引用本文： 张华, 王明俊, 王昕, 阿里, 彭兵. 腹腔镜胰十二指肠切除术45例体会. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 940-945. doi: 10.7507/1007-9424.20140226 复制
随着现代影像学技术的发展和人们对于预防保健的重视，壶腹部周围肿瘤的发病率越来越高，已成为世界范围内导致人类死亡的第5位恶性肿瘤[1]。目前手术切除仍然是根治壶腹部周围肿瘤的唯一手段[2]。胰十二指肠切除（Whipple术）术自1935年由Whipple报道以来，已成为治疗可切除的壶腹部周围肿瘤的标准术式[3-4]。近年来，随着人们对胰十二指肠切除术后患者的随访研究，手术方式不断得到优化，保留幽门的胰十二指肠切除术因其利于改善患者术后的生活质量，已被越来越多的临床医生所认可，成为治疗壶腹部周围肿瘤的首选术式[4]。随着腹腔镜技术的成熟和手术器械的更新及完善，腹腔镜微创技术已覆盖各种复杂的外科手术[5]。自1994年由Ganger等[6]报道了世界上首例腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除手术（laparoscopic pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，LPPPD），腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快、美容效果好等优点而被越来越多的临床医生和患者所接受。腹腔镜胰十二指肠切除术作为腹部微创外科最复杂、最困难的手术之一，因其需要切除的或部分切除的器官较多、创伤范围较大、手术时间长、手术难度大、术后并发症发生率高[7-8]，目前仅有少数医疗机构可以开展。本研究旨在总结我中心自2010年以来成功开展的45例腹腔镜胰十二指肠切除术的疗效和可行性，探讨LPPPD和腹腔镜下经典胰十二指肠切除手术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的术后并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我中心2010年1月至2014年3月期间已成功为45例壶腹部周围疾病患者施行了腹腔镜胰十二指肠切除术，其中男28例，女17例；年龄40～89岁，平均年龄62.8岁。临床表现：皮肤、巩膜黄染25例，腹痛、腹胀16例，贫血3例，无明显症状因体检而发现2例。术后经病理证实为胰腺肉瘤样癌1例，胰腺腺癌6例，胰腺神经内分泌肿瘤2例，胰腺浆液性微囊性腺瘤1例，胰头脂肪瘤1例，胆总管下端腺癌5例，十二指肠腺癌23例，十二指肠绒毛状腺瘤癌变3例，十二指肠胃肠道间质瘤2例，胰腺与十二指肠相邻处假性囊肿1例。本组45例患者根据腹腔镜下手术方式分为LPPPD组（20例）及LPD组（25例），2组的一般资料见表 1。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
2组患者的一般资料比较
1.2 手术方式
所有患者均行气管插管全身麻醉，采取头高脚低“大”字形体位，分别于脐部做切口置入戳卡和腹腔镜镜头，主操作孔位于左右锁骨中线，两个辅助操作孔位于左右腋前线。手术切除范围包括胃的1/2左右（不保留幽门）或距离幽门以远2 cm处离断十二指肠（保留幽门）、胆总管、胆囊、胰头、胰腺钩突、十二指肠以及周围淋巴结，门静脉局部受侵犯还需切除部分门静脉侧壁。所有患者手术切缘术中冰冻结果示肿瘤阴性。重建方式：胰腺断端与空肠行胰腺空肠黏膜对黏膜端侧吻合，胰管内放置支撑管行胰液内引流；胆管和空肠行端侧胆肠吻合（肝胆管直径较细者可放入支撑管）；胃与空肠行胃空肠端侧吻合（未保留幽门）或十二指肠空肠端侧吻合（保留幽门）。分别于肝后、胆肠吻合口处、胰肠吻合口上方、胰肠吻合口下方各放置骨科引流管一根。
