引用本文： 黄智, 彭沙沙, 段键, 黄汉飞, 林杰, 苏子庭, 曾仲. 经肝断面胆道探查取石治疗左肝内胆管结石合并胆总管结石的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1194-1197. doi: 10.7507/1007-9424.20140287 复制
肝内外胆管结石是常见的多发疾病，因左叶肝管较长，且呈水平方向行走，左叶肝管与肝总管成角为锐角，从而导致胆汁易潴留，故临床上肝内胆管结石左叶更多见[1-2]。尽管肝内胆管结石是良性疾病，但会导致肝脓肿、胆管炎、败血症、胆汁性肝硬变等严重并发症。故肝内胆管结石治疗主要目的是取尽结石，减少远期复发及相关并发症。随着肝切除技术的进步和围手术期护理的改善，风险较过去明显降低[3]。肝叶切除已作为肝内胆管结石的常用手段，是治疗肝内胆管结石最彻底有效的方法[4-6]。许多左肝内胆管结石患者接受了肝切除术，通过切除病变肝组织及结石而取得了良好效果。然而，对肝内胆管结石合并胆总管结石的治疗普遍采用胆总管切开探查+T管引流术，该方法不仅增加了住院时间，影响患者的生活质量，而且留置T管可能导致炎性息肉、感染、T管移位、胆瘘、胆管狭窄等并发症[7-8]。笔者所在医院于2011年6月至2013年12月期间对左肝内胆管结石合并胆总管结石患者施行了左肝切除联合术中经肝断面残端胆管行胆道探查取石术，手术疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集笔者所在医院2007年6月至2013年12月期间122例左肝内胆管结石（LIHS）合并胆总管结石患者的临床资料，其中2007年6月至2010年6月期间的64例行左肝切除、胆总管切开取石、T管引流术（对照组），2011年6月至2013年12月期间的58例行左肝切除联合术中经肝断面残端胆管行胆道探查取石术（观察组）。本组122例患者的年龄（48.76±15.30）岁（18～74岁）；其中女73例，男49例。有右上腹疼痛87例（71.31%），伴发热、寒战72例（59.02%），24例患者伴有黄疸、恶心、呕吐等。本组患者术前均行B超、CT或MRCP检查明确了肝内胆管结石的分布；均无胆管空肠吻合手术史、肝硬变及严重心肺疾病史；本组患者的手术均由同一组医生完成。对照组和观察组患者在年龄、性别、疾病情况以及合并症方面的差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general information between the two groups
1.2 手术方式
术中证实122例患者均为左肝内胆管结石伴或不伴胆总管结石，合并肝段和肝叶萎缩者96例，肝脓肿11例，胆管癌2例。观察组患者均行左肝切除、经肝断面残端胆管行胆道镜胆道探查取石术；对照组患者均行左肝叶切除、胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术。
1.3 观察指标
分别记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间以及术后并发症情况。
1.4 统计学方法
用SPSS 18.0统计软件包行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
本组122例患者术中均取净结石，无重大手术并发症发生；术后出院前常规复查B超，有腹痛、胆管炎表现者行MRCP检查，对照组拔出T管前均常规行胆道造影检查，2组患者均未见残留结石。观察组的手术时间和术中出血量与对照组比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P < 0.05），其主要并发症包括肝功能衰竭、腹腔感染及脓肿形成、胆瘘、胆管炎、肺炎、肺不张、消化道出血等，均经保守治疗治愈出院；观察组患者术后住院时间明显短于对照组（P < 0.05）。具体结果见表 2。本组122例患者中105例获得随访，随访率为86.1%，随访期为2年，主要通过电话和门诊随访，患者术后每6个月复查腹部超声、MRCP。2组患者均无结石残留及复发。
表2
2组患者各观察指标的比较
Table2.
