引用本文： 方育, 曹锋, 李非. 机械性肠道准备在择期结直肠手术中的应用：荟萃分析结果. 中国普外基础与临床杂志, 2014, 21(10): 1277-1283. doi: 10.7507/1007-9424.20140304 复制
19世纪末，机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）被引入择期腹部手术中，过去的一个多世纪，MBP已成为择期结直肠手术的标准术前准备。理论上，MBP能减少肠腔内粪便容积及细菌载量，从而减少术后感染性并发症，如吻合口漏及手术部位感染（surgical site infection，SSI）的发生[1]。然而，自1972年以来，这一观点受到越来越多研究结果的挑战；长期随访的结果亦未发现MBP有助于改善患者的生存[2]。目前认为，在择期结直肠手术中可以取消MBP，现有荟萃分析的结果也不支持MBP的应用[3-4]。然而MBP的真正意义尚未完全明确，特别是在腹腔镜结直肠手术及涉及低位吻合的直肠手术中。最近2年来，有3个随机对照研究[5-7]的结果获得发表，且有作者[6]认为，在直肠手术中未行MBP常伴随着较高的术后感染性并发症的发生。Meta分析中，累积的病例数越多，结果越可靠，因此有必要更新现有的荟萃分析，以期获得更加准确的结论以指导临床实践。
1 资料与方法
1.1 文献检索
以“bowel cleaing”、“bowel preparation”、“colorectal surgery”、“randomized trial”、“肠道准备”、“结直肠手术”及“前瞻性研究”为检索词，检索Cochrane图书馆临床对照试验数据库（Cochrane Database，Issue 2，2012），MEDLINE网上数据库（PubMed，1966年1月至2012年10月），EMBASE数据库（1974年1月至2012年10月），Cancer Lit数据库（1975年1月至2012年10月），中国生物医学文献数据库网络版（Chinese BioMedical Literature on disc，CBM disc，1976年1月至2012年5月）。检索策略为bowel cleaning or bowel preparation and colorectal surgery and randomized trial；肠道准备和结直肠手术和前瞻性研究。注意排查检索到的文摘、原文或引文，Google、Medical Matrix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献。另外，单独回顾9大外科杂志（American Journal of Surgery，Annals of Surgery，Archives of Surgery，American Journal of Surgery Pathology，British Journal of Surgery，Diseases of the Colon and Rectum，Journal of the American College of Surgery，Annals of Surgical Oncology和Surgery）最近12期的文献以获得更加全面的信息。
1.2 文献纳入
所有关于择期结直肠手术MBP与直接手术对比的随机对照研究均纳入本Meta分析。排除标准包括：①文献综述及系统评价；②专家述评及通讯；③重复发表；④失访率超过20%；⑤无可用信息。由2名评价员独立提取数据并根据改良Jadad评分表进行文献质量评价，交叉比对；评价意见不一致时，通过讨论解决分歧。
1.3 观察指标
包括主要终点：吻合口漏发生率；次要终点：总体手术部位感染（SSI）发生率、腹腔外感染发生率（包括肺部感染、泌尿系感染、菌血症及脓毒血症）、伤口感染率、再手术率及死亡率。
1.4 统计学方法
对二分类数据（diehotomous data）采用优势比（OR）及95%可信区间（95% CI）进行分析。本研究中，该比率代表某一事件在MBP组中的发生相对于直接手术组的优势。当OR<1时说明该事件在MBP组发生小于直接手术组，当P < 0.05，95% CI未覆盖数值1说明差异具有统计学意义。Meta分析过程参照Cochrane协作网上有关the Quality of Meta-analyse（QUORUM）指南进行，分析软件为Review Manager Version 5.1（Cochrane Collaboration，Software Update，Oxford）。
Meta分析前进行基于卡方检验的异质性分析，当异质性不显著时，采用固定效应模型（fixed effects model）分析数据，否则采用随机效应模型（random effect model）。敏感性分析基于以下策略：绘制倒漏斗图及亚组分析（高质量研究，大样本RCTs，聚乙二醇比磷酸钠，结肠比直肠手术）。
2 结果
2.1 文献检索及质量评价结果
初步检索共获得64篇可能相关的RCT研究，结合纳入及排除标准，最终共有14篇[5-6, 8-19]文献进入Meta分析（图 1），累积样本含量5 373例，其中MBP组2 682例，直接手术组2 691例。所有研究均声明为随机对照研究，根据Jadad评分量表，文献质量评价结果如表 1所示。2名评价员在原始文献数据提取上取得100%一致（表 1）。
图1
文献纳入的流程图
Figure1.