1.3 围手术期处理
术前有梗阻性黄疸症状的患者，常规行ERCP检查，并放置ENBD管引流胆汁，待总胆红素降至170μmol/L以下时行手术治疗，ENBD管于术前移除。术前有消化道梗阻症状的患者，术前给予静脉营养支持。术前有贫血症状的患者给予输血处理，待血红蛋白升至70 g/L以上。术前患者常规胃肠减压和清洁肠道准备。术后患者常规给予生长抑素抑制胰液分泌、质子泵抑制剂保护胃黏膜、保肝、抗感染及营养支持治疗，术后第3 d常规复查腹腔引流液淀粉酶。
1.4 主要并发症的诊断标准
1.4.1 胰瘘
腹腔引流液中淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上、引流量超过50 mL/d，连续3 d以上者或经放射学方法确诊者或再手术证实者。
1.4.2 胆汁漏
术后24 h内腹部引流管引流出富含胆汁的液体＞50 mL，经放射学或再手术证实者。
1.4.3 腹腔或消化道出血
术后24 h内通过腹腔引流管或消化道失血，使血红蛋白浓度降低＞20 g/L或低于80 g/L，需补血2 U以上者。
1.4.4 腹腔感染
符合以下标准之一：①术后体温＞38℃，血WBC＞10×109/L，腹痛、腹胀和明显的腹膜炎体征；②腹腔引流液为脓性液体，细菌学培养阳性；③影像学检查或再次手术证实腹腔内有感染病灶存在，如化脓性渗出、脓肿等。1.4.5 胃排空延迟 符合以下标准之一：①术后第10 d鼻胃管引流量仍＞300 mL/d；②由于呕吐需重新插胃管；③术后14 d仍不能正常进食[9]。1.4.6 乳糜瘘 胰十二指肠切除术后患者腹腔引流液在术后前4 d呈逐渐减少趋势，颜色淡红清亮，进食后1～2 d腹腔引流液量突然增多，引流液颜色呈乳糜样乳白色或乳糜样淡黄色，乳糜试验呈阳性[10]。
1.5 统计学方法
统计分析用SPSS 16.0统计学软件处理。所有计量资料均用均数±标准差（
2 结果
本组行腹腔镜胰十二指肠切除术的45例壶腹部周围疾病患者中有25例行LPD，有20例行LPPPD。本组45例患者手术时间为（472.95±33.47）min（430～575 min），术中出血量为（202.84±108.74）mL（100～500 mL），术后ICU监护时间为（1.29±3.04）d（0～19 d）；术后住院时间为（15.07±5.48）d（8～31 d）；术后胃肠减压时间为（4.02±3.42）d（1～15 d），术后恢复流质饮食进食时间为（5.52±3.55）d（1～16 d）。
2.1 2组患者的术中、术后情况
2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胃肠道减压时间及术后进食时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但LPPPD组的术后ICU监护时间明显长于LPD组，差异有统计学意义（P=0.028），见表 2。
表2
2组患者的术中及术后情况比较
2.2 术后并发症情况及处理
有25例患者术后发生了并发症，总并发症发生率为55.56%，2组总并发症发生率及具体的并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
2.2.1 胰瘘
10例（22.22%），均通过禁食、抑制胰液分泌、充分引流、营养支持等治疗后痊愈出院。
