引用本文： 彭兵, 王昕. 腹腔镜脾脏部分切除术的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 937-939. doi: 10.7507/1007-9424.20140225 复制
长久以来，脾脏被认为是并非人体生命支持所必需之器官，且因其血供丰富，质地柔软，容易破裂，许多外科医生通常选择脾脏切除术来治疗脾脏相关疾病。近年来，随着对脾脏免疫功能以及脾脏切除术后远期并发症的认识[1-2]，越来越多的外科医生都倾向于实施保留脾脏实质的治疗方式。
1 保留脾脏的手术方式
全世界范围内报道了多种保留部分脾脏实质的方法。对于脾脏单发且表浅的巨大囊肿，开窗引流作为一种安全和可行的治疗方式曾在许多医疗机构中开展[3]。然而在一篇随访时间长达12个月的文献[4]中报道，脾脏囊肿开窗引流术后的复发率高达64%。自体脾脏组织移植是另外一种保留脾脏功能的方法，然而其应用受到脾脏再生能力、移植脾脏功能保留的限制[5]。另外，开腹脾脏部分切除因为其创伤较大以及美容效果差，术后恢复时间长，并未能得到广泛应用。而机器人辅助的脾脏切除术则有治疗成本高、不易在发展中国家推广等缺点。目前，针对保留脾脏的治疗方式主要是以腹腔镜脾脏部分切除为主。美国医生Uranues等[6]在1994～2005年期间成功为36例患者（2例中转）施行了腹腔镜脾脏部分切除术，获得了良好的效果。继而一些多中心的腹腔镜脾脏部分切除术也相继被报道[7]。在我国，北京大学第三医院普外科在2008～2012年期间也成功实施6例腹腔镜脾脏部分切除术[8]。笔者所在医院肝胆胰微创外科近2年对15例患者施行腹腔镜脾脏部分切除术，经过半年随访，所有患者获得良好的治疗效果。
2 腹腔镜脾脏部分切除术的适应证
对于不同的医疗中心，其对于腹腔镜脾脏部分切除术的适应证选择也大不相同。Uranues等[6]将腹腔镜脾脏部分切除的适应证归结为以下几类：①诊断性，不明原因脾脏长大；②治疗性，脾脏非寄生虫性囊肿，良性肿瘤，单发转移灶，脾梗死灶，脾内胰腺囊肿；③医源性，手术中脾脏的撕裂。Héry等[7]及Morinis等[9]在其研究中指出，腹腔镜脾脏部分切除术在治疗儿童溶血性贫血方面能取得令人满意的疗效。另外，也有极少数个案报道指出，腹腔镜脾脏部分切除术可能对游走脾所致的脾扭转[10]及感染引起的脾脓肿[11]有效。笔者所在医疗团队自2011年开展腹腔镜脾脏部分切除术15例（其中1例中转为腹腔镜全脾脏切除术），其手术适应证包括脾脏非寄生虫性囊肿6例，淋巴管瘤6例以及血管瘤3例。由于开展腹腔镜脾脏部分切除术的时间较短，我们考虑手术适应证时主要选择脾脏局灶性良性肿瘤，相信随着以后手术技术的熟练，其适应证能进一步扩大。
3 腹腔镜脾脏部分切除术的主要操作步骤及技巧
3.1 切口设置
患者体位采用仰卧位，Trocar的摆放与常规腹腔镜脾脏切除术无异，脐周做一10 mm切口放置腹腔镜，左锁骨中线肋缘下做一12 mm切口置入超声刀或双极电凝设备，剑突下做一5 mm切口用于抓钳的使用，腋前线肋缘下5 mm切口用于助手使用吸引器或者抓钳。
3.2 操作步骤
3.2.1 部分游离脾周韧带
