引用本文： 付振刚, 陈广瑜, 成广海, 高辉, 申海军, 詹建兴, 王斌, 胡博. 困难腹腔镜胆囊切除术的手术经验（附128例报道）. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 954-956. doi: 10.7507/1007-9424.20140230 复制
目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecy-stectomy，LC）因患者创伤小、康复快、住院时间短已被公认成为治疗结石性胆囊炎的最佳手术治疗方法。随着腹腔镜手术经验的积累和手术技巧的提高，LC适应证已被逐渐放宽，仅仅在怀疑为胆囊癌或因肝硬变致出血性疾病时才是LC的绝对禁忌证[1]。因此，术中会遇到一些病例因炎症粘连致密、胆囊壁厚、肿大、萎缩、充满结石或胆囊三角解剖不清而施行LC甚为困难。本研究回顾性分析2004年12月至2013年12月期间我院128例LC术中遇有困难患者的临床资料，探讨困难LC手术的技巧与方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
困难病例选择标准：①胆囊炎急性发作病程超过72 h，胆囊充血水肿明显或坏疽者。②胆囊炎病史较长、近2个月反复发作、感染症状明显者。③既往有腹部手术史合并肝硬变者；④急性胆囊炎伴有黄疸或胰腺炎者。⑤术前B超提示胆囊壁增厚＞5 mm，胆囊管结石嵌顿或胆囊萎缩者。
本组共收集困难LC者128例，其中男41例，女87例；年龄22～69岁，平均50.4岁。均有不同程度上腹痛病史，病程36 h～26年。21例术前肝功能一过性胆红素增高、ALP或GGT异常者均经保肝消炎后复查肝功能正常，其中B超检查胆总管直径增粗14例、胆管下端显示不清5例均行MRCP检查排除胆管结石。术前超声检查示胆囊壁增厚5～10 mm者72例，其中胆囊肿大呈双边征17例，胆囊肿大颈部结石嵌顿25例，胆囊壁不均匀增厚19例（均行CT检查排除胆囊肿瘤）；胆囊萎缩31例，其中15例为充满性结石；结石伴胆囊肿大、积液17例；有8例仅提示胆囊结石，无特殊提示。本组128例急诊手术43例，择期手术85例。
1.2 手术方法
气管内插管全麻，行常规三孔或四孔法LC，气腹压12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查腹腔。①若网膜粘连包裹胆囊，粘连疏松时用分离钳紧靠胆囊少量多次钳夹网膜撕脱分离；有致密粘连时用电钩靠近肝脏或胆囊边缘锐性电凝分离显露胆囊底，有时结合吸引管钝性推剥边吸引，依次显露胆囊。②遇肠管或胃壁与胆囊粘连，用剪刀锐性尽量靠近胆囊壁分离，分离创面渗血时，冲洗管冲洗同时结合冲洗管钝头推剥尽量找间隙，为减少出血也用电凝钩分离，多数情况下三者结合，遵循宁伤胆囊勿伤胃肠管来解剖分离，已达显露清楚。③胆囊壁厚、肿大而钳持困难者，在其底或体部戳口伸入吸引管吸引减压，顺利钳持，对充满结石无法减压及夹持时，用抓钳张开钳口顶胆囊壶腹部往右上方显露胆囊三角。④胆囊管结石嵌顿并胆囊三角严重水肿时不能辨清胆囊管走行时可逆行切除胆囊，也可于壶腹部顺胆囊颈底指向将胆囊壶腹部切开，切开部位由远及近逐渐往靠近胆管方向，用分离钳向胆囊内挤压直至能取出嵌顿结石，切开后在囊腔指引下解剖出胆囊管予以钛夹结扎并切除剩余胆囊。⑤遇胆囊管因炎症水肿明显增粗，尚能嵌入钛夹钳内，但传统方法施钛夹夹闭不全时，采用镜下阶梯式施用钛夹夹闭胆囊管。⑥胆囊管直径粗大到无法嵌入钛夹钳内时用7号丝线镜下打结结扎胆囊管两道或Hem-o-lok夹夹闭胆囊管。⑦复杂病例因胆囊管多短而粗，再行上述方法处理困难，有胆汁漏危险时于镜下缝闭胆囊管残端。⑧胆囊三角因粘连致密、解剖变异、术中出血难以控制而影响术野或无法判定胆囊三角解剖关系时及时中转开腹手术。术毕盐水冲洗术野，干净纱布条揝拭胆囊管结扎部位，检查有无胆汁漏，常规放置腹腔引流管。