2.2.2 胆汁漏
1例（2.22%），给予禁食、充分引流、营养支持等治疗后，因患者自身既往心脏瓣膜病换瓣术史于术后发生肠系膜血栓，于术后第19 d死亡。
2.2.3 胃排空障碍
6例（13.33%），其中5例在给予胃肠减压、中药管喂、营养支持等治疗后，胃肠道蠕动恢复正常，另1例患者因腹胀症状较重，有剖腹探查指征，遂行剖腹探查空肠造瘘术，术后患者病情恢复，痊愈出院。
2.2.4 感染
3例（6.67%），其中LPPPD组出现腹腔感染1例，肺部感染1例，LPD组出现肺部感染1例，均给予抗感染等保守治疗后恢复。
2.2.5 腹腔积液
1例（2.22%），出现在LPD组，经补充白蛋白等保守治疗后腹腔积液逐渐被吸收，患者痊愈出院。
2.2.6 吻合口出血
2例（4.44%），均出现在LPD组。其中1例给予抑酸、保护胃黏膜、胃肠减压、营养支持等治疗后，出血停止，痊愈出院；另1例患者行DSA造影、血管栓塞术后，出血停止，痊愈出院。
2.2.7 胃肠道梗阻
1例（2.22%），行保守治疗，患者症状未见明显缓解，于术后第20 d行剖腹探查术，术中见患者十二指肠空肠吻合口输入襻梗阻，遂行空肠输入襻-输出襻侧侧吻合术和空肠造瘘术，术后患者病情好转，痊愈出院。
2.2.8 乳糜瘘
1例（2.22%），行保守治疗，给予充分引流、生长抑素持续泵入、减少脂肪类食物摄入，患者引流量逐渐减少，连续3 d引流量少于5 mL后，拔除腹腔引流管，患者痊愈出院。
3 讨论
自1935年Whipple正式报道了胰十二指肠切除术后，其已成为根治壶腹部周围肿瘤的标准术式。近年来随着腹腔镜微创技术的不断发展完善、腹腔镜器械的发明以及人们对于手术创伤、术后恢复、美容效果等的重视，腹腔镜胰十二指肠切除术逐渐成为了外科治疗壶腹部周围肿瘤的主流发展趋势，但由于其手术范围广、手术难度大、手术时间长、术后并发症发生率高、对术者及手术助手水平要求较高等因素，此种手术目前仍仅能在世界上少数几个大型医疗中心完成，未能成为治疗壶腹部周围肿瘤的常规术式。
3.1 腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性
与文献[11-12]报道的传统的开腹胰十二指肠切除术后并发症相比，腹腔镜胰十二指肠切除术的术后总并发症、胰瘘、胆汁漏、吻合口漏、腹腔感染、胃肠道排空障碍和吻合口出血的发生率与开腹手术比较差异无统计学意义。另外，腹腔镜胰十二指肠切除术不仅能够达到与开腹手术一样的根治肿瘤的目的，而且患者的创伤小、愈合时间短，避免了行大切口手术后手术切口出血、感染等并发症的发生，术后恢复快[13]。在本研究中，腹腔镜胰十二指肠切除术后患者术后的住院时间为（15.07±5.84）d，明显低于文献[14]报道的开腹手术后住院时间。腹腔镜胰十二指肠切除术患者可以早期下床活动，避免了长期卧床所引起的一系列并发症。腹腔镜手术患者的美容效果好，能够满足现代人的心理需求。
本研究中通过对LPD组和LPPPD组患者术后并发症的发生率进行比较分析，2组患者术后胰瘘、胆汁漏、吻合口漏、胃排空障碍、腹腔积液、感染等的发生率比较差异无统计学意义。与LPPPD组相比，LPD组的患者术后更易出现吻合口出血，分析可能与切除幽门后胃肠道内的消化液返流刺激有关。
3.2 腹腔镜胰十二指肠切除术后的并发症
