引用本文： 李刘诚, 韩玮, 林海, 何铁英, 陈启龙. 胰十二指肠切除术后腹腔感染的临床研究. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(9): 1138-1144. doi: 10.7507/1007-9424.20140273 复制
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、胆总管中下段恶性肿瘤、壶腹部周围恶性肿瘤及少数壶腹部周围良性疾病的标准手术方式。目前手术仍是惟一有望使胰腺癌获得临床治愈的治疗手段[1]。随着医疗技术的逐步提高，PD的病死率已经显著降低，但术后并发症发生率仍高达40％～50％[2-4]。近年国内刘战培等[5]的大宗病例报道显示，其术后并发症发生率为27.0%。在PD后诸多的并发症之中，腹腔感染是较为常见也是较为严重的并发症。Yeo等[6]认为，腹腔感染是导致PD后患者死亡的重要因素之一。为了解PD后腹腔内微生物感染的特点及术后腹腔感染发生的危险因素，笔者回顾性分析了2008年9月至2013年9月期间于新疆医科大学第一附属医院接受PD的200例患者的术后腹腔引流物的微生物培养结果，并探索PD后腹腔感染发生的相关危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例患者中男112例，女88例；年龄25～81岁，平均年龄为61.76岁；包括胰腺癌124例（62.0%），壶腹部癌32例（16.0%），胆管癌8例（4.0%），十二指肠癌12例（6.0%），慢性胰腺炎12例（6.0%），胰腺外伤8例（4.0%），其他疾病4例（2.0%）。所有患者术前均经腹部B超、CT等检查证实胆总管下段、壶腹部或胰头部有占位征像，胆总管和主胰管扩张，或有胰腺外伤；均行标准PD，消化道重建采用Child法或Whipple法。
1.2 术后相关并发症的评价标准
1.2.1 腹腔感染
病例符合以下诊断标准之一则为腹腔感染：①术后3 d起，白细胞（WBC）计数＞10×109个/L，有发热（体温＞38.0℃）、腹痛以及腹胀，并伴有明显的腹膜炎体征；②术区腹腔引流液为脓性，并且细菌学培养结果呈阳性；③经影像学检查或者再次手术证实腹腔内存在感染灶，如脓性渗出、脓肿等[7]。
1.2.2 胰瘘
胰瘘诊断采用2005年国际胰瘘研究组（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）[2]提出的术后胰瘘诊断标准，即术后＞3 d发生、任何引流量及引流液淀粉酶浓度超过血浆淀粉酶水平上限的3倍（即超过300 U/L）。为统一标准，对PD后胰瘘，ISGPF [2]将之分成A、B及C三级。①A级：术后一般状况较好，无明显的临床症状，也无需特殊处理，腹腔引流液淀粉酶浓度升高是其仅有的表现，并且影像学表现为阴性，持续引流时间不超过3周，不会延长患者的住院时间及增加住院费用；②B级：术后一般状况欠佳，通常表现为发热、腹痛、呕吐或其他感染症状，不能进食，常需加强肠内或肠外营养，并需使用抗生素及生长抑素，腹腔引流时间超过3周，可延长住院时间，影像学图像可表现为胰周积液；③C级：术后一般状况差，生命体征常不平稳，需在重症监护室（ICU）监护治疗，腹腔引流时间超过3周，腹部症状较B级严重，影像学表现为胰周大量积液，出现腹腔出血或腹腔脓肿时需外科干预。
1.2.3 肺部感染
肺部感染的诊断参照Dilworth等[8]制定的关于腹部手术后肺部感染的积分式标准：①内部温度如口腔内温度＞38℃，并持续24 h以上；②术后出现咳嗽，或原有咳嗽频次增加；③脓
痰变多、变浓；④听诊肺部可闻及湿啰音；⑤复查胸部X线平片示出现新的浸润性改变；⑥WBC计数＞11×109个/L。以上标准第3项为3分，其余各项均为1分，累计＞4分则诊断为肺部感染。
1.2.4 胃排空延迟（DGE）
在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，出现以下两种情况之一，则可诊断为DGE [9]：①术后留置鼻胃管超过3 d或在术后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管；②术后7 d仍不能进食固体食物。根据严重程度，DGE被分为A、B及C三级。①A级：术后留置鼻胃管4～7 d，或术后3 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或术后7 d不能进食固体食物，可能有呕吐，可能需要促胃肠道动力药；②B级：术后留置鼻胃管8～14 d，或术后7 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或术后14 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠道动力药；③C级：术后留置鼻胃管超过14 d，或术后14 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或术后21 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠道动力药。
