引用本文： 程南生, 李富宇, 程瑶. 肝胆管结石的外科治疗现状及展望. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1185-1188. doi: 10.7507/1007-9424.20140284 复制
肝胆管结石病(hepatolithiasis)又称原发性肝胆管结石，是指原发于肝内胆管系统的结石病，常合并肝外胆管结石。肝胆管结石病虽是东亚国家的常见病，但迄今为止仍被视为系一种难治性疾病。在我国的华南、西南、长江流域以及香港和台湾地区尤为多见，但其少见于欧美国家[1]。肝胆管结石的病因目前尚不完全清楚，病理变化复杂，且相关并发症多。虽然肝胆管结石病属于良性疾病，但其病情复杂、残石率和复发率较高，常引起严重的并发症如胆汁性肝硬变、胆管癌、感染性休克等，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因[2-3]。由于肝胆管结石病因未清，术后复发率高，远期疗效至今还远不令人满意，其治疗仍是目前胆道外科的难点。随着影像学诊断技术的进步，我国肝胆管结石病的外科治疗历经几十年的不断努力后已经取得明显的进步，现将目前的外科治疗方法的研究进展简述如下。
1 肝胆管结石分型
对肝胆管结石作科学的分型不仅有利于病情的诊断，而且还对疾病的治疗起到提示和预测作用。目前，常用的肝胆管结石的临床分型如下。
1980年，日本学者[4]将肝内胆管结石分为两大类，即肝内胆管型和肝内外胆管混合型。肝内胆管型又分为3个亚型，即肝左叶型、肝右叶型和肝双叶型；肝内外胆管混合型又可分为肝内为主型、肝外为主型和肝内外混合型。
中华医学会外科学分会胆道外科学组[5]在2003年的厦门会议中对肝内胆管结石按结石部位分为以下类型：Ⅰ型，即局限性；Ⅱ型，即区域型；Ⅲ型，即弥漫型，又分为2个亚型，Ⅲa型为弥漫型不伴区域型损毁，Ⅲb型为弥漫型伴区域性损毁；Ⅳ型，即弥漫型伴胆汁性肝硬变。
中华医学会外科学分会胆道外科学组在2007年发布的《肝胆管结石病诊断治疗指南》[6]中将肝胆管结石按结石部位及相应肝管和肝脏的病变程度分为：I型，区域型；Ⅱ型，弥漫型，又分为3个亚型，Ⅱa型为弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩，Ⅱb型为弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，Ⅱc型，弥漫型伴肝实质广泛性纤维化；E型，附加型，指合并肝外胆管结石。
2 外科治疗原则
迄今为止，外科手术是治疗肝胆管结石病最有效的方法。因此，目前肝胆管结石的治疗主要依靠外科手术，原则是取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流，防治复发。
3 外科治疗方法
3.1 胆道探查取石+术中纤维胆道镜取石+T管引流术
胆管切开胆道探查取石是治疗肝胆管结石病的基本手术方式。分为传统的开腹手术和腹腔镜胆道探查术。主要适用于结石数量较少，结石位于一、二级分支胆管，且受累的肝管及肝脏病变轻微、肝门胆管无狭窄的患者，也常用于急性梗阻性胆管炎的紧急抢救手术。优点：手术小、操作简单、手术时间短，通过通畅引流胆汁，降低胆道压力，有利于控制胆道感染，有效挽救患者生命。缺点：未去除病灶，即使联合纤维胆道镜也只能取出一、二级胆管分支的结石，无法处理三级胆管结石，结石残留率和术后复发率均较高[7]。
3.2 肝叶切除术
