引用本文： 陈兆雷, 张喜成, 孙元, 潘广锐, 徐淼. 经大隐静脉-穿通支静脉入路置管溶栓术治疗混合型下肢深静脉血栓形成的效果. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(9): 1158-1160. doi: 10.7507/1007-9424.20140278 复制
置管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）已渐成为下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombo-sis，DVT）的主要治疗方法，其可以明显提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS）的发生率[1]。目前，CDT常用的置管途径有经同侧腘静脉、同侧小隐静脉、对侧股静脉等。2011年10月至2013年5月期间，笔者采用经同侧踝大隐静脉-穿通支静脉入路，成功为42例急性混合型下肢DVT患者施行了CDT治疗，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例患者中，男19例，女23例；年龄28～70岁，平均51岁；发病时间2～14 d，中位数为3.5 d；左侧33例，右侧9例；所有患者均经彩色多普勒超声检查诊断为混合型DVT，血栓分布于髂总静脉内，远端位于腘静脉或小腿深静脉，有3例的近段血栓延伸至下腔静脉侧壁；均表现为单侧下肢肿胀和疼痛，均无肺栓塞症状。术前双下肢膝上大腿周径差为4.8～13.1 cm、（7.76±1.72）cm；小腿周径差为2.5～6.7 cm、（4.45±1.33）cm；静脉通畅度评分为10～13分，中位数为12分。均无抗凝和溶栓治疗禁忌证，均符合CDT治疗的指征[2]。
1.2 方法
1.2.1 置管
为预防肺栓塞的发生，对所有右下肢、部分左下肢DVT患者（左侧髂静脉受压完全闭塞患者未置入）选择性置入下腔静脉滤器，滤器常规经健侧股静脉置入；对血栓累及下腔静脉下段者，则改经颈静脉途径。于小腿上段扎止血带，经足背浅静脉穿刺造影，观察穿通支静脉情况，判断经穿通支静脉置管的可行性，如无合适的穿通支（图 1）则改为经小隐静脉途径。对穿通支静脉置管可行者再穿刺踝部大隐静脉（因踝部大隐静脉表浅，均采用直接穿刺法），将导丝经穿通支静脉送入深静脉至下腔静脉，置入溶栓段长为50 cm的溶栓导管（图 2），导管头端置于血栓的近端。
图1
示无法经大隐静脉-穿通支静脉置管。1A：膝下静脉造影示穿通支静脉稀疏和扭曲；1B：示导丝和导管难以经大隐静脉-穿通支静脉入路进入深静脉 图 2示经大隐静脉-穿通支静脉成功置管。2A：膝下静脉造影示经穿通支静脉置管可行；2B：在路径图下（road map）使导丝和导管经穿通支静脉进入深静脉；2C：示溶栓导管经大隐静脉-穿通支静脉置入深静脉血栓内
1.2.2 溶栓治疗
成功置管后，首先经导管推注2×105 U尿激酶后，即以（2～4）×104 U/24 h持续泵入尿激酶。每24小时行造影观察血栓溶解情况，同时皮下注射低分子肝素（4 000 U/12 h）。每天检测凝血功能并调整尿激酶剂量，造影示血栓完全溶解或48 h后血栓无明显变化则停用尿激酶。血栓完全溶解后，对残留严重髂静脉狭窄或闭塞者行球囊扩张、支架置入术。出院后服用华法林3～12个月，术后定期复查凝血功能指标并穿弹力袜。
1.2.3 疗效评价
综合症状、体征及造影结果进行效果判断。疗效指标包括患侧下肢胀酸情况，两侧肢体的膝上（大腿）和膝下（小腿）10 cm处的周径差，同时采用静脉通畅度评分法评估溶栓效果[3]。静脉通畅改善率（%）=（溶栓前静脉通畅度评分－溶栓后静脉通畅度评分）/溶栓前静脉通畅度评分×100%。静脉通畅改善率＜50%为血栓溶解Ⅰ级，50%～90%为Ⅱ级，＞90%为Ⅲ级[4]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.4 结果