Comparison of observing indexs between the two groups
3 讨论
3.1 肝叶切除的重要性
肝内胆管结石通常导致严重的临床问题，如反复性胆管炎、感染、肝脓肿、胆汁性肝硬变等，并由于结石和感染的长期刺激，胆管上皮增生及化生可激发癌变[9]（本组病例中发现胆管结石致肝管癌变者2例）。文献[10-11]报道肝内胆管结石患者胆管细胞癌的发病率为2.4%～10.0%；有国外学者[12]认为，肝内胆管结石患者术前可行常规癌胚抗原检测，以了解是否有癌变发生，若癌胚抗原明显升高，术中应送冰冻切片检查，并行标准肝段或肝叶切除，以防止癌变组织残留。目前治疗肝内胆管结石的方法很多，但除了取净结石以外，减少远期的复发更是治疗肝内胆管结石的关键。通过单纯的胆总管切开取石或者经皮肝穿刺胆管取石（PTBD）等治疗均未祛除产生结石的最终病灶，从而导致高复发率。如何减少肝内胆管结石的复发，目前大多数学者[4-6, 13-14]认为行肝切除是最为有效的。肝内胆管结石常导致肝脏萎缩，萎缩的肝脏组织是不可逆转的损害。本组病例中，左叶实质萎缩发生率为78.7%（96/122），此时的肝脏已失去了正常的功能，因此病肝切除对患者影响不大，且出血少，操作简便，除非肝储备功能严重降低或大量出血。因此，左肝切除术的手术风险是非常低的[15-16]。肝叶切除的好处不仅仅是切除肝内结石，同时也消除了受损的肝实质，防止肝内胆管结石并发肝恶性肿瘤可能[17]。故笔者认为，为避免肝胆管结石复发和胆管癌变可能，肝内胆管结石最好行肝叶切除治疗。
3.2 肝内胆管结石的手术方式
传统的肝叶切除联合胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流术式，是目前大多数医院主要采用的手术方式，此术式需要打开胆总管，增加了手术风险和难度，并且从客观上拥有胆总管打开和留置T管的相关并发症风险。而选择经肝断面残端胆管孔胆道探查取石，此术式不打开胆总管，也不放置T管，相对胆总管切开取石+T管引流术简化了操作程序，使手术变得简单，避免了打开胆总管和留置T管所带来的相关并发症。在本组病例中，2组均顺利完成手术，术后随访2年均未见结石残留及复发；而观察组较对照组少了经T管窦道的感染和拔除T管胆瘘的并发症，住院时间明显缩短，并且减少了患者出院时带T管及返院拔除T管的痛苦。
3.3 经肝断面残端胆管胆道镜探查取石的适应证及手术要点
3.3.1 适应证
①单纯左肝管结石：对该类患者，经肝断面胆道镜探查目的在于，左肝手术时可能有结石经左肝管掉入胆总管，形成继发胆总管结石可能，故经肝断面胆道镜探查可明确此情况，避免继发胆总管结石和二次手术。②左肝管结石伴胆总管结石单颗或多颗结石：术前已证实胆总管结石者，可考虑经肝断面胆道镜探查取石，但应在明确胆总管内结石取尽的情况下方考虑不放置T管。
3.3.2 手术要点
本组病例仅限于单纯左肝管结石伴或不伴胆总管结石[18]。对单纯左肝管结石，术中应注意尽量先解剖左肝蒂，做到肝蒂阻断后切除病肝，这样既避免了全肝阻断所致正常肝组织的缺血再灌注损伤；同时，肝门解剖技术也是控制肝门血流的理想方法，减少切肝时的出血[19-20]；且阻断左肝管后，避免了切肝过程中结石掉入胆总管。这样，病肝切除后经肝断面胆道镜探查，就只是明确胆总管的通畅性，可避免胆总管探查取石所增加的手术时间。对左肝管结石伴胆总管结石者，如术中探查胆总管内为泥沙样结石，或结石松脆，网篮取石时石头易碎裂，细碎结石网篮套取困难，导致结石易残留或冲入右肝管，故应该特别注意结石是否取尽。若怀疑有残石，应常规行胆总管切开、T管引流。这样对残留的结石可通过T管窦道取石，避免二次手术。对双侧肝管结石、右肝管结石以及复杂肝内胆管结石的治疗[21-22]，还有待进一步研究。
3.4 其他注意事项
术前，结石确切的位置和分布情况应彻底了解，以便术中对病灶予以完整切除。MR及MRCP对于肝内胆管结石诊断的敏感度和特异度较高，文献[23-24]报道分别为81%～100%和85%～98%，可进行多方位、多序列成像，以清晰显示胆管系统情况[25]。基于笔者的经验，通过B超和MRCP检查即可明确肝内胆管结石的诊断和判断胆管狭窄部位、病变累及范围，以便手术方式选择和手术难度的评估。术中断肝时应注意暴露肝内胆管，做到可视化胆管，通过胆管断面用纤维胆道镜探查左右肝管及胆总管；对狭窄部位给予扩张后，用胆道镜经肝断面残端胆管探查，同时有胆囊切除者，可联合经胆囊管探查胆总管。对胆管结石较大者，需有碎石设备辅助，如钬激光，液电碎石。术中探查时若发现胆管变异或胆管狭窄明显而不能做到良好探查到每支胆管时，应果断打开胆总管予以探查并留置T管，以便发生残石时可经T管窦道取出。