Flow chart of included studies
表1
纳入研究的特征
Table1.
Characteristics of included trials
2.2 Meta分析结果
2.2.1 主要终点
所有14篇[5-6, 8-19]文献均报道了吻合口漏的结果。MBP组吻合口漏发生率为4.1%（110/2 682），直接手术组吻合口漏发生率为3.8%（103/2 691）。各研究间无明显异质性（P=0.27，I2=16%），采用固定效应模型分析，MBP组与直接手术组吻合口漏发生率差异无统计学意义（OR 1.08，95% CI 0.82～1.43，P=0.56〕，见图 2。
图2
示主要终点事件—吻合口漏的荟萃分析结果
Figure2.
Results of meta-analysis for the primary outcome"anastomotic leakage"
2.2.2 次要终点
分别有14篇文献[5-6, 8-19]、8篇文献[5, 8-9, 12, 14-16, 18]、14篇文献[5-6, 8-19]、7篇文献[6, 8-9, 12-14, 16]和10篇文献[5-6, 8-10, 12, 14-15, 17-18]报道了总体SSI发生率、腹腔外感染发生率、伤口感染率、再手术率及死亡率的结果。荟萃分析的结果未显示MBP组相较与直接手术组的优势（表 2）。
表2
次要终点的总体分析结果
Table2.
Overall results of the meta-analysis for secondary outcomes
2.2.3 倒漏斗图的绘制
对于主要终点绘制的倒漏斗图如图 3所示。肉眼观，倒漏斗的形态基本对称，未提示有明显的发表偏倚。
图3
针对主要终点绘制的倒漏斗图
Figure3.
The funnel plot for the primary outcome
2.2.4 亚组分析
①高质量及大样本研究亚组分析：文献质量评价Jadad评分≥3分被认为是高质量RCT研究。排除低质量研究[12, 19]后，荟萃分析表明，MBP不能降低吻合口漏的发生率（OR=1.02，95% CI为0.77～1.35，P=0.34），也不能减少其他次要终点事件的发生（表 3）。大样本研究[8-9]的亚组分析结果与之类似（表 3）。②聚乙二醇与磷酸钠亚组分析结果：聚乙二醇及磷酸钠是目前临床上最为常用的顺行机械性肠道准备的药物，但二者在肠道准备的效果上有无差异目前仍不明确。共有7个研究[5, 10-11, 13-16]采用聚乙二醇进行机械性肠道准备，荟萃分析发现，MBP增加了术后吻合口漏（OR=1.72，95% CI为1.02～2.87，P=0.04）及总体SSI的发生（OR=1.39，95% CI为1.05～1.86，P=0.02）。对3个[12, 18-19]使用磷酸钠进行MBP的研究分析发现，MBP导致了术后吻合口漏发生率的增加（OR=2.16，95% CI为1.38～3.40，P < 0.01）。MBP未影响其他次要终点事件的发生（表 3）。③结肠与直肠手术亚组分析：共有5项研究[5, 9-10, 12-13]报道了MBP在结肠手术中的应用结果，荟萃分析未提示MBP在改善患者围手术期并发症中的益处。目前，仅有2个研究[5-6]提供了足够的信息以分析MBP在直肠手术中的应用，荟萃分析发现MBP能降低总SSI的发生率（OR=0.33，95%为CI 0.16～0.66，P < 0.01）。
表3
亚组分析结果
Table3.