1.3 腹腔感染及胰瘘的监测
①腹腔感染的监测：所有患者术后常规行腹腔引流液的细菌培养和药敏试验至少1次。每天观察腹腔引流液的性状，对怀疑有腹腔感染者，及时收集腹腔引流液进行细菌培养和药敏试验〔纸片扩散法（K.B法）〕，药敏结果的判断参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2000年的标准[10]。根据药敏试验结果调整抗生素的应用。间隔3～5 d后重复进行细菌培养，监测治疗效果，同时行B超或CT检查观察腹部有无脓腔存在。②胰瘘的监测：术后＞3 d常规行腹腔引流液的引流液淀粉酶浓度定量测定至少1次。对怀疑有胰瘘且符合以上标准者，应保证手术区域引流的通畅，必要时可行持续负压冲洗引流。间隔1～3 d后复查腹腔引流液的淀粉酶浓度，以监测治疗效果，同时行B超或CT检查观察胰周积液情况，直至腹腔引流液淀粉酶浓度正常为止。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。单因素分析中计数资料采用χ2检验；采用logistic回归模型进行多因素分析，以确定腹腔感染独立的危险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 病原菌的分布情况
200例患者中，腹腔引流液细菌培养结果呈阳性的患者有78例，阳性率为39.0％。结合患者的临床表现、血象及B超或CT检查（图 1和图 2）结果判断，其中42例符合腹腔感染的诊断标准，腹腔感染发生率为21.0％，另外36例为无症状带菌者。42例腹腔感染者中，29例为多种菌（≥2种）混合感染，占69.0％，其中最多的1例患者总共感染了7种细菌或真菌，分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲁氏不动杆菌及白色念珠菌。78例患者共培养出185株菌株（同一患者多次培养出同一细菌或真菌计为1株），其中革兰阳性球菌64株，占34.6％；革兰阴性杆菌103株，占55.7％；真菌18株（主要是白念菌株），占9.7％。培养菌株数量在前5位的细菌依次为：金黄色葡萄球菌（31株）、铜绿假单胞菌（28株）、大肠埃希菌（22株）、肺炎克雷伯菌（18株）和屎肠球菌（14株），见表 1。
图1
CT检查示脾胃间隙有一脓性感染灶（白箭） 图 2 CT检查示左侧腹腔引流管周围有一脓性感染灶（白箭）
Figure1.
CT image revealed that there was a purulent infection in the spleen and stomach gap (white arrow) 图 2 CT image revealed that there was a purulent infection around the left drainage tube (white arrow)
表1
病原菌的分布情况
Table1.
Distribution of pathogenic microorganisms
2.2 病原菌的耐药性
病原菌大多呈多重耐药。培养菌株数量在前5位的细菌中，革兰阳性球菌对万古霉素高度敏感（95.6%，43/45）；革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感（67.6%，46/68），对头孢菌素不敏感（药敏试验中头孢菌素有6种，同一菌株可能对某一种头孢菌素敏感而对另一种不敏感，故此处无法计算对头孢菌素的总体敏感率），但铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率达60.7％（17/28），见表 2。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率分别为22.7％（5/22）和33.3％（6/18），产ESBLs菌株对大多数β-内酰胺类抗生素（如氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢唑啉等）高度耐药。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为45.2％（14/31），其具有极强的耐药性。培养菌株数量在前5位的细菌中，对氨苄西林的耐药率达81.7%（67/82），其中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林全部耐药（表 2）。
表2
5种主要细菌的药敏试验结果（%）
Table2.