综上，通过左肝断面残端胆管胆道镜探查取石，使得90%的左肝内胆管结石患者避免了胆总管切开取石+T管引流术，且均取净了结石，并未出现严重并发症。故笔者认为，术中通过左肝断面残端胆管孔胆道探查对于左肝内胆管结石患者是一种有效的治疗方法，简化了操作程序，避免了胆总管切开和T管引流以及其可能带来的并发症。
肝内外胆管结石是常见的多发疾病，因左叶肝管较长，且呈水平方向行走，左叶肝管与肝总管成角为锐角，从而导致胆汁易潴留，故临床上肝内胆管结石左叶更多见[1-2]。尽管肝内胆管结石是良性疾病，但会导致肝脓肿、胆管炎、败血症、胆汁性肝硬变等严重并发症。故肝内胆管结石治疗主要目的是取尽结石，减少远期复发及相关并发症。随着肝切除技术的进步和围手术期护理的改善，风险较过去明显降低[3]。肝叶切除已作为肝内胆管结石的常用手段，是治疗肝内胆管结石最彻底有效的方法[4-6]。许多左肝内胆管结石患者接受了肝切除术，通过切除病变肝组织及结石而取得了良好效果。然而，对肝内胆管结石合并胆总管结石的治疗普遍采用胆总管切开探查+T管引流术，该方法不仅增加了住院时间，影响患者的生活质量，而且留置T管可能导致炎性息肉、感染、T管移位、胆瘘、胆管狭窄等并发症[7-8]。笔者所在医院于2011年6月至2013年12月期间对左肝内胆管结石合并胆总管结石患者施行了左肝切除联合术中经肝断面残端胆管行胆道探查取石术，手术疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集笔者所在医院2007年6月至2013年12月期间122例左肝内胆管结石（LIHS）合并胆总管结石患者的临床资料，其中2007年6月至2010年6月期间的64例行左肝切除、胆总管切开取石、T管引流术（对照组），2011年6月至2013年12月期间的58例行左肝切除联合术中经肝断面残端胆管行胆道探查取石术（观察组）。本组122例患者的年龄（48.76±15.30）岁（18～74岁）；其中女73例，男49例。有右上腹疼痛87例（71.31%），伴发热、寒战72例（59.02%），24例患者伴有黄疸、恶心、呕吐等。本组患者术前均行B超、CT或MRCP检查明确了肝内胆管结石的分布；均无胆管空肠吻合手术史、肝硬变及严重心肺疾病史；本组患者的手术均由同一组医生完成。对照组和观察组患者在年龄、性别、疾病情况以及合并症方面的差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general information between the two groups
1.2 手术方式
术中证实122例患者均为左肝内胆管结石伴或不伴胆总管结石，合并肝段和肝叶萎缩者96例，肝脓肿11例，胆管癌2例。观察组患者均行左肝切除、经肝断面残端胆管行胆道镜胆道探查取石术；对照组患者均行左肝叶切除、胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术。
1.3 观察指标
分别记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间以及术后并发症情况。
1.4 统计学方法
用SPSS 18.0统计软件包行统计学分析。计量资料用均数±标准差（
2 结果
本组122例患者术中均取净结石，无重大手术并发症发生；术后出院前常规复查B超，有腹痛、胆管炎表现者行MRCP检查，对照组拔出T管前均常规行胆道造影检查，2组患者均未见残留结石。观察组的手术时间和术中出血量与对照组比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P < 0.05），其主要并发症包括肝功能衰竭、腹腔感染及脓肿形成、胆瘘、胆管炎、肺炎、肺不张、消化道出血等，均经保守治疗治愈出院；观察组患者术后住院时间明显短于对照组（P < 0.05）。具体结果见表 2。本组122例患者中105例获得随访，随访率为86.1%，随访期为2年，主要通过电话和门诊随访，患者术后每6个月复查腹部超声、MRCP。2组患者均无结石残留及复发。
表2
2组患者各观察指标的比较
Table2.