Results of subgroup analysis
3 讨论
吻合口漏及SSI仍是择期结直肠手术的严重并发症，常导致围手术期死亡率的增高及住院时间的延长。MBP在理论上能够减少肠道细菌载量，从而减少术后并发症的发生。但是截止目前，共有超过15个随机对照研究发表，多数文献不支持MBP在择期结直肠手术的应用。一些外科组织及团体也更新了他们发布的指南，不建议术前行MBP准备[1]。尽管如此，来自英国、澳大利亚及德国的调查发现，MBP仍在临床工作中被大量使用[20-21]，因此有必要更新现有的荟萃分析，并再次提醒谨慎使用MBP于择期结直肠手术中。
尽管排除了一些非英语发表的文献，本研究仍是目前纳入病例数最多的一项荟萃分析。本荟萃发现，MBP不能减少择期结直肠手术吻合口漏的发生（4.1%比3.8%，P=0.56），这与部分先前发表的荟萃分析的结果不同，原因可能是本研究纳入了2007年发表的2个大样本研究[8-9]的结果。其他次要终点，如总体SSI发生率、腹腔外感染发生率、伤口感染率、再手术率等，在MBP组未显现出明显优势。
对高质量及大样本研究的亚组分析结果与总体分析的结果一致，并且提示小样本可能高估了MBP在降低吻合口漏中的作用。对聚乙二醇及磷酸钠的亚组分析发现，使用聚乙二醇进行MBP导致了吻合口漏及SSI的增加，可能是由于MBP后肠内容物更加稀薄，手术中溢出的可能性更大。另外，MBP中磷酸钠可能优于聚乙二醇，因后者未影响总体SSI的发生。有学者[22]也建议使用磷酸钠代替聚乙二醇行MBP，因为患者对前者的耐受性更好。由于缺乏足够的信息，2项大型研究未进入本亚组分析，可能导致结果的可靠性下降。
MBP在择期结肠手术中的应用已经被广泛讨论，本研究也未发现MBP的益处。但直肠手术是否需要MBP仍不十分明确。回顾性研究[23-24]发现，择期直肠手术能够在未行MBP的情况下安全施行，且常常伴随更低的手术并发症。一项对既往大型RCT研究的亚组分析[7]发现，MBP不影响低位结直肠手术后吻合口漏的发生。最近，Bretagnol等[6]报道了法国一项单盲多中心RCT结果，认为MBP能显著减少直肠手术后总体及感染性并发症的发生。这是目前唯一一项肯定MBP的研究结果。
MBP在腹腔镜结直肠手术中的意义尚不明确。腹腔镜手术中由于缺乏直接的触觉，术中定位病变的位置可能较为困难，术中肠镜检查的机会则大为增加，此时MBP成为必不可少的准备。一项回顾性研究[25]发现，腹腔镜结肠切除术无需进行MBP，但作者也指出对于小的、不可触及的病变，应行MBP。目前仍缺乏更高质量的RCT研究明确MBP在腹腔镜结直肠手术中的意义。
总之，目前的荟萃分析未发现MBP能减少择期结直肠手术后的并发症，不应作为常规在临床使用；而MBP在直肠手术及腹腔镜结直肠手术中的意义仍不明确，需待更多高质量的RCT文献发表。
19世纪末，机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）被引入择期腹部手术中，过去的一个多世纪，MBP已成为择期结直肠手术的标准术前准备。理论上，MBP能减少肠腔内粪便容积及细菌载量，从而减少术后感染性并发症，如吻合口漏及手术部位感染（surgical site infection，SSI）的发生[1]。然而，自1972年以来，这一观点受到越来越多研究结果的挑战；长期随访的结果亦未发现MBP有助于改善患者的生存[2]。目前认为，在择期结直肠手术中可以取消MBP，现有荟萃分析的结果也不支持MBP的应用[3-4]。然而MBP的真正意义尚未完全明确，特别是在腹腔镜结直肠手术及涉及低位吻合的直肠手术中。最近2年来，有3个随机对照研究[5-7]的结果获得发表，且有作者[6]认为，在直肠手术中未行MBP常伴随着较高的术后感染性并发症的发生。Meta分析中，累积的病例数越多，结果越可靠，因此有必要更新现有的荟萃分析，以期获得更加准确的结论以指导临床实践。
1 资料与方法
1.1 文献检索
以“bowel cleaing”、“bowel preparation”、“colorectal surgery”、“randomized trial”、“肠道准备”、“结直肠手术”及“前瞻性研究”为检索词，检索Cochrane图书馆临床对照试验数据库（Cochrane Database，Issue 2，2012），MEDLINE网上数据库（PubMed，1966年1月至2012年10月），EMBASE数据库（1974年1月至2012年10月），Cancer Lit数据库（1975年1月至2012年10月），中国生物医学文献数据库网络版（Chinese BioMedical Literature on disc，CBM disc，1976年1月至2012年5月）。检索策略为bowel cleaning or bowel preparation and colorectal surgery and randomized trial；肠道准备和结直肠手术和前瞻性研究。