剖，必要时切开左肝内、外叶间肝桥组织，往往容易显露门静脉左支及矢状部，如切除左外叶，可分离、结扎Ⅱ、Ⅲ肝段入肝血管分支；如切除左半肝，则直接分离、结扎左肝动脉及门静脉左支。注意不要将门静脉主干作为左支进行游离，且注意不要分破尾状叶支引起出血。
图1
示自制的第1肝门阻断器行全肝血流阻断。A：左肝内叶血管瘤；B：腹腔镜吸引器头端；C：14号一次性硅橡胶导尿管头端；D：棉线 图 2 示左半肝切除术中第1肝门解剖性阻断。A：左肝管；B：门静脉左支；C：汇入门静脉左支的尾状叶左侧属支；D：肝左动脉已离断
1.2.2 具体手术方法
全组患者均在全麻下手术。患者取头高足低30°仰卧位，根据术中需要调整手术台变换左、右侧斜位。常规采用4孔或5孔法，先建立脐下操作孔，CO2气腹压力为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，用30°角内视镜头，其余Trocar的布位原则是围绕病变肝叶（段）呈扇形分布。肝切除步骤如下：①游离肝脏，先用超声刀（ultracision）将肝圆韧带和镰状韧带切断，用超声刀切开左或右冠状韧带及三角韧带。②入肝血流阻断完成后解剖第2肝门，用可吸收夹夹闭或腔镜下用针线缝扎肝静脉。③离断肝实质，若行规则性半肝切除，行区域性入肝血流阻断后，肝表面可显现1条清晰可见的血流障碍分界线，按缺血分界线作预切线；若行不规则性局部肝切除，在行全肝入肝血流阻断后，沿病灶周围作预切线，尽量保证肿瘤切缘＞1 cm。治疗肝内胆管结石时需经肝断面扩张的胆管行纤维胆道镜检查肝外胆管及右肝内胆管有无残余结石，若合并肝外胆管结石时，需分离肝十二指肠韧带、切开胆总管进行探查，结合纤维胆道镜取出胆总管的结石。④肝断面处理，对肝断面显露出的脉管，则视其粗细予钳夹、电灼或缝合处理，仔细检查断面有无出血、漏胆。⑤取出标本，切除标本装入标本袋，经脐部小切口取出，如病灶考虑为良性病变，经术中冰冻检查证实后使用旋切器旋切肝脏标本。最后在肝断面放置引流管自右侧穿刺孔引出并固定，术毕。
1.3 结果
本组25例均成功完成了LH，术中同时行胆囊切除术3例，行胆囊切除及胆总管探查术1例，无中转开腹手术者。手术时间（149.6±19.8）min（120～195 min），术中出血量（320±73.6）mL（180～460mL），围手术期未输注悬浮红细胞。全组患者术后48 h均能床边活动、进食流质。腹腔引流管放置时间3～11 d，其中1例于术后第3天出现胆汁漏，予以放置自制双套管冲洗后引流量逐渐减少，术后第11天顺利拔管。其余病例未发生胆汁漏、出血、感染等并发症。术后住院时间（8.4±2.3）d（5～12 d）。9例肝脏恶性肿瘤患者术后均获随访，截至2012年7月29日，其随访时间为12～48个月，平均17个月，经定期复查肝功能及腹部彩超检查，未见肿瘤复发及转移，其1年无瘤生存患者有7例。
2 讨论
肝脏血供丰富，且在LH术中无法使用开放性手术的技术，使得出血难以控制，易造成手术失败。所以如何控制术中出血是手术成功的关键[6-7]。入肝血流阻断技术一直被认为是控制术中出血最有效的方法。
2.1 腹腔镜下入肝血流阻断技术
1982年，Bismuth [8]报道了创伤相对较小的区域性血流阻断技术，该技术对术中出血的控制与入肝血流全部阻断相同，但对保留的肝脏几乎没有缺血再灌注损伤及血流动力学影响。在腹腔镜肝切除术中施行区域性血流阻断能有效控制术中出血，常规采用的方法是解剖肝十二指肠韧带，即鞘内解剖选择性入肝血流阻断，可根据拟切除的肝叶或段选择性阻断肝血管分支，在减少出血的同时最大程度地保留了残肝功能。此方法难度较大而且有一定的风险，需要手术医生具有丰富的肝胆外科及腹腔镜手术经验[9-10]。
全肝入肝血流阻断法（Pringle法）1908年Pringle[11]首次应用，至今仍是开腹肝切除术中最常用的入肝血流阻断手段。其优点为可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，无需过多的解剖肝门，操作简单、省时。但是，其在腹腔镜下操作有一定难度，国内多数医学中心在实施Pringle法时，应用细胶管捆绑法来阻断肝十二指肠韧带，此法费时费力，且存在打结不够牢固，阻断不彻底的问题。少数医学中心引进了国外的专用腹腔镜血管阻断钳，用其代替常规的Pringle手法进行入肝血流阻断时简便易行，且阻断效果确切，但尚未普及[12-14]；也有少数医学中心利用现有器械自行研制出各种简易的肝门阻断器，方法尚未成熟，且未得到广泛认可及推广[15]。笔者借鉴以往的经验，使用自制的第1肝门阻断器后，术中证实入肝血流阻断效果确切，此方法操作和控制简单、省时，且可完全在腔内操作。