肝叶切除术治疗肝胆管结石病起源于20世纪50年代，应用日益广泛，逐渐被外科医生所接受，已经成为目前治疗肝胆管结石病最有效的手段之一。肝叶切除术分为传统的开腹手术和腹腔镜肝叶切除术，主要适用于肝内胆管结石沿肝内胆管树局限性分布于1个或几个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段萎缩的患者。优点：兼顾肝胆管结石病外科治疗的各项原则。去除结石及感染病灶，同时切除了病变肝组织及相对应的狭窄胆管引流的区域，避免病变的胆管癌变风险，可以联合纤维胆道镜从肝脏断面胆管取石，结石残留率较低。缺点：手术较大、操作复杂、术后出血及胆瘘的风险较胆道探查术高。左肝外叶切除术、左半肝切除术和右肝段切除术是目前实施例数较多的手术方式[8-11]。其他手术方式如右半肝切除术、双侧肝段联合切除术、肝方叶切除术、保留尾叶的全肝切除术等，亦逐渐被应用及推广[12-15]。目前，随着肝脏外科技术的发展，肝叶切除术因为治疗肝内胆管结石的效果显著而越来越被广大患者接受，正成为治疗肝内胆管结石最常用的手术方式之一。
Shah等[8]报道，对于局限于左肝的肝胆管结石，采用左肝外叶切除术或左半肝切除术，必要时联合切除肝尾叶，可以将结石残留率降低至2.1%，随访5年结石复发率仅为5.2%。他们总结认为：①左肝切除术能安全有效地去除局限于左肝病变肝段与狭窄胆管内的结石；②防止肝胆管结石诱发肝内胆管癌变；③治疗的短期效果及长期效果均很理想。对于肝尾状叶有结石的患者，推荐行左半肝切除术联合肝尾叶切除术[8]。Uenishi等[9]回顾分析87例行肝部分切除术的肝胆管结石患者，经10年时间随访，发现其结石清除率为95%，生存率为80.3%；多因素分析提示肝胆管结石继发肝内胆管癌是影响患者生存率的独立危险因素。Chen等[10]回顾分析了103例行肝部分切除术的肝胆管结石患者，结石清除率为98%；随访5年时间，结石复发率为7.8%，胆管癌发生率为2.9%；多因素分析提示肝胆管结石继发肝内胆管癌是影响患者长期生存的主要因素。Cheung等[11]分析了174例肝胆管结石患者的术后资料，肝切除术组的结石清除率为98%，经皮经肝胆道镜取石组的结石清除率仅为70.5%；经5年时间随访，发现肝切除术组胆管炎发病率为13.3%，低于经皮经肝胆道镜取石组（29.3%）。上述报道的结果提示，肝叶切除术治疗肝胆管结石病的结石清除率在95%以上，随访5年结石复发率约5%，是目前最为理想的外科治疗手段。
Cai等[16]报道了29例腹腔镜肝叶切除术治疗肝胆管结石患者的资料，腹腔镜组住院治疗时间明显短于开腹组，且结石清除率较开腹组高（100%比96.5%），5年结石复发率较开腹组低（0比4.5%）。Tu等[17]回顾分析了28例腹腔镜和33例开腹左肝叶切除术治疗肝胆管结石患者的资料，2组在并发症率和术中出血量两方面的差异无统计学意义，2组结石清除率均为100%，随访3年时间，结石复发率为3.6%（腹腔镜组）和3.0%（开腹组）。可见腹腔镜肝叶切除术治疗肝胆管结石安全有效且术后康复较快。但是Zhou等[18]回顾分析44例腹腔镜和44例开腹左肝叶切除术治疗肝胆管结石患者的资料发现，腹腔镜组的手术时间较长且术中大血管出血事件发生率较高，提示腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石应该由经验丰富的外科医生来完成。
双侧性肝胆管结石常见于疾病晚期。Lin等[13]回顾分析了41例双侧和156例单侧肝胆管结石患者，随访26年，发现肝叶切除术治疗双侧肝胆管结石的效果不及治疗单侧肝胆管结石，双侧肝胆管结石患者的结石残留率（24.4%比5.1%）、结石复发率（22.6%比6.1%）和病死率（19.5%比5.1%）均显著高于单侧肝胆管结石。因此，双侧性肝胆管结石的治疗是胆道外科需要攻克的一个难点。Chen等[14]报道了59例肝叶切除术治疗双侧肝胆管结石，结石清除率为84%，随访5年时间，结石复发率为12%，而同期非肝切除术组的结石清除率为52.9%，结石复发率为33%，两种治疗方式相比，前者治疗效果较好。Yang等[12]同样认为肝叶切除术联合术后胆道镜取石治疗双侧肝胆管结石安全有效，结石清除率能提高到80%以上。所以，仍然推荐肝叶切除术治疗双侧肝胆管结石。
3.3 肝门部胆管狭窄修复重建术