注意排查检索到的文摘、原文或引文，Google、Medical Matrix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献。另外，单独回顾9大外科杂志（American Journal of Surgery，Annals of Surgery，Archives of Surgery，American Journal of Surgery Pathology，British Journal of Surgery，Diseases of the Colon and Rectum，Journal of the American College of Surgery，Annals of Surgical Oncology和Surgery）最近12期的文献以获得更加全面的信息。
1.2 文献纳入
所有关于择期结直肠手术MBP与直接手术对比的随机对照研究均纳入本Meta分析。排除标准包括：①文献综述及系统评价；②专家述评及通讯；③重复发表；④失访率超过20%；⑤无可用信息。由2名评价员独立提取数据并根据改良Jadad评分表进行文献质量评价，交叉比对；评价意见不一致时，通过讨论解决分歧。
1.3 观察指标
包括主要终点：吻合口漏发生率；次要终点：总体手术部位感染（SSI）发生率、腹腔外感染发生率（包括肺部感染、泌尿系感染、菌血症及脓毒血症）、伤口感染率、再手术率及死亡率。
1.4 统计学方法
对二分类数据（diehotomous data）采用优势比（OR）及95%可信区间（95% CI）进行分析。本研究中，该比率代表某一事件在MBP组中的发生相对于直接手术组的优势。当OR<1时说明该事件在MBP组发生小于直接手术组，当P < 0.05，95% CI未覆盖数值1说明差异具有统计学意义。Meta分析过程参照Cochrane协作网上有关the Quality of Meta-analyse（QUORUM）指南进行，分析软件为Review Manager Version 5.1（Cochrane Collaboration，Software Update，Oxford）。
Meta分析前进行基于卡方检验的异质性分析，当异质性不显著时，采用固定效应模型（fixed effects model）分析数据，否则采用随机效应模型（random effect model）。敏感性分析基于以下策略：绘制倒漏斗图及亚组分析（高质量研究，大样本RCTs，聚乙二醇比磷酸钠，结肠比直肠手术）。
2 结果
2.1 文献检索及质量评价结果
初步检索共获得64篇可能相关的RCT研究，结合纳入及排除标准，最终共有14篇[5-6, 8-19]文献进入Meta分析（图 1），累积样本含量5 373例，其中MBP组2 682例，直接手术组2 691例。所有研究均声明为随机对照研究，根据Jadad评分量表，文献质量评价结果如表 1所示。2名评价员在原始文献数据提取上取得100%一致（表 1）。
图1
文献纳入的流程图
Figure1.
Flow chart of included studies
表1
纳入研究的特征
Table1.
Characteristics of included trials
2.2 Meta分析结果
2.2.1 主要终点
所有14篇[5-6, 8-19]文献均报道了吻合口漏的结果。MBP组吻合口漏发生率为4.1%（110/2 682），直接手术组吻合口漏发生率为3.8%（103/2 691）。各研究间无明显异质性（P=0.27，I2=16%），采用固定效应模型分析，MBP组与直接手术组吻合口漏发生率差异无统计学意义（OR 1.08，95% CI 0.82～1.43，P=0.56〕，见图 2。
图2
示主要终点事件—吻合口漏的荟萃分析结果
Figure2.
Results of meta-analysis for the primary outcome"anastomotic leakage"
2.2.2 次要终点
分别有14篇文献[5-6, 8-19]、8篇文献[5, 8-9, 12, 14-16, 18]、14篇文献[5-6, 8-19]、7篇文献[6, 8-9, 12-14, 16]和10篇文献[5-6, 8-10, 12, 14-15, 17-18]报道了总体SSI发生率、腹腔外感染发生率、伤口感染率、再手术率及死亡率的结果。荟萃分析的结果未显示MBP组相较与直接手术组的优势（表 2）。
表2
次要终点的总体分析结果
Table2.
Overall results of the meta-analysis for secondary outcomes
2.2.3 倒漏斗图的绘制
对于主要终点绘制的倒漏斗图如图 3所示。肉眼观，倒漏斗的形态基本对称，未提示有明显的发表偏倚。
图3
针对主要终点绘制的倒漏斗图
Figure3.