如果切除脾脏的上极，则只游离脾脏上极的相应韧带；相反，如果切除部分为脾脏下极，则需充分游离脾脏下极韧带并保留部分上极韧带。这样既避免了术后发生脾扭转的可能，又省去了脾脏大部分切除后腹腔镜固定脾脏这一步骤。
3.2.2 对脾脏血供的处理
在整个手术过程中，对出血的控制非常关键。Okano等[12]采用手辅助的方式，利用左手对脾蒂的控制以减少切断脾脏时出血。Patrzyk等[13]在术中使用了一种血管阻断钳，用于暂时性阻断脾脏血流。另外，也有使用射频消融技术用于辅助进行脾脏部分切除的相关报道[14-15]，但这样就大大增加了剩余脾脏坏死组织的体积，同时也增加了坏死组织感染的机会。笔者科室根据Liu等[16]对850例患者脾脏解剖的研究，认为大部分人脾脏的血供是相对固定并且大致分为两叶，而后又进一步分为3～5段，在段与段之间存在着相对无血管的区域，这也构成了脾脏部分切除术的解剖学基础。因此，我们在术中对切除脾脏相应血管分支进行结扎后，脾脏表面很快形成明显的缺血线，同时利用腹腔镜下超声对切除范围进行预估。保证足够切缘后，使用超声刀在缺血线内侧1 cm离断脾脏，此时脾脏断面仅有少量静脉渗血。我们进行腹腔镜脾脏部分切除术的15例患者中，只有1例中转为腹腔镜全脾脏切除术。术后我们对手术录像进行仔细分析后认为，术中出血是由于操作时抓钳对脾脏的损伤造成，通过术中小心操作并尽量减少对脾脏的直接牵拉可以完全避免这种情况的再次发生。同时，即使难免中转为腹腔镜全脾脏切除术也是安全可行的。
3.2.3 后续处理
最后，使用双极电凝对脾脏切除断面进一步止血，脾脏断面附近放置血浆引流管一根后结束手术。如前所述，由于我们开始游离脾脏周围韧带时并没有常规将所有脾周韧带进行离断，因此我们并不会常规施行脾脏固定（除1例脾脏剩余体积小于15%的患者外），我们在术后半年的随访过程中，所有患者均耐受日常活动，如慢跑、游泳等，没有患者出现脾脏扭转。
4 腹腔镜脾脏部分切除术后脾脏的再生
关于脾脏部分切除术后脾脏再生的问题已有多篇文献[9, 17]进行过报道。其中Bader-Meunier等[18]经过研究后发现，在部分脾脏切除术后第1年，剩余脾脏的生长速度达到高峰，1年后其生长速度明显减慢。这一现象在我们最近的研究中也得到验证，我们在对行部分脾脏切除术的患者进行随访时发现，大部分患者均有不同程度的脾脏再生（5%～22%），而这种再生与患者年龄有一定关系，即患者越年轻，其脾脏再生的能力越强。
5 腹腔镜脾脏部分切除术的优势
传统的开腹手术创伤大，术后恢复慢，美容效果差且术后腹腔内容易形成粘连。腹腔镜脾脏部分切除术不仅做到切口的微创，同时也在腹腔内做到微创，极大程度地保留了有功能的脾脏，使患者在术后脾脏介导的免疫功能得以保留。同时，该手术由于没有完全切断脾脏动静脉主干，也有效避免了血栓形成等问题。另外，近日笔者所在医疗团队成功为1例外伤性脾破裂患者实行腹腔镜下脾脏部分切除术，避免了开腹全脾脏切除，成功保留了患者的部分脾脏，术后患者恢复良好，目前已顺利出院，这也充分体现了腹腔镜脾脏部分切除在外伤性脾破裂患者中的应用前景。
6 结语
尽管腹腔镜脾脏部分切除术在全国范围内普及可能需要一段时间，但我们仍然认为其可作为脾脏单发或局限于脾脏一极的占位的有效治疗方式。同时，这种技术也使脾脏的功能得以保留，使得术后脾脏相关远期并发症大大减少，并且兼具微创手术的优势。因此，我们有理由相信，腹腔镜脾脏部分切除术在脾脏外科方面的应用会随着手术医生经验的积累以及腹腔镜设备的进步而进一步扩大。