肝胆管结石常合并肝门部胆管狭窄。纠正肝门部胆管狭窄有利于胆汁通畅引流，是预防肝胆管结石复发的重点，有3种常用的手术方式：胆管狭窄成形的基础上行空肠Roux-en-Y吻合术、游离空肠段吻合术或组织补片修复术。行空肠Roux-en-Y吻合术要谨慎，由于废弃了Oddi括约肌的防卫作用，有加重胆道感染的风险。若肝门胆管狭窄合并括约肌下端松弛，则有指针在纠正肝门部胆管狭窄的同时辅以胆肠吻合术。Li等[19]和Kusano等[20]报道胆肠吻合术后有20%～30%的患者会发生不同程度的胆管炎，结石复发率高于没有行胆肠吻合的患者。对有结石残留或胆管狭窄未解除的患者均不推荐行胆肠吻合术。
3.4 经皮经肝胆道镜取石
经皮经肝胆道镜取石始于20世纪80年代。优点：创伤小、恢复快，通过球囊扩张或放置支架可以纠正胆管狭窄，避免多次开腹胆道手术。缺点：有出血、胆瘘、胆汁瘤等相关并发症，扩窦道取石周期长，没有去除病灶，结石残留率及复发率高。主要适用于多次胆道手术或无法耐受开腹手术的患者。文献[21-23]报道经皮经肝胆道镜取石治疗肝胆管结石病的结石清除率基本能达到80%，但是22年的随访时间内结石复发率能高达50%以上。
3.5 肝移植术
肝移植术治疗肝胆管结石病起源于20世纪90年代，适合于终末期肝胆管结石患者。例如：患者已有多次手术史，估计再次手术效果不佳；患者在肝胆管结石基础上伴胆汁性肝硬变、门静脉高压、肝功能衰竭等情况下可采用肝移植术。肝移植治疗肝胆管结石病的相关文献很少[24-26]，一共报道有20例左右的患者，其近期治疗效果良好，围手术期死亡率为0，1年生存率为100%。但远期效果如5年生存率及结石复发率未见报道。
3.6 其他手术治疗
笔者首次报道1例化学栓塞胆道治疗肝内胆管结石[27]，其主要适用于结石反复发作，有肝叶切除指征，但无法耐受或拒绝肝叶切除的患者。Chen等[28]也首次报道1例用机器人行腹腔镜左半肝切除术及胆肠吻合术成功治疗肝内胆管结石。
4 术后结石复发的预防
近年来，研究[1]证实肝胆管结石术后结石复发和慢性增生性胆管炎有密切联系。肝胆管结石及胆道感染会导致胆管上皮细胞增生，引起慢性增生性胆管炎；反过来，慢性增生性胆管炎又可引起胆管狭窄，胆汁淤积，继发肝内胆管结石，二者形成一恶性循环。目前还缺乏有效措施打破这一恶性循环，这也是肝内胆管结石复发率高的原因之一。笔者[1]和一些学者通过动物实验证实，多西紫杉醇、表皮生长因子受体拮抗剂及反义基因（PCNA、c-myc、cdc2k）能有效抑制慢性增生性胆管炎，进而降低病变胆管成石性。但未来需要更多的临床研究来证实肝胆管结石术后慢性增生性胆管炎的治疗是降低术后结石复发率，改善患者预后的重要途径。
5 胆道的数字化成像的应用
目前，肝胆管结石病的辅助检查手段主要是B超、CT、MRI和MRCP，但总体来说这些检查既有自身的优点又有各自的局限性。B超、CT和MRI是二维图像，不能直观和立体地显示结石的分布，需要外科医生在头脑中进行加工后形成三维立体图像；MRCP虽然对胆管树进行三维重建，但是无法显示结石与胆管外组织的关系。Fang等[29]将三维可视化技术应用于肝胆管结石的诊治，对患者肝脏血管、胆管和胆管结石进行个体化三维重建，从而可精确定位肝胆管结石，然后根据重建结果对制定的各种手术方案进行虚拟手术，以确定最佳手术方案。用该项技术辅助治疗肝胆管结石病，能将结石清除率提高到95%以上，在8年的随访时间内，结石复发率仅有3.6%。胆道的数字化成像的应用对患者个体化手术方案的制定具有重要的指导意义。
6 小结
虽然外科手术治疗肝胆管结石的水平在不断提高，但是由于病情复杂且复发率较高，仅有部分患者得到确实有效的长期治疗效果。因此，未来肝胆管结石病的治疗还需要从发病机理着手，首先是预防肝胆管结石；同时结合先进的三维重建、仿真手术等数字化技术实现术前精确诊断，并在仿真手术指导下确定最优的手术方式，实现肝胆管结石包括肝叶切除术在内的精准化个体治疗；最后是防止术后复发，这样广大患者才能从根本上得到治疗和康复。未来，随着腹腔镜微创手术、机器人手术、活体肝移植手术等技术的不断发展，肝胆管结石病的外科治疗将会迈上新的台阶。
