引用本文： 李志鹏, 郑万仁, 李岩, 曾兆林. 胰胃吻合术的应用及其并发症的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(8): 1034-1039. doi: 10.7507/1007-9424.20140248 复制
胰十二指肠切除（PD）术和胰部分切除术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤及部分胰腺良性疾病的主要术式[1]。自从1935年Whipple等[2]首次施行PD术以来，随着手术、麻醉及围手术期管理水平的提高，PD术的手术病死率逐渐下降，但是其术后总并发症发病率未见明显降低。其中胰瘘是PD术后最主要的并发症之一，胰瘘及相关的腹腔感染、出血等一系列的后继并发症是导致死亡率升高的主要原因，更是临床上提高PD术安全性的瓶颈[3]。目前临床上PD术后胰腺消化道重建方式主要有胰肠吻合（PJ）和胰胃吻合（PG），尤其是以PJ应用更广泛。虽然PJ术操作方法经过多次改良，胰瘘发病率仍为3%～30%，其主要原因是胆汁在胰肠吻合口处激活胰酶腐蚀胰肠吻合口，胰肠吻合口发生崩解或不能愈合[4]。与此同时，PG作为另外一种胰腺消化道重建的方式正越来越受到关注[1]，其具体手术方法也不断完善。据2012年国外文献[5]报道，PD术后行PG例数已达3 800余例。但PJ和PG术后近、远期并发症的影响仍未达成共识。现就国内外近几年有关PG的文献和meta分析进行系统回顾，对PG在临床应用的系统评价及并发症的研究进展做一综述。
1 PG的理论基础
Waugh等[6]首次在临床上应用PG后很长一段时间里PG术式一直未被得以重视，在临床应用中也不普遍。相对于术前已发生黄疸的患者，尚未出现胆管和胰管梗阻而行PD术的十二指肠癌或胰头肿瘤患者，其不仅胰管直径纤细，而且胰腺的质地相对柔软脆弱，行PJ术时操作难度较大，技术要求较高。因此，PG术再次引起了人们的关注。
PG术作为PD术后胰腺消化道重建的术式之一，较PJ术有以下优点[7]：①胰腺与胃后壁生理解剖相邻，吻合方便且张力小；②胃壁厚，血供丰富，且胃壁韧厚，便于缝合；③胰肠吻合口直接暴露于胰腺消化液中，胰酶易被激活，而PG术胰液被引流入胃，在酸性条件下胰酶不易被激活，且胃内无肠激酶对胰酶的激活作用，减轻了胰酶对吻合口的消化作用，吻合口的正常愈合得到保障；④通过术后常规胃肠减压，既可减小吻合口张力，也可通过对胃管引流液淀粉酶的测定来推测胰管通畅性；⑤通过X射线片、纤维胃镜等检查，可更加直观地了解胰管通畅性及行胰腺内外分泌功能检测，并可同时行内镜外科治疗；⑥可避免因胰腺残端粗大及操作过程刺激所致肠管收缩，从而不易将残胰端套入空肠的弊端；⑦胰液和胆汁经不同通道进入消化道，可减轻胆肠吻合肠袢压力，从而利于减少胆肠吻合口漏的发生。
2 PG的手术方式
PG法基本可分为两类[3]：①胰腺残端套入胃腔后做胃壁全层与胰腺单层或双层缝合；②在套入基础上胰管-胃黏膜吻合。但各文献中所报道的PG操作的具体方式也不尽相同。吴兴桂等[8]总结PG术的基本方法大致有：胰腺残端与胃后壁切口褥式缝合、胰腺残端与胃后壁全层单层吻合、胰腺残端与胃后壁全层吻合＋浆肌层胰腺包埋、胰管-胃黏膜吻合＋浆肌层胰腺包埋、胰腺残端与胃后壁全层吻合＋浆肌层胰腺包埋＋胰管置管外引流。目前，临床上应用的PG术式基本上由上述方法演变而来，近年来也不断有PG的各种改良术式报道。如Bartsch等[9]报道的单纯捆绑荷包缝合和双褥式缝合PG术；彭淑牖等[10]报道了捆绑式PG术；Takano等[11]报道在胃后壁切开的同时将相对应的胃前壁切开，经胃前壁切口从胃内行胃后壁与胰腺的全层缝合，外加胃后壁浆肌层胰腺包埋双层缝合。这些方法在一定程度上避免了胰腺的直接缝合，有望降低术后胰瘘的发生率。