本组患者均成功经大隐静脉-穿通支静脉入路行CDT治疗。溶栓时间为5～7 d、（4.22±1.43）d； < 尿激酶用量为（1.50～5.25）×106 U、（3.165±1.216）×106 U。置管时有33例患者置入下腔静脉滤器；CDT后有35例患者存在髂静脉的重度狭窄或闭塞，其中28例施行了球囊扩张、支架置入术，其余7例因侧支代偿良好行保守治疗。所有患者术后下肢胀痛均明显好转。术后大腿周径差缩减为0.5～3.4 cm、（2.21±0.91）cm，小腿周径差缩减为0.6～2.8 cm、（1.43±0.69）cm，静脉通畅度评分缩减为0～6分，中位数为3分，与术前相比差异均有统计学意义（t=14.18，P＜0.01；t=11.92，P＜0.01；Z=-3.03，P＜0.01）。术后静脉通畅情况均得到不同程度的改善，静脉通畅改善率为30.0%～92.3%、（82.03±21.04）%；其中Ⅰ级19例（45.2%），Ⅱ级15例（35.7%），Ⅲ级8例（19.1%）。术后穿刺处渗血2例，经加压包扎后好转；血尿2例，将尿激酶减量后好转；少量咯血1例，经观察后自行好转；无肺栓塞发生及中途退出病例。术后38例患者获访3～26个月，中位数为15个月。1例术后8个月出现站立后左下肢坠胀感，经造影证实支架远端重度狭窄，再次扩张行支架置入术后好转；1例右侧DVT患者于术后14个月发生对侧DVT，经再次接受CDT治疗后好转；其余随访病例均恢复良好。
2 讨论
目前，CDT常用的入路有经同侧腘静脉、同侧小隐静脉、对侧股静脉、对侧颈静脉等。腘静脉穿刺的缺点是操作时患者需俯卧，这对高龄、体弱及外伤后DVT患者难以实施，且可能损伤腘动脉和胫神经；其对小腿部血栓的溶解效率低，不能快速改善流入道；其穿刺和置管时造成的内膜损伤，易引起腘静脉和股浅静脉的血栓蔓延及复发[5]。经小隐静脉途径亦为良好的入路，但小隐静脉较细、穿刺成功率低，常需切开置管，且平卧时暴露不方便，切口易渗血[6]。
自大隐静脉入路、从隐股点进入髂/股静脉行CDT可治疗髂/股静脉血栓，但不适于治疗混合型DVT。Armon等[5]对混合型DVT患者采用穿刺小腿浅静脉、经穿通支静脉进入小腿深静脉行CDT治疗。穿刺内踝部大隐静脉、经穿通支进入深静脉操作的优点：踝部大隐静脉的位置固定，发生DVT后常代偿性扩张，故穿刺成功率高；大隐静脉无重要结构伴行，穿刺并发症少；护理方便，术后患者可适当活动。大隐静脉在踝上和膝下有多支穿通支静脉，下肢DVT患者其穿通支静脉常会代偿性扩张。术中先经足背浅静脉造影，判断置管的可行性，对穿通支静脉向上斜行进入深静脉、无严重扭曲及口径扩张者，置管成功率高。应尽量选择较低平面的穿通支，以增加导管与血栓的接触面积。对下肢DVT行CDT时，应优先置入滤器，特别是需行腔内血栓抽吸、机械切除及支架置入术者，以降低医源性肺栓塞的发生率[7]。右髂静脉因受压而发生髂静脉闭塞的概率低，且汇入下腔静脉的角度小，故右下肢DVT继发肺栓塞的发生率高于左侧[8]，对这类患者尤应置入滤器。
髂静脉压迫综合征是导致左下肢DVT的重要原因，约66%的无症状患者其髂静脉管腔面积缩小大于25%[9]。Narayan等[8]认为，若受压管腔面积缩小大于70%，DVT发生率将明显提高。对于CDT后无法溶解的重度髂静脉狭窄或闭塞性病变，应行球囊扩张及支架置入术[10]。由于流出道的改善，可以改善静脉近期和远期的通畅性，降低下肢静脉压力及血栓复发率，减少PTS的发生。国际上对髂静脉压迫病变腔内治疗的指征尚无统一的规范[11]。
国内李晓强等[12]认为，造影示髂静脉狭窄＞60%或闭塞、病变远端的侧支血管大量开放等可作为需行腔内治疗的指征。
笔者对下肢急性混合型DVT患者采用踝部大隐静脉穿刺、经穿通支静脉入路行CDT治疗，结果显示，患者的大腿周径差、小腿周径差及静脉通畅度评分均减少或降低，提示该治疗方法有效。该方法可使导管直接进入小腿深静脉，增加了血栓的溶解面积，可以快速建立良好的静脉流入道，其操作简便，并发症少，是临床值得推广的溶栓途径之一。