肝胆管结石病(hepatolithiasis)又称原发性肝胆管结石，是指原发于肝内胆管系统的结石病，常合并肝外胆管结石。肝胆管结石病虽是东亚国家的常见病，但迄今为止仍被视为系一种难治性疾病。在我国的华南、西南、长江流域以及香港和台湾地区尤为多见，但其少见于欧美国家[1]。肝胆管结石的病因目前尚不完全清楚，病理变化复杂，且相关并发症多。虽然肝胆管结石病属于良性疾病，但其病情复杂、残石率和复发率较高，常引起严重的并发症如胆汁性肝硬变、胆管癌、感染性休克等，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因[2-3]。由于肝胆管结石病因未清，术后复发率高，远期疗效至今还远不令人满意，其治疗仍是目前胆道外科的难点。随着影像学诊断技术的进步，我国肝胆管结石病的外科治疗历经几十年的不断努力后已经取得明显的进步，现将目前的外科治疗方法的研究进展简述如下。
1 肝胆管结石分型
对肝胆管结石作科学的分型不仅有利于病情的诊断，而且还对疾病的治疗起到提示和预测作用。目前，常用的肝胆管结石的临床分型如下。
1980年，日本学者[4]将肝内胆管结石分为两大类，即肝内胆管型和肝内外胆管混合型。肝内胆管型又分为3个亚型，即肝左叶型、肝右叶型和肝双叶型；肝内外胆管混合型又可分为肝内为主型、肝外为主型和肝内外混合型。
中华医学会外科学分会胆道外科学组[5]在2003年的厦门会议中对肝内胆管结石按结石部位分为以下类型：Ⅰ型，即局限性；Ⅱ型，即区域型；Ⅲ型，即弥漫型，又分为2个亚型，Ⅲa型为弥漫型不伴区域型损毁，Ⅲb型为弥漫型伴区域性损毁；Ⅳ型，即弥漫型伴胆汁性肝硬变。
中华医学会外科学分会胆道外科学组在2007年发布的《肝胆管结石病诊断治疗指南》[6]中将肝胆管结石按结石部位及相应肝管和肝脏的病变程度分为：I型，区域型；Ⅱ型，弥漫型，又分为3个亚型，Ⅱa型为弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩，Ⅱb型为弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，Ⅱc型，弥漫型伴肝实质广泛性纤维化；E型，附加型，指合并肝外胆管结石。
2 外科治疗原则
迄今为止，外科手术是治疗肝胆管结石病最有效的方法。因此，目前肝胆管结石的治疗主要依靠外科手术，原则是取尽结石，去除病灶，解除梗阻，通畅引流，防治复发。
3 外科治疗方法
3.1 胆道探查取石+术中纤维胆道镜取石+T管引流术
胆管切开胆道探查取石是治疗肝胆管结石病的基本手术方式。分为传统的开腹手术和腹腔镜胆道探查术。主要适用于结石数量较少，结石位于一、二级分支胆管，且受累的肝管及肝脏病变轻微、肝门胆管无狭窄的患者，也常用于急性梗阻性胆管炎的紧急抢救手术。优点：手术小、操作简单、手术时间短，通过通畅引流胆汁，降低胆道压力，有利于控制胆道感染，有效挽救患者生命。缺点：未去除病灶，即使联合纤维胆道镜也只能取出一、二级胆管分支的结石，无法处理三级胆管结石，结石残留率和术后复发率均较高[7]。
3.2 肝叶切除术
肝叶切除术治疗肝胆管结石病起源于20世纪50年代，应用日益广泛，逐渐被外科医生所接受，已经成为目前治疗肝胆管结石病最有效的手段之一。肝叶切除术分为传统的开腹手术和腹腔镜肝叶切除术，主要适用于肝内胆管结石沿肝内胆管树局限性分布于1个或几个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段萎缩的患者。优点：兼顾肝胆管结石病外科治疗的各项原则。去除结石及感染病灶，同时切除了病变肝组织及相对应的狭窄胆管引流的区域，避免病变的胆管癌变风险，可以联合纤维胆道镜从肝脏断面胆管取石，结石残留率较低。缺点：手术较大、操作复杂、术后出血及胆瘘的风险较胆道探查术高。左肝外叶切除术、左半肝切除术和右肝段切除术是目前实施例数较多的手术方式[8-11]。其他手术方式如右半肝切除术、双侧肝段联合切除术、肝方叶切除术、保留尾叶的全肝切除术等，亦逐渐被应用及推广[12-15]。目前，随着肝脏外科技术的发展，肝叶切除术因为治疗肝内胆管结石的效果显著而越来越被广大患者接受，正成为治疗肝内胆管结石最常用的手术方式之一。