相对于PJ而言，PG术方法较简单，在充分游离残留胰腺残端后，在胃后壁近胰腺部做一与胰腺断端大小相适的切口，胃壁全层切开，将胰腺残端套入胃腔1～2 cm，再将胃壁全层与胰腺实质缝合。但Aranha等[12]指出，将胰腺残端直接套入胃腔常可致胃出血。彭淑牖等[10]报道的Ⅳ型PG术式均是在褥式缝合后捆绑的基础上，Ⅰ型和Ⅱ型PG术需要打开胃前壁或胃残端，加重了胃壁的损伤，延长了手术时间；Ⅲ型和Ⅳ型PG术虽避免了打开胃前壁或胃残端，但其黏膜与胰腺残端的捆绑打结并不是在直视下进行，其松紧不易控制。
为了减少胰腺残端直接套入胃腔所致的胃出血，不少学者针对PG术式进行了一些改良。朱峰等[13]报道了双重连续锁边缝合的PG术式，在胰胃吻合时，沿纵行方向切开浆肌层及下方的黏膜层，分别先对胃后壁浆肌层及黏膜层进行连续锁边缝合，连续锁边缝合距离边缘约1 cm，将黏膜层的连续锁边缝合线通过远端的胃断端拖入胃腔内，用胰腺残端牵引线将胰腺残端送入胃腔，将胃后壁切口紧贴于胰腺残端游离的根部，保留胰腺残端在胃腔内1～2 cm，收紧胃后壁浆肌层连续锁边缝合线并于胰腺残端根部打结，通过胃断端收紧黏膜层锁边缝合线，在胃腔内再次固定胰腺。黏膜层的连续锁边缝合线在胃腔中进行捆绑，操作简单方便，并且运用锁边缝合能有效防止胃后壁吻合口出血，重要的是运用锁边缝合后捆绑，同时避免了胰腺实质的损伤，降低了胰瘘发生率，但此种术式将胃黏膜及浆肌层连续锁边缝合，松紧把握不易控制，其吻合口血运得不到确切保障。另有学者将胰管胃黏膜直接吻合，胰腺残端紧贴于胃黏膜下层。Telford等[14]曾报道过改良法胰管胃黏膜吻合重建术，在胃后壁浆肌层上作5～7 cm切口，黏膜及黏膜下层切开2～3 mm，胰管与胃黏膜以缝线间断缝合，胃浆肌层胰腺断端被膜间断缝合。
有文献[15-17]报道，胰腺质地是PG术后胰漏发生的相关危险因素。为了预防和减少术后胰瘘发生，有学者对胰腺残端与消化道重建方式进行了很多的研究与改进。Takao等[18]介绍了一种胃不直接切开的胰腺断端贯穿式PG术，胰腺断端游离2 cm，胰管内置管，在胃后壁浆肌层切开2 cm，将胰管留置管刺入暴露的黏膜层，经前壁引出，将胃浆肌层与胰腺断端间断缝合后先不打结，胰管-胃黏膜用可吸收缝线间断缝合后直接打结，然后胃浆肌层胰腺断端缝线打结，完成胃后壁胰腺断端的吻合，最后将经前壁引出的胰管留置管剪至3 cm于胃内引流，前壁缝合修补，该研究中施行该PG术的患者中大部分患者的胰腺质地脆软，因此他们认为该术式主要适用于胰腺质脆较软者。Zhu等[19]将黏膜层与浆肌层在胃后壁进行双重连续缝合应用在92例胰腺残端柔软的患者中的安全性和可靠性进行评估，术后胰瘘及相关的腹腔感染和出血等总体发病率为16.3%，2例患者出现了胰瘘，认为该技术在PD术后重建过程中简单且安全，尤其是对软而脆弱的胰腺患者，该法与Takao等[18]的手术方式类似。但因目前需施行PD术的胰腺质地大多较硬，因此上述术式的选择具有一定的局限性。
Fernàndez-Cruz等[20]报道了一种新的胃部分成形的胰管-胃黏膜吻合的PG术，结果显示，该术式较之传统的胰管对黏膜的PJ，术后胰瘘发病率显著降低。但是目前对将胰腺残端直接套人胃腔与在套入基础上胰管-胃黏膜吻合这两种PG的基本方法缺乏进一步更多随机对照研究（RCTs）。Zhu等[21]介绍了一种新的Mesh加固PG术，结果发现，13例患者中无一例患者发生胰瘘，其操作简单，认为可适用于所有类型的胰腺残端的吻合，但其研究病例数较少，结论有待于进一步的临床验证。
总之，从现有的文献看，没有绝对完美的胰腺残端与消化道重建方式，而且也不可能有一种适合所有患者的完美的重建方式[22]。
3 PG术的并发症