Comparison of observing indexs between the two groups
3 讨论
3.1 肝叶切除的重要性
肝内胆管结石通常导致严重的临床问题，如反复性胆管炎、感染、肝脓肿、胆汁性肝硬变等，并由于结石和感染的长期刺激，胆管上皮增生及化生可激发癌变[9]（本组病例中发现胆管结石致肝管癌变者2例）。文献[10-11]报道肝内胆管结石患者胆管细胞癌的发病率为2.4%～10.0%；有国外学者[12]认为，肝内胆管结石患者术前可行常规癌胚抗原检测，以了解是否有癌变发生，若癌胚抗原明显升高，术中应送冰冻切片检查，并行标准肝段或肝叶切除，以防止癌变组织残留。目前治疗肝内胆管结石的方法很多，但除了取净结石以外，减少远期的复发更是治疗肝内胆管结石的关键。通过单纯的胆总管切开取石或者经皮肝穿刺胆管取石（PTBD）等治疗均未祛除产生结石的最终病灶，从而导致高复发率。如何减少肝内胆管结石的复发，目前大多数学者[4-6, 13-14]认为行肝切除是最为有效的。肝内胆管结石常导致肝脏萎缩，萎缩的肝脏组织是不可逆转的损害。本组病例中，左叶实质萎缩发生率为78.7%（96/122），此时的肝脏已失去了正常的功能，因此病肝切除对患者影响不大，且出血少，操作简便，除非肝储备功能严重降低或大量出血。因此，左肝切除术的手术风险是非常低的[15-16]。肝叶切除的好处不仅仅是切除肝内结石，同时也消除了受损的肝实质，防止肝内胆管结石并发肝恶性肿瘤可能[17]。故笔者认为，为避免肝胆管结石复发和胆管癌变可能，肝内胆管结石最好行肝叶切除治疗。
3.2 肝内胆管结石的手术方式
传统的肝叶切除联合胆总管切开、胆道镜探查取石、T管引流术式，是目前大多数医院主要采用的手术方式，此术式需要打开胆总管，增加了手术风险和难度，并且从客观上拥有胆总管打开和留置T管的相关并发症风险。而选择经肝断面残端胆管孔胆道探查取石，此术式不打开胆总管，也不放置T管，相对胆总管切开取石+T管引流术简化了操作程序，使手术变得简单，避免了打开胆总管和留置T管所带来的相关并发症。在本组病例中，2组均顺利完成手术，术后随访2年均未见结石残留及复发；而观察组较对照组少了经T管窦道的感染和拔除T管胆瘘的并发症，住院时间明显缩短，并且减少了患者出院时带T管及返院拔除T管的痛苦。
3.3 经肝断面残端胆管胆道镜探查取石的适应证及手术要点
3.3.1 适应证
①单纯左肝管结石：对该类患者，经肝断面胆道镜探查目的在于，左肝手术时可能有结石经左肝管掉入胆总管，形成继发胆总管结石可能，故经肝断面胆道镜探查可明确此情况，避免继发胆总管结石和二次手术。②左肝管结石伴胆总管结石单颗或多颗结石：术前已证实胆总管结石者，可考虑经肝断面胆道镜探查取石，但应在明确胆总管内结石取尽的情况下方考虑不放置T管。
3.3.2 手术要点
本组病例仅限于单纯左肝管结石伴或不伴胆总管结石[18]。对单纯左肝管结石，术中应注意尽量先解剖左肝蒂，做到肝蒂阻断后切除病肝，这样既避免了全肝阻断所致正常肝组织的缺血再灌注损伤；同时，肝门解剖技术也是控制肝门血流的理想方法，减少切肝时的出血[19-20]；且阻断左肝管后，避免了切肝过程中结石掉入胆总管。这样，病肝切除后经肝断面胆道镜探查，就只是明确胆总管的通畅性，可避免胆总管探查取石所增加的手术时间。对左肝管结石伴胆总管结石者，如术中探查胆总管内为泥沙样结石，或结石松脆，网篮取石时石头易碎裂，细碎结石网篮套取困难，导致结石易残留或冲入右肝管，故应该特别注意结石是否取尽。若怀疑有残石，应常规行胆总管切开、T管引流。这样对残留的结石可通过T管窦道取石，避免二次手术。对双侧肝管结石、右肝管结石以及复杂肝内胆管结石的治疗[21-22]，还有待进一步研究。
3.4 其他注意事项
术前，结石确切的位置和分布情况应彻底了解，以便术中对病灶予以完整切除。MR及MRCP对于肝内胆管结石诊断的敏感度和特异度较高，文献[23-24]报道分别为81%～100%和85%～98%，可进行多方位、多序列成像，以清晰显示胆管系统情况[25]。基于笔者的经验，通过B超和MRCP检查即可明确肝内胆管结石的诊断和判断胆管狭窄部位、病变累及范围，以便手术方式选择和手术难度的评估。术中断肝时应注意暴露肝内胆管，做到可视化胆管，通过胆管断面用纤维胆道镜探查左右肝管及胆总管；对狭窄部位给予扩张后，用胆道镜经肝断面残端胆管探查，同时有胆囊切除者，可联合经胆囊管探查胆总管。对胆管结石较大者，需有碎石设备辅助，如钬激光，液电碎石。术中探查时若发现胆管变异或胆管狭窄明显而不能做到良好探查到每支胆管时，应果断打开胆总管予以探查并留置T管，以便发生残石时可经T管窦道取出。
综上，通过左肝断面残端胆管胆道镜探查取石，使得90%的左肝内胆管结石患者避免了胆总管切开取石+T管引流术，且均取净了结石，并未出现严重并发症。故笔者认为，术中通过左肝断面残端胆管孔胆道探查对于左肝内胆管结石患者是一种有效的治疗方法，简化了操作程序，避免了胆总管切开和T管引流以及其可能带来的并发症。