The drug sensitivity results of 5 kinds of main bacteria(%)
2.3 术后腹腔感染发生的危险因素分析
2.3.1 术后腹腔感染发生影响因素的单因素分析结果
单因素分析结果显示，PD术后腹腔感染的发生与患者的年龄、性别、术前总胆红素水平、术前胆道引流、术前白蛋白水平、手术时间、术后病理学检查结果及DGE之间的关系均无统计学意义（P＞0.05）；而与术中输血量、肺部感染和胰瘘相关（P＜
0.05），术中输血量≥1 000 mL、肺部感染及胰瘘者发生腹腔感染的比例高（表 3）。
表3
腹腔感染发生影响因素的单因素分析结果
Table3.
Univariate analysis results of influencing factors for intra-abdominal infection
2.3.2 术后腹腔感染发生影响因素的多因素分析结果
将上述单因素分析得到的危险因素纳入非条件logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，胰瘘（以线性变量纳入）和肺部感染是腹腔感染发生的独立危险因素，胰瘘分级重（OR=16.252）、有肺部感染者（OR=2.855）的腹腔感染率较高（表 4）。
表4
表 4 腹腔感染发生影响因素的logistic回归分析结果
Table4.
The outcomes of logistic analysis of influencing factors for intra-abdominal infection
3 讨论
3.1 PD后腹腔内感染菌群的特点及其耐药性
本组患者PD后腹腔引流液的细菌培养结果显示，革兰阳性球菌占34.6％，革兰阴性杆菌占55.7％，真菌占9.7％，其中真菌主要为白念菌株。故在培养出的菌株中，占主导地位的为革兰阴性杆菌。42例腹腔感染者中，多种菌（≥2种）混合感染29例，占69.0％，其中最多的1例患者共感染了7种细菌或真菌。而有研究[11-12]已经表明，大部分腹腔内感染为革兰阴性菌与厌氧菌的混合性感染，故临床上在PD后选用抗生素时，需注意此类混合感染。本组患者最常见的腹腔感染细菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎肠球菌，基本与目前院内常见感染的细菌谱相符，表明对PD后患者，其院内感染的预防和控制应该引起我们的重视。虽然目前各大医院因病房客观条件等不能完全满足对感染者的隔离和保护要求，但是至少应该加强对危重患者的隔离和保护，尽可能地避免病原菌经由医务人员、医疗器械、医院环境等院内途径传播。对患者手术伤口、腹腔引流管、呼吸系统、泌尿系统等的科学而细致的护理也是简单有效的预防院内感染的措施。
本组资料结果显示，总体上革兰阴性杆菌对头孢菌素不敏感，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的检出率分别为22.7％和33.3％，产ESBLs菌株对大多数β-内酰胺类抗生素高度耐药。本组患者腹腔引流液培养菌株数量在前5位的细菌中，大多对目前临床一线常用的β-内酰胺类或喹诺酮类抗生素具有较强的耐药性。文献[13]统计资料结果显示，有62%～90%的危重病患者以及近80%的患者住院期间使用的抗生素中，以β-内酰胺类抗生素的应用最为广泛。而当前临床上β-内酰胺类抗生素如头孢菌素的大量使用，尤其是大量预防性使用三代头孢，其合理性和必要性尚有待进一步的研究。因抗生素可改变肠道菌群而导致肠道内微环境紊乱和菌群失调，有利于选择产生诱导型产ESBLs的革兰阴性杆菌[14-15]。因此，外科危重患者在应用广谱抗生素抗感染的同时，其自身也成为多重耐药菌株滋生的温床；并且耐药性产生的风险与抗生素的使用时间直接相关[16]，抗生素使用的时间越长，产生耐药性的可能性也就越大。
3.2 PD后腹腔感染发生的相关危险因素
对PD后腹腔感染，相关文献[17-18]报道，其发生率为2％～22％，本组患者为21.0％。PD后腹腔感染、腹腔出血及胰瘘被称为PD后的致死性三联征。腹腔感染易导致患者营养障碍，明显增加患者的住院时间及非计划再手术率。因此，对腹腔感染发生的危险因素进行分析具有重要的临床意义。