PD术作为腹部外科中一种多器官联合手术，其术后并发症较为复杂，常见的并发症主要有胰瘘[23]、胃排空障碍[24]、术后出血[25]、胆汁漏[26]、腹腔感染、顽固性腹泻及其他包括肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓、乳糜漏、切口感染或裂开等。其中胰瘘及相关的腹腔感染和出血是导致PD术后死亡率高的主要原因，更是提高PD术安全性的瓶颈[27]。目前PD术后临床应用的多种吻合方式中，主要围绕PJ及PG两种方式进行的演变，关于PJ及PG两种方式在安全性方面的研究也不太一致，尤其是胰瘘及远期并发症方面。下面主要将PJ及PG进行比较，以探讨PG术后的胰瘘及远期并发症情况。
3.1 胰瘘
国际胰瘘研究组[23]对胰瘘的定义为术后引流液中胰酶浓度连续3 d超过血浆水平上限3倍（＞300 U/L）。PD术后胰瘘分为A、B、C三级：A级为无临床症状，仅表现为引流液中淀粉酶升高，影像学无明显变化，引流液改变3周内消失，尤其是在术后7 d内；B级为出现腹痛、发热、呕吐、不能进食及其他腹部症状，影像学表现为胰周积液；C级患者危重，生命体征不稳定，腹部症状及体征较B级严重，影像学表现为胰周明显积液，需再次手术治疗，易发生脓毒症、多器官功能障碍综合征，甚至死亡[23]。
Mason [28]收集1991～1997年间关于PG术的文献报道，胰瘘发病率为4.7%；而Bassi等[29]搜索MedLine中1991～2000年间的PG术后有关胰瘘的文献，胰瘘的整体发病率为10%～29%。可见针对于胰瘘发病率而言，PG有一定的优势。
随着PG技术的改进，PG在PD术后消化道重建中的应用及报道逐渐增多。一项由法国14个医疗单位参与的多中心关于PG和PJ术式的RCT研究[30]结果发现，PG和PJ两种重建术式的腹腔内并发症发病率与胰瘘发病率比较差异无统计学意义，但是由于该研究参加的医疗单位及各医疗单位病例数相差大，可信度受到一定的影响。Nakao等[31]分析1995年1月至2004年12月间胰腺切除术后的155例PJ术和58例PG术后并发症发病率和死亡率，结果显示二者的胰瘘发生率相似，死亡率均为0。Makni等[32]系统回顾80例PD术后患者（PJ者39例，PG者41例）的结果显示，二者在包括术后出血、胆汁漏等并发症发生率方面差异无统计学意义。Ma等[33]一项关于PG与PJ的包含有4个RCTs研究中发现，二者在胰瘘、术后总并发症发生率等方面的差异无统计学意义。
Aranha等[34]对1995～2001年间的214例PD术后PG和PJ重建术式进行回顾性对照研究发现，虽然PG和PJ术的胰瘘发病率差异无统计学意义，但PJ组有更多的需手术或B超、CT引导下穿刺引流等干预措施的胰瘘和术后出血病例，提示PJ组发生的胰瘘多属于国际胰瘘研究小组[23]定义和分级中的B、C级，而PG组胰瘘则大多属于A级。Aroori等[35]回顾性研究2005年1月至2009年12月间共424例PD术发现，虽然PG术与PJ术在胰瘘发生率、住院时间和总体死亡率方面比较差异无统计学意义，但PG术后的胰瘘属于胰瘘分级中的A级患者较PJ组多。因此认为，PG与PJ胰瘘总体发生率虽然差异无统计学意义，但胰瘘的级别有所不同，即PJ较PG术的胰瘘级别更严重。
McKay等[4]对1990～2005年期间发表的11篇涉及PG和PJ胰瘘发病率研究且RCTs研究或病例≥50例的文献进行meta分析，结果发现，在胰瘘病死率、总并发症率和术后住院病死率方面，PG术较PJ术是一种更安全的消化道重建术式。Shen等[36]对1995年后的4个RCTs进行分析，接受了PG和PJ术患者的腹腔内并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.000 01），而胰瘘、胆汁漏、胃排空延迟等方面的比较差异无统计学意义，因此认为，就目前的RCTs而言，PD术后重建方面PG术优于PJ术。