置管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）已渐成为下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombo-sis，DVT）的主要治疗方法，其可以明显提高急性期DVT的溶栓效率，降低血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS）的发生率[1]。目前，CDT常用的置管途径有经同侧腘静脉、同侧小隐静脉、对侧股静脉等。2011年10月至2013年5月期间，笔者采用经同侧踝大隐静脉-穿通支静脉入路，成功为42例急性混合型下肢DVT患者施行了CDT治疗，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例患者中，男19例，女23例；年龄28～70岁，平均51岁；发病时间2～14 d，中位数为3.5 d；左侧33例，右侧9例；所有患者均经彩色多普勒超声检查诊断为混合型DVT，血栓分布于髂总静脉内，远端位于腘静脉或小腿深静脉，有3例的近段血栓延伸至下腔静脉侧壁；均表现为单侧下肢肿胀和疼痛，均无肺栓塞症状。术前双下肢膝上大腿周径差为4.8～13.1 cm、（7.76±1.72）cm；小腿周径差为2.5～6.7 cm、（4.45±1.33）cm；静脉通畅度评分为10～13分，中位数为12分。均无抗凝和溶栓治疗禁忌证，均符合CDT治疗的指征[2]。
1.2 方法
1.2.1 置管
为预防肺栓塞的发生，对所有右下肢、部分左下肢DVT患者（左侧髂静脉受压完全闭塞患者未置入）选择性置入下腔静脉滤器，滤器常规经健侧股静脉置入；对血栓累及下腔静脉下段者，则改经颈静脉途径。于小腿上段扎止血带，经足背浅静脉穿刺造影，观察穿通支静脉情况，判断经穿通支静脉置管的可行性，如无合适的穿通支（图 1）则改为经小隐静脉途径。对穿通支静脉置管可行者再穿刺踝部大隐静脉（因踝部大隐静脉表浅，均采用直接穿刺法），将导丝经穿通支静脉送入深静脉至下腔静脉，置入溶栓段长为50 cm的溶栓导管（图 2），导管头端置于血栓的近端。
图1
示无法经大隐静脉-穿通支静脉置管。1A：膝下静脉造影示穿通支静脉稀疏和扭曲；1B：示导丝和导管难以经大隐静脉-穿通支静脉入路进入深静脉 图 2示经大隐静脉-穿通支静脉成功置管。2A：膝下静脉造影示经穿通支静脉置管可行；2B：在路径图下（road map）使导丝和导管经穿通支静脉进入深静脉；2C：示溶栓导管经大隐静脉-穿通支静脉置入深静脉血栓内
1.2.2 溶栓治疗
成功置管后，首先经导管推注2×105 U尿激酶后，即以（2～4）×104 U/24 h持续泵入尿激酶。每24小时行造影观察血栓溶解情况，同时皮下注射低分子肝素（4 000 U/12 h）。每天检测凝血功能并调整尿激酶剂量，造影示血栓完全溶解或48 h后血栓无明显变化则停用尿激酶。血栓完全溶解后，对残留严重髂静脉狭窄或闭塞者行球囊扩张、支架置入术。出院后服用华法林3～12个月，术后定期复查凝血功能指标并穿弹力袜。
1.2.3 疗效评价
综合症状、体征及造影结果进行效果判断。疗效指标包括患侧下肢胀酸情况，两侧肢体的膝上（大腿）和膝下（小腿）10 cm处的周径差，同时采用静脉通畅度评分法评估溶栓效果[3]。静脉通畅改善率（%）=（溶栓前静脉通畅度评分－溶栓后静脉通畅度评分）/溶栓前静脉通畅度评分×100%。静脉通畅改善率＜50%为血栓溶解Ⅰ级，50%～90%为Ⅱ级，＞90%为Ⅲ级[4]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
1.4 结果