Shah等[8]报道，对于局限于左肝的肝胆管结石，采用左肝外叶切除术或左半肝切除术，必要时联合切除肝尾叶，可以将结石残留率降低至2.1%，随访5年结石复发率仅为5.2%。他们总结认为：①左肝切除术能安全有效地去除局限于左肝病变肝段与狭窄胆管内的结石；②防止肝胆管结石诱发肝内胆管癌变；③治疗的短期效果及长期效果均很理想。对于肝尾状叶有结石的患者，推荐行左半肝切除术联合肝尾叶切除术[8]。Uenishi等[9]回顾分析87例行肝部分切除术的肝胆管结石患者，经10年时间随访，发现其结石清除率为95%，生存率为80.3%；多因素分析提示肝胆管结石继发肝内胆管癌是影响患者生存率的独立危险因素。Chen等[10]回顾分析了103例行肝部分切除术的肝胆管结石患者，结石清除率为98%；随访5年时间，结石复发率为7.8%，胆管癌发生率为2.9%；多因素分析提示肝胆管结石继发肝内胆管癌是影响患者长期生存的主要因素。Cheung等[11]分析了174例肝胆管结石患者的术后资料，肝切除术组的结石清除率为98%，经皮经肝胆道镜取石组的结石清除率仅为70.5%；经5年时间随访，发现肝切除术组胆管炎发病率为13.3%，低于经皮经肝胆道镜取石组（29.3%）。上述报道的结果提示，肝叶切除术治疗肝胆管结石病的结石清除率在95%以上，随访5年结石复发率约5%，是目前最为理想的外科治疗手段。
Cai等[16]报道了29例腹腔镜肝叶切除术治疗肝胆管结石患者的资料，腹腔镜组住院治疗时间明显短于开腹组，且结石清除率较开腹组高（100%比96.5%），5年结石复发率较开腹组低（0比4.5%）。Tu等[17]回顾分析了28例腹腔镜和33例开腹左肝叶切除术治疗肝胆管结石患者的资料，2组在并发症率和术中出血量两方面的差异无统计学意义，2组结石清除率均为100%，随访3年时间，结石复发率为3.6%（腹腔镜组）和3.0%（开腹组）。可见腹腔镜肝叶切除术治疗肝胆管结石安全有效且术后康复较快。但是Zhou等[18]回顾分析44例腹腔镜和44例开腹左肝叶切除术治疗肝胆管结石患者的资料发现，腹腔镜组的手术时间较长且术中大血管出血事件发生率较高，提示腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石应该由经验丰富的外科医生来完成。
双侧性肝胆管结石常见于疾病晚期。Lin等[13]回顾分析了41例双侧和156例单侧肝胆管结石患者，随访26年，发现肝叶切除术治疗双侧肝胆管结石的效果不及治疗单侧肝胆管结石，双侧肝胆管结石患者的结石残留率（24.4%比5.1%）、结石复发率（22.6%比6.1%）和病死率（19.5%比5.1%）均显著高于单侧肝胆管结石。因此，双侧性肝胆管结石的治疗是胆道外科需要攻克的一个难点。Chen等[14]报道了59例肝叶切除术治疗双侧肝胆管结石，结石清除率为84%，随访5年时间，结石复发率为12%，而同期非肝切除术组的结石清除率为52.9%，结石复发率为33%，两种治疗方式相比，前者治疗效果较好。Yang等[12]同样认为肝叶切除术联合术后胆道镜取石治疗双侧肝胆管结石安全有效，结石清除率能提高到80%以上。所以，仍然推荐肝叶切除术治疗双侧肝胆管结石。
3.3 肝门部胆管狭窄修复重建术