1.3 结果
128例中113例施行LC手术成功，其中有1例术后观察腹腔引流管有胆汁漏发生，经引流保守治疗治愈；15例胆囊管直径粗大到无法嵌入钛夹钳内，采用7号丝线镜下打结结扎胆囊管两道8例及用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管7例。15例（11.7%）中转开腹，其中1例术中见胆囊管粗短，在肝门高位汇入右肝管，镜下处理胆囊管困难，遂转开腹处理；1例术中发现双胆囊管，镜下见1支胆囊管低位并行汇入胆总管内，解剖前三角于胆囊壶腹处又见一管道汇入胆管，术中难以辨别，遂中转开腹；1例因胆囊颈部十二指肠球部瘘及2例胆囊胃瘘中转开腹；1例因十二指肠球部与肝脏紧密粘连，胆囊严重萎缩，3.0 cm×1.5 cm大，分离部分粘连仍未见胆囊，遂中转开腹，用手触诊指引分离粘连找到胆囊，完成手术；1例因术中见患者肝脏有硬变，肝十二指肠韧带表面血管有增粗，镜下解剖胆囊三角时手术部位出血，影响手术视野，止血困难，遂转开腹；2例因胆囊炎症重、胆囊管有结石嵌顿，胆囊三角瘢痕化致密粘连伴出血，胆道或血管镜下难以辨认，遂转开腹，开腹后证实系Mirizzi综合征；6例因胆囊炎症重，三角粘连致密解剖关系不清而中转开腹。113例成功施行LC者住院时间为5～7 d（平均5.50 d），15例中转开腹手术者住院时间为7～9 d（平均7.46 d）。128例患者术后随访3个月～2年（平均19.4个月），无并发症发生。
2 讨论
LC是当前我国开展最普遍的微创手术，多可顺利完成，但仍有部分因胆囊炎症重、解剖关系复杂而施行LC困难，现结合本组128例困难LC手术患者的经验进行分析。
2.1 胆囊的游离及牵引
困难LC多有大网膜或胃肠粘连于胆囊、肝脏面，甚至网膜包裹胆囊并覆盖至胆囊三角。粘连疏松时可用分离钳锐性撕脱显露胆囊及胆囊三角，对致密粘连可用电凝钩电凝分离可减少出血，若有渗血时结合吸引管吸引并推剥分离相结合，以期达到显露胆囊及胆囊三角目的。分离粘连时，先从胆囊底或肝下缘有间隙部位开始，电凝钩电凝少量多次分离粘连，且尽量靠近胆囊壁或肝包膜缘以避免灼伤肠或胃壁，并结合吸引管钝性边吸边推分离粘连，至完全显露胆囊及肝十二指肠韧带及十二指肠起始部上缘，以达到术野清晰。解剖原则宁伤胆囊勿伤胃肠[2]。因炎症或结石嵌顿致胆囊壁增厚、肿大而抓持胆囊困难时，可先用穿刺针在胆囊底部穿刺吸出胆汁，部分壁厚穿刺针穿刺困难，在胆囊底或体部电凝切开以吸引管吸引胆汁减压，但操作中尽量避免结石漏入腹腔，部分壁厚切开者通过抓持减压孔壁抓持胆囊以便显露，利于胆囊三角解剖。对充满结石、萎缩无法夹持也不可减压者，应用抓钳张开钳部向右上方向上顶胆囊壶腹者利于牵引及显露。
2.2 胆囊三角的解剖
正确解剖分离胆囊三角是LC手术成功的关键。若胆囊炎症重、三角区致密粘连冰冻样改变时，先辨清肝十二指肠韧带走向，先用电钩电凝解剖游离胆囊后三角浆膜层，其次解剖前三角，始终靠近胆囊壶腹侧进行解剖，遇有渗血时采用吸引管边吸边推，可吸净局部渗血保证术野清晰，避免分辨不清时电钩灼伤或弯分离钳尖端分破胆管。在找到胆囊颈管与胆囊壶腹界线处，用电凝钩少量多次勾起脂肪及纤维组织，尽量避免长时间电凝或大块离断组织，防止发生副损伤[3]，再结合弯分离钳钝性分离显露胆囊三角解剖关系，若胆囊三角无法解剖，则可试行逆行切除胆囊。