The funnel plot for the primary outcome
2.2.4 亚组分析
①高质量及大样本研究亚组分析：文献质量评价Jadad评分≥3分被认为是高质量RCT研究。排除低质量研究[12, 19]后，荟萃分析表明，MBP不能降低吻合口漏的发生率（OR=1.02，95% CI为0.77～1.35，P=0.34），也不能减少其他次要终点事件的发生（表 3）。大样本研究[8-9]的亚组分析结果与之类似（表 3）。②聚乙二醇与磷酸钠亚组分析结果：聚乙二醇及磷酸钠是目前临床上最为常用的顺行机械性肠道准备的药物，但二者在肠道准备的效果上有无差异目前仍不明确。共有7个研究[5, 10-11, 13-16]采用聚乙二醇进行机械性肠道准备，荟萃分析发现，MBP增加了术后吻合口漏（OR=1.72，95% CI为1.02～2.87，P=0.04）及总体SSI的发生（OR=1.39，95% CI为1.05～1.86，P=0.02）。对3个[12, 18-19]使用磷酸钠进行MBP的研究分析发现，MBP导致了术后吻合口漏发生率的增加（OR=2.16，95% CI为1.38～3.40，P < 0.01）。MBP未影响其他次要终点事件的发生（表 3）。③结肠与直肠手术亚组分析：共有5项研究[5, 9-10, 12-13]报道了MBP在结肠手术中的应用结果，荟萃分析未提示MBP在改善患者围手术期并发症中的益处。目前，仅有2个研究[5-6]提供了足够的信息以分析MBP在直肠手术中的应用，荟萃分析发现MBP能降低总SSI的发生率（OR=0.33，95%为CI 0.16～0.66，P < 0.01）。
表3
亚组分析结果
Table3.
Results of subgroup analysis
3 讨论
吻合口漏及SSI仍是择期结直肠手术的严重并发症，常导致围手术期死亡率的增高及住院时间的延长。MBP在理论上能够减少肠道细菌载量，从而减少术后并发症的发生。但是截止目前，共有超过15个随机对照研究发表，多数文献不支持MBP在择期结直肠手术的应用。一些外科组织及团体也更新了他们发布的指南，不建议术前行MBP准备[1]。尽管如此，来自英国、澳大利亚及德国的调查发现，MBP仍在临床工作中被大量使用[20-21]，因此有必要更新现有的荟萃分析，并再次提醒谨慎使用MBP于择期结直肠手术中。
尽管排除了一些非英语发表的文献，本研究仍是目前纳入病例数最多的一项荟萃分析。本荟萃发现，MBP不能减少择期结直肠手术吻合口漏的发生（4.1%比3.8%，P=0.56），这与部分先前发表的荟萃分析的结果不同，原因可能是本研究纳入了2007年发表的2个大样本研究[8-9]的结果。其他次要终点，如总体SSI发生率、腹腔外感染发生率、伤口感染率、再手术率等，在MBP组未显现出明显优势。
对高质量及大样本研究的亚组分析结果与总体分析的结果一致，并且提示小样本可能高估了MBP在降低吻合口漏中的作用。对聚乙二醇及磷酸钠的亚组分析发现，使用聚乙二醇进行MBP导致了吻合口漏及SSI的增加，可能是由于MBP后肠内容物更加稀薄，手术中溢出的可能性更大。另外，MBP中磷酸钠可能优于聚乙二醇，因后者未影响总体SSI的发生。有学者[22]也建议使用磷酸钠代替聚乙二醇行MBP，因为患者对前者的耐受性更好。由于缺乏足够的信息，2项大型研究未进入本亚组分析，可能导致结果的可靠性下降。
MBP在择期结肠手术中的应用已经被广泛讨论，本研究也未发现MBP的益处。但直肠手术是否需要MBP仍不十分明确。回顾性研究[23-24]发现，择期直肠手术能够在未行MBP的情况下安全施行，且常常伴随更低的手术并发症。一项对既往大型RCT研究的亚组分析[7]发现，MBP不影响低位结直肠手术后吻合口漏的发生。最近，Bretagnol等[6]报道了法国一项单盲多中心RCT结果，认为MBP能显著减少直肠手术后总体及感染性并发症的发生。这是目前唯一一项肯定MBP的研究结果。
MBP在腹腔镜结直肠手术中的意义尚不明确。腹腔镜手术中由于缺乏直接的触觉，术中定位病变的位置可能较为困难，术中肠镜检查的机会则大为增加，此时MBP成为必不可少的准备。一项回顾性研究[25]发现，腹腔镜结肠切除术无需进行MBP，但作者也指出对于小的、不可触及的病变，应行MBP。目前仍缺乏更高质量的RCT研究明确MBP在腹腔镜结直肠手术中的意义。
总之，目前的荟萃分析未发现MBP能减少择期结直肠手术后的并发症，不应作为常规在临床使用；而MBP在直肠手术及腹腔镜结直肠手术中的意义仍不明确，需待更多高质量的RCT文献发表。