肝胆管结石常合并肝门部胆管狭窄。纠正肝门部胆管狭窄有利于胆汁通畅引流，是预防肝胆管结石复发的重点，有3种常用的手术方式：胆管狭窄成形的基础上行空肠Roux-en-Y吻合术、游离空肠段吻合术或组织补片修复术。行空肠Roux-en-Y吻合术要谨慎，由于废弃了Oddi括约肌的防卫作用，有加重胆道感染的风险。若肝门胆管狭窄合并括约肌下端松弛，则有指针在纠正肝门部胆管狭窄的同时辅以胆肠吻合术。Li等[19]和Kusano等[20]报道胆肠吻合术后有20%～30%的患者会发生不同程度的胆管炎，结石复发率高于没有行胆肠吻合的患者。对有结石残留或胆管狭窄未解除的患者均不推荐行胆肠吻合术。
3.4 经皮经肝胆道镜取石
经皮经肝胆道镜取石始于20世纪80年代。优点：创伤小、恢复快，通过球囊扩张或放置支架可以纠正胆管狭窄，避免多次开腹胆道手术。缺点：有出血、胆瘘、胆汁瘤等相关并发症，扩窦道取石周期长，没有去除病灶，结石残留率及复发率高。主要适用于多次胆道手术或无法耐受开腹手术的患者。文献[21-23]报道经皮经肝胆道镜取石治疗肝胆管结石病的结石清除率基本能达到80%，但是22年的随访时间内结石复发率能高达50%以上。
3.5 肝移植术
肝移植术治疗肝胆管结石病起源于20世纪90年代，适合于终末期肝胆管结石患者。例如：患者已有多次手术史，估计再次手术效果不佳；患者在肝胆管结石基础上伴胆汁性肝硬变、门静脉高压、肝功能衰竭等情况下可采用肝移植术。肝移植治疗肝胆管结石病的相关文献很少[24-26]，一共报道有20例左右的患者，其近期治疗效果良好，围手术期死亡率为0，1年生存率为100%。但远期效果如5年生存率及结石复发率未见报道。
3.6 其他手术治疗
笔者首次报道1例化学栓塞胆道治疗肝内胆管结石[27]，其主要适用于结石反复发作，有肝叶切除指征，但无法耐受或拒绝肝叶切除的患者。Chen等[28]也首次报道1例用机器人行腹腔镜左半肝切除术及胆肠吻合术成功治疗肝内胆管结石。
4 术后结石复发的预防
近年来，研究[1]证实肝胆管结石术后结石复发和慢性增生性胆管炎有密切联系。肝胆管结石及胆道感染会导致胆管上皮细胞增生，引起慢性增生性胆管炎；反过来，慢性增生性胆管炎又可引起胆管狭窄，胆汁淤积，继发肝内胆管结石，二者形成一恶性循环。目前还缺乏有效措施打破这一恶性循环，这也是肝内胆管结石复发率高的原因之一。笔者[1]和一些学者通过动物实验证实，多西紫杉醇、表皮生长因子受体拮抗剂及反义基因（PCNA、c-myc、cdc2k）能有效抑制慢性增生性胆管炎，进而降低病变胆管成石性。但未来需要更多的临床研究来证实肝胆管结石术后慢性增生性胆管炎的治疗是降低术后结石复发率，改善患者预后的重要途径。
5 胆道的数字化成像的应用
目前，肝胆管结石病的辅助检查手段主要是B超、CT、MRI和MRCP，但总体来说这些检查既有自身的优点又有各自的局限性。B超、CT和MRI是二维图像，不能直观和立体地显示结石的分布，需要外科医生在头脑中进行加工后形成三维立体图像；MRCP虽然对胆管树进行三维重建，但是无法显示结石与胆管外组织的关系。Fang等[29]将三维可视化技术应用于肝胆管结石的诊治，对患者肝脏血管、胆管和胆管结石进行个体化三维重建，从而可精确定位肝胆管结石，然后根据重建结果对制定的各种手术方案进行虚拟手术，以确定最佳手术方案。用该项技术辅助治疗肝胆管结石病，能将结石清除率提高到95%以上，在8年的随访时间内，结石复发率仅有3.6%。胆道的数字化成像的应用对患者个体化手术方案的制定具有重要的指导意义。
6 小结
虽然外科手术治疗肝胆管结石的水平在不断提高，但是由于病情复杂且复发率较高，仅有部分患者得到确实有效的长期治疗效果。因此，未来肝胆管结石病的治疗还需要从发病机理着手，首先是预防肝胆管结石；同时结合先进的三维重建、仿真手术等数字化技术实现术前精确诊断，并在仿真手术指导下确定最优的手术方式，实现肝胆管结石包括肝叶切除术在内的精准化个体治疗；最后是防止术后复发，这样广大患者才能从根本上得到治疗和康复。未来，随着腹腔镜微创手术、机器人手术、活体肝移植手术等技术的不断发展，肝胆管结石病的外科治疗将会迈上新的台阶。