据文献[15-16]报道，腹腔镜胰十二指肠切除术后患者总并发症发生率达28%～50%。本研究中总并发症发生率达55.56%。近几年随着人们对于胰十二指肠切除术后患者出现的胃肠道消化液返流及其所引起的并发症如吻合口溃疡的研究越来越深入，人们发现LPPPD在壶腹部周围肿瘤的根治性切除率上与LPD无明显差异[17]。但因LPPPD保留了幽门的功能，避免了消化液的返流，吻合口溃疡或出血的发生率降低，提高了患者术后的营养状态和生活质量[18]，同时术后出现胃肠道排空障碍等其他术后并发症的发生率与LPD无明显差异[19-24]，因此LPPPD逐渐成为了大多数医生治疗壶腹部周围肿瘤的优先选择的手术方式[25]。本研究中LPD组和LPPPD组的胰瘘、胆汁漏、胃肠道排空障碍、吻合口出血、乳糜瘘等并发症发生率比较差异无统计学意义。
3.2.1 胰瘘
胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见且最严重的并发症，是术后出血、术后腹腔感染甚至危及患者生命的常见原因。随着现代胰肠吻合中缝合技术的不断进步和术后抑制胰液分泌药物的广泛应用，胰瘘的发生率和由胰瘘引起的患者死亡率在逐渐降低。在本研究中，所有患者均行胰腺空肠端侧黏膜对黏膜吻合，胰管内均安置支撑管，术后共有10例患者发生胰瘘，发生率为22.22%，符合文献[26]所报道的胰瘘发生率（5%～25%），但本组患者无明显临床症状，术后经通畅引流、禁食、抑制胰液分泌及营养支持后，胰瘘逐渐好转痊愈。
3.2.2 胃肠道排空障碍
胃肠道排空障碍是胰十二指肠术后最常见的非危及患者生命的并发症。在本组中其发生率为13.33%（其中LPD组为16.00%，LPPPD组为10.00%，2组比较差异无统计学意义），低于文献[17]报道的平均水平。均经禁食、胃肠减压、中药辅助治疗后缓解痊愈，其发生原因目前仍不清楚。
3.2.3 吻合口出血
本研究中有2例患者术后出现吻合口出血，且均出现在LPD组，LPPPD组无患者术后出现吻合口出血或溃疡。其中1例在给予抑酸、保护胃黏膜等保守治疗后好转，出血停止；另1例经保守治疗无效后，给予DSA造影、血管栓塞术止血后出血停止。分析其出血的原因可能为切除幽门后，胃肠道内消化液返流入胃，腐蚀胃壁或吻合口处胃壁，形成吻合口处溃疡，引起出血。
3.2.4 乳糜瘘
本研究中有1例（2.22%）患者行LPPPD术后引流液出现乳白色液体，250～300 mL/d，经实验室检查确诊为乳糜瘘，分析原因可能是由于术中应用Ligasure离断胰腺钩突所引起，术后给予充分引流、生长抑素泵入、低脂饮食处理，患者引流量逐渐减少，痊愈出院。文献[10]报道胰十二指肠切除术后乳糜瘘的发生率约为6.04%，其主要原因考虑是由于术中使用超声刀或Ligasure离断淋巴管和钩突系膜所引起，经保守治疗后，患者可以痊愈。
3.2.5 胆汁漏
本研究中共1例患者出现胆汁漏（LPPPD组），150～200 mL/d，给予充分引流等保守治疗后，患者引流量逐渐减少，术后第10 d，患者因既往房颤病史，引起肠系膜血栓形成，给予抗凝、溶栓、空肠造瘘等处理后，患者因血栓发展，出现肺动脉栓塞而死亡。
3.2.6 感染
本研究中3例患者出现感染（LPD组1例肺部感染，LPPPD组1例肺部感染和1例腹腔感染），均给予抗感染、雾化吸入帮助排痰等处理后，感染症状逐渐好转，痊愈出院。分析肺部感染的原因可能是由于术后患者卧床、镇痛不完全导致排痰不畅所引起。
3.2.7 腹腔积液
本研究中有1例患者出现腹腔积液，出现在LPD组，引流液为淡黄色，约200～300 mL/d，复查引流液淀粉酶均正常，考虑为患者术后血浆白蛋白较低所引起的腹水，给予补充白蛋白后，患者引流量减少，痊愈出院。
总之，腹腔镜胰十二指肠切除术治疗壶腹部周围肿瘤是安全、可行的，其术后并发症发生率、术后远期生存率与传统开腹手术无明显差别[27-28]，且运用腹腔镜技术患者所受创伤小，术后恢复快，美容效果好，更易被患者所接受；另外，为避免胰十二指肠切除术后出现的因切除幽门所引起的胃肠道返流等并发症，建议施行LPPPD。由于本研究所纳入样本量有限，以上结论仍需大样本多中心临床研究证实。