长久以来，脾脏被认为是并非人体生命支持所必需之器官，且因其血供丰富，质地柔软，容易破裂，许多外科医生通常选择脾脏切除术来治疗脾脏相关疾病。近年来，随着对脾脏免疫功能以及脾脏切除术后远期并发症的认识[1-2]，越来越多的外科医生都倾向于实施保留脾脏实质的治疗方式。
1 保留脾脏的手术方式
全世界范围内报道了多种保留部分脾脏实质的方法。对于脾脏单发且表浅的巨大囊肿，开窗引流作为一种安全和可行的治疗方式曾在许多医疗机构中开展[3]。然而在一篇随访时间长达12个月的文献[4]中报道，脾脏囊肿开窗引流术后的复发率高达64%。自体脾脏组织移植是另外一种保留脾脏功能的方法，然而其应用受到脾脏再生能力、移植脾脏功能保留的限制[5]。另外，开腹脾脏部分切除因为其创伤较大以及美容效果差，术后恢复时间长，并未能得到广泛应用。而机器人辅助的脾脏切除术则有治疗成本高、不易在发展中国家推广等缺点。目前，针对保留脾脏的治疗方式主要是以腹腔镜脾脏部分切除为主。美国医生Uranues等[6]在1994～2005年期间成功为36例患者（2例中转）施行了腹腔镜脾脏部分切除术，获得了良好的效果。继而一些多中心的腹腔镜脾脏部分切除术也相继被报道[7]。在我国，北京大学第三医院普外科在2008～2012年期间也成功实施6例腹腔镜脾脏部分切除术[8]。笔者所在医院肝胆胰微创外科近2年对15例患者施行腹腔镜脾脏部分切除术，经过半年随访，所有患者获得良好的治疗效果。
2 腹腔镜脾脏部分切除术的适应证
对于不同的医疗中心，其对于腹腔镜脾脏部分切除术的适应证选择也大不相同。Uranues等[6]将腹腔镜脾脏部分切除的适应证归结为以下几类：①诊断性，不明原因脾脏长大；②治疗性，脾脏非寄生虫性囊肿，良性肿瘤，单发转移灶，脾梗死灶，脾内胰腺囊肿；③医源性，手术中脾脏的撕裂。Héry等[7]及Morinis等[9]在其研究中指出，腹腔镜脾脏部分切除术在治疗儿童溶血性贫血方面能取得令人满意的疗效。另外，也有极少数个案报道指出，腹腔镜脾脏部分切除术可能对游走脾所致的脾扭转[10]及感染引起的脾脓肿[11]有效。笔者所在医疗团队自2011年开展腹腔镜脾脏部分切除术15例（其中1例中转为腹腔镜全脾脏切除术），其手术适应证包括脾脏非寄生虫性囊肿6例，淋巴管瘤6例以及血管瘤3例。由于开展腹腔镜脾脏部分切除术的时间较短，我们考虑手术适应证时主要选择脾脏局灶性良性肿瘤，相信随着以后手术技术的熟练，其适应证能进一步扩大。
3 腹腔镜脾脏部分切除术的主要操作步骤及技巧
3.1 切口设置
患者体位采用仰卧位，Trocar的摆放与常规腹腔镜脾脏切除术无异，脐周做一10 mm切口放置腹腔镜，左锁骨中线肋缘下做一12 mm切口置入超声刀或双极电凝设备，剑突下做一5 mm切口用于抓钳的使用，腋前线肋缘下5 mm切口用于助手使用吸引器或者抓钳。
3.2 操作步骤
3.2.1 部分游离脾周韧带
如果切除脾脏的上极，则只游离脾脏上极的相应韧带；相反，如果切除部分为脾脏下极，则需充分游离脾脏下极韧带并保留部分上极韧带。这样既避免了术后发生脾扭转的可能，又省去了脾脏大部分切除后腹腔镜固定脾脏这一步骤。