遇胆囊颈部结石嵌顿致胆囊三角的空间位置被挤占，对于较小嵌顿疏松的结石多可在近胆管侧用分离钳挤压结石，多能挤入胆囊内，即使不能挤入胆囊内，只要能分出足够长胆囊管于结石下方能上钛夹夹闭胆囊管即可；对于较大结石嵌顿于胆囊颈管难以移动，胆囊三角解剖不清，可逆行切除胆囊至壶腹部切开或切断先取出结石，或在能判断胆管走行时，则顺胆囊颈底长轴走行切开壶腹部，取出胆囊管腔内结石，解除结石在胆囊三角的空间性占位，胆囊三角空间关系这时多可解剖出而利于对胆囊管及动脉施行处理。若解剖时三角处出血，经积极吸引或自10 mm穿刺壳进入条形纱布压迫止血处理，但出血仍严重而影响手术视野，在腔镜下无法完成止血时应及时转开腹手术[4]，可靠止血并防止胆管损伤。
2.3 胆囊管的处理及腹腔引流管的放置
若遇胆囊管增粗用传统方法施钛夹夹闭不全有胆汁漏风险时，可采用镜下阶梯式施钛夹夹闭胆囊管，即先夹1枚，在所施夹侧剪开部分胆囊管再在断面上缘再夹1枚，直至胆囊管夹闭，确认无胆汁渗漏[5]。本组有15例胆囊管直径粗大到无法嵌入钛夹钳内，我们采用7号丝线镜下打结结扎胆囊管两道8例及采用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管7例，于结扎或夹闭处以上切断胆囊管观察处理后残端无胆汁漏发生。但在部分病例逆行切除胆囊后残留胆囊管多短而粗，行上述方法结扎处理胆囊管仍有困难，采用镜下缝闭胆囊管残端。有文献[6]报道，复杂病例强行缝闭胆囊管残端有发生严重副损伤及并发症可能。本组镜下缝闭胆囊管17例，其中1例术后发生胆汁漏，经充分引流保守治疗治愈，余无任何副损伤及并发症。我们认为，镜下缝合胆囊管腔组织宁少勿多，避免缝闭部分胆管壁造成术后胆管狭窄，进出针部位准确有效，在胆囊管腔指引下缝闭胆囊管安全、可行。但因炎症致多数胆囊管残端水肿，组织脆性增加，缝闭残端组织坏死、缝线脱落可致胆汁漏发生，因此术中常规胆囊管残端处放置引流管，在有胆汁漏、出血等并发症发生时能及时发现，做出正确处理。本组成功施行LC 113例中除缝闭胆囊管17例放置引流管外，其余亦常规放置腹腔引流管。本组困难LC成功病例多系术中分离粘连面大，创面渗液多，有的胆囊切开取石或切口减压时胆汁、脓液流出污染腹腔，故常规放置引流管，目的便于术后观察胆汁漏、肠漏及引流。若有胆汁漏发生，腹腔引流也是重要的治疗方法[7]。
2.4 困难LC中转开腹时机
顾大镛等[8]报道，复杂LC的中转开腹率为10%～15%；本组中转开腹率为11.7%。在了解各种造成LC困难因素并掌握其处理技巧后，仍应时刻牢记手术风险[9]，术中时刻保持术野清晰，若遇出血时不要盲目电凝、钳夹止血，强化精准外科理念，掌握并熟练应用各种复杂情况下的手术技巧，可以完成一些复杂的LC术并明显降低中转开腹率及严重并发症发生率[10]。但仍有部分复杂病例需中转开腹完成手术，其原因多为胆囊三角区解剖困难引起。困难LC手术重点是防止胆管损伤、大出血及术后胆汁漏和肠漏发生。本组中转开腹15例中，有2例因术中发现胆囊管解剖变异，镜下辨别处理胆囊管困难，遂中转开腹；有3例胆囊胃瘘或肠瘘于术中分离解剖时见有胃肠液流出，遂中转开腹；其余则因胆囊萎缩、胆囊三角致密粘连致解剖关系不清、术中出血、术中发现Mirizzi综合征等情况而中转开腹。由于15例中转开腹手术后处理得当，术后均无严重并发症发生。可见，术中发现炎症重、三角粘连致密、解剖不清甚至瘢痕化、胆管或血管变异在镜下难以辨认及处理或术中胆囊三角区有镜下难以处理的出血，使LC操作难度加大，为防止术中处理不当而致术后发生严重并发症及不必要的危险，需开腹时应果断中转开腹处理。LC中转开腹手术不代表手术的失败，若遇困难病例盲目追求LC成功，勉强分离，手术时间延长，术中出血及创伤增加，并致严重并发症发生，得不偿失。因此，遇复杂情况及时果断中转开腹手术，确保患者安全才是上策。