随着现代影像学技术的发展和人们对于预防保健的重视，壶腹部周围肿瘤的发病率越来越高，已成为世界范围内导致人类死亡的第5位恶性肿瘤[1]。目前手术切除仍然是根治壶腹部周围肿瘤的唯一手段[2]。胰十二指肠切除（Whipple术）术自1935年由Whipple报道以来，已成为治疗可切除的壶腹部周围肿瘤的标准术式[3-4]。近年来，随着人们对胰十二指肠切除术后患者的随访研究，手术方式不断得到优化，保留幽门的胰十二指肠切除术因其利于改善患者术后的生活质量，已被越来越多的临床医生所认可，成为治疗壶腹部周围肿瘤的首选术式[4]。随着腹腔镜技术的成熟和手术器械的更新及完善，腹腔镜微创技术已覆盖各种复杂的外科手术[5]。自1994年由Ganger等[6]报道了世界上首例腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除手术（laparoscopic pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，LPPPD），腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快、美容效果好等优点而被越来越多的临床医生和患者所接受。腹腔镜胰十二指肠切除术作为腹部微创外科最复杂、最困难的手术之一，因其需要切除的或部分切除的器官较多、创伤范围较大、手术时间长、手术难度大、术后并发症发生率高[7-8]，目前仅有少数医疗机构可以开展。本研究旨在总结我中心自2010年以来成功开展的45例腹腔镜胰十二指肠切除术的疗效和可行性，探讨LPPPD和腹腔镜下经典胰十二指肠切除手术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）的术后并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我中心2010年1月至2014年3月期间已成功为45例壶腹部周围疾病患者施行了腹腔镜胰十二指肠切除术，其中男28例，女17例；年龄40～89岁，平均年龄62.8岁。临床表现：皮肤、巩膜黄染25例，腹痛、腹胀16例，贫血3例，无明显症状因体检而发现2例。术后经病理证实为胰腺肉瘤样癌1例，胰腺腺癌6例，胰腺神经内分泌肿瘤2例，胰腺浆液性微囊性腺瘤1例，胰头脂肪瘤1例，胆总管下端腺癌5例，十二指肠腺癌23例，十二指肠绒毛状腺瘤癌变3例，十二指肠胃肠道间质瘤2例，胰腺与十二指肠相邻处假性囊肿1例。本组45例患者根据腹腔镜下手术方式分为LPPPD组（20例）及LPD组（25例），2组的一般资料见表 1。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1
2组患者的一般资料比较
1.2 手术方式
所有患者均行气管插管全身麻醉，采取头高脚低“大”字形体位，分别于脐部做切口置入戳卡和腹腔镜镜头，主操作孔位于左右锁骨中线，两个辅助操作孔位于左右腋前线。手术切除范围包括胃的1/2左右（不保留幽门）或距离幽门以远2 cm处离断十二指肠（保留幽门）、胆总管、胆囊、胰头、胰腺钩突、十二指肠以及周围淋巴结，门静脉局部受侵犯还需切除部分门静脉侧壁。所有患者手术切缘术中冰冻结果示肿瘤阴性。重建方式：胰腺断端与空肠行胰腺空肠黏膜对黏膜端侧吻合，胰管内放置支撑管行胰液内引流；胆管和空肠行端侧胆肠吻合（肝胆管直径较细者可放入支撑管）；胃与空肠行胃空肠端侧吻合（未保留幽门）或十二指肠空肠端侧吻合（保留幽门）。分别于肝后、胆肠吻合口处、胰肠吻合口上方、胰肠吻合口下方各放置骨科引流管一根。