2.2 LH的方法
当肝脏病灶仅限于某一肝段或肝叶，以往的经验是提倡区域性入肝血流阻断后行规则性肝切除术。目前，腹腔镜下左半肝或左外叶切除术已成为LH的金标准手术[16]。但是当肝脏病灶不仅仅局限于某一肝叶或肝段，或者病灶范围较小，远未占据某一肝叶或肝段，行规则性肝切除往往会牺牲较多的正常肝组织，术后易出现明显的肝功能异常、甚至肝功能衰竭。此时我们提倡行不规则肝切除术，在使用自制的第1肝门阻断器后入肝血流阻断效果确切，能顺利行腹腔镜下不规则的局部肝切除手术。
综上所述，腹腔镜入肝血流阻断的技术的成熟是LH的成功的保障，在入肝血流阻断及肝切除的方法上我们提倡：对左半肝或左外叶病灶可考虑行区域性入肝血流阻断联合规则性肝切除术；对右半肝不规则病灶或病灶较小时，可应用自制的第1肝门阻断器行全肝入肝血流阻断联合不规则的局部肝切除术。
1991年Reich等[1]报道了世界首例腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH），经过20余年的发展，LH在国内很多家医院已广泛开展并成为常规手术[2-5]。2007年5月至2012年7月期间笔者所在医院科室共完成LH 25例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例病例中，男16例，女9例；年龄（48.5±19.3）岁（21～68岁）；原发性肝癌9例，肝血管瘤10例，结直肠癌肝转移1例，左肝内胆管结石5例（3例合并胆囊结石，1例合并胆总管结石及胆囊结石）。上述肝脏病灶分别位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ段，肿瘤大小为3 cm×2 cm×3 cm～12 cm×10 cm×11 cm。肝功能属Child A级22例，B级3例。手术方式包括规则性肝左外叶切除术9例，规则性左半肝切除术5例，不规则性局部病灶切除术11例。肝血管瘤手术的适应证为：①术前不能明确诊断的肝占位性病变；②肝血管瘤直径大于≥10 cm；③病灶伴临床症状者；④病变未累及第1和第2肝门及下腔静脉者。左半肝内胆管结石的手术适应证为：肝内胆管结石病灶纤维化萎缩，或虽然无明显肝脏表面纤维化萎缩但合并相对比较局限的肝内胆管结石且伴有胆管狭窄，结石无法取干净，右肝管无狭窄、不需要胆管整形，可伴有或不伴有肝外胆管结石和胆囊结石。
1.2 方法
1.2.1 入肝血流阻断方法
①全肝入肝血流阻断（图 1）：预置自制的第1肝门阻断器，其需要14号一次性硅橡胶导尿管（无球囊型）1根、长约100 cm的棉线1根和腹腔镜吸引器1个，将导尿管尾端和吸引器头端组合，距离吸引器头端约0.5 cm处剪断导尿管。于腹腔镜下打开肝胃韧带，暴露网膜孔，将棉线经小网膜孔绕肝十二指肠韧带后，再穿过吸引器后自腹壁另行置入的Trocar中引出。②区域性入肝血流阻断（左肝，图 2）：钝性解剖肝十二指肠韧带，分离脂肪组织显露胆总管前壁，在动脉搏动指引下向左分离，解剖出肝固有动脉，显露左、右肝动脉；解剖门静脉，在肝门横沟左侧解剖，必要时切开左肝内、外叶间肝桥组织，往往容易显露门静脉左支及矢状部，如切除左外叶，可分离、结扎Ⅱ、Ⅲ肝段入肝血管分支；如切除左半肝，则直接分离、结扎左肝动脉及门静脉左支。注意不要将门静脉主干作为左支进行游离，且注意不要分破尾状叶支引起出血。
图1
示自制的第1肝门阻断器行全肝血流阻断。A：左肝内叶血管瘤；B：腹腔镜吸引器头端；C：14号一次性硅橡胶导尿管头端；D：棉线 图 2 示左半肝切除术中第1肝门解剖性阻断。A：左肝管；B：门静脉左支；C：汇入门静脉左支的尾状叶左侧属支；D：肝左动脉已离断
1.2.2 具体手术方法