马晋平等[37]的一项包括867例PD术后（PG者440例和PJ者426例）患者的前瞻性随机对照研究中发现，PG术后的总体并发症、胰瘘、腹腔积液等方面明显优于PJ术，而腹腔内并发症和病死亡率比较差异无统计学意义，因而认为PG在术后安全性方面并不差于PJ。Topal等[38]的一项关于PD术后PG与PJ重建多中心随机试验，其中包括从2009年6月至2012年8月期间随机接受PJ术167例和PG术162例，结果显示，PJ的胰瘘发生率高于PG术（P=0.002），而总体并发症发病率比较差异无统计学意义。因此认为PG术在减少胰瘘方面较PJ术更有效。在He等[39]报道的一项关于PG和PJ术后并发症的4个RCTs显示，在腹腔积液、腹腔内并发症等方面PG术有显著优势；而另外22组临床观察研究中显示，在术后胆汁漏、腹腔积液、胰瘘、死亡率等方面二者的差异有统计学意义。
可见，PG术简单易行，相对安全，不失为PD术后消化道重建的另一种重要选择。然而就目前的相关文献而言，仍没有充足的证据可以明确证明PG术相对于PJ术而言有明显的优势。
3.2 远期并发症
PD术后的远期并发症主要是由于术后内外分泌功能紊乱导致营养功能的改变。由于在接受PD术后大多数患者生存期较短，缺乏长期的随访病例，因此，既往有关PD术后胰腺消化道的重建方式对营养功能影响的研究较少。尽管理论上认为，碱性胰液经胃排出可以中和胃酸，有利于溃疡的愈合，但也有学者[3]担心长期碱性胰液经胃排出，改变了胃的生理功能，加重了PD术后内外分泌功能紊乱。
Rault等[40]的研究发现，PG术较PJ术更易出现脂肪泻，提示PG组胰腺外分泌功能受损更大。对其原因的解释，一般认为PG术后适合碱性环境的胰酶排泄至酸性环境中易变性或失活，从而导致胰腺外分泌功能不足，远期则会影响患者的整体营养状况；其次由于胃黏膜的快速修复，吻合口易被新生的胃黏膜覆盖以及食物残渣堵塞胰管[3]。Ishikawa等[41]在研究PD术后葡萄糖耐量功能变化时发现，接受PG术（25例）及接受PJ术（26例）者，在术后3个月内无论是口服葡萄糖耐量试验正常者亦或葡萄糖耐量减退及糖尿病发病率方面，二者的差异无统计学意义，且在术后第1～7年随访中发现，PG术与PJ术仍有相似结果。Fang等[42]回顾性分析了42例接受PJ或PG术后存活1年以上的患者，随访结果发现，在胰腺内外分泌功能（如脂肪泻、新发糖尿病例数和糖化血红蛋白值）、患者的营养状况、胃排空时间、胰管直径改变等方面，PJ与PG术间的差异无统计学意义；然而PJ术后残留胰腺相关的再手术率远高于PG术。Kim等[43]搜集了2001～2006年期间的39例PD术后超过2年的完整数据（其中PG术13例、PJ术26例），二者在术后腹泻发病率、新发糖尿病、残留胰腺的厚度、胰管管径等方面差异均无统计学意义。马晋平等[44]从临床营养的角度比较了PG术和PJ术的优劣，二者术前体质量指数和血浆蛋白差异无统计学意义，术后1、3和6个月再统计，结果发现二者间的差异仍无统计学意义，提示PD术后消化道重建术式的选择对于患者营养状况的影响没有明显区别。
近年更多的研究认为，PD术后内外分泌功能的下降、腹泻等常见远期并发症可能主要与PD手术切除本身及原有的相关基础疾病和胰腺的质地有关；此外还与胰腺吻合口是否狭窄或闭塞、是否采用胰管黏膜吻合有关，而与胰消化道重建的术式无关[3]。然而，这些理论上的推断在临床上尚未得到直接的证实。
4 结语
在目前关于PD术的大量资料中，比较一致的观点认为，PG术在降低PD术后的病死率及并发症发生率方面类似或优于PJ术，是一种能有效预防或降低术后胰瘘的安全的消化道重建术，且PG术操作简单易行，相对安全，不失为PD术后的另一种消化道重建的重要选择。然而考虑到目前PG术优于PJ术的多数证据均来自于回顾性对照研究，因此对上述结论还应持审慎的态度，尚需进一步大宗病例的随机对照研究来证实；而且目前临床应用的PG术式较多，在具体标准术式的选择方面还有待于进一步研究与探讨。PD术对患者的远期生活质量的影响尤其是内外分泌功能有一定影响，但有些学者认为这种影响主要来源于PD术本身，与PD术后消化道重建方式的选择无关。