目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecy-stectomy，LC）因患者创伤小、康复快、住院时间短已被公认成为治疗结石性胆囊炎的最佳手术治疗方法。随着腹腔镜手术经验的积累和手术技巧的提高，LC适应证已被逐渐放宽，仅仅在怀疑为胆囊癌或因肝硬变致出血性疾病时才是LC的绝对禁忌证[1]。因此，术中会遇到一些病例因炎症粘连致密、胆囊壁厚、肿大、萎缩、充满结石或胆囊三角解剖不清而施行LC甚为困难。本研究回顾性分析2004年12月至2013年12月期间我院128例LC术中遇有困难患者的临床资料，探讨困难LC手术的技巧与方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
困难病例选择标准：①胆囊炎急性发作病程超过72 h，胆囊充血水肿明显或坏疽者。②胆囊炎病史较长、近2个月反复发作、感染症状明显者。③既往有腹部手术史合并肝硬变者；④急性胆囊炎伴有黄疸或胰腺炎者。⑤术前B超提示胆囊壁增厚＞5 mm，胆囊管结石嵌顿或胆囊萎缩者。
本组共收集困难LC者128例，其中男41例，女87例；年龄22～69岁，平均50.4岁。均有不同程度上腹痛病史，病程36 h～26年。21例术前肝功能一过性胆红素增高、ALP或GGT异常者均经保肝消炎后复查肝功能正常，其中B超检查胆总管直径增粗14例、胆管下端显示不清5例均行MRCP检查排除胆管结石。术前超声检查示胆囊壁增厚5～10 mm者72例，其中胆囊肿大呈双边征17例，胆囊肿大颈部结石嵌顿25例，胆囊壁不均匀增厚19例（均行CT检查排除胆囊肿瘤）；胆囊萎缩31例，其中15例为充满性结石；结石伴胆囊肿大、积液17例；有8例仅提示胆囊结石，无特殊提示。本组128例急诊手术43例，择期手术85例。
1.2 手术方法
气管内插管全麻，行常规三孔或四孔法LC，气腹压12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），探查腹腔。①若网膜粘连包裹胆囊，粘连疏松时用分离钳紧靠胆囊少量多次钳夹网膜撕脱分离；有致密粘连时用电钩靠近肝脏或胆囊边缘锐性电凝分离显露胆囊底，有时结合吸引管钝性推剥边吸引，依次显露胆囊。②遇肠管或胃壁与胆囊粘连，用剪刀锐性尽量靠近胆囊壁分离，分离创面渗血时，冲洗管冲洗同时结合冲洗管钝头推剥尽量找间隙，为减少出血也用电凝钩分离，多数情况下三者结合，遵循宁伤胆囊勿伤胃肠管来解剖分离，已达显露清楚。③胆囊壁厚、肿大而钳持困难者，在其底或体部戳口伸入吸引管吸引减压，顺利钳持，对充满结石无法减压及夹持时，用抓钳张开钳口顶胆囊壶腹部往右上方显露胆囊三角。④胆囊管结石嵌顿并胆囊三角严重水肿时不能辨清胆囊管走行时可逆行切除胆囊，也可于壶腹部顺胆囊颈底指向将胆囊壶腹部切开，切开部位由远及近逐渐往靠近胆管方向，用分离钳向胆囊内挤压直至能取出嵌顿结石，切开后在囊腔指引下解剖出胆囊管予以钛夹结扎并切除剩余胆囊。⑤遇胆囊管因炎症水肿明显增粗，尚能嵌入钛夹钳内，但传统方法施钛夹夹闭不全时，采用镜下阶梯式施用钛夹夹闭胆囊管。⑥胆囊管直径粗大到无法嵌入钛夹钳内时用7号丝线镜下打结结扎胆囊管两道或Hem-o-lok夹夹闭胆囊管。⑦复杂病例因胆囊管多短而粗，再行上述方法处理困难，有胆汁漏危险时于镜下缝闭胆囊管残端。⑧胆囊三角因粘连致密、解剖变异、术中出血难以控制而影响术野或无法判定胆囊三角解剖关系时及时中转开腹手术。术毕盐水冲洗术野，干净纱布条揝拭胆囊管结扎部位，检查有无胆汁漏，常规放置腹腔引流管。