1.3 围手术期处理
术前有梗阻性黄疸症状的患者，常规行ERCP检查，并放置ENBD管引流胆汁，待总胆红素降至170μmol/L以下时行手术治疗，ENBD管于术前移除。术前有消化道梗阻症状的患者，术前给予静脉营养支持。术前有贫血症状的患者给予输血处理，待血红蛋白升至70 g/L以上。术前患者常规胃肠减压和清洁肠道准备。术后患者常规给予生长抑素抑制胰液分泌、质子泵抑制剂保护胃黏膜、保肝、抗感染及营养支持治疗，术后第3 d常规复查腹腔引流液淀粉酶。
1.4 主要并发症的诊断标准
1.4.1 胰瘘
腹腔引流液中淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上、引流量超过50 mL/d，连续3 d以上者或经放射学方法确诊者或再手术证实者。
1.4.2 胆汁漏
术后24 h内腹部引流管引流出富含胆汁的液体＞50 mL，经放射学或再手术证实者。
1.4.3 腹腔或消化道出血
术后24 h内通过腹腔引流管或消化道失血，使血红蛋白浓度降低＞20 g/L或低于80 g/L，需补血2 U以上者。
1.4.4 腹腔感染
符合以下标准之一：①术后体温＞38℃，血WBC＞10×109/L，腹痛、腹胀和明显的腹膜炎体征；②腹腔引流液为脓性液体，细菌学培养阳性；③影像学检查或再次手术证实腹腔内有感染病灶存在，如化脓性渗出、脓肿等。1.4.5 胃排空延迟 符合以下标准之一：①术后第10 d鼻胃管引流量仍＞300 mL/d；②由于呕吐需重新插胃管；③术后14 d仍不能正常进食[9]。1.4.6 乳糜瘘 胰十二指肠切除术后患者腹腔引流液在术后前4 d呈逐渐减少趋势，颜色淡红清亮，进食后1～2 d腹腔引流液量突然增多，引流液颜色呈乳糜样乳白色或乳糜样淡黄色，乳糜试验呈阳性[10]。
1.5 统计学方法
统计分析用SPSS 16.0统计学软件处理。所有计量资料均用均数±标准差（
2 结果
本组行腹腔镜胰十二指肠切除术的45例壶腹部周围疾病患者中有25例行LPD，有20例行LPPPD。本组45例患者手术时间为（472.95±33.47）min（430～575 min），术中出血量为（202.84±108.74）mL（100～500 mL），术后ICU监护时间为（1.29±3.04）d（0～19 d）；术后住院时间为（15.07±5.48）d（8～31 d）；术后胃肠减压时间为（4.02±3.42）d（1～15 d），术后恢复流质饮食进食时间为（5.52±3.55）d（1～16 d）。
2.1 2组患者的术中、术后情况
2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胃肠道减压时间及术后进食时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但LPPPD组的术后ICU监护时间明显长于LPD组，差异有统计学意义（P=0.028），见表 2。
表2
2组患者的术中及术后情况比较
2.2 术后并发症情况及处理
有25例患者术后发生了并发症，总并发症发生率为55.56%，2组总并发症发生率及具体的并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
2.2.1 胰瘘
10例（22.22%），均通过禁食、抑制胰液分泌、充分引流、营养支持等治疗后痊愈出院。
2.2.2 胆汁漏