胰十二指肠切除（PD）术和胰部分切除术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤及部分胰腺良性疾病的主要术式[1]。自从1935年Whipple等[2]首次施行PD术以来，随着手术、麻醉及围手术期管理水平的提高，PD术的手术病死率逐渐下降，但是其术后总并发症发病率未见明显降低。其中胰瘘是PD术后最主要的并发症之一，胰瘘及相关的腹腔感染、出血等一系列的后继并发症是导致死亡率升高的主要原因，更是临床上提高PD术安全性的瓶颈[3]。目前临床上PD术后胰腺消化道重建方式主要有胰肠吻合（PJ）和胰胃吻合（PG），尤其是以PJ应用更广泛。虽然PJ术操作方法经过多次改良，胰瘘发病率仍为3%～30%，其主要原因是胆汁在胰肠吻合口处激活胰酶腐蚀胰肠吻合口，胰肠吻合口发生崩解或不能愈合[4]。与此同时，PG作为另外一种胰腺消化道重建的方式正越来越受到关注[1]，其具体手术方法也不断完善。据2012年国外文献[5]报道，PD术后行PG例数已达3 800余例。但PJ和PG术后近、远期并发症的影响仍未达成共识。现就国内外近几年有关PG的文献和meta分析进行系统回顾，对PG在临床应用的系统评价及并发症的研究进展做一综述。
1 PG的理论基础
Waugh等[6]首次在临床上应用PG后很长一段时间里PG术式一直未被得以重视，在临床应用中也不普遍。相对于术前已发生黄疸的患者，尚未出现胆管和胰管梗阻而行PD术的十二指肠癌或胰头肿瘤患者，其不仅胰管直径纤细，而且胰腺的质地相对柔软脆弱，行PJ术时操作难度较大，技术要求较高。因此，PG术再次引起了人们的关注。
PG术作为PD术后胰腺消化道重建的术式之一，较PJ术有以下优点[7]：①胰腺与胃后壁生理解剖相邻，吻合方便且张力小；②胃壁厚，血供丰富，且胃壁韧厚，便于缝合；③胰肠吻合口直接暴露于胰腺消化液中，胰酶易被激活，而PG术胰液被引流入胃，在酸性条件下胰酶不易被激活，且胃内无肠激酶对胰酶的激活作用，减轻了胰酶对吻合口的消化作用，吻合口的正常愈合得到保障；④通过术后常规胃肠减压，既可减小吻合口张力，也可通过对胃管引流液淀粉酶的测定来推测胰管通畅性；⑤通过X射线片、纤维胃镜等检查，可更加直观地了解胰管通畅性及行胰腺内外分泌功能检测，并可同时行内镜外科治疗；⑥可避免因胰腺残端粗大及操作过程刺激所致肠管收缩，从而不易将残胰端套入空肠的弊端；⑦胰液和胆汁经不同通道进入消化道，可减轻胆肠吻合肠袢压力，从而利于减少胆肠吻合口漏的发生。
2 PG的手术方式
PG法基本可分为两类[3]：①胰腺残端套入胃腔后做胃壁全层与胰腺单层或双层缝合；②在套入基础上胰管-胃黏膜吻合。但各文献中所报道的PG操作的具体方式也不尽相同。吴兴桂等[8]总结PG术的基本方法大致有：胰腺残端与胃后壁切口褥式缝合、胰腺残端与胃后壁全层单层吻合、胰腺残端与胃后壁全层吻合＋浆肌层胰腺包埋、胰管-胃黏膜吻合＋浆肌层胰腺包埋、胰腺残端与胃后壁全层吻合＋浆肌层胰腺包埋＋胰管置管外引流。目前，临床上应用的PG术式基本上由上述方法演变而来，近年来也不断有PG的各种改良术式报道。如Bartsch等[9]报道的单纯捆绑荷包缝合和双褥式缝合PG术；彭淑牖等[10]报道了捆绑式PG术；Takano等[11]报道在胃后壁切开的同时将相对应的胃前壁切开，经胃前壁切口从胃内行胃后壁与胰腺的全层缝合，外加胃后壁浆肌层胰腺包埋双层缝合。这些方法在一定程度上避免了胰腺的直接缝合，有望降低术后胰瘘的发生率。
