引用本文： 于浩, 刘武, 姜洪磊, 金俊哲, 梁健. 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎117例临床报道. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 951-953. doi: 10.7507/1007-9424.20140228 复制
腹腔镜技术日益革新，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为治疗急性胆囊炎的首选治疗方式，但是LC也有其局限性，一些高龄、合并严重基础疾病、严重炎症的病例不适合手术治疗，而保守治疗无效且手术风险极高的病例，经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）成为了有效的治疗方法[1]。我院2008年7月至2013年7月期间对117例急性胆囊炎患者先行PTGD后二期行LC，效果良好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2008年7月至2013年7月期间对急性胆囊炎先行PTGD后二期行LC的117例患者，其中男49例，女58例；年龄48～83岁，平均年龄73.6岁。其中小于60岁22例，61～70岁27例，71～83岁68例。发病至就诊时间3～7 d。合并循环系统疾病者32例，呼吸道疾病者23例，脑血管疾病者21例，肾功能不全者5例。临床表现：右上腹痛，发热，恶心、呕吐，部分出现黄疸症状。查体：右上腹压痛，Murphy征阳性，部分病例皮肤黄染。血常规：白细胞增高，全部患者白细胞总数均＞10×109/L；18例患者出现转氨酶和胆红素增高；凝血功能正常。腹部彩超及CT：胆囊增大，壁厚，胆囊内见结石等。全部病例根据临床表现、查体、实验室诊断、彩超、CT等检查诊断为急性胆囊炎且均有胆囊结石。
1.2 方法
1.2.1 PTGD
在彩色多普勒超声引导下进行，使用8 Fr引流管，患者左侧卧位，彩超定位观察胆囊情况与周围器官的关系，右侧腋前线或腋中线第7～9肋间穿刺，消毒铺巾，局麻生效后切开0.3～0.5 cm切口，超声引导下进针，嘱患者屏气，进针至肝被膜和胆囊床时会有阻力增大，穿刺阻力减小，入胆囊后拔出针芯可回抽出胆汁，边退针边送管，确认导管留置于胆囊内后，收紧并固定导管，持续引流。
1.2.2 LC
全身麻醉，腹腔压力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手术开始时拔出PTGD管，首先经脐行腹腔镜探查，根据探查所见解剖及炎症情况，决定采用经脐单孔或三孔法LC，顺行切除胆囊后，注意处理肝脏穿刺点，电凝穿刺点，留置腹腔引流管，术后2～4 d拔管。
1.3 结果
本组117例患者PTGD术后均成功实施二期LC，PTGD术顺利，无并发症发生，PTGD管平均留置时间27.4 d（21～31 d）。LC采用单孔法33例，三孔法84例，全部病例均治愈。手术平均时间为48.5 min（32～92 min），腹腔引流管拔除平均时间为2.3 d（2～4 d）。无中转开腹者，无胆管损伤、出血、胆汁漏等并发症发生。病理结果为急性胆囊炎。本组随访患者无术后并发症。
2 讨论
胆囊炎超过80%的病例为胆囊结石性胆囊炎[2]，发病率逐年升高，很多病例实施一期胆囊切除特别是LC存在着困难和风险[3-5]。治疗胆囊炎既要求治疗效果良好，同时更要安全。胆囊结石诱发的急性梗阻性胆囊炎随着年龄增长发病率递增[6]，这与本组病例均为胆囊结石诱发急性胆囊炎且平均年龄较高（73.6岁）的特点吻合；多数患者存在基础疾病，而急性胆囊炎会诱发和加重基础疾病[7]，病情进展快，尤其是老龄患者症状不敏感，以及不愿手术的思想负担导致就医时已错过手术的最佳时机，因此一期LC的风险大，并发症明显增多[8-9]，即使行开腹胆囊切除术或胆囊造瘘术，病死率也明显增高[10]。这类病例成为了困扰临床医生的难题，而PTGD的应用一定程度上解决了这类病例临床治疗的困难。