本研究多因素分析结果显示，胰瘘和肺部感染是腹腔感染发生的独立危险因素，这与张波等[19]的研究结果相似。另外，本研究按ISGPF的标准对胰瘘及DGE进行分级，其中胰瘘的总发生率为32.0%（64/200）。近期国内向颖等[20]的大宗病例报道显示，胰瘘的发生率为6.46%；国外Reid-Lombardo等[21]的研究显示，胰瘘发生率为15%～20%，本组患者的胰瘘发生率较之偏高。本研究结果显示，不同级别胰瘘及DGE患者发生腹腔感染的比例也不同：C级DGE患者腹腔感染的发生率为47.4%，高于A级和B级DGE患者；C级胰瘘患者腹腔感染的发生比例也高于A级和B级胰瘘患者。由于本研究为单中心的回顾性研究，样本量较小，且腹腔感染的发生受诸多因素的影响，因此所得统计学结果缺乏足够的说服力，但大致能看出：DGE或胰瘘的级别越高，腹腔感染的发生率越高。当然，更具说服力的结论尚需进一步开展多中心、前瞻性及大样本量的研究。胰瘘是PD后的常见并发症之一，即使随着手术经验的积累，各种手术方式的发展成熟，大的医疗中心的胰瘘发生率正在逐渐降低，但现有手段仍不能杜绝胰瘘的发生[22]。胰瘘若引流不通畅，渗漏的胰液及其腐蚀胰腺周围组织形成的脓液在腹腔内积聚，被肠管、肠系膜、内脏、网膜等粘连包裹，可形成腹腔脓肿，造成腹腔感染，甚至可能导致感染性休克，或腐蚀内脏大血管引起致命性大出血等而造成患者死亡。轻微的胰瘘即A级胰瘘无临床症状，无需特殊处理，仅表现为腹腔引流液淀粉酶浓度升高，影像学表现为阴性。本组中A级胰瘘患者腹腔感染的发生率为20.1%，与全组腹腔感染的发生率（21.0%）较为接近，但这并不意味着临床上我们可以忽视A级胰瘘，而应该加强监测胰瘘的发展直至腹腔引流液淀粉酶浓度正常。因为A级胰瘘有可能发展为B级和C级胰瘘，从而可能增加腹腔感染的发生率。一旦诊断为B级或C级胰瘘，则更应该加强对胰瘘的监测，加强术区尤其是胰周的引流，如引流不畅可调整引流管位置，必要时可行再次手术清创引流。
术后肺部感染是PD后常见的并发症之一，特别是术前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病者更易出现[23]。行PD的患者多为恶性肿瘤患者，且手术创伤大导致免疫功能下降，留置的胃管造成细菌经咽部途径而导致呼吸道感染，术后长期卧床及切口疼痛影响呼吸和排痰运动而导致肺不张及痰液潴留，这些因素共同作用导致PD后肺部感染的发生。本研究多因素分析结果显示，肺部感染是PD后腹腔感染的独立危险因素（OR=2.855），与相关文献[18-19]的结果一致。其可能的原因是，肺部感染的患者全身多个系统均受影响，进一步打击术后本就下降的免疫系统功能，导致腹腔内术区对病原微生物的易感性增高，抵抗力下降。肺部感染易经血液和淋巴循环系统播散而导致全身炎症反应综合征，进而影响腹腔，导致腹腔内渗出增多，刺激各吻合口及残留胰腺断面，引起各吻合口及残留胰腺断面的渗漏，从而造成腹腔感染。鉴于肺部感染的危险性，对常规治疗无效或疗效欠佳的肺部感染患者，可考虑经纤维支气管镜行气道分泌物清除及药物灌注治疗。此方法可帮助确定致病菌，其培养致病菌的阳性率明显高于痰培养方式，且结果较可靠[24]，有助于指导临床合理使用抗生素，提高疗效，减少耐药菌的产生和节省医疗费用；此外，此方法安全可靠，未见严重不良反应发生，且直接因支气管肺泡灌洗操作而致死的现象极少见[25]。
综上所述，PD后腹腔引流液的细菌培养结果以革兰阴性杆菌为主，大多数细菌呈多重耐药；胰瘘和肺部感染是PD后腹腔感染发生的独立危险因素，积极防治胰瘘和肺部感染可降低腹腔感染的发生率。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、胆总管中下段恶性肿瘤、壶腹部周围恶性肿瘤及少数壶腹部周围良性疾病的标准手术方式。目前手术仍是惟一有望使胰腺癌获得临床治愈的治疗手段[1]。随着医疗技术的逐步提高，PD的病死率已经显著降低，但术后并发症发生率仍高达40％～50％[2-4]。近年国内刘战培等[5]的大宗病例报道显示，其术后并发症发生率为27.0%。在PD后诸多的并发症之中，腹腔感染是较为常见也是较为严重的并发症。Yeo等[6]认为，腹腔感染是导致PD后患者死亡的重要因素之一。