相对于PJ而言，PG术方法较简单，在充分游离残留胰腺残端后，在胃后壁近胰腺部做一与胰腺断端大小相适的切口，胃壁全层切开，将胰腺残端套入胃腔1～2 cm，再将胃壁全层与胰腺实质缝合。但Aranha等[12]指出，将胰腺残端直接套入胃腔常可致胃出血。彭淑牖等[10]报道的Ⅳ型PG术式均是在褥式缝合后捆绑的基础上，Ⅰ型和Ⅱ型PG术需要打开胃前壁或胃残端，加重了胃壁的损伤，延长了手术时间；Ⅲ型和Ⅳ型PG术虽避免了打开胃前壁或胃残端，但其黏膜与胰腺残端的捆绑打结并不是在直视下进行，其松紧不易控制。
为了减少胰腺残端直接套入胃腔所致的胃出血，不少学者针对PG术式进行了一些改良。朱峰等[13]报道了双重连续锁边缝合的PG术式，在胰胃吻合时，沿纵行方向切开浆肌层及下方的黏膜层，分别先对胃后壁浆肌层及黏膜层进行连续锁边缝合，连续锁边缝合距离边缘约1 cm，将黏膜层的连续锁边缝合线通过远端的胃断端拖入胃腔内，用胰腺残端牵引线将胰腺残端送入胃腔，将胃后壁切口紧贴于胰腺残端游离的根部，保留胰腺残端在胃腔内1～2 cm，收紧胃后壁浆肌层连续锁边缝合线并于胰腺残端根部打结，通过胃断端收紧黏膜层锁边缝合线，在胃腔内再次固定胰腺。黏膜层的连续锁边缝合线在胃腔中进行捆绑，操作简单方便，并且运用锁边缝合能有效防止胃后壁吻合口出血，重要的是运用锁边缝合后捆绑，同时避免了胰腺实质的损伤，降低了胰瘘发生率，但此种术式将胃黏膜及浆肌层连续锁边缝合，松紧把握不易控制，其吻合口血运得不到确切保障。另有学者将胰管胃黏膜直接吻合，胰腺残端紧贴于胃黏膜下层。Telford等[14]曾报道过改良法胰管胃黏膜吻合重建术，在胃后壁浆肌层上作5～7 cm切口，黏膜及黏膜下层切开2～3 mm，胰管与胃黏膜以缝线间断缝合，胃浆肌层胰腺断端被膜间断缝合。
有文献[15-17]报道，胰腺质地是PG术后胰漏发生的相关危险因素。为了预防和减少术后胰瘘发生，有学者对胰腺残端与消化道重建方式进行了很多的研究与改进。Takao等[18]介绍了一种胃不直接切开的胰腺断端贯穿式PG术，胰腺断端游离2 cm，胰管内置管，在胃后壁浆肌层切开2 cm，将胰管留置管刺入暴露的黏膜层，经前壁引出，将胃浆肌层与胰腺断端间断缝合后先不打结，胰管-胃黏膜用可吸收缝线间断缝合后直接打结，然后胃浆肌层胰腺断端缝线打结，完成胃后壁胰腺断端的吻合，最后将经前壁引出的胰管留置管剪至3 cm于胃内引流，前壁缝合修补，该研究中施行该PG术的患者中大部分患者的胰腺质地脆软，因此他们认为该术式主要适用于胰腺质脆较软者。Zhu等[19]将黏膜层与浆肌层在胃后壁进行双重连续缝合应用在92例胰腺残端柔软的患者中的安全性和可靠性进行评估，术后胰瘘及相关的腹腔感染和出血等总体发病率为16.3%，2例患者出现了胰瘘，认为该技术在PD术后重建过程中简单且安全，尤其是对软而脆弱的胰腺患者，该法与Takao等[18]的手术方式类似。但因目前需施行PD术的胰腺质地大多较硬，因此上述术式的选择具有一定的局限性。
Fernàndez-Cruz等[20]报道了一种新的胃部分成形的胰管-胃黏膜吻合的PG术，结果显示，该术式较之传统的胰管对黏膜的PJ，术后胰瘘发病率显著降低。但是目前对将胰腺残端直接套人胃腔与在套入基础上胰管-胃黏膜吻合这两种PG的基本方法缺乏进一步更多随机对照研究（RCTs）。Zhu等[21]介绍了一种新的Mesh加固PG术，结果发现，13例患者中无一例患者发生胰瘘，其操作简单，认为可适用于所有类型的胰腺残端的吻合，但其研究病例数较少，结论有待于进一步的临床验证。
总之，从现有的文献看，没有绝对完美的胰腺残端与消化道重建方式，而且也不可能有一种适合所有患者的完美的重建方式[22]。
3 PG术的并发症