PTGD的优点在于：第一，胆汁外流，胆囊内压力减轻，嵌顿结石回落，胆囊管痉挛缓解，阻止毒素吸收，有效缓解炎症；第二，微创和安全，超声引导下的PTGD，可床旁操作，方便，创伤小。PTGD对充满型结石性胆囊炎和坏疽穿孔的胆囊炎疗效不佳。PTGD常见并发症有胆汁性腹膜炎，气胸，结肠损伤，出血等，但发生率低[11]。本组病例并无发生。留置PTGD管应不低于15 d，以临床症状缓解的程度和引流性质来判断是否拔管，留管尽量不超过1个月。
本组病例70%合并有基础疾病、平均年龄73.6岁，发病均超过72 h，炎症水肿，行一期LC手术治疗风险较大或存在手术禁忌，因此先行PTGD，待临床症状及炎症得到缓解、基础疾病得到控制后再行手术治疗。本组117例患者PTGD术后均成功实施LC。虽然炎症得到缓解，但在二期手术时我们发现，手术难度还是较一般慢性胆囊炎相对较大，存在胆囊充血水肿，与大网膜、十二指肠、结肠粘连、胆囊三角关系不清等问题，导致手术时间较长。在进行二期LC时，我们先腹腔镜探查，视术中情况，判断是否尝试单孔LC，33例成功实施了经脐单孔LC，84例采用了三孔法LC，其中24例为尝试单孔LC操作困难后转为三孔法，无论从单孔LC的成功率28.2%，还是平均手术时间48.5 min，均提示相对慢性胆囊炎手术困难（同期慢性胆囊炎单孔LC占全部病例的42.5%，LC平均手术时间43.6 min，待发表），但相对急性胆囊炎一期手术缩短了手术时间（同期急性胆囊炎行LC的平均手术时间为65.7 min，待发表），提高了单孔LC的成功率（同期慢性胆囊炎单孔LC占全部病例的19.6%，LC平均手术时间53.5 min，待发表）。该类病例炎症较重，胆囊三角解剖往往不清，不可盲目追求单孔成功率，必要时应及时转为三孔LC或开腹手术[12-14]，裸化三管辨清关系[15-16]，避免副损伤。我们认为，该类病例可常规术后留置引流管，以保证安全。
通过对本组研究我们认为，对存在相对禁忌或者炎症发作超过72 h的急性重症胆囊炎，可以考虑实施一期PTGD术后二期LC的方案治疗，合理的治疗方案可以扭转部分病例不能实施手术根本解决疾病的遗憾。
腹腔镜技术日益革新，腹腔镜胆囊切除术（LC）已经成为治疗急性胆囊炎的首选治疗方式，但是LC也有其局限性，一些高龄、合并严重基础疾病、严重炎症的病例不适合手术治疗，而保守治疗无效且手术风险极高的病例，经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）成为了有效的治疗方法[1]。我院2008年7月至2013年7月期间对117例急性胆囊炎患者先行PTGD后二期行LC，效果良好，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2008年7月至2013年7月期间对急性胆囊炎先行PTGD后二期行LC的117例患者，其中男49例，女58例；年龄48～83岁，平均年龄73.6岁。其中小于60岁22例，61～70岁27例，71～83岁68例。发病至就诊时间3～7 d。合并循环系统疾病者32例，呼吸道疾病者23例，脑血管疾病者21例，肾功能不全者5例。临床表现：右上腹痛，发热，恶心、呕吐，部分出现黄疸症状。查体：右上腹压痛，Murphy征阳性，部分病例皮肤黄染。血常规：白细胞增高，全部患者白细胞总数均＞10×109/L；18例患者出现转氨酶和胆红素增高；凝血功能正常。腹部彩超及CT：胆囊增大，壁厚，胆囊内见结石等。全部病例根据临床表现、查体、实验室诊断、彩超、CT等检查诊断为急性胆囊炎且均有胆囊结石。
1.2 方法
1.2.1 PTGD
在彩色多普勒超声引导下进行，使用8 Fr引流管，患者左侧卧位，彩超定位观察胆囊情况与周围器官的关系，右侧腋前线或腋中线第7～9肋间穿刺，消毒铺巾，局麻生效后切开0.3～0.5 cm切口，超声引导下进针，嘱患者屏气，进针至肝被膜和胆囊床时会有阻力增大，穿刺阻力减小，入胆囊后拔出针芯可回抽出胆汁，边退针边送管，确认导管留置于胆囊内后，收紧并固定导管，持续引流。