为了解PD后腹腔内微生物感染的特点及术后腹腔感染发生的危险因素，笔者回顾性分析了2008年9月至2013年9月期间于新疆医科大学第一附属医院接受PD的200例患者的术后腹腔引流物的微生物培养结果，并探索PD后腹腔感染发生的相关危险因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例患者中男112例，女88例；年龄25～81岁，平均年龄为61.76岁；包括胰腺癌124例（62.0%），壶腹部癌32例（16.0%），胆管癌8例（4.0%），十二指肠癌12例（6.0%），慢性胰腺炎12例（6.0%），胰腺外伤8例（4.0%），其他疾病4例（2.0%）。所有患者术前均经腹部B超、CT等检查证实胆总管下段、壶腹部或胰头部有占位征像，胆总管和主胰管扩张，或有胰腺外伤；均行标准PD，消化道重建采用Child法或Whipple法。
1.2 术后相关并发症的评价标准
1.2.1 腹腔感染
病例符合以下诊断标准之一则为腹腔感染：①术后3 d起，白细胞（WBC）计数＞10×109个/L，有发热（体温＞38.0℃）、腹痛以及腹胀，并伴有明显的腹膜炎体征；②术区腹腔引流液为脓性，并且细菌学培养结果呈阳性；③经影像学检查或者再次手术证实腹腔内存在感染灶，如脓性渗出、脓肿等[7]。
1.2.2 胰瘘
胰瘘诊断采用2005年国际胰瘘研究组（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）[2]提出的术后胰瘘诊断标准，即术后＞3 d发生、任何引流量及引流液淀粉酶浓度超过血浆淀粉酶水平上限的3倍（即超过300 U/L）。为统一标准，对PD后胰瘘，ISGPF [2]将之分成A、B及C三级。①A级：术后一般状况较好，无明显的临床症状，也无需特殊处理，腹腔引流液淀粉酶浓度升高是其仅有的表现，并且影像学表现为阴性，持续引流时间不超过3周，不会延长患者的住院时间及增加住院费用；②B级：术后一般状况欠佳，通常表现为发热、腹痛、呕吐或其他感染症状，不能进食，常需加强肠内或肠外营养，并需使用抗生素及生长抑素，腹腔引流时间超过3周，可延长住院时间，影像学图像可表现为胰周积液；③C级：术后一般状况差，生命体征常不平稳，需在重症监护室（ICU）监护治疗，腹腔引流时间超过3周，腹部症状较B级严重，影像学表现为胰周大量积液，出现腹腔出血或腹腔脓肿时需外科干预。
1.2.3 肺部感染
肺部感染的诊断参照Dilworth等[8]制定的关于腹部手术后肺部感染的积分式标准：①内部温度如口腔内温度＞38℃，并持续24 h以上；②术后出现咳嗽，或原有咳嗽频次增加；③脓
痰变多、变浓；④听诊肺部可闻及湿啰音；⑤复查胸部X线平片示出现新的浸润性改变；⑥WBC计数＞11×109个/L。以上标准第3项为3分，其余各项均为1分，累计＞4分则诊断为肺部感染。
1.2.4 胃排空延迟（DGE）
在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下，出现以下两种情况之一，则可诊断为DGE [9]：①术后留置鼻胃管超过3 d或在术后3 d拔除鼻胃管后又重新留置鼻胃管；②术后7 d仍不能进食固体食物。根据严重程度，DGE被分为A、B及C三级。①A级：术后留置鼻胃管4～7 d，或术后3 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或术后7 d不能进食固体食物，可能有呕吐，可能需要促胃肠道动力药；②B级：术后留置鼻胃管8～14 d，或术后7 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或术后14 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠道动力药；③C级：术后留置鼻胃管超过14 d，或术后14 d拔除鼻胃管后重新留置鼻胃管，或术后21 d不能进食固体食物，有呕吐，需要促胃肠道动力药。
1.3 腹腔感染及胰瘘的监测