PD术作为腹部外科中一种多器官联合手术，其术后并发症较为复杂，常见的并发症主要有胰瘘[23]、胃排空障碍[24]、术后出血[25]、胆汁漏[26]、腹腔感染、顽固性腹泻及其他包括肺部感染、泌尿系感染、静脉血栓、乳糜漏、切口感染或裂开等。其中胰瘘及相关的腹腔感染和出血是导致PD术后死亡率高的主要原因，更是提高PD术安全性的瓶颈[27]。目前PD术后临床应用的多种吻合方式中，主要围绕PJ及PG两种方式进行的演变，关于PJ及PG两种方式在安全性方面的研究也不太一致，尤其是胰瘘及远期并发症方面。下面主要将PJ及PG进行比较，以探讨PG术后的胰瘘及远期并发症情况。
3.1 胰瘘
国际胰瘘研究组[23]对胰瘘的定义为术后引流液中胰酶浓度连续3 d超过血浆水平上限3倍（＞300 U/L）。PD术后胰瘘分为A、B、C三级：A级为无临床症状，仅表现为引流液中淀粉酶升高，影像学无明显变化，引流液改变3周内消失，尤其是在术后7 d内；B级为出现腹痛、发热、呕吐、不能进食及其他腹部症状，影像学表现为胰周积液；C级患者危重，生命体征不稳定，腹部症状及体征较B级严重，影像学表现为胰周明显积液，需再次手术治疗，易发生脓毒症、多器官功能障碍综合征，甚至死亡[23]。
Mason [28]收集1991～1997年间关于PG术的文献报道，胰瘘发病率为4.7%；而Bassi等[29]搜索MedLine中1991～2000年间的PG术后有关胰瘘的文献，胰瘘的整体发病率为10%～29%。可见针对于胰瘘发病率而言，PG有一定的优势。
随着PG技术的改进，PG在PD术后消化道重建中的应用及报道逐渐增多。一项由法国14个医疗单位参与的多中心关于PG和PJ术式的RCT研究[30]结果发现，PG和PJ两种重建术式的腹腔内并发症发病率与胰瘘发病率比较差异无统计学意义，但是由于该研究参加的医疗单位及各医疗单位病例数相差大，可信度受到一定的影响。Nakao等[31]分析1995年1月至2004年12月间胰腺切除术后的155例PJ术和58例PG术后并发症发病率和死亡率，结果显示二者的胰瘘发生率相似，死亡率均为0。Makni等[32]系统回顾80例PD术后患者（PJ者39例，PG者41例）的结果显示，二者在包括术后出血、胆汁漏等并发症发生率方面差异无统计学意义。Ma等[33]一项关于PG与PJ的包含有4个RCTs研究中发现，二者在胰瘘、术后总并发症发生率等方面的差异无统计学意义。
Aranha等[34]对1995～2001年间的214例PD术后PG和PJ重建术式进行回顾性对照研究发现，虽然PG和PJ术的胰瘘发病率差异无统计学意义，但PJ组有更多的需手术或B超、CT引导下穿刺引流等干预措施的胰瘘和术后出血病例，提示PJ组发生的胰瘘多属于国际胰瘘研究小组[23]定义和分级中的B、C级，而PG组胰瘘则大多属于A级。Aroori等[35]回顾性研究2005年1月至2009年12月间共424例PD术发现，虽然PG术与PJ术在胰瘘发生率、住院时间和总体死亡率方面比较差异无统计学意义，但PG术后的胰瘘属于胰瘘分级中的A级患者较PJ组多。因此认为，PG与PJ胰瘘总体发生率虽然差异无统计学意义，但胰瘘的级别有所不同，即PJ较PG术的胰瘘级别更严重。
McKay等[4]对1990～2005年期间发表的11篇涉及PG和PJ胰瘘发病率研究且RCTs研究或病例≥50例的文献进行meta分析，结果发现，在胰瘘病死率、总并发症率和术后住院病死率方面，PG术较PJ术是一种更安全的消化道重建术式。Shen等[36]对1995年后的4个RCTs进行分析，接受了PG和PJ术患者的腹腔内并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.000 01），而胰瘘、胆汁漏、胃排空延迟等方面的比较差异无统计学意义，因此认为，就目前的RCTs而言，PD术后重建方面PG术优于PJ术。马晋平等[37]的一项包括867例PD术后（PG者440例和PJ者426例）患者的前瞻性随机对照研究中发现，PG术后的总体并发症、胰瘘、腹腔积液等方面明显优于PJ术，而腹腔内并发症和病死亡率比较差异无统计学意义，因而认为PG在术后安全性方面并不差于PJ。