1.2.2 LC
全身麻醉，腹腔压力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。手术开始时拔出PTGD管，首先经脐行腹腔镜探查，根据探查所见解剖及炎症情况，决定采用经脐单孔或三孔法LC，顺行切除胆囊后，注意处理肝脏穿刺点，电凝穿刺点，留置腹腔引流管，术后2～4 d拔管。
1.3 结果
本组117例患者PTGD术后均成功实施二期LC，PTGD术顺利，无并发症发生，PTGD管平均留置时间27.4 d（21～31 d）。LC采用单孔法33例，三孔法84例，全部病例均治愈。手术平均时间为48.5 min（32～92 min），腹腔引流管拔除平均时间为2.3 d（2～4 d）。无中转开腹者，无胆管损伤、出血、胆汁漏等并发症发生。病理结果为急性胆囊炎。本组随访患者无术后并发症。
2 讨论
胆囊炎超过80%的病例为胆囊结石性胆囊炎[2]，发病率逐年升高，很多病例实施一期胆囊切除特别是LC存在着困难和风险[3-5]。治疗胆囊炎既要求治疗效果良好，同时更要安全。胆囊结石诱发的急性梗阻性胆囊炎随着年龄增长发病率递增[6]，这与本组病例均为胆囊结石诱发急性胆囊炎且平均年龄较高（73.6岁）的特点吻合；多数患者存在基础疾病，而急性胆囊炎会诱发和加重基础疾病[7]，病情进展快，尤其是老龄患者症状不敏感，以及不愿手术的思想负担导致就医时已错过手术的最佳时机，因此一期LC的风险大，并发症明显增多[8-9]，即使行开腹胆囊切除术或胆囊造瘘术，病死率也明显增高[10]。这类病例成为了困扰临床医生的难题，而PTGD的应用一定程度上解决了这类病例临床治疗的困难。
PTGD的优点在于：第一，胆汁外流，胆囊内压力减轻，嵌顿结石回落，胆囊管痉挛缓解，阻止毒素吸收，有效缓解炎症；第二，微创和安全，超声引导下的PTGD，可床旁操作，方便，创伤小。PTGD对充满型结石性胆囊炎和坏疽穿孔的胆囊炎疗效不佳。PTGD常见并发症有胆汁性腹膜炎，气胸，结肠损伤，出血等，但发生率低[11]。本组病例并无发生。留置PTGD管应不低于15 d，以临床症状缓解的程度和引流性质来判断是否拔管，留管尽量不超过1个月。
本组病例70%合并有基础疾病、平均年龄73.6岁，发病均超过72 h，炎症水肿，行一期LC手术治疗风险较大或存在手术禁忌，因此先行PTGD，待临床症状及炎症得到缓解、基础疾病得到控制后再行手术治疗。本组117例患者PTGD术后均成功实施LC。虽然炎症得到缓解，但在二期手术时我们发现，手术难度还是较一般慢性胆囊炎相对较大，存在胆囊充血水肿，与大网膜、十二指肠、结肠粘连、胆囊三角关系不清等问题，导致手术时间较长。在进行二期LC时，我们先腹腔镜探查，视术中情况，判断是否尝试单孔LC，33例成功实施了经脐单孔LC，84例采用了三孔法LC，其中24例为尝试单孔LC操作困难后转为三孔法，无论从单孔LC的成功率28.2%，还是平均手术时间48.5 min，均提示相对慢性胆囊炎手术困难（同期慢性胆囊炎单孔LC占全部病例的42.5%，LC平均手术时间43.6 min，待发表），但相对急性胆囊炎一期手术缩短了手术时间（同期急性胆囊炎行LC的平均手术时间为65.7 min，待发表），提高了单孔LC的成功率（同期慢性胆囊炎单孔LC占全部病例的19.6%，LC平均手术时间53.5 min，待发表）。该类病例炎症较重，胆囊三角解剖往往不清，不可盲目追求单孔成功率，必要时应及时转为三孔LC或开腹手术[12-14]，裸化三管辨清关系[15-16]，避免副损伤。我们认为，该类病例可常规术后留置引流管，以保证安全。
通过对本组研究我们认为，对存在相对禁忌或者炎症发作超过72 h的急性重症胆囊炎，可以考虑实施一期PTGD术后二期LC的方案治疗，合理的治疗方案可以扭转部分病例不能实施手术根本解决疾病的遗憾。