①腹腔感染的监测：所有患者术后常规行腹腔引流液的细菌培养和药敏试验至少1次。每天观察腹腔引流液的性状，对怀疑有腹腔感染者，及时收集腹腔引流液进行细菌培养和药敏试验〔纸片扩散法（K.B法）〕，药敏结果的判断参照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2000年的标准[10]。根据药敏试验结果调整抗生素的应用。间隔3～5 d后重复进行细菌培养，监测治疗效果，同时行B超或CT检查观察腹部有无脓腔存在。②胰瘘的监测：术后＞3 d常规行腹腔引流液的引流液淀粉酶浓度定量测定至少1次。对怀疑有胰瘘且符合以上标准者，应保证手术区域引流的通畅，必要时可行持续负压冲洗引流。间隔1～3 d后复查腹腔引流液的淀粉酶浓度，以监测治疗效果，同时行B超或CT检查观察胰周积液情况，直至腹腔引流液淀粉酶浓度正常为止。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。单因素分析中计数资料采用χ2检验；采用logistic回归模型进行多因素分析，以确定腹腔感染独立的危险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 病原菌的分布情况
200例患者中，腹腔引流液细菌培养结果呈阳性的患者有78例，阳性率为39.0％。结合患者的临床表现、血象及B超或CT检查（图 1和图 2）结果判断，其中42例符合腹腔感染的诊断标准，腹腔感染发生率为21.0％，另外36例为无症状带菌者。42例腹腔感染者中，29例为多种菌（≥2种）混合感染，占69.0％，其中最多的1例患者总共感染了7种细菌或真菌，分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲁氏不动杆菌及白色念珠菌。78例患者共培养出185株菌株（同一患者多次培养出同一细菌或真菌计为1株），其中革兰阳性球菌64株，占34.6％；革兰阴性杆菌103株，占55.7％；真菌18株（主要是白念菌株），占9.7％。培养菌株数量在前5位的细菌依次为：金黄色葡萄球菌（31株）、铜绿假单胞菌（28株）、大肠埃希菌（22株）、肺炎克雷伯菌（18株）和屎肠球菌（14株），见表 1。
图1
CT检查示脾胃间隙有一脓性感染灶（白箭） 图 2 CT检查示左侧腹腔引流管周围有一脓性感染灶（白箭）
Figure1.
CT image revealed that there was a purulent infection in the spleen and stomach gap (white arrow) 图 2 CT image revealed that there was a purulent infection around the left drainage tube (white arrow)
表1
病原菌的分布情况
Table1.
Distribution of pathogenic microorganisms
2.2 病原菌的耐药性
病原菌大多呈多重耐药。培养菌株数量在前5位的细菌中，革兰阳性球菌对万古霉素高度敏感（95.6%，43/45）；革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感（67.6%，46/68），对头孢菌素不敏感（药敏试验中头孢菌素有6种，同一菌株可能对某一种头孢菌素敏感而对另一种不敏感，故此处无法计算对头孢菌素的总体敏感率），但铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率达60.7％（17/28），见表 2。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率分别为22.7％（5/22）和33.3％（6/18），产ESBLs菌株对大多数β-内酰胺类抗生素（如氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢唑啉等）高度耐药。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为45.2％（14/31），其具有极强的耐药性。培养菌株数量在前5位的细菌中，对氨苄西林的耐药率达81.7%（67/82），其中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林全部耐药（表 2）。
表2
5种主要细菌的药敏试验结果（%）
Table2.