Topal等[38]的一项关于PD术后PG与PJ重建多中心随机试验，其中包括从2009年6月至2012年8月期间随机接受PJ术167例和PG术162例，结果显示，PJ的胰瘘发生率高于PG术（P=0.002），而总体并发症发病率比较差异无统计学意义。因此认为PG术在减少胰瘘方面较PJ术更有效。在He等[39]报道的一项关于PG和PJ术后并发症的4个RCTs显示，在腹腔积液、腹腔内并发症等方面PG术有显著优势；而另外22组临床观察研究中显示，在术后胆汁漏、腹腔积液、胰瘘、死亡率等方面二者的差异有统计学意义。
可见，PG术简单易行，相对安全，不失为PD术后消化道重建的另一种重要选择。然而就目前的相关文献而言，仍没有充足的证据可以明确证明PG术相对于PJ术而言有明显的优势。
3.2 远期并发症
PD术后的远期并发症主要是由于术后内外分泌功能紊乱导致营养功能的改变。由于在接受PD术后大多数患者生存期较短，缺乏长期的随访病例，因此，既往有关PD术后胰腺消化道的重建方式对营养功能影响的研究较少。尽管理论上认为，碱性胰液经胃排出可以中和胃酸，有利于溃疡的愈合，但也有学者[3]担心长期碱性胰液经胃排出，改变了胃的生理功能，加重了PD术后内外分泌功能紊乱。
Rault等[40]的研究发现，PG术较PJ术更易出现脂肪泻，提示PG组胰腺外分泌功能受损更大。对其原因的解释，一般认为PG术后适合碱性环境的胰酶排泄至酸性环境中易变性或失活，从而导致胰腺外分泌功能不足，远期则会影响患者的整体营养状况；其次由于胃黏膜的快速修复，吻合口易被新生的胃黏膜覆盖以及食物残渣堵塞胰管[3]。Ishikawa等[41]在研究PD术后葡萄糖耐量功能变化时发现，接受PG术（25例）及接受PJ术（26例）者，在术后3个月内无论是口服葡萄糖耐量试验正常者亦或葡萄糖耐量减退及糖尿病发病率方面，二者的差异无统计学意义，且在术后第1～7年随访中发现，PG术与PJ术仍有相似结果。Fang等[42]回顾性分析了42例接受PJ或PG术后存活1年以上的患者，随访结果发现，在胰腺内外分泌功能（如脂肪泻、新发糖尿病例数和糖化血红蛋白值）、患者的营养状况、胃排空时间、胰管直径改变等方面，PJ与PG术间的差异无统计学意义；然而PJ术后残留胰腺相关的再手术率远高于PG术。Kim等[43]搜集了2001～2006年期间的39例PD术后超过2年的完整数据（其中PG术13例、PJ术26例），二者在术后腹泻发病率、新发糖尿病、残留胰腺的厚度、胰管管径等方面差异均无统计学意义。马晋平等[44]从临床营养的角度比较了PG术和PJ术的优劣，二者术前体质量指数和血浆蛋白差异无统计学意义，术后1、3和6个月再统计，结果发现二者间的差异仍无统计学意义，提示PD术后消化道重建术式的选择对于患者营养状况的影响没有明显区别。
近年更多的研究认为，PD术后内外分泌功能的下降、腹泻等常见远期并发症可能主要与PD手术切除本身及原有的相关基础疾病和胰腺的质地有关；此外还与胰腺吻合口是否狭窄或闭塞、是否采用胰管黏膜吻合有关，而与胰消化道重建的术式无关[3]。然而，这些理论上的推断在临床上尚未得到直接的证实。
4 结语
在目前关于PD术的大量资料中，比较一致的观点认为，PG术在降低PD术后的病死率及并发症发生率方面类似或优于PJ术，是一种能有效预防或降低术后胰瘘的安全的消化道重建术，且PG术操作简单易行，相对安全，不失为PD术后的另一种消化道重建的重要选择。然而考虑到目前PG术优于PJ术的多数证据均来自于回顾性对照研究，因此对上述结论还应持审慎的态度，尚需进一步大宗病例的随机对照研究来证实；而且目前临床应用的PG术式较多，在具体标准术式的选择方面还有待于进一步研究与探讨。PD术对患者的远期生活质量的影响尤其是内外分泌功能有一定影响，但有些学者认为这种影响主要来源于PD术本身，与PD术后消化道重建方式的选择无关。