全组患者均在全麻下手术。患者取头高足低30°仰卧位，根据术中需要调整手术台变换左、右侧斜位。常规采用4孔或5孔法，先建立脐下操作孔，CO2气腹压力为12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，用30°角内视镜头，其余Trocar的布位原则是围绕病变肝叶（段）呈扇形分布。肝切除步骤如下：①游离肝脏，先用超声刀（ultracision）将肝圆韧带和镰状韧带切断，用超声刀切开左或右冠状韧带及三角韧带。②入肝血流阻断完成后解剖第2肝门，用可吸收夹夹闭或腔镜下用针线缝扎肝静脉。③离断肝实质，若行规则性半肝切除，行区域性入肝血流阻断后，肝表面可显现1条清晰可见的血流障碍分界线，按缺血分界线作预切线；若行不规则性局部肝切除，在行全肝入肝血流阻断后，沿病灶周围作预切线，尽量保证肿瘤切缘＞1 cm。治疗肝内胆管结石时需经肝断面扩张的胆管行纤维胆道镜检查肝外胆管及右肝内胆管有无残余结石，若合并肝外胆管结石时，需分离肝十二指肠韧带、切开胆总管进行探查，结合纤维胆道镜取出胆总管的结石。④肝断面处理，对肝断面显露出的脉管，则视其粗细予钳夹、电灼或缝合处理，仔细检查断面有无出血、漏胆。⑤取出标本，切除标本装入标本袋，经脐部小切口取出，如病灶考虑为良性病变，经术中冰冻检查证实后使用旋切器旋切肝脏标本。最后在肝断面放置引流管自右侧穿刺孔引出并固定，术毕。
1.3 结果
本组25例均成功完成了LH，术中同时行胆囊切除术3例，行胆囊切除及胆总管探查术1例，无中转开腹手术者。手术时间（149.6±19.8）min（120～195 min），术中出血量（320±73.6）mL（180～460mL），围手术期未输注悬浮红细胞。全组患者术后48 h均能床边活动、进食流质。腹腔引流管放置时间3～11 d，其中1例于术后第3天出现胆汁漏，予以放置自制双套管冲洗后引流量逐渐减少，术后第11天顺利拔管。其余病例未发生胆汁漏、出血、感染等并发症。术后住院时间（8.4±2.3）d（5～12 d）。9例肝脏恶性肿瘤患者术后均获随访，截至2012年7月29日，其随访时间为12～48个月，平均17个月，经定期复查肝功能及腹部彩超检查，未见肿瘤复发及转移，其1年无瘤生存患者有7例。
2 讨论
肝脏血供丰富，且在LH术中无法使用开放性手术的技术，使得出血难以控制，易造成手术失败。所以如何控制术中出血是手术成功的关键[6-7]。入肝血流阻断技术一直被认为是控制术中出血最有效的方法。
2.1 腹腔镜下入肝血流阻断技术
1982年，Bismuth [8]报道了创伤相对较小的区域性血流阻断技术，该技术对术中出血的控制与入肝血流全部阻断相同，但对保留的肝脏几乎没有缺血再灌注损伤及血流动力学影响。在腹腔镜肝切除术中施行区域性血流阻断能有效控制术中出血，常规采用的方法是解剖肝十二指肠韧带，即鞘内解剖选择性入肝血流阻断，可根据拟切除的肝叶或段选择性阻断肝血管分支，在减少出血的同时最大程度地保留了残肝功能。此方法难度较大而且有一定的风险，需要手术医生具有丰富的肝胆外科及腹腔镜手术经验[9-10]。
全肝入肝血流阻断法（Pringle法）1908年Pringle[11]首次应用，至今仍是开腹肝切除术中最常用的入肝血流阻断手段。其优点为可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，无需过多的解剖肝门，操作简单、省时。但是，其在腹腔镜下操作有一定难度，国内多数医学中心在实施Pringle法时，应用细胶管捆绑法来阻断肝十二指肠韧带，此法费时费力，且存在打结不够牢固，阻断不彻底的问题。少数医学中心引进了国外的专用腹腔镜血管阻断钳，用其代替常规的Pringle手法进行入肝血流阻断时简便易行，且阻断效果确切，但尚未普及[12-14]；也有少数医学中心利用现有器械自行研制出各种简易的肝门阻断器，方法尚未成熟，且未得到广泛认可及推广[15]。笔者借鉴以往的经验，使用自制的第1肝门阻断器后，术中证实入肝血流阻断效果确切，此方法操作和控制简单、省时，且可完全在腔内操作。
2.2 LH的方法
当肝脏病灶仅限于某一肝段或肝叶，以往的经验是提倡区域性入肝血流阻断后行规则性肝切除术。目前，腹腔镜下左半肝或左外叶切除术已成为LH的金标准手术[16]。但是当肝脏病灶不仅仅局限于某一肝叶或肝段，或者病灶范围较小，远未占据某一肝叶或肝段，行规则性肝切除往往会牺牲较多的正常肝组织，术后易出现明显的肝功能异常、甚至肝功能衰竭。此时我们提倡行不规则肝切除术，在使用自制的第1肝门阻断器后入肝血流阻断效果确切，能顺利行腹腔镜下不规则的局部肝切除手术。
综上所述，腹腔镜入肝血流阻断的技术的成熟是LH的成功的保障，在入肝血流阻断及肝切除的方法上我们提倡：对左半肝或左外叶病灶可考虑行区域性入肝血流阻断联合规则性肝切除术；对右半肝不规则病灶或病灶较小时，可应用自制的第1肝门阻断器行全肝入肝血流阻断联合不规则的局部肝切除术。