The drug sensitivity results of 5 kinds of main bacteria(%)
2.3 术后腹腔感染发生的危险因素分析
2.3.1 术后腹腔感染发生影响因素的单因素分析结果
单因素分析结果显示，PD术后腹腔感染的发生与患者的年龄、性别、术前总胆红素水平、术前胆道引流、术前白蛋白水平、手术时间、术后病理学检查结果及DGE之间的关系均无统计学意义（P＞0.05）；而与术中输血量、肺部感染和胰瘘相关（P＜
0.05），术中输血量≥1 000 mL、肺部感染及胰瘘者发生腹腔感染的比例高（表 3）。
表3
腹腔感染发生影响因素的单因素分析结果
Table3.
Univariate analysis results of influencing factors for intra-abdominal infection
2.3.2 术后腹腔感染发生影响因素的多因素分析结果
将上述单因素分析得到的危险因素纳入非条件logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，胰瘘（以线性变量纳入）和肺部感染是腹腔感染发生的独立危险因素，胰瘘分级重（OR=16.252）、有肺部感染者（OR=2.855）的腹腔感染率较高（表 4）。
表4
表 4 腹腔感染发生影响因素的logistic回归分析结果
Table4.
The outcomes of logistic analysis of influencing factors for intra-abdominal infection
3 讨论
3.1 PD后腹腔内感染菌群的特点及其耐药性
本组患者PD后腹腔引流液的细菌培养结果显示，革兰阳性球菌占34.6％，革兰阴性杆菌占55.7％，真菌占9.7％，其中真菌主要为白念菌株。故在培养出的菌株中，占主导地位的为革兰阴性杆菌。42例腹腔感染者中，多种菌（≥2种）混合感染29例，占69.0％，其中最多的1例患者共感染了7种细菌或真菌。而有研究[11-12]已经表明，大部分腹腔内感染为革兰阴性菌与厌氧菌的混合性感染，故临床上在PD后选用抗生素时，需注意此类混合感染。本组患者最常见的腹腔感染细菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎肠球菌，基本与目前院内常见感染的细菌谱相符，表明对PD后患者，其院内感染的预防和控制应该引起我们的重视。虽然目前各大医院因病房客观条件等不能完全满足对感染者的隔离和保护要求，但是至少应该加强对危重患者的隔离和保护，尽可能地避免病原菌经由医务人员、医疗器械、医院环境等院内途径传播。对患者手术伤口、腹腔引流管、呼吸系统、泌尿系统等的科学而细致的护理也是简单有效的预防院内感染的措施。
本组资料结果显示，总体上革兰阴性杆菌对头孢菌素不敏感，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的检出率分别为22.7％和33.3％，产ESBLs菌株对大多数β-内酰胺类抗生素高度耐药。本组患者腹腔引流液培养菌株数量在前5位的细菌中，大多对目前临床一线常用的β-内酰胺类或喹诺酮类抗生素具有较强的耐药性。文献[13]统计资料结果显示，有62%～90%的危重病患者以及近80%的患者住院期间使用的抗生素中，以β-内酰胺类抗生素的应用最为广泛。而当前临床上β-内酰胺类抗生素如头孢菌素的大量使用，尤其是大量预防性使用三代头孢，其合理性和必要性尚有待进一步的研究。因抗生素可改变肠道菌群而导致肠道内微环境紊乱和菌群失调，有利于选择产生诱导型产ESBLs的革兰阴性杆菌[14-15]。因此，外科危重患者在应用广谱抗生素抗感染的同时，其自身也成为多重耐药菌株滋生的温床；并且耐药性产生的风险与抗生素的使用时间直接相关[16]，抗生素使用的时间越长，产生耐药性的可能性也就越大。
3.2 PD后腹腔感染发生的相关危险因素