1.3 结果
128例中113例施行LC手术成功，其中有1例术后观察腹腔引流管有胆汁漏发生，经引流保守治疗治愈；15例胆囊管直径粗大到无法嵌入钛夹钳内，采用7号丝线镜下打结结扎胆囊管两道8例及用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管7例。15例（11.7%）中转开腹，其中1例术中见胆囊管粗短，在肝门高位汇入右肝管，镜下处理胆囊管困难，遂转开腹处理；1例术中发现双胆囊管，镜下见1支胆囊管低位并行汇入胆总管内，解剖前三角于胆囊壶腹处又见一管道汇入胆管，术中难以辨别，遂中转开腹；1例因胆囊颈部十二指肠球部瘘及2例胆囊胃瘘中转开腹；1例因十二指肠球部与肝脏紧密粘连，胆囊严重萎缩，3.0 cm×1.5 cm大，分离部分粘连仍未见胆囊，遂中转开腹，用手触诊指引分离粘连找到胆囊，完成手术；1例因术中见患者肝脏有硬变，肝十二指肠韧带表面血管有增粗，镜下解剖胆囊三角时手术部位出血，影响手术视野，止血困难，遂转开腹；2例因胆囊炎症重、胆囊管有结石嵌顿，胆囊三角瘢痕化致密粘连伴出血，胆道或血管镜下难以辨认，遂转开腹，开腹后证实系Mirizzi综合征；6例因胆囊炎症重，三角粘连致密解剖关系不清而中转开腹。113例成功施行LC者住院时间为5～7 d（平均5.50 d），15例中转开腹手术者住院时间为7～9 d（平均7.46 d）。128例患者术后随访3个月～2年（平均19.4个月），无并发症发生。
2 讨论
LC是当前我国开展最普遍的微创手术，多可顺利完成，但仍有部分因胆囊炎症重、解剖关系复杂而施行LC困难，现结合本组128例困难LC手术患者的经验进行分析。
2.1 胆囊的游离及牵引
困难LC多有大网膜或胃肠粘连于胆囊、肝脏面，甚至网膜包裹胆囊并覆盖至胆囊三角。粘连疏松时可用分离钳锐性撕脱显露胆囊及胆囊三角，对致密粘连可用电凝钩电凝分离可减少出血，若有渗血时结合吸引管吸引并推剥分离相结合，以期达到显露胆囊及胆囊三角目的。分离粘连时，先从胆囊底或肝下缘有间隙部位开始，电凝钩电凝少量多次分离粘连，且尽量靠近胆囊壁或肝包膜缘以避免灼伤肠或胃壁，并结合吸引管钝性边吸边推分离粘连，至完全显露胆囊及肝十二指肠韧带及十二指肠起始部上缘，以达到术野清晰。解剖原则宁伤胆囊勿伤胃肠[2]。因炎症或结石嵌顿致胆囊壁增厚、肿大而抓持胆囊困难时，可先用穿刺针在胆囊底部穿刺吸出胆汁，部分壁厚穿刺针穿刺困难，在胆囊底或体部电凝切开以吸引管吸引胆汁减压，但操作中尽量避免结石漏入腹腔，部分壁厚切开者通过抓持减压孔壁抓持胆囊以便显露，利于胆囊三角解剖。对充满结石、萎缩无法夹持也不可减压者，应用抓钳张开钳部向右上方向上顶胆囊壶腹者利于牵引及显露。
2.2 胆囊三角的解剖
正确解剖分离胆囊三角是LC手术成功的关键。若胆囊炎症重、三角区致密粘连冰冻样改变时，先辨清肝十二指肠韧带走向，先用电钩电凝解剖游离胆囊后三角浆膜层，其次解剖前三角，始终靠近胆囊壶腹侧进行解剖，遇有渗血时采用吸引管边吸边推，可吸净局部渗血保证术野清晰，避免分辨不清时电钩灼伤或弯分离钳尖端分破胆管。在找到胆囊颈管与胆囊壶腹界线处，用电凝钩少量多次勾起脂肪及纤维组织，尽量避免长时间电凝或大块离断组织，防止发生副损伤[3]，再结合弯分离钳钝性分离显露胆囊三角解剖关系，若胆囊三角无法解剖，则可试行逆行切除胆囊。遇胆囊颈部结石嵌顿致胆囊三角的空间位置被挤占，对于较小嵌顿疏松的结石多可在近胆管侧用分离钳挤压结石，多能挤入胆囊内，即使不能挤入胆囊内，只要能分出足够长胆囊管于结石下方能上钛夹夹闭胆囊管即可；对于较大结石嵌顿于胆囊颈管难以移动，胆囊三角解剖不清，可逆行切除胆囊至壶腹部切开或切断先取出结石，或在能判断胆管走行时，则顺胆囊颈底长轴走行切开壶腹部，取出胆囊管腔内结石，解除结石在胆囊三角的空间性占位，胆囊三角空间关系这时多可解剖出而利于对胆囊管及动脉施行处理。若解剖时三角处出血，经积极吸引或自10 mm穿刺壳进入条形纱布压迫止血处理，但出血仍严重而影响手术视野，在腔镜下无法完成止血时应及时转开腹手术[4]，可靠止血并防止胆管损伤。