1例（2.22%），给予禁食、充分引流、营养支持等治疗后，因患者自身既往心脏瓣膜病换瓣术史于术后发生肠系膜血栓，于术后第19 d死亡。
2.2.3 胃排空障碍
6例（13.33%），其中5例在给予胃肠减压、中药管喂、营养支持等治疗后，胃肠道蠕动恢复正常，另1例患者因腹胀症状较重，有剖腹探查指征，遂行剖腹探查空肠造瘘术，术后患者病情恢复，痊愈出院。
2.2.4 感染
3例（6.67%），其中LPPPD组出现腹腔感染1例，肺部感染1例，LPD组出现肺部感染1例，均给予抗感染等保守治疗后恢复。
2.2.5 腹腔积液
1例（2.22%），出现在LPD组，经补充白蛋白等保守治疗后腹腔积液逐渐被吸收，患者痊愈出院。
2.2.6 吻合口出血
2例（4.44%），均出现在LPD组。其中1例给予抑酸、保护胃黏膜、胃肠减压、营养支持等治疗后，出血停止，痊愈出院；另1例患者行DSA造影、血管栓塞术后，出血停止，痊愈出院。
2.2.7 胃肠道梗阻
1例（2.22%），行保守治疗，患者症状未见明显缓解，于术后第20 d行剖腹探查术，术中见患者十二指肠空肠吻合口输入襻梗阻，遂行空肠输入襻-输出襻侧侧吻合术和空肠造瘘术，术后患者病情好转，痊愈出院。
2.2.8 乳糜瘘
1例（2.22%），行保守治疗，给予充分引流、生长抑素持续泵入、减少脂肪类食物摄入，患者引流量逐渐减少，连续3 d引流量少于5 mL后，拔除腹腔引流管，患者痊愈出院。
3 讨论
自1935年Whipple正式报道了胰十二指肠切除术后，其已成为根治壶腹部周围肿瘤的标准术式。近年来随着腹腔镜微创技术的不断发展完善、腹腔镜器械的发明以及人们对于手术创伤、术后恢复、美容效果等的重视，腹腔镜胰十二指肠切除术逐渐成为了外科治疗壶腹部周围肿瘤的主流发展趋势，但由于其手术范围广、手术难度大、手术时间长、术后并发症发生率高、对术者及手术助手水平要求较高等因素，此种手术目前仍仅能在世界上少数几个大型医疗中心完成，未能成为治疗壶腹部周围肿瘤的常规术式。
3.1 腹腔镜胰十二指肠切除术的安全性
与文献[11-12]报道的传统的开腹胰十二指肠切除术后并发症相比，腹腔镜胰十二指肠切除术的术后总并发症、胰瘘、胆汁漏、吻合口漏、腹腔感染、胃肠道排空障碍和吻合口出血的发生率与开腹手术比较差异无统计学意义。另外，腹腔镜胰十二指肠切除术不仅能够达到与开腹手术一样的根治肿瘤的目的，而且患者的创伤小、愈合时间短，避免了行大切口手术后手术切口出血、感染等并发症的发生，术后恢复快[13]。在本研究中，腹腔镜胰十二指肠切除术后患者术后的住院时间为（15.07±5.84）d，明显低于文献[14]报道的开腹手术后住院时间。腹腔镜胰十二指肠切除术患者可以早期下床活动，避免了长期卧床所引起的一系列并发症。腹腔镜手术患者的美容效果好，能够满足现代人的心理需求。
本研究中通过对LPD组和LPPPD组患者术后并发症的发生率进行比较分析，2组患者术后胰瘘、胆汁漏、吻合口漏、胃排空障碍、腹腔积液、感染等的发生率比较差异无统计学意义。与LPPPD组相比，LPD组的患者术后更易出现吻合口出血，分析可能与切除幽门后胃肠道内的消化液返流刺激有关。
3.2 腹腔镜胰十二指肠切除术后的并发症
据文献[15-16]报道，腹腔镜胰十二指肠切除术后患者总并发症发生率达28%～50%。本研究中总并发症发生率达55.56%。近几年随着人们对于胰十二指肠切除术后患者出现的胃肠道消化液返流及其所引起的并发症如吻合口溃疡的研究越来越深入，人们发现LPPPD在壶腹部周围肿瘤的根治性切除率上与LPD无明显差异[17]。但因LPPPD保留了幽门的功能，避免了消化液的返流，吻合口溃疡或出血的发生率降低，提高了患者术后的营养状态和生活质量[18]，同时术后出现胃肠道排空障碍等其他术后并发症的发生率与LPD无明显差异[19-24]，因此LPPPD逐渐成为了大多数医生治疗壶腹部周围肿瘤的优先选择的手术方式[25]。本研究中LPD组和LPPPD组的胰瘘、胆汁漏、胃肠道排空障碍、吻合口出血、乳糜瘘等并发症发生率比较差异无统计学意义。