对PD后腹腔感染，相关文献[17-18]报道，其发生率为2％～22％，本组患者为21.0％。PD后腹腔感染、腹腔出血及胰瘘被称为PD后的致死性三联征。腹腔感染易导致患者营养障碍，明显增加患者的住院时间及非计划再手术率。因此，对腹腔感染发生的危险因素进行分析具有重要的临床意义。
本研究多因素分析结果显示，胰瘘和肺部感染是腹腔感染发生的独立危险因素，这与张波等[19]的研究结果相似。另外，本研究按ISGPF的标准对胰瘘及DGE进行分级，其中胰瘘的总发生率为32.0%（64/200）。近期国内向颖等[20]的大宗病例报道显示，胰瘘的发生率为6.46%；国外Reid-Lombardo等[21]的研究显示，胰瘘发生率为15%～20%，本组患者的胰瘘发生率较之偏高。本研究结果显示，不同级别胰瘘及DGE患者发生腹腔感染的比例也不同：C级DGE患者腹腔感染的发生率为47.4%，高于A级和B级DGE患者；C级胰瘘患者腹腔感染的发生比例也高于A级和B级胰瘘患者。由于本研究为单中心的回顾性研究，样本量较小，且腹腔感染的发生受诸多因素的影响，因此所得统计学结果缺乏足够的说服力，但大致能看出：DGE或胰瘘的级别越高，腹腔感染的发生率越高。当然，更具说服力的结论尚需进一步开展多中心、前瞻性及大样本量的研究。胰瘘是PD后的常见并发症之一，即使随着手术经验的积累，各种手术方式的发展成熟，大的医疗中心的胰瘘发生率正在逐渐降低，但现有手段仍不能杜绝胰瘘的发生[22]。胰瘘若引流不通畅，渗漏的胰液及其腐蚀胰腺周围组织形成的脓液在腹腔内积聚，被肠管、肠系膜、内脏、网膜等粘连包裹，可形成腹腔脓肿，造成腹腔感染，甚至可能导致感染性休克，或腐蚀内脏大血管引起致命性大出血等而造成患者死亡。轻微的胰瘘即A级胰瘘无临床症状，无需特殊处理，仅表现为腹腔引流液淀粉酶浓度升高，影像学表现为阴性。本组中A级胰瘘患者腹腔感染的发生率为20.1%，与全组腹腔感染的发生率（21.0%）较为接近，但这并不意味着临床上我们可以忽视A级胰瘘，而应该加强监测胰瘘的发展直至腹腔引流液淀粉酶浓度正常。因为A级胰瘘有可能发展为B级和C级胰瘘，从而可能增加腹腔感染的发生率。一旦诊断为B级或C级胰瘘，则更应该加强对胰瘘的监测，加强术区尤其是胰周的引流，如引流不畅可调整引流管位置，必要时可行再次手术清创引流。
术后肺部感染是PD后常见的并发症之一，特别是术前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病者更易出现[23]。行PD的患者多为恶性肿瘤患者，且手术创伤大导致免疫功能下降，留置的胃管造成细菌经咽部途径而导致呼吸道感染，术后长期卧床及切口疼痛影响呼吸和排痰运动而导致肺不张及痰液潴留，这些因素共同作用导致PD后肺部感染的发生。本研究多因素分析结果显示，肺部感染是PD后腹腔感染的独立危险因素（OR=2.855），与相关文献[18-19]的结果一致。其可能的原因是，肺部感染的患者全身多个系统均受影响，进一步打击术后本就下降的免疫系统功能，导致腹腔内术区对病原微生物的易感性增高，抵抗力下降。肺部感染易经血液和淋巴循环系统播散而导致全身炎症反应综合征，进而影响腹腔，导致腹腔内渗出增多，刺激各吻合口及残留胰腺断面，引起各吻合口及残留胰腺断面的渗漏，从而造成腹腔感染。鉴于肺部感染的危险性，对常规治疗无效或疗效欠佳的肺部感染患者，可考虑经纤维支气管镜行气道分泌物清除及药物灌注治疗。此方法可帮助确定致病菌，其培养致病菌的阳性率明显高于痰培养方式，且结果较可靠[24]，有助于指导临床合理使用抗生素，提高疗效，减少耐药菌的产生和节省医疗费用；此外，此方法安全可靠，未见严重不良反应发生，且直接因支气管肺泡灌洗操作而致死的现象极少见[25]。
综上所述，PD后腹腔引流液的细菌培养结果以革兰阴性杆菌为主，大多数细菌呈多重耐药；胰瘘和肺部感染是PD后腹腔感染发生的独立危险因素，积极防治胰瘘和肺部感染可降低腹腔感染的发生率。