本组患者均成功经大隐静脉-穿通支静脉入路行CDT治疗。溶栓时间为5～7 d、（4.22±1.43）d； < 尿激酶用量为（1.50～5.25）×106 U、（3.165±1.216）×106 U。置管时有33例患者置入下腔静脉滤器；CDT后有35例患者存在髂静脉的重度狭窄或闭塞，其中28例施行了球囊扩张、支架置入术，其余7例因侧支代偿良好行保守治疗。所有患者术后下肢胀痛均明显好转。术后大腿周径差缩减为0.5～3.4 cm、（2.21±0.91）cm，小腿周径差缩减为0.6～2.8 cm、（1.43±0.69）cm，静脉通畅度评分缩减为0～6分，中位数为3分，与术前相比差异均有统计学意义（t=14.18，P＜0.01；t=11.92，P＜0.01；Z=-3.03，P＜0.01）。术后静脉通畅情况均得到不同程度的改善，静脉通畅改善率为30.0%～92.3%、（82.03±21.04）%；其中Ⅰ级19例（45.2%），Ⅱ级15例（35.7%），Ⅲ级8例（19.1%）。术后穿刺处渗血2例，经加压包扎后好转；血尿2例，将尿激酶减量后好转；少量咯血1例，经观察后自行好转；无肺栓塞发生及中途退出病例。术后38例患者获访3～26个月，中位数为15个月。1例术后8个月出现站立后左下肢坠胀感，经造影证实支架远端重度狭窄，再次扩张行支架置入术后好转；1例右侧DVT患者于术后14个月发生对侧DVT，经再次接受CDT治疗后好转；其余随访病例均恢复良好。
2 讨论
目前，CDT常用的入路有经同侧腘静脉、同侧小隐静脉、对侧股静脉、对侧颈静脉等。腘静脉穿刺的缺点是操作时患者需俯卧，这对高龄、体弱及外伤后DVT患者难以实施，且可能损伤腘动脉和胫神经；其对小腿部血栓的溶解效率低，不能快速改善流入道；其穿刺和置管时造成的内膜损伤，易引起腘静脉和股浅静脉的血栓蔓延及复发[5]。经小隐静脉途径亦为良好的入路，但小隐静脉较细、穿刺成功率低，常需切开置管，且平卧时暴露不方便，切口易渗血[6]。
自大隐静脉入路、从隐股点进入髂/股静脉行CDT可治疗髂/股静脉血栓，但不适于治疗混合型DVT。Armon等[5]对混合型DVT患者采用穿刺小腿浅静脉、经穿通支静脉进入小腿深静脉行CDT治疗。穿刺内踝部大隐静脉、经穿通支进入深静脉操作的优点：踝部大隐静脉的位置固定，发生DVT后常代偿性扩张，故穿刺成功率高；大隐静脉无重要结构伴行，穿刺并发症少；护理方便，术后患者可适当活动。大隐静脉在踝上和膝下有多支穿通支静脉，下肢DVT患者其穿通支静脉常会代偿性扩张。术中先经足背浅静脉造影，判断置管的可行性，对穿通支静脉向上斜行进入深静脉、无严重扭曲及口径扩张者，置管成功率高。应尽量选择较低平面的穿通支，以增加导管与血栓的接触面积。对下肢DVT行CDT时，应优先置入滤器，特别是需行腔内血栓抽吸、机械切除及支架置入术者，以降低医源性肺栓塞的发生率[7]。右髂静脉因受压而发生髂静脉闭塞的概率低，且汇入下腔静脉的角度小，故右下肢DVT继发肺栓塞的发生率高于左侧[8]，对这类患者尤应置入滤器。
髂静脉压迫综合征是导致左下肢DVT的重要原因，约66%的无症状患者其髂静脉管腔面积缩小大于25%[9]。Narayan等[8]认为，若受压管腔面积缩小大于70%，DVT发生率将明显提高。对于CDT后无法溶解的重度髂静脉狭窄或闭塞性病变，应行球囊扩张及支架置入术[10]。由于流出道的改善，可以改善静脉近期和远期的通畅性，降低下肢静脉压力及血栓复发率，减少PTS的发生。国际上对髂静脉压迫病变腔内治疗的指征尚无统一的规范[11]。
国内李晓强等[12]认为，造影示髂静脉狭窄＞60%或闭塞、病变远端的侧支血管大量开放等可作为需行腔内治疗的指征。
笔者对下肢急性混合型DVT患者采用踝部大隐静脉穿刺、经穿通支静脉入路行CDT治疗，结果显示，患者的大腿周径差、小腿周径差及静脉通畅度评分均减少或降低，提示该治疗方法有效。该方法可使导管直接进入小腿深静脉，增加了血栓的溶解面积，可以快速建立良好的静脉流入道，其操作简便，并发症少，是临床值得推广的溶栓途径之一。