2.3 胆囊管的处理及腹腔引流管的放置
若遇胆囊管增粗用传统方法施钛夹夹闭不全有胆汁漏风险时，可采用镜下阶梯式施钛夹夹闭胆囊管，即先夹1枚，在所施夹侧剪开部分胆囊管再在断面上缘再夹1枚，直至胆囊管夹闭，确认无胆汁渗漏[5]。本组有15例胆囊管直径粗大到无法嵌入钛夹钳内，我们采用7号丝线镜下打结结扎胆囊管两道8例及采用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管7例，于结扎或夹闭处以上切断胆囊管观察处理后残端无胆汁漏发生。但在部分病例逆行切除胆囊后残留胆囊管多短而粗，行上述方法结扎处理胆囊管仍有困难，采用镜下缝闭胆囊管残端。有文献[6]报道，复杂病例强行缝闭胆囊管残端有发生严重副损伤及并发症可能。本组镜下缝闭胆囊管17例，其中1例术后发生胆汁漏，经充分引流保守治疗治愈，余无任何副损伤及并发症。我们认为，镜下缝合胆囊管腔组织宁少勿多，避免缝闭部分胆管壁造成术后胆管狭窄，进出针部位准确有效，在胆囊管腔指引下缝闭胆囊管安全、可行。但因炎症致多数胆囊管残端水肿，组织脆性增加，缝闭残端组织坏死、缝线脱落可致胆汁漏发生，因此术中常规胆囊管残端处放置引流管，在有胆汁漏、出血等并发症发生时能及时发现，做出正确处理。本组成功施行LC 113例中除缝闭胆囊管17例放置引流管外，其余亦常规放置腹腔引流管。本组困难LC成功病例多系术中分离粘连面大，创面渗液多，有的胆囊切开取石或切口减压时胆汁、脓液流出污染腹腔，故常规放置引流管，目的便于术后观察胆汁漏、肠漏及引流。若有胆汁漏发生，腹腔引流也是重要的治疗方法[7]。
2.4 困难LC中转开腹时机
顾大镛等[8]报道，复杂LC的中转开腹率为10%～15%；本组中转开腹率为11.7%。在了解各种造成LC困难因素并掌握其处理技巧后，仍应时刻牢记手术风险[9]，术中时刻保持术野清晰，若遇出血时不要盲目电凝、钳夹止血，强化精准外科理念，掌握并熟练应用各种复杂情况下的手术技巧，可以完成一些复杂的LC术并明显降低中转开腹率及严重并发症发生率[10]。但仍有部分复杂病例需中转开腹完成手术，其原因多为胆囊三角区解剖困难引起。困难LC手术重点是防止胆管损伤、大出血及术后胆汁漏和肠漏发生。本组中转开腹15例中，有2例因术中发现胆囊管解剖变异，镜下辨别处理胆囊管困难，遂中转开腹；有3例胆囊胃瘘或肠瘘于术中分离解剖时见有胃肠液流出，遂中转开腹；其余则因胆囊萎缩、胆囊三角致密粘连致解剖关系不清、术中出血、术中发现Mirizzi综合征等情况而中转开腹。由于15例中转开腹手术后处理得当，术后均无严重并发症发生。可见，术中发现炎症重、三角粘连致密、解剖不清甚至瘢痕化、胆管或血管变异在镜下难以辨认及处理或术中胆囊三角区有镜下难以处理的出血，使LC操作难度加大，为防止术中处理不当而致术后发生严重并发症及不必要的危险，需开腹时应果断中转开腹处理。LC中转开腹手术不代表手术的失败，若遇困难病例盲目追求LC成功，勉强分离，手术时间延长，术中出血及创伤增加，并致严重并发症发生，得不偿失。因此，遇复杂情况及时果断中转开腹手术，确保患者安全才是上策。