3.2.1 胰瘘
胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见且最严重的并发症，是术后出血、术后腹腔感染甚至危及患者生命的常见原因。随着现代胰肠吻合中缝合技术的不断进步和术后抑制胰液分泌药物的广泛应用，胰瘘的发生率和由胰瘘引起的患者死亡率在逐渐降低。在本研究中，所有患者均行胰腺空肠端侧黏膜对黏膜吻合，胰管内均安置支撑管，术后共有10例患者发生胰瘘，发生率为22.22%，符合文献[26]所报道的胰瘘发生率（5%～25%），但本组患者无明显临床症状，术后经通畅引流、禁食、抑制胰液分泌及营养支持后，胰瘘逐渐好转痊愈。
3.2.2 胃肠道排空障碍
胃肠道排空障碍是胰十二指肠术后最常见的非危及患者生命的并发症。在本组中其发生率为13.33%（其中LPD组为16.00%，LPPPD组为10.00%，2组比较差异无统计学意义），低于文献[17]报道的平均水平。均经禁食、胃肠减压、中药辅助治疗后缓解痊愈，其发生原因目前仍不清楚。
3.2.3 吻合口出血
本研究中有2例患者术后出现吻合口出血，且均出现在LPD组，LPPPD组无患者术后出现吻合口出血或溃疡。其中1例在给予抑酸、保护胃黏膜等保守治疗后好转，出血停止；另1例经保守治疗无效后，给予DSA造影、血管栓塞术止血后出血停止。分析其出血的原因可能为切除幽门后，胃肠道内消化液返流入胃，腐蚀胃壁或吻合口处胃壁，形成吻合口处溃疡，引起出血。
3.2.4 乳糜瘘
本研究中有1例（2.22%）患者行LPPPD术后引流液出现乳白色液体，250～300 mL/d，经实验室检查确诊为乳糜瘘，分析原因可能是由于术中应用Ligasure离断胰腺钩突所引起，术后给予充分引流、生长抑素泵入、低脂饮食处理，患者引流量逐渐减少，痊愈出院。文献[10]报道胰十二指肠切除术后乳糜瘘的发生率约为6.04%，其主要原因考虑是由于术中使用超声刀或Ligasure离断淋巴管和钩突系膜所引起，经保守治疗后，患者可以痊愈。
3.2.5 胆汁漏
本研究中共1例患者出现胆汁漏（LPPPD组），150～200 mL/d，给予充分引流等保守治疗后，患者引流量逐渐减少，术后第10 d，患者因既往房颤病史，引起肠系膜血栓形成，给予抗凝、溶栓、空肠造瘘等处理后，患者因血栓发展，出现肺动脉栓塞而死亡。
3.2.6 感染
本研究中3例患者出现感染（LPD组1例肺部感染，LPPPD组1例肺部感染和1例腹腔感染），均给予抗感染、雾化吸入帮助排痰等处理后，感染症状逐渐好转，痊愈出院。分析肺部感染的原因可能是由于术后患者卧床、镇痛不完全导致排痰不畅所引起。
3.2.7 腹腔积液
本研究中有1例患者出现腹腔积液，出现在LPD组，引流液为淡黄色，约200～300 mL/d，复查引流液淀粉酶均正常，考虑为患者术后血浆白蛋白较低所引起的腹水，给予补充白蛋白后，患者引流量减少，痊愈出院。
总之，腹腔镜胰十二指肠切除术治疗壶腹部周围肿瘤是安全、可行的，其术后并发症发生率、术后远期生存率与传统开腹手术无明显差别[27-28]，且运用腹腔镜技术患者所受创伤小，术后恢复快，美容效果好，更易被患者所接受；另外，为避免胰十二指肠切除术后出现的因切除幽门所引起的胃肠道返流等并发症，建议施行LPPPD。由于本研究所纳入样本量有限，以上结论仍需大样本多中心临床研究证实。