3.2.2 对脾脏血供的处理
在整个手术过程中，对出血的控制非常关键。Okano等[12]采用手辅助的方式，利用左手对脾蒂的控制以减少切断脾脏时出血。Patrzyk等[13]在术中使用了一种血管阻断钳，用于暂时性阻断脾脏血流。另外，也有使用射频消融技术用于辅助进行脾脏部分切除的相关报道[14-15]，但这样就大大增加了剩余脾脏坏死组织的体积，同时也增加了坏死组织感染的机会。笔者科室根据Liu等[16]对850例患者脾脏解剖的研究，认为大部分人脾脏的血供是相对固定并且大致分为两叶，而后又进一步分为3～5段，在段与段之间存在着相对无血管的区域，这也构成了脾脏部分切除术的解剖学基础。因此，我们在术中对切除脾脏相应血管分支进行结扎后，脾脏表面很快形成明显的缺血线，同时利用腹腔镜下超声对切除范围进行预估。保证足够切缘后，使用超声刀在缺血线内侧1 cm离断脾脏，此时脾脏断面仅有少量静脉渗血。我们进行腹腔镜脾脏部分切除术的15例患者中，只有1例中转为腹腔镜全脾脏切除术。术后我们对手术录像进行仔细分析后认为，术中出血是由于操作时抓钳对脾脏的损伤造成，通过术中小心操作并尽量减少对脾脏的直接牵拉可以完全避免这种情况的再次发生。同时，即使难免中转为腹腔镜全脾脏切除术也是安全可行的。
3.2.3 后续处理
最后，使用双极电凝对脾脏切除断面进一步止血，脾脏断面附近放置血浆引流管一根后结束手术。如前所述，由于我们开始游离脾脏周围韧带时并没有常规将所有脾周韧带进行离断，因此我们并不会常规施行脾脏固定（除1例脾脏剩余体积小于15%的患者外），我们在术后半年的随访过程中，所有患者均耐受日常活动，如慢跑、游泳等，没有患者出现脾脏扭转。
4 腹腔镜脾脏部分切除术后脾脏的再生
关于脾脏部分切除术后脾脏再生的问题已有多篇文献[9, 17]进行过报道。其中Bader-Meunier等[18]经过研究后发现，在部分脾脏切除术后第1年，剩余脾脏的生长速度达到高峰，1年后其生长速度明显减慢。这一现象在我们最近的研究中也得到验证，我们在对行部分脾脏切除术的患者进行随访时发现，大部分患者均有不同程度的脾脏再生（5%～22%），而这种再生与患者年龄有一定关系，即患者越年轻，其脾脏再生的能力越强。
5 腹腔镜脾脏部分切除术的优势
传统的开腹手术创伤大，术后恢复慢，美容效果差且术后腹腔内容易形成粘连。腹腔镜脾脏部分切除术不仅做到切口的微创，同时也在腹腔内做到微创，极大程度地保留了有功能的脾脏，使患者在术后脾脏介导的免疫功能得以保留。同时，该手术由于没有完全切断脾脏动静脉主干，也有效避免了血栓形成等问题。另外，近日笔者所在医疗团队成功为1例外伤性脾破裂患者实行腹腔镜下脾脏部分切除术，避免了开腹全脾脏切除，成功保留了患者的部分脾脏，术后患者恢复良好，目前已顺利出院，这也充分体现了腹腔镜脾脏部分切除在外伤性脾破裂患者中的应用前景。
6 结语
尽管腹腔镜脾脏部分切除术在全国范围内普及可能需要一段时间，但我们仍然认为其可作为脾脏单发或局限于脾脏一极的占位的有效治疗方式。同时，这种技术也使脾脏的功能得以保留，使得术后脾脏相关远期并发症大大减少，并且兼具微创手术的优势。因此，我们有理由相信，腹腔镜脾脏部分切除术在脾脏外科方面的应用会随着手术医生经验的积累以及腹腔镜设备的进步